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SINDROME DE ASPIRACIN DE LIQUIDO AMNIOTICO MECONIAL

Resumen
El sndrome de aspiracin del lquido amnitico meconial (SALAM) es
causado por la inhalacin de meconio del lquido amnitico dentro del rbol
bronquial. Ocurre con mayor frecuencia en recin nacidos postmaduros y en los
pequeos para la edad gestacional. Presenta una mortalidad del 4%.
La Amnioinfusin en el intraparto en los embarazos complicados con lquido
amnitico meconial mejora perceptiblemente el resultado neonatal, reduce la tasa
de cesreas y no aumenta la tasa

de endometritis

en

el

posparto. La

administracin de surfactante puede reducir la severidad de la enfermedad


respiratoria y disminuir el nmero de nios con fallo respiratorio progresivo que
requieran apoyo con oxigenacin por membrana extracorprea. La eficacia relativa
de otros enfoques de tratamiento, como xido ntrico inhalado, ventilacin lquida,
y ventilacin de alta frecuencia se cuentan dentro de las posibles medidas cuya
eficacia an no ha sido probada. Se realiza una revisin bibliogrfica sobre el
tema documentando los hallazgos encontrados.
1.

INTRODUCCIN

El nacimiento en s mismo es un proceso agotador y es posible que los


acontecimientos bioqumicos fetales puedan provocar la expulsin de meconio
durante trabajo de parto o despus de nacimiento. La aspiracin perinatal de
meconio puede resultar o contribuir al sndrome de la aspiracin del lquido
amnitico meconial (SALAM), representando una de las principales causas de
muerte neonatal.

2.

Definicin

El

sndrome de aspiracin meconial es un trastorno respiratorio causado por la

inhalacin de meconio del lquido amnitico dentro del rbol bronquial. La

aspiracin puede ocurrir antes, durante o inmediatamente despus del parto. Ya


desde la antigedad se haba observado una relacin entre lquido teido de
meconio y depresin neonatal.

3.

Epidemiologa

La presencia de lquido amnitico manchado de meconio ocurre en 12 a 14 por


ciento de los partos. El SALAM, asociado a la aspiracin de meconio en las vas
areas fetales, ocurre en solo el 11% a 5% ciento de estos neonatos. Este
ocurre con mayor frecuencia en recin nacidos que son postmaduros y pequeos
para la edad gestacional. La anomala en el ritmo de los latidos cardacos fetales
se asocia a un aumento de 5,4 veces el riesgo de que se presente meconio en el
lquido amnitico. De los infantes que desarrollan SALAM, el 4 por ciento fallece,
constituyendo el 2 por ciento de todas las muertes perinatales. Los recin nacidos
varones tienen una mayor predisposicin a padecerlo.

4.

Composicin del meconio

Contiene los inhibidores del surfactante como cidos grasos libres, bilirrubina,
enzimas y albmina. In

vitro, el

meconio inhibe

el surfactante incluso

en las concentraciones bajas. El mecanismo de la inhibicin del surfactante por la


albmina y acidos grasos libres se deben a interaccin biofsica y a actividad
superficial intrnseca. Las enzimas inactivan el surfactante hidrolizando su agente
ctivo, dipalmitoilfosfatidilcolina a lisofosfatidilcolina, que inhibe al surfactante.

5.

Fisiopatogenia

La expulsin del meconio

en tero ocurre principalmente en situaciones de

estrs fetal o de madurez fetal avanzada. La hipoxia

puede estimular actividad

colonica, dando por resultado el paso del meconio, y tambin puede estimular
los movimientos de jadeo fetales que dan lugar a la aspiracin del meconio.
Cuando

el

feto comienza a respirar las partculas de meconio obstruyen

mecnicamente las vas areas pequeas. La neumonitis qumica que causa,


inhibe la funcin del surfactante, y la inflamacin del tejido pulmonar contribuye
a empeorar la obstruccin de la pequea va area.
La hipertensin pulmonar persistente (HTP) es uno de las principales causas
de muerte por SALAM, mientras que el neumotrax, el cambio del patrn de
circulacin fetal y la asfixia son los factores de riesgo ms importantes que
conducen al desarrollo de HTP. La prevencin de la asfixia y el pneumotrax pudo
ser claves para reducir la incidencia la mortalidad del cuadro.
En modelos de SALAM en animales se observ entre los das 1 y 3 a nivel
microscpico: prdida de cilias, reclutamiento de neutrfilos y de macrfagos
alveolares al espacio broncoalveolar, secuestro intravascular de neutrfilos,
agregacin de plaquetas escape de fibrina y glbulos rojos y edema en el
intersticio alveolar. El edema intersticial y el secuestro de neutrfilos son
responsables del aumento significativo en el grueso de tabiques alveolares. Al da
7

muestra hiperplasia y

aumento de tamao de neumocitos II, as como

proliferacin de clulas mesenquimticas, con fibrosis intraalveolar. En odelos de


SALAM en cerdos se encontr lesin inflamatoria local severa en pulmn, pero
no la lesin inflamatoria pulmonar generalizada que se encuentra en humanos.
Recientemente se ha descubierto que el meconio es un potente activador del
complemento y los datos sugieren que la activacin del complemento es en
gran parte responsable de la respuesta inflamatoria inducida por neutrfilos,
siendo C5 un mediador dominante de esta respuesta.

6.

Cuadro clnico

Se

manifiesta

con

compromiso respiratorio, taquipnea, cianosis

disminucin de la compliance pulmonar. Una resistencia vascular pulmonar


creciente puede acompaar el sndrome de la aspiracin del meconio, con
hipertensin pulmonar persistente, que ocurre entre el 15 y el 20 por ciento de
recin nacidos con SALAM.
Se ha encontrado, en forma frecuente, reactividad bronquial anormal entre los
sobrevivientes de SALAM.

7.

Diagnstico

La sospecha clnica se confirma por medio de una radiografa de trax. La placa


radiogrfica inicial puede mostrar densidades lineares similares en apariencia a
la taquipnea transitoria del recin nacido. En la medida que la injuria
progresa los pulmones aparecen hipersinsuflados

con

aplanamiento

de

los

diafragmas. Densidades difusas pueden alternar con reas de expansin23. Se


debe realizar el diagnstico diferencial con: taquipnea

transitoria

del recin

nacido, enfermedad de membrana hialina, neumona bacteriana, escape areo,


septicemia y anomalas congnitas del pulmn.

8.

Tratamiento

El

enfoque

inicial

es

similar

para

todos

los pacientes y comienza con

identificacin de los factores de riesgo y anticipacin al desarrollo de la


enfermedad. Los recin nacidos con riesgo de aspiracin meconial deben ser

monitorizados en forma estricta y proporcionar una adecuada oxigenacin y


ventilacin.
Recepcin de pacientes con lquido amnitico meconial: Algunos estudios
haban sugerido que la aspiracin cuidadosa de las vas areas en el
momento del nacimiento reduca la incidencia y gravedad
25,26.

del

SALAM24,

Si se observaba meconio espeso al coronar la cabeza fetal, el

obstetra deba aspirar la boca del neonato con una cnula de aspiracin o una
pera de goma. Sin embargo, un estudio multicntrico en Argentina encontr
que la aspiracin intraparto de orofaringe y nasofaringe en pacientes con lquido
amnitico meconial no prevena el SALAM.
Intubacin endotraqueal de rutina: Se encontr que el 56% de los recin
nacidos teidos de meconio tenan meconio en la trquea y en un 10% ste
se hallaba debajo de las cuerdas vocales, y

recomendaron

la

intubacin

traqueal de los recin nacidos teidos de meconio para prevenir o disminuir el


SALAM grave. Sin embargo, es posible que este procedimiento sea complicado e
innecesario en recin nacidos vigorosos.

Una revisin sistemtica, encontr

que la intubacin endotraqueal de rutina en recin nacidos a trmino, vigorosos


y teidos de meconio no ha mostrado ser superior a la reanimacin de rutina,
que incluye la aspiracin orofarngea28. Por lo tanto, no puede recomendarse
este procedimiento para los recin nacidos vigorosos hasta que se disponga
de ms investigaciones. (Se recomienda solo intubar y aspirar la traquea en recin
nacidos no vigorosos. Grado de evidencia 1a A)
Oxigenoterapia: Aunque en general se considera que una vez establecido el
diagnstico la PO2 arterial debe ser mantenida en rango de 55 a 90 mm Hg
(saturacin mayor de 90) para lograr una adecuada

oxigenacin

tisular

evitar injuria pulmonar que puede resultar de una administracin de oxgeno

y
en

altas concentraciones, la estrategia ventilatoria contina siendo variada.


Aproximadamente el 30% de los recin nacidos con sndrome de aspiracin
meconial

requieren ventilacin mecnica. Su indicacin es hipoxemia severa

(PaO2 menor de 60 con FiO2 de 1) o hipercarbia severa (PCO2 mayor de


55).

En pacientes con hipertensin pulmonar persistente se debe usar una

ventilacin suave en el manejo inicial.


Se

puede

considerar

el

uso

de

ventilacin oscilatoria de alta frecuencia

(VAFO) en pacientes que no responden a la ventilacin convencional. Aunque


los beneficios de esta terapia no estn comprobados puede ser til en el
rescate de pacientes severamente hipoxmicos. Un ensayo clnico demostr
en 79 nios que haba una respuesta significativa si se les colocaba a VAFO
ante la falla de la ventilacin convenciona.
Esteroides: Se supone el SALAM se asocia a una neumonitis qumica
por

la

bilis,

causada

los cidos biliares y las secreciones pancreticas que contiene el

meconio, por lo tanto, se ha planteado la hiptesis de que los corticoides


pueden ser beneficiosos

para el tratamiento de esta enfermedad por

efecto de sus propiedades antiinflamatorias. Sin

embargo,

sistemtica encontr que no hay pruebas suficientes

una

revisin

para evaluar el efecto del

uso de esteroides en el tratamiento del SALAM33 (No se recomienda el uso de


esteroides como tratamiento del SALAM, Grado de evidencia 1a A). Para
poder determinar su papel sera necesario realizar un gran estudio controlado y
aleatorio que evale los beneficios y daos potenciales.
Surfactante: Otra revisin34

con 2 ensayos clnicos randomizados (ECR)

encontr que en nios con SALAM, la administracin de surfactante puede


reducir la severidad de la enfermedad respiratoria y disminuir el nmero de
nios con fallo respiratorio progresivo que requieran apoyo con oxigenacin
por membrana extracorprea (OMEC). Entre los criterios de seleccin de los
estudios estuvo que los nios a trmino
asistida

con SALAM requirieran ventilacin

y administracin intratraqueal de surfactante (natural) (Grado de

recomendacin 1a A).

No

se

incluyeron

estudios que utilizaron surfactante

diluido para eliminar el meconio de las vas areas. Las principales medidas de
resultado que

se

encontraron

fueron

disminucin

en

el riesgo

de

neumotrax35

y disminucin en el nmero

de

nios que

recibieron

OMEC, mientras que no se encontr diferencia en la mortalidad general.


La eficacia relativa

de

la

terapia

surfactante, comparada

con, o junto a,

otros enfoques de tratamiento incluyendo xido ntrico inhalado, ventilacin


lquida, y ventilacin de alta frecuencia permanece an sin probar.

9.

Prevencin

Un estudio encontr que la prctica obsttrica que ms impacto tiene en la


reduccin del SALAM es la disminucin de partos de embarazos postrminos. La
supervisin continuada de la saturacin fetal del oxgenoi y del ritmo cardaco
puede mejorar exactitud en la evaluacin del bienestar fetal y permitir
manejar ms con seguridad en embarazos con signos de alarma, especialmente
ante la presencia del lquido amnitico meconial.
Amnioinfusin: La Amnioinfusin (AI) consiste en la introduccin de una
solucin fisiolgica estril en el interior del tero39 con el objetivo de aumentar el
volumen de lquido intrauterino o diluir sustancias potencialmente patgenas. La
AI puede realizarse por va transcervical,

transabdominal.

Cuando

se

realiza antes del inicio del parto la va de eleccin suele ser la abdominal, mientras
que durante el parto se prefiere el acceso transcervical.
Una revisin sistemtica con 13 ensayos clnicos randomizados (ECR) encontr
que la AI en el intraparto

en

los

embarazos

complicados

con lquido

amnitico meconial mejora perceptiblemente resultado neonatal, baja la tasa de


cesariana y no aumenta la tasa de endometritis en el posparto (Grado de
recomendacin 1a A).
La AI en esta poblacin se asocia con una disminucin del nmero de
neonatos

que presentan meconio bajo las cuerdas vocales, del sndrome

de aspiracin meconial, de la tasa de cesreas por sufrimiento fetal y del


nmero de recin nacidos con pH menor que 7,20 en arteria umbilical, siendo
esta relacin ms evidente en casos que asocian oligoamnios y meconio. La AI
fue ideada originalmente como maniobra teraputica para la
cordn umbilical que

resultaba en

cardaco fetal durante trabajo de

compresin del

desaceleraciones variables
parto y un

en

ritmo

metanlisis ha demostrado

reducciones significativas en la incidencia de las mismas.

8- DISCUSIN

El SALAM es un cuadro que puede comprometer la vida del recin nacido. Como
puede producirse al final de un embarazo por lo dems normal, causa
desconcierto entre los padres, por lo que es necesaria

una

estrecha

comunicacin entre los neonatlogos, obstetras y familiares.


La presencia de meconio espeso en el parto es un signo
como los

porcentajes expuestos lo muestran, no

de

implica

alarma

que

pero,

se produzca

SALAM.
El diagnstico de SALAM es sencillo cuando se conocen las circunstancias del
parto, sin embargo, con pacientes derivados en los que se desconocen esos
datos, es necesario plantearselos diagnsticos diferenciales con

taquipnea

transitoria del recin nacido, enfermedad de membrana hialina, neumona


bacteriana, escape areo, septicemia y anomalas congnitas.
La hipertensin pulmonar persistente, a la vez que aporta su sintomatologa, es
una de las principales causas de muerte.
Por lo dicho, se plantea la prevencin del SALAM como la mejor alternativa,
fundamentalmente con la identificacin

de

los

factores

de

riesgo

la

monitorizacin estricta. Sera interesante evaluar cmo el peligro de SALAM

puede incrementar el ndice

de

cesreas

en

embarazos

trmino.

La

amnioinfusin, si bien ha demostrado beneficios significativos para el recin


nacido, no se practica rutinariamente en nuestro medio y requerir la curva de
aprendizaje si se decide emplearla.
Queda como recomendacin valiosa para el neonatlogo, a la luz da los
trabajos analizados, la de no intubar y aspirar la traquea en recin nacidos
vigorosos.
Uno de los condicionantes del fracaso de la asistencia respiratoria mecnica
en stos pacientes es la Hipoxemia, por lo que sera valioso evaluar la utilidad de
la de ventilacin oscilatoria de alta frecuencia en los mismos.
La administracin de surfactante se muestra til, y deber
pacientes con SALAM a fin de reducir la severidad de

la

evaluarse

en

enfermedad

respiratoria y disminuir los nios con fallo respiratorio.


La presencia de secuelas funcionales respiratorias a largo plazo en los nios
que superaron un cuadro de SALAM constituye un elemento ms para insistir
en las medidas de prevencin de sta enfermedad.
CITAS
Wenstrom
42

Macri

43

CASO/
CONTROL
36/44

85/85

Cialone44

47/58

PAUTA
S. salino 0.9%
1000ml, 20-40
m cada 6h

RESULTADOS
SIGNIFICATIVOS

cesreas por SF

Apgar 1 min < 7

meconio
bajo
CV

S. salino 0.9%
500 ml,1520ml/m
S. salino 0.9%
600ml/1h+150m
l/h

cesreas por SF
acidosis fetal
SALAM
intervenciones
por SF
pH medio arteria
SALAM

Lo

45

60/52

S. salino 0.9%
1000ml/4h, 1015ml/m

cesreas por SF
pH medio arteria
meconio
bajo
CV

Spong46

43/50

S. salino 0.9%
600ml/1h+180m
l/h
S. salino 0.9%
800ml/1h+180m
l/h

No encontr
diferencias

meconio bajo
CV

47

Eriksen
(6)

65/59