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Disfonas

Otros Trastornos Vocales

DISFONA ESPASMDICA

Desorden de la voz debido a una interrupcin o disrupcin del


control motor larngeo, el cual origina movimientos involuntarios de
la musculatura larngea durante la fonacin.

Estos movimientos involuntarios pueden dar lugar a un excesivo


cierre gl2co (DS aductora/MS COMN 90%) o un cierre
incompleto y/o una aproximacin irregular de las cuerdas vocales
(DS abductora).

La DS aductora se caracteriza por una tensin excesiva del


2roaritenoideo, una calidad estrangulada , spera de la voz y una F0
anormalmente baja.

La DS abductora se caracteriza por una disminucin en la


intensidad de la voz, subidas incontroladas de la F0 y voz area.

DISFONA ESPASMDICA

La severidad de los sntomas puede variar de un paciente a otro.

La e2ologa de la disfona espasmdica ha ido modicndose a lo


largo de los Uempos, desde que se pensaba que el origen era de
causa psicolgica hasta la opinin ms actual que conrma una
causa neurolgica primaria

Como un Upo de distona, la disfona espasmdica se caracteriza


por un desorden neurolgico crnico de la motoneurona central
que origina espasmos musculares focales.

DISFONA ESPASMDICA


EPIDEMIOLOGA: Es considerada como una afeccin rara.


Parece ser que afecta ms a las mujeres que hombres (8:1), inicio
entre 48-50 aos.
En personas con carcter voluntarioso, rechazo del fracaso,
perfeccionistas.

CLNICA:
Es una distona focal que afecta al control de la musculatura
laringea durante la conversacin.
Los movimientos distnicos se agravan o se hacen ms maniestos
durante la realizacin de movimientos voluntarios, y empeoran con
el cansancio, el esfuerzo Nsico y emocional.

DISFONA ESPASMDICA, DiagnsUco


Existen mul2tud de pruebas diagns2cas aplicables a la disfona


espasmdica, pero parece que todos los autores que han trabajado
con el tema estaran de acuerdo al decir que la clnica y la
experiencia van a ser las ms concluyentes, as como la respuesta al
tratamiento con toxina botulnica

Exploracin laringoscpica.
PPVV normales y a veces hay irritacin por esfuerzo.
A menudo se observa aproximacin de los PPVV falsos.
En ausencia de fonacin los PPVV presentan un movimiento
rpido de abduccin-aduccin, descrito a veces como baile de los
aritenoides; este movimiento se intensica generalmente justo antes
del intento de fonacin.

DISFONA ESPASMDICA

Exploracin Neurolgica. Habitualmente no descubre signo


patolgico alguno, aunque a veces se aprecian dicultades en lo que
se reere a las praxias bucofaciales.

Anlisis electromiogrco. Nos muestra picos crecientes y altos
niveles de ac2vacin de los ms. Tiroaritenoideo y crico2roideo en la
forma en aduccin. Mientras que en la abduccin se demuestran
altos niveles de ac2vacin a nivel del ms. Cricoaritenoideo posterior
y Tiroaritenoideos.

Pruebas de imagen .TAC y RMN son uUlizadas cuando la disfona
espasmdica va asociada a otros sntomas neurolgicos.

DISFONA ESPASMDICA, Tratamiento


La reeducacin vocal en la disfona espasmdica es
relativamente ineficaz, PERO cuando se combina con
terapia farmacolgica puede mejorar la calidad de la voz y
prolongar la ventaja de los efectos farmacolgicos.
Se pueden esperar resultados interesantes cuando esta
reeducacin se inicia por un entrenamiento en la relajacin
y en ejercicios orientados hacia la reconstruccin del
esquema corporal y en el dominio del soplo, antes de
abordar (con prudencia y sin insistir) algunos ensayos de
produccin vocal controlada.

DISFONA ESPASMDICA, Tratamiento


El tratamiento por lo general incluye:

Tratamiento farmacolgico para la distona focal.

Tratamiento antiinflamatorio para PPVV por


sobreesfuerzo vocal.

Infiltraciones de toxina botulnica.

Tratamiento Psicolgico.

Terapia vocal.

PARLISIS LARNGEA
La importancia de las parlisis larngeas radica en que
la laringe, para cumplir sus funciones bsicas, adopta
posiciones antagnicas: abierta para respirar y
cerrada para hablar (o deglutir).
Con las parlisis, dependiendo de la posicin de las
cuerdas vocales, o de si es unilateral o bilateral,
interferir en dichas funciones.
RESPIRACIN alterada, VOZ conservada.
VOZ alterada, RESPIRACIN conservada.
El 10% de las parlisis tienen una causa central y el
90% perifrica.

PARLISIS LARNGEA
Lesin central.

Lesiones nucleares (ncleo ambiguo) son ms


frecuentes: parlisis bulbar progresiva y polineuritis
craneal

Trombosis arteria cerebelosa posteroinferior y


tumores del tronco.
Estas lesiones, adems de parlisis larngea,
producen parlisis farngea y del paladar.
Las lesiones infranucleares y del agujero rasgado
posterior son parlisis combinadas de los ltimos pares
craneales producidas por lesiones vasculares,
tumorales, traumticas e infecciosas.

PARLISIS LARNGEA
Lesin perifrica.

Lesiones del nervio vago o de algunas de sus ramas.


El lado izquierdo se paraliza con ms frecuencia
debido a su trayecto ms largo (5 veces ms frecuente
que el lado derecho).
Porcentaje aproximado de causas:

Ciruga tiroidea y cervical (40 60%).


Tumoraciones torcicas y cervicales (5 25%)
Idiopticas (5 20 %)
Sistmica y otras causas (5 15%)
Traumatismo cervical y anestsico (1 5%).

Se discute si en las parlisis unilaterales la causa


mayor es la tumoral. No hay duda de que en la bilateral
la causa ms frecuente es la secuela quirrgica.

PARLISIS LARNGEA

Pueden ser Unilaterales o Bilaterales, las cuales se


diferencian en SINTOMATOLOGA Y TRATAMIENTO.

En las unilaterales prima la DISFONA, mientras que en


las bilaterales prima la DISNEA.

Las parlisis pueden producir en el paciente DISFONA,


DISNEA O DISFAGIA en proporcin e intensidad segn
el tipo de lesin.

PARLISIS LARNGEA Unilateral

La DISFONA es el signo predominante que empeora


durante el da y afecta voz hablada y cantada. A veces
hay bitonalidad.

La DISNEA es rara en el adulto salvo en casos de


esfuerzo. En bebs el riesgo puede incluso llevar a la
intubacin.

La DISFAGIA es frecuente en los primeros das, luego


cesa. Se acompaa de sensacin de cuerpo extrao,
molestias farngeas y en algunos casos aspiracin de
alimentos (principalmente en neonatos) por lo que se
sugiere uso de sonda mientras est presente el riesgo.

PARLISIS LARNGEA Bilateral

La DISNEA INSPIRATORIA sntoma ms frecuente en


casos bilaterales (intubacin o traquestoma)

La DISFONA es el sntoma secundario porque el


problema es la DISNEA, salvo que los PPVV estn en
abduccin.
Con frecuencia la voz es normal.

La DISFAGIA acompaa a parlisis en abduccin de


instauracin progresiva, donde son frecuentes las
aspiraciones.

PARLISIS LARNGEA

ABDUCCION UNILATERAL

ABDUCCIN BILATERAL

PARLISIS LARNGEA
INTERMEDIA UNILATERAL

ADUCCION UNILATERAL

PARLISIS LARNGEA

ADUCCIN BILATERAL

POSICIONES PPVV, de posicin lateral a mediana:


1. Mxima Abduccin
2. Abduccin
3. Intermedia
4. Paramediana
5. Mediana

PARLISIS Unilateral Larngeo Superior

Prdida de sensibilidad larngea: carraspera,


sensacin de cuerpo extrao, tos, etc.

Parlisis o paresia de cricotiroideo.

Voz bitonal y con poca fuerza, la tensin de los


PPVV es diferente y vibran a frecuencias distintas.

Desviacin de la comisura posterior hacia lado


paralizado.

Recuperacin espontnea en 60% de los casos y los


que no compensan perfectamente (no en voz
cantada).

No tienen tratamiento.

PARLISIS Bilateral Larngeo Superior

Sintomatologa vocal parecida a Unilateral pero


ambos PPVV estn hipotnicos.

Riesgo alto de aspiracin.

PARLISIS Unilateral Recurrente

Todos los msculos intrnsecos de un lado dejan de


actuar, menos el msculo cricotiroideo (inervado por
el larngeo superior).
La cuerda vocal se sita en posicin paramediana,
aparece ligeramente acortada en su longitud, con cierto
grado de encorvacin (la tensin del Cricotiroideo la
medializa).
El cartlago aritenoides se
sita adelantado con respecto
al opuesto y volcado
ligeramente hacia delante y
hacia abajo, lo que sita a la
cuerda vocal ligeramente ms
baja que la sana.

PARLISIS Unilateral Recurrente

La respiracin no se ve afectada, la cuerda sana


ampla, en su desplazamiento lateral, el rea gltica en
medida suficiente.

La voz:
Disfona
Poco volumen.
TMF breve
Soplo
Voz area con diplofona (a veces)

ES LA MS FRECUENTE

PARLISIS Bilateral Recurrente

La causa ms frecuente es la ciruga de la glndula


tiroides, que traumatiza o secciona ambos nervios
recurrentes.

Las cuerdas se sitan en posicin paramedina y en


algunos casos en posicin media (Disnea intensa con
ruido inspiratorio).

Las cuerdas vocales conservan tono muscular, lo que


lleva consigo voz no disfnica y a veces con poca
fuerza y algo tensa.

PARLISIS Recurrente y NLS

Poco frecuente y por lo general de origen central o


lesin en porcin superior del cuello (ambos nervios
muy cercanos)

UNILATERAL: PV intermedio con clnica similar a


Parlisis Recurrencial pero con voz ms baja y que
cuesta ms compensar.
Puede haber tos o aspiracin por anestesia del
vestbulo.

BILATERAL: PPVV en aduccin y no existe cierre. No


hay disnea pero la voz es muy dbil, a veces casi
imperceptible.
Aspiraciones continuas y el paciente no puede
alimentarse por va oral.

TRAUMATISMOS
Origen de los trauma2smos mecnicos
1. Causas externas:
Accidentes de circulacin: la regin del cuello y de la
laringe es proyectada contra el volante.
Lesin por objetos contundentes: heridas mecnicas a
menudo por objetos contundentes que golpean la laringe
con fuerza (palos de golf, cables tensores)
Heridas penetrantes en la laringe: resultado de accidentes
de trco o heridas por armas de fuego o armas blancas.
Complicaciones de una traqueotoma demasiado alta.

TRAUMATISMOS
Origen de los trauma2smos mecnicos
2. Causas internas:
Procedimientos impropios de examen endoscpico.
Intubacin endotraqueal, traumaUsmo en la delgada
mucosa que recubre la apsis vocal del aritenoides.
Introduccin de tubos nasogstricos, complicaciones slo
en el 6 % de los pacientes intubados durante ms de 3
das. Discurre del esfago al estmago, detrs de la lmina
del carVlago cricoides, lo que produce roce de la mucosa
postcricoidea al tragar y durante los movimientos
fonatorios (ulceracin de la mucosa postcricoidea)

TRAUMATISMOS
Tipos de lesiones y heridas laringeas por trauma2smos
mecnicos

Lesiones larngeas:
Granuloma debido a intubacin.
Diafragma larngeo traumUco.
Luxacin de las ar2culaciones de los carVlagos larngeos:
Luxacin de la arUculacin cricoUroidea.
Luxacin de la arUculacin cricoaritenoidea
Fracturas de los carVlagos 2roides:
Fracturas en la laringe.
Fracturas en el hueso hioides.