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Sueo y estrs: relacin con la obesidad y el

sndrome metablico
ARTICLE in REVISTA ESPANOLA DE OBESIDAD FEBRUARY 2007

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2,517

3 AUTHORS, INCLUDING:
Sara Olavarrieta-Bernardino

Julio Fernandez-Mendoza

Universidad Autnoma de Madrid

Penn State Hershey Medical Center and Pe

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REVISIONES

Sueo y estrs: relacin con la obesidad y el sndrome

metablico
Antonio Vela Bueno1, Sara Olavarrieta Bernardino1, Julio Fernndez Mendoza1,2
1

Laboratorio de Sueo Humano y Cronobiologa Aplicada. Departamento de Psiquiatra. Facultad de Medicina,

Universidad Autnoma de Madrid.
2
Departamento de Psicobiologa. Facultad de Psicologa, Universidad Complutense de Madrid.
Correspondencia: Antonio Vela Bueno. Laboratorio de Sueo Humano y Cronobiologa Aplicada. Departamento de
Psiquiatra, Facultad de Medicina. Universidad Autnoma de Madrid. C/ Arzobispo Morcillo, 4, 28029-Madrid.
Tfno.: 914 97 54 92, fax: 914 97 53 53
E-mail: antonio.vela@uam.es

Resumen
La prevalencia de la obesidad ha aumentado de una forma paralela a la de la privacin parcial
crnica de sueo en las sociedades modernas. Adems de dicho paralelismo, parece haber mecanismos que relacionan ambos fenmenos de una manera causal. Mltiples estudios epidemiolgicos complementados por varios estudios experimentales en sujetos normales dan base a dicha relacin causal. La privacin parcial crnica de sueo puede considerarse una situacin de carga alosttica que podra contribuir, por los cambios vegetativos y endocrinos que
implica, al desarrollo del sndrome metablico, un cuadro clnico en cuya aparicin parece tener un papel importante el estrs crnico. Por otra parte, el sndrome de apnea obstructiva del
sueo se considera una manifestacin de aqul. En este artculo se revisa la literatura ms relevante acerca de la relacin entre el sueo, el estrs y la obesidad y el sndrome metablico.

Summary
A parallel increase of obesity and chronic partial sleep loss prevalence has been observed in
modern societies. In addition to this parallelism, both phenomena seem to have some causal
link. Several epidemiological surveys, together with some experimental studies in normal subjects, support the notion of this causal relationship. Chronic partial sleep loss can be equated
with an allostatic load situation contributing, through its autonomic and endocrine correlates, to the development of the metabolic syndrome, a condition that is related to chronic stress.
In addition, the obstructive sleep apnoea syndrome is considered a manifestation of the metabolic syndrome. The most pertinent literature relating sleep, stress, obesity and the metabolic syndrome is reviewed in this article.

Introduccin
Las elevadas cifras de prevalencia de la obesidad
en los pases desarrollados, incluida Espaa, constituyen un problema de salud pblica de primera
magnitud por su previsible impacto sobre la mor-

bimortalidad. El sobrepeso y la obesidad son la consecuencia, en ltima instancia, de un desequilibrio

energtico que depende de la ingesta y del gasto calricos. En consecuencia, la adecuacin de una y
otro constituyen los fundamentos bsicos tanto del
tratamiento del enfermo individual como de las
77

78 Vela Bueno y cols.

Rev Esp Obes 2007; 5 (2): 77-90

campaas sanitarias dirigidas a la poblacin general.

El aumento de la prevalencia de la obesidad ha
ido en paralelo al incremento de la prevalencia de
la privacin parcial de sueo en la poblacin general. Por ello, en los ltimos aos se ha prestado atencin a la posible relacin entre ambos fenmenos.
As, numerosos estudios epidemiolgicos han puesto de manifiesto que un sueo insuficiente se asocia con el riesgo de tener sobrepeso u obesidad.
El sueo tiene un papel fundamental en la regulacin del equilibrio energtico. As lo demuestra
la relacin existente entre diversas hormonas implicadas en la regulacin metablica y el ritmo sueo-vigilia. Estudios experimentales en humanos sanos han demostrado que la privacin parcial de sueo tiene efectos endocrinos y metablicos que podran explicar la relacin existente entre sueo y
peso corporal, puesta de manifiesto en los estudios
epidemiolgicos que hemos mencionado antes.
La obesidad constituye un factor de riesgo para
padecer el sndrome de apnea del sueo, como se
sabe desde que se describi este ltimo. Ms recientemente se han descrito, basndose en estudios
objetivos, alteraciones del sueo en personas con
obesidad y sin sndrome de apnea del sueo que
pueden ayudar a identificar subtipos de obesidad.
Las relaciones entre el sueo y el desarrollo del
sndrome metablico se han demostrado tanto en
sujetos sanos como enfermos. Por una parte, la privacin parcial de sueo da lugar a cambios simila-

res a los propios del sndrome metablico. Por otra,

se ha sugerido que el sndrome de apnea del sueo
es una manifestacin del sndrome metablico.
En las siguientes secciones de este artculo revisaremos brevemente todos estos aspectos. En la ltima se
recomendarn algunas medidas destinadas a mejorar
el sueo, que deberan tenerse en cuenta tanto para
tratar como para prevenir el sobrepeso y la obesidad.

Sueo insuficiente y peso corporal

Ms de veinte estudios epidemiolgicos, publicados todos, excepto dos, desde el ao 2000, han demostrado que existe una relacin inversa entre duracin habitual de sueo y peso corporal. La mayora de dichos estudios fueron hechos de forma transversal, aunque algunos utilizaron un diseo longitudinal, como son varios estudios de cohortes. El tamao de las muestras de los distintos estudios vari
desde 150 a ms de un milln de personas y los grupos de edad estudiados incluyeron tanto nios y adolescentes como adultos. En la mayora de los estudios estuvieron representados ambos sexos. La metodologa usada se bas en datos subjetivos, con la
excepcin de algn estudio aislado, que adems us
procedimientos objetivos, ya sea registros poligrficos o actigrafa. La casi totalidad de los estudios se
realiz en pases occidentales (de Europa y Norteamrica) y slo unos pocos se hicieron en pases de
Asia con un estilo de vida similar en gran parte al de
aquellos (Japn y Taiwn).

Tabla 1. Estudios epidemiolgicos ms relevantes que relacionan la duracin de sueo y el peso corporal en adultos
Primer autor
(ao de publicacin)

Sujetos

Vioque (2000)1

1.772

Shigeta (2001)2

453

Kripke (2002)3

1,1
millones

Diseo, pas

Mtodo y medidas

Principales hallazgos

Estudio transversal
en la Comunidad
Valenciana, Espaa.

IMC y nmero de
horas de sueo
autoinformadas.

Dormir ms de 9 h/da estaba

asociado con una menor
prevalencia de obesidad cuando
se comparaba con dormir 6h/da;
OR= 0,43 (IC: 0,27-0,67).

53
Encuesta transversal
(edad media) en poblacin clnica,
Japn.

IMC, cuestionario
de patrn de sueo.

El sueo insuficiente estaba

asociado con la obesidad,
definida como IMC> 25;
OR= 2,0 (IC: 1,3-3,82).

32-102

IMC, nmero de horas

Relacin curvilnea en forma
de sueo autoinformadas. de U entre el IMC y las horas
de sueo en las mujeres
(mnimo en 7-8 h) pero no en los
hombres (tendencia monotnica;
estable para un sueo mayor
de 7 h).

Edad

15

Estudio transversal
de la American Cancer
Society, Estados Unidos.

Sueo y estrs: relacin con la obesidad y el sndrome metablico 79

Rev Esp Obes 2007; 5 (2): 77-90

Primer autor
(ao de publicacin)

Sujetos
Edad

Diseo, pas

Mtodo y medidas

Principales hallazgos

Taheri (2004)4

721

35-60
en la LB
(media 52,7)

Wisconsin Sleep Cohort

Study, estudio longitudinal
sobre sueo en poblacin
general, Estados Unidos.

IMC, polisomnografa,
cuestionarios de sueo,
diarios de sueo, ghrelina,
insulina, leptina.

Relacin curvilnea en forma de U

entre la duracin de sueo
y el IMC (mnimo en 7-8 h);
el sueo de duracin corta est
asociado con un aumento en la
ghrelina y un descenso en la
leptina; relacin no significativa
con la insulina y la resistencia
a la insulina.

Cournot (2004)5

3.127

32, 42, 52, 62

Estudio VISAT
(Vieillissement, sant
et travail), Francia.

IMC, nmero de horas

de sueo autoinformadas
(entrevistas mdicas y
cuestionarios).

El IMC era mayor en 347 mujeres

que dorman < de 6 h al ser
comparadas con las 1.121 mujeres
que dorman 6 h (24,4 vs. 23,4
p> 0,0001). No hallaron diferencias
en el IMC en los 1.658 hombres
(< vs. 6 h).

Patel (2004)

82.969
mujeres

30-55
en la LB

Nurses Health Study,

IMC, nmero de horas de
estudio de salud en
sueo autoinformadas.
enfermeras, estudio
prospectivo y observacional,
Estados Unidos.

Relacin curvilnea en forma

de U (IMC mnimo en 7-8 horas
de sueo).

Hasler (2004)7

496

27 en la
LB; 29, 34,
40 en el
SEG

Estudio de cohorte de
Zurich, estudio de cohorte
prospectivo de 13 aos
y edad nica, Suiza.

IMC, nmero de horas de

sueo autoinformadas.

Asociacin entre la duracin

acortada de sueo y obesidad
a los 27 aos (OR= 7,4; IC: 1,3-43,1);
tendencia (p= 0,08) en la asociacin
entre el cambio en el peso y el
cambio en el sueo.

Vorona (2005)8

924

18-91

Estudio prospectivo
realizado en 4 centros
de atencin primaria
en Estados Unidos.

IMC, cuestionarios
de sueo.

El TTS estimado disminuye con el

aumento del IMC (F3,36 p= 0,04).

Gangwisch (2005)9

9.588

32-86

National Health and

IMC, horas de sueo
Nutrition Examination
autoinformadas.
Survey (NHANES), estudio
longitudinal, Estados Unidos.

Los sujetos entre 32 y 49 aos que

referan dormir < de 7 h tenan un
IMC mayor y mayor probabilidad
de ser obesos que los sujetos que
dorman de 7 h.

Keokun County Rural

IMC, horas de sueo
Health Cohort Study
autoinformadas.
(1999-2004), estudio
transversal, Estados Unidos.

Correlacin negativa entre la

duracin de sueo entre semana
(= 0,42; IC: 0,77-0,07) y un IMC
elevado, tras controlar las variables
sexo, edad, nivel educativo,
demandas fsicas laborales,
ingresos familiares, sntomas
depresivos, estado civil, consumo
de alcohol y ronquido.

Kohatsu (2006)

10

990

35-60

Modificado de Cizza y cols., 2005.11

IMC: ndice de masa corporal; TTS: tiempo total de sueo; LB: lnea base; SEG: seguimiento; OR: odds ratio; IC: intervalo de confianza al 95%.

En general, los estudios muestran una relacin

dosis-respuesta entre duracin acortada de sueo
y excesivo peso corporal. Esta relacin es ms marcada en los nios, en los que es de tipo lineal. Dado que la mayora de los estudios fueron transversales y el tamao del efecto pequeo, es difcil es-

tablecer una relacin de causalidad. Los datos de

los pocos estudios longitudinales (con una significacin estadstica en el lmite) parecen apoyar dicha relacin. No obstante, la relacin causal ms
slida la sugieren los estudios experimentales que
se describen en la seccin siguiente. La Tabla 1 re-

80 Vela Bueno y cols.

Rev Esp Obes 2007; 5 (2): 77-90

Tabla 2. Estudios epidemiolgicos ms relevantes que relacionan la duracin de sueo y el peso corporal en nios y adolescentes
Primer autor
(ao de publicacin)

Sujetos
Edad

Diseo, pas

Mtodo y medidas

Principales hallazgos

Locard (1992)12

1.031

Estudio caso (327 obesos) Altura y peso, hbitos

versus control (704),
de sueo aportados
Francia.
por los padres.

La duracin acortada de sueo

estaba asociada con la presencia
de obesidad (OR: 4,9).

Kagaminori (1999)13

9.668

Estudio de cohorte
transversal caso
versus control,
Toyoma, Japn.

IMC, hbitos de sueo

aportados por los
padres.

Dormir menos de 10 horas era

significativamente ms frecuente
en los nios obesos (29,3%) que
en los nios no obesos (13,7%).

Von Kries (2002)14

6.862

5-6

Estudio transversal,
Alemania.

IMC y cantidad de grasa, Disminucin dosis-dependiente

horas de sueo durante en la prevalencia de obesidad
la semana.
con el mayor nmero de horas
de sueo. OR ajustado: 0,52
(IC: 0,34-0,78) para dormir entre
10,5-11,0 h versus dormir 10,5 h;
OR ajustado: 0,46 (IC: 0,28-0,75)
para dormir 11,5 h versus 10,5 h.

Sekine (2002)

8.274

6-7

Estudio de cohorte
de Toyama, estudio
de cohorte realizado
en Japn.

IMC, hbitos de sueo

Al ser comparados con los nios
aportados por los padres. que dorman 10 h, el OR ajustado
para la obesidad infantil fue de
1,49 (IC: 1,08-2,14) para aquellos
con 9-10 h de sueo, de 1,89
(IC: 1,34-2,73) para aquellos con
8-9 h, y 2,87 (IC: 1,61-5,05) para
aquellos con < de 8 h.

Gupta (2002)16

383

11-16

Estudio Heartfelt,
muestreo transversal,
Estados Unidos.

IMC y porcentaje de grasa

corporal, TST y tiempo
de sueo alterado definido
mediante actigrafa.

Un sueo de pocas horas estaba

asociado a obesidad y a un mayor
porcentaje de grasa corporal.
El OR ajustado para obesidad
disminua en un 20% por cada
hora de aumento del sueo.

Agras (2004)17

150

91/2

Estudio prospectivo
de nios desde el
nacimiento hasta los
9 aos y medio de edad,
Estados Unidos.

IMC, horas de sueoactividad definidos

mediante actigrafa.

Correlacin negativa entre las

horas de sueo y el sobrepeso
(0,21); los nios con sobrepeso
dorman de media 30 minutos
menos que los nios con
normopeso. Las horas de sueo
estaban negativamente
correlacionadas con los niveles
elevados de actividad.

Gibson (2004)18

1.294

7-18

National Diet and

IMC, horas de sueo
Nutrition Survey of Young autoinformadas.
People, estudio transversal,
Reino Unido.

Los nios obesos pasaban menos

tiempo en la cama (10-20 minutos
el primer quintil ajustado el IMC
con la edad versus quinto quintil),
pero esta relacin fue
estadsticamente significativa
nicamente en los varones.

Reilly (2005)19

8.234

Estudio longitudinal
Avon, estudio prospectivo,
Reino Unido.

Se identificaron de forma
independiente 8 de entre 25
factores de riesgo asociados con
presentar obesidad a los 7 aos,
entre ellos la duracin acortada
de sueo (< 10,5 h) a los 3 aos
de edad (OR: 1,45; IC 1,10-1,89).

15

IMC, obesidad a la edad

de 7 aos, hbitos de
sueo aportados por los
padres.

Sueo y estrs: relacin con la obesidad y el sndrome metablico 81

Rev Esp Obes 2007; 5 (2): 77-90

Primer autor
(ao de publicacin)

Sujetos
Edad

Padez (2005)20

4.511

7-9

Diseo, pas

Mtodo y medidas

Principales hallazgos

Estudio transversal,
Portugal.

IMC, hbitos de sueo

IMC versus 8 horas de sueo.
aportados por los padres. Sobrepeso: OR: 0,46 (IC: 0,40-0,51)
para 9-10 horas de sueo; OR: 0,44
(IC: 0,38-0,49) para 11 horas.
Obesidad: OR: 0,44 (IC: 0,40-0,47)
para 9-10 horas; OR: 0,39
(IC: 0,35-0,42) para 11 horas.

Knutson (2005)

4.486

15-18

Estudio transversal
del National Longitudinal
Study of Adolescents
Health, Estados Unidos.

IMC, nmero de horas de Los hallazgos fueron significativos

sueo autoinformadas.
nicamente para los varones.
Regresin lineal: la duracin de
sueo predeca significativamente
la puntuacin z del IMC (= 0,08;
IC: 0,12-0,03). Regresin logstica:
la duracin de sueo predeca el
riesgo de sobrepeso (OR: 0,90;
IC: 0,82-1,00).

Chaput (2006)22

422

5-10

Estudio transversal
del Proyecto Quebec
en Forme, Canad.

IMC, hbitos de sueo

aportados por los
padres.

OR multivariado para obesidad

versus 12-13 horas de sueo fue
de: 1,42 (IC: 1,09-1,98) para
10,5-11,5 horas de sueo y de
3,45 (IC: 2,61-4,67) para 8-10 horas.
La circunferencia de la cintura
correlacionaba de forma negativa
con la duracin de sueo
(r= 0,24), pero slo de forma
significativa para los varones.

Chen (2006)23

656

13-18

Estudio transversal
caso versus control,
Taiwn.

IMC, horas de sueo

mediante agenda y
cuestionario.

El sueo adecuado (definido como

6-8 horas de sueo por noche ms
de 4 das en una semana) estaba
asociado con la ausencia de
obesidad (OR: 1,74; IC: 1,3-2,4).

21

Modificado de Cizza y cols., 200511 y de Taheri, 2006.24

IMC: ndice de masa corporal; TTS: tiempo total de sueo; LB: lnea base; SEG: seguimiento; OR: odds ratio; IC: intervalo de confianza.

sume los estudios epidemiolgicos realizados en

poblaciones adultas.1-11 La Tabla 2 incluye los referentes a nios y adolescentes.11-24

Efectos endocrinos y metablicos

de la privacin de sueo
La privacin de sueo, ya sea total, parcial o selectiva, ha sido objeto de mltiples estudios, primordialmente en lo que se refiere a sus consecuencias cognitivas, emocionales y comportamentales.25 En cambio, son ms limitadas las investigaciones referidas a sus efectos vegetativos y endocrinometablicos.
Hay estudios experimentales concernientes a los
efectos hormonales y metablicos de la privacin
total de sueo, ya sea en el animal de laboratorio o
en el ser humano. Sin embargo, tienen ms implicaciones clnicas y sanitarias aquellos que tienen

como objeto los cambios endocrinometablicos de

la privacin parcial de sueo, sobre todo la crnica, un supuesto que se encuentra ms en la vida
real. En los apartados que siguen se considerarn
los efectos de dicho tipo de privacin sobre las hormonas implicadas en la regulacin del apetito y sobre el metabolismo de los hidratos de carbono, y
en ltima instancia, sobre el peso.
Regulacin neuroendocrina del apetito
Los estudios existentes en este campo se han llevado a cabo con muestras pequeas de sujetos sanos26 o como parte de un estudio epidemiolgico.4
En el primero de los estudios,26 los sujetos, que eran
12 varones sanos con un peso normal, durmieron,
siguiendo un orden aleatorio, dos noches en que la
permanencia en cama se restringi a 4 horas (restriccin) y otras dos en que permanecieron en la ca-

82 Vela Bueno y cols.

Rev Esp Obes 2007; 5 (2): 77-90

ma 10 horas (extensin) con una separacin entre

ambas condiciones de un mnimo de seis semanas,
perodo en el que el peso de los sujetos no cambi.
Adems de registros poligrficos, todas las noches
se obtuvieron muestras de sangre cada 20 minutos
(de 8.00 de la maana a 9.00 de la noche) despus
de la segunda noche de restriccin y extensin, que
permitieron obtener los perfiles diurnos de secrecin de leptina y ghrelina; por otra parte, los sujetos respondieron a escalas analgicas visuales cada hora, durante 12 horas, en las que cuantificaban
su hambre y apetito por diferentes alimentos (con
una ingesta calrica constante para evitar fluctuaciones de hambre y saciedad). El tiempo promedio
que durmieron en las noches de restriccin fue de
3 horas y 53 minutos, mientras que las noches de
extensin durmieron 9 horas y 8 minutos de promedio. Despus de las noches de restriccin de sueo los sujetos tenan valores promedios de leptina
que fueron ms bajos (18%) y de ghrelina que fueron ms altos (28%) que despus de las noches de
extensin del sueo. El cociente de concentracin
ghrelina/leptina aument un 71% en la restriccin
comparada con la extensin del sueo. Asimismo,
las puntuaciones de hambre aumentaron un 24%
con la restriccin de sueo, mientras que el apetito por la combinacin de los distintos tipos de alimentos aument en un 23%, especialmente por los
ricos en caloras con alto contenido en hidratos de
carbono.26
En otro estudio, ste epidemiolgico, se confirm la asociacin entre acortamiento del tiempo de
sueo y disminucin de los valores de leptina y aumento de los de ghrelina.4 Los sujetos fueron 1.024
del estudio de la Cohorte de Sueo de Wisconsin,
a los que, adems de que aportaran informacin
subjetiva sobre su sueo, se les hizo un registro de
sueo poligrfico, despus del cual se les extrajo
sangre en ayunas para determinar los niveles de leptina y ghrelina, entre otras hormonas y principios
inmediatos. La comparacin de un sueo de 5 horas con uno de 8 horas (determinados con registros
poligrficos) mostr para el primero una disminucin del 15,5% de la leptinemia y un aumento del
14,9% de los valores de ghrelina. Es decir, dos estudios con mtodos dispares confirmaron que un
sueo de duracin acortada se acompaa de un aumento de apetito debido a una disminucin de la
leptina y un aumento de la ghrelina.

Metabolismo de la glucosa
Los efectos de la privacin parcial de sueo sobre el metabolismo de la glucosa han sido objeto
de varios estudios del mismo grupo de investigadores. En el primero de ellos27 los sujetos del estudio (11 varones, jvenes sanos con peso normal) se
sometieron a 6 noches de restriccin del tiempo en
cama (4 horas), seguidas de 7 noches de extensin
del tiempo en cama (12 horas); todas precedidas de
3 noches basales en las que el tiempo en cama fue
de 8 horas. El sueo total que obtuvieron (determinado con registros poligrficos durante las dos
ltimas noches en cada condicin) fue: 7 horas y
14 minutos en las noches basales, 3 horas y 49 minutos en las noches de restriccin (o de privacin
de sueo) y 9 horas y 3 minutos las de extensin (o
recuperacin), lo que supone en el caso de esta ltima que se haban recuperado bien. El metabolismo de la glucosa se explor con una prueba de tolerancia a la glucosa, administrada por va intravenosa por la maana en cada una de las condiciones
descritas, seguida por un perodo de 24 horas, al final de cada uno de aquellos en que se obtuvieron
muestras repetidas de sangre. Estas pruebas se hicieron mientras se administr a todos los participantes la misma dieta con comidas ricas en hidratos de carbono (62%) cada 5 horas. Las respuestas
de la glucosa y de la insulina estaban dentro de lo
normal al final del perodo de recuperacin, mientras que despus del perodo de privacin las respuestas demostraron un claro deterioro de la tolerancia a la glucosa y una disminucin de la respuesta aguda de la insulina. Los efectos de la privacin de sueo en este estudio fueron similares a
los que produce el envejecimiento normal.27
En otro estudio del mismo grupo cuya metodologa se describi en el apartado anterior,26 se confirmaron los efectos negativos que tiene la privacin de sueo sobre el metabolismo de la glucosa.
As, en las primeras horas del da, despus de 2 noches de privacin de sueo, los valores de glucosa
eran ms altos y los de insulina ms bajos que despus de 2 noches de extensin del tiempo de sueo.28 Adems, el apetito por alimentos ricos en caloras con alto contenido en hidratos de carbono
aument ms de un 30%, cuando se compararon
las noches en que los sujetos estaban privados de
sueo con aquellas en que durmieron mucho.

Sueo y estrs: relacin con la obesidad y el sndrome metablico 83

Rev Esp Obes 2007; 5 (2): 77-90

Algunos datos sugieren que la privacin parcial

crnica de sueo, moderada y voluntaria, puede
dar como resultado una disminucin de la sensibilidad a la insulina.29 As, la respuesta a la administracin de glucosa por va intravenosa, en sujetos jvenes normales de ambos sexos que dorman
menos de 6 horas y media durante al menos 6 meses, era similar a la de los que dorman entre 7 y media y 8 y media, pero a base de una secrecin de insulina mucho mayor. En cambio, un estudio citado en el apartado anterior4 no encontr una correlacin entre duracin de sueo y varios indicadores del metabolismo de la glucosa (insulina, adiponectina y glucosa).
Citocinas proinflamatorias
La inflamacin sistmica parece ser un paso previo al desarrollo de la resistencia a la insulina y de
enfermedades cardiovasculares. Las citocinas interleucina-6 (IL-6) y factor alfa de necrosis tumoral
(TNF-) son marcadores de dicho tipo de inflamacin30-31 y sus niveles estn aumentados en la obesidad. Por ello, el estudio de los efectos de la privacin parcial de sueo puede ser una contribucin
importante para relacionar el sueo insuficiente y
el desarrollo de resistencia a la insulina y de obesidad.
Una investigacin reciente estudi el efecto de
una privacin parcial de sueo moderada sobre ambas citocinas proinflamatorias entre otras variables.32 Los 25 sujetos estudiados eran jvenes sanos
(13 mujeres y 12 hombres), que durmieron 12 noches seguidas en el laboratorio de sueo con registros poligrficos que duraron 8 horas las primeras
cuatro noches y 6 horas las 8 ltimas. Al final de
los dos perodos (4 primeras noches y 8 ltimas, respectivamente) se les extrajo sangre cada 30 minutos durante 24 horas para determinar el ritmo circadiano de secrecin de IL-6, TNF- y cortisol (que
se comentar ms adelante) y se determinaron de
forma objetiva el estado de alerta comportamental
y el grado de somnolencia diurna (tambin de forma subjetiva). La privacin parcial de sueo, adems de asociarse con un aumento de la somnolencia y una disminucin de la alerta comportamental (ambos significativos), lo hizo con un aumento
significativo de la secrecin de IL-6 en las 24 horas
sin que hubiera diferencias entre los valores de hom-

bres y mujeres. En cambio, la privacin parcial de

sueo tuvo efectos diferentes segn el sexo sobre
la secrecin de TNF-. As, los hombres mostraron
un aumento significativo en la secrecin total durante 24 horas, mientras las mujeres (que adems
tenan valores basales menores que los de los hombres) no mostraron ningn cambio en la secrecin
de TNF- durante las 24 horas. Estos hallazgos,
junto con los referentes al cortisol, sugieren que las
mujeres resisten mejor, hasta cierto punto, la privacin parcial de sueo.
Cortisol
Dos estudios han aportado resultados contradictorios acerca del efecto de la privacin parcial de
sueo sobre la secrecin de cortisol. Nos hemos referido a ambos en apartados previos.27,32
En el primero de ellos27 se determinaron las concentraciones plasmticas de cortisol (con muestras
obtenidas durante 24 horas, cada 10-30 minutos) y
concentraciones salivares de cortisol libre (entre
las 15 horas y la hora de acostarse, cada 30 minutos). Los principales efectos de la privacin parcial
fueron: un aumento de la concentracin plasmtica (comparada con la recuperacin de sueo) por
la tarde y un aumento de la concentracin de cortisol libre salivar por la tarde (comparada con el perodo de lnea de base). Adems, se describieron algunos cambios en el ritmo circadiano del cortisol
plasmtico tales como un acortamiento del perodo quiescente y una disminucin ms lenta por la
tarde de los valores de cortisol libre en saliva.
En cambio, en el otro estudio32 la disminucin del
tiempo de sueo (privacin) no afect al cortisol de
24 horas ni en hombres ni en mujeres. Sin embargo, s se observaron cambios en el ritmo con diferencias entre sexos en algunos parmetros. As, el
mximo de secrecin matutino era menor durante
la privacin que en el perodo basal, siendo mayor
la diferencia en los hombres. La secrecin durante
las horas de la maana siguiente al despertar adelantado (privacin) era menor que en el perodo basal, siendo la diferencia mayor en hombres. Por otra
parte, unos y otros mostraron un adelanto de 2 horas del mximo matutino en el perodo de privacin. No obstante, en este estudio no se observaron
cambios en el valor mnimo (nadir) ni en los valores vespertinos o previos al sueo. Las mujeres (no

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los hombres) mostraron una disminucin significativa de la secrecin de cortisol en las primeras horas del sueo los das de privacin comparados con
los basales. Finalmente, los sujetos de ambos sexos mostraron, con la privacin de sueo, un aumento significativo de dicha secrecin en la ltima
parte del sueo. Los autores de esta investigacin
explican las discrepancias de sus resultados con los
de la primera descrita en este apartado,27 basndose en diferencias metodolgicas.

Sueo y obesidad
Es un hecho bien conocido, tanto desde el punto de vista clnico como del epidemiolgico, que la
obesidad es un factor de riesgo para el sndrome de
apnea del sueo. Adems, las personas con obesidad que no presentan dicho sndrome pueden presentar sueo nocturno alterado y excesiva somnolencia diurna.
Estudios epidemiolgicos y clnicos han demostrado que la obesidad por s misma supone un factor contribuyente principal a la presencia de excesiva somnolencia diurna. As, un estudio epidemiolgico reciente ha demostrado que la obesidad
constituye un factor de riesgo para la excesiva somnolencia diurna, independientemente de la edad y
de las alteraciones respiratorias durante el sueo.33
Por otra parte, los estudios con muestras clnicas
de enfermos con obesidad han demostrado tambin la contribucin independiente de sta para presentar excesiva somnolencia. Los enfermos con el
sndrome de Prader-Willi, adems de presentar obesidad como una de las manifestaciones principales
del cuadro clnico, con frecuencia presentan excesiva somnolencia diurna34 y alteraciones respiratorias durante el sueo,35 habindose demostrado que
la somnolencia es independiente de stas.36
Estudios poligrficos de sueo nocturno y diurno, comparando sujetos con obesidad sin sndrome de apnea del sueo con sujetos de control, han
confirmado la contribucin independiente de la
obesidad a la presencia de excesiva somnolencia
diurna.37 As, en los registros diurnos los enfermos
con obesidad tardan menos en dormirse, se despiertan menos despus de dormirse y el porcentaje de tiempo que pasan dormidos es mayor.
Se ha demostrado que la obesidad, sobre todo si
es mrbida, aun en ausencia de un sndrome de ap-

nea del sueo, cursa frecuentemente con un sueo

nocturno alterado.38,39 As, enfermos de ambos sexos con obesidad, cuando se comparan con sujetos
de control, muestran un aumento del nmero de
despertares y de la vigilia intermitente durante el
sueo, un aumento del sueo superficial (fase 1) y
disminucin del sueo REM.
La excesiva somnolencia diurna en sujetos obesos sin alteraciones respiratorias durante el sueo
no es el resultado de la fragmentacin del sueo
nocturno o de la privacin crnica del mismo. As
lo demuestran algunos estudios que han tratado de
establecer una relacin entre los hallazgos de los
registros poligrficos nocturnos y diurnos. Por ejemplo, en un estudio que hemos mencionado antes,
los sujetos que dorman ms de noche (aumento
del porcentaje de sueo) tenan ms somnolencia
diurna; en cambio, con los que dorman menos de
noche suceda lo contrario.37 Otro estudio que us
mtodos similares y que incluy sujetos con sndrome de apnea del sueo mostr resultados anlogos,40 mientras que en otro no se encontr correlacin entre las medidas objetivas (poligrficas) de
perturbacin del sueo nocturno y la somnolencia
diurna valorada subjetivamente.39
De los datos que acabamos de resumir puede inferirse que hay dos tipos de personas con obesidad de
acuerdo al tiempo de sueo en las 24 horas: los que
tienen un sueo nocturno acortado y fatiga durante
el da y los que tienen un sueo nocturno prolongado y somnolencia durante el da. Ambos tipos parecen diferenciarse desde el punto de vista de su perfil
psicolgico. As, usando un instrumento psicomtrico como el Inventario Multifsico de Personalidad
de Minesota (MMPI), los que tienen un sueo acortado, comparados con el otro grupo, tienen puntuaciones ms altas en tres escalas clnicas como son la
de Hipocondriasis, Depresin e Histeria, lo que indica que tienen ms distrs psicolgico.41
Los mecanismos neuroendocrinos, que se ha sugerido que subyacen a la somnolencia o la fatiga
que presentan los enfermos con obesidad, incluyen
a las citocinas proinflamatorias (IL-6 y TNF-) y al
eje hipotlamo-hipofisario-suprarrenal. Las concentraciones de IL-6 y TNF- se correlacionan con
el grado de obesidad.30,42 En cuanto a la actividad
del eje hipotlamo-hipofisario-suprarrenal, cuando se descarta la presencia de la depresin (un cuadro clnico que suele asociarse con hipercortisole-

Sueo y estrs: relacin con la obesidad y el sndrome metablico 85

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mia43), los valores plasmticos de cortisol de los sujetos con obesidad son ms bajos que los de los sujetos de control.41
Teniendo en cuenta los datos anteriores referidos
a los distintos mbitos, se ha sugerido41 la existencia
de dos subtipos de obesidad: una que se asocia con
depresin, sueo nocturno alterado, fatiga diurna,
hipercitocinemia y aumento de la actividad del eje
hipotlamo-hipofisario-suprarrenal; otra con humor
normal, mejor sueo nocturno, somnolencia diurna, hipercitocinemia y disminucin de la actividad
del eje hipotlamo-hipofisario-suprarrenal.

Sndrome metablico y sndrome de apnea

del sueo
Las investigaciones de la ltima dcada sobre sndrome metablico y sndrome de apnea del sueo
sugieren que estn estrechamente relacionados; algunos investigadores han propuesto incluso que el
sndrome de apnea del sueo es una manifestacin
del sndrome metablico.44 La coexistencia de ambos sndromes implica una potenciacin de los riesgos que comparten, como es el de enfermedades
cardiovasculares. En los prrafos que siguen revisaremos brevemente los aspectos ms destacados
de dicha asociacin.
Definiciones bsicas de ambos sndromes
El sndrome metablico tiene como manifestaciones fundamentales la resistencia a la insulina y la obesidad visceral, a las que se aaden la hipertensin arterial y la dislipidemia (triglicridos y VLDL aumentados y HDL disminuidas).45 Un estudio reciente que us los criterios clnicos del ATP III46 demostr que ms del 22% de los estadounidenses adultos
presenta sndrome metablico, sin diferencias entre
sexos, con aumento con la edad y con una clara relacin con el ndice de masa corporal.
El sndrome de apnea del sueo (nos referimos en
general al que cursa con apneas obstructivas como
tipo predominante) se define bsicamente por un ndice de apnea/hipopnea (nmero de apneas e hipopneas por hora de sueo) de cinco o ms; a ello se
aaden sntomas nocturnos (los principales son las
pausas respiratorias y los ruidos asociados a ellas y la
perturbacin del sueo) y diurnos (el principal, la excesiva somnolencia diurna). Los principales indica-

dores poligrficos de gravedad del sndrome de apnea del sueo son el ndice de apnea/hipopnea y las
medidas de saturacin arterial. La prevalencia de
aqul, cuando se usan criterios clnicos y poligrficos, es del 4% en hombres adultos y del 2% en mujeres adultas,47,48 y cuando se usa slo el ndice de apnea/hipopnea de 5 es unas 4-5 veces ms en ambos
sexos. Como en el caso del sndrome metablico, aumenta con el ndice de masa corporal y la influencia
de la edad es similar a la del sndrome metablico.
Resistencia a la insulina y sndrome de apnea
del sueo
Varios estudios recientes, que mejoraron los
mtodos de investigaciones previas (stas con
resultados inconsistentes), han demostrado que
hay una asociacin independiente entre
resistencia a la insulina y sndrome de apnea del
sueo. En el primero de ellos, que compar obesos
con y sin sndrome de apnea del sueo, los
primeros mostraron niveles de glucemia en ayunas
y de insulina plasmtica significativamente mas
altos que los otros.49 Dos estudios ms recientes
han demostrado que la asociacin entre el
sndrome de apnea del sueo y la resistencia a la
insulina est presente en ausencia de obesidad50 y
en las formas leves de sndrome de apnea del
sueo,51 respectivamente.
Grasa visceral y sndrome de apnea del sueo
La acumulacin de grasa visceral se ha considerado un factor de riesgo para padecer sndrome de
apnea del sueo,52 habindose demostrado adems
una correlacin entre grasa intraabdominal y el ndice de apnea/hipopnea.53 Comparando entre s a
obesos con y sin sndrome de apnea del sueo49 se
ha demostrado, mediante TAC, que la grasa visceral, pero no la subcutnea, se correlaciona de manera significativa con el ndice de apnea/hipopnea
y el valor mnimo de saturacin arterial de oxgeno.
Citocinas y sndrome de apnea del sueo
Dos estudios han demostrado que las concentraciones plasmticas de IL-6 y TNF- estn aumentadas en el sndrome de apnea del sueo. El primero
de ellos42 demostr que en los sujetos con sndrome

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de apnea del sueo, aquellas eran significativamente ms altas que en los sujetos normales. En el segundo, en el que se control la posible influencia de
la obesidad, los obesos con sndrome de apnea del
sueo tenan concentraciones significativamente ms
altas que aquellos sin sndrome de apnea del sueo
y que los sujetos con peso normal49.
Sndrome de ovario poliqustico y sndrome de
apnea del sueo
Los estudios de sueo en mujeres diagnosticadas
de sndrome de ovario poliqustico, un cuadro que
cursa con resistencia a la insulina y obesidad visceral, han demostrado que aquellas presentan ms sndrome de apnea del sueo. As, en el primero de dichos estudios, las mujeres con sndrome de ovario
poliqustico tenan 30 veces ms probabilidad de presentar sndrome de apnea del sueo que las mujeres
estudiadas como controles. 4 La resistencia a la insulina fue un factor predictivo de la presencia de sndrome de apnea del sueo ms importante que la
edad, el ndice de masa corporal o la testosterona.
Otros estudios han confirmado estos hallazgos.55,56
Tratamientos
Los estudios acerca de los efectos de la presin positiva continua por va nasal (CPAP), que es el tratamiento ms usado para el sndrome de apnea del sueo, sobre la resistencia a la insulina, grasa visceral e
IL-6, no han demostrado cambios claros.44 Por otra
parte, otros estudios de tratamientos apoyan el papel
del sndrome metablico en la patogenia del sndrome de apnea del sueo. As, la administracin de etarnecept (antagonista del TNF-) disminuy significativamente la excesiva somnolencia diurna y el ndice de apnea/hipopnea en sujetos obesos con sndrome de apnea del sueo.57 En otro estudio, la prctica de ejercicio fsico, que tiene efectos positivos sobre la sensibilidad a la insulina y la grasa visceral, disminua de forma significativa e independiente el ndice de apnea/hipopnea.58

Privacin parcial crnica de sueo, estrs,

sndrome metablico y obesidad
La privacin parcial crnica de sueo ha experimentado un aumento creciente en las sociedades

modernas desde la segunda mitad del siglo pasado.

Por ejemplo, se considera que en los ltimos 40
aos la duracin del sueo ha disminuido entre 1,5
y 2 horas por da en la poblacin general de Estados Unidos.59-62 En este mismo pas la proporcin
de adultos que duermen 6 horas o menos ha aumentado desde un 20% en 1985 hasta un 25% en
2004.63 Por otra parte, en lo que se refiere a los jvenes estadounidenses, los que decan dormir menos de 7 horas han pasado de un 15,6% en 1960 a
un 37,1% en 2001-2002.59,61,62 En conjunto, se considera que muchos estadounidenses duermen entre
5 y 6 horas por noche.64
Las tendencias en lo concerniente al ndice de
masa corporal, la obesidad y el sndrome metablico parecen seguir una evolucin similar a la de la
privacin parcial crnica de sueo.46,63,65 Los estudios epidemiolgicos a que nos hemos referido antes sugieren que, adems del paralelismo entre las
tendencias seculares de ambos fenmenos, existe
una asociacin entre privacin parcial crnica de
sueo y aumento de peso. A su vez, los estudios experimentales tambin descritos en este artculo demuestran que la privacin parcial de sueo, incluso si es durante unos das y en personas jvenes sanas, da lugar a cambios endocrinos y metablicos
similares a los que se asocian con la resistencia a la
insulina. Un estudio reciente66 ha confirmado la relacin existente entre un sueo inadecuado, en duracin o en calidad, y la alteracin de la regulacin
de la glucosa en personas con diabetes de tipo 2.
Es decir, que ya sea en personas sanas o en personas con diabetes, el acortamiento del tiempo de
sueo se asocia con un deterioro del control de la
glucemia, probablemente por un aumento de la resistencia a la insulina. Por ello, es importante aclarar si los mecanismos implicados son similares a
los del sndrome metablico.
Se ha propuesto que la fisiopatologa del sndrome metablico tiene su origen en alteraciones
del eje hipotlamo-hipofisario-suprarrenal y en
una activacin aumentada del sistema nervioso
vegetativo simptico central.45 Recientemente se
ha demostrado la importancia del estrs crnico
en el desarrollo del sndrome metablico.67 Por
otra parte, hay datos que demuestran que los distintos componentes del sistema de respuesta al estrs estn activados en el sndrome metablico. 45
As, en un estudio, parte de la cohorte de White-

Sueo y estrs: relacin con la obesidad y el sndrome metablico 87

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hall II,68 los sujetos con sndrome metablico (comparados con sus controles), tenan valores ms altos de los metabolitos de cortisol y de noradrenalina en orina en 24 horas, mientras que su variabilidad de la frecuencia cardaca era menor (lo que
indica un predominio simptico) y sus valores de
IL-6 ms altos.
Los estudios experimentales antes mencionados
de privacin parcial de sueo, a corto plazo, sugieren que una privacin parcial crnica de sueo podra contribuir al desarrollo del sndrome metablico en individuos predispuestos. As, se ha observado aumento del cortisol vespertino y aumento de
la actividad simptica, adems de disminucin de
la tolerancia a la glucosa.27 Este mismo grupo de investigadores demostr que la activacin simptica
durante la privacin parcial de sueo estaba asociada con una disminucin de los niveles de leptina69. A su vez, otro grupo, que no confirm los hallazgos en la secrecin de cortisol, demostr un aumento de Il-6 y TNF-.32 Por tanto, parece que una
privacin parcial de sueo, aunque de slo varios
das de duracin, basta para activar el sistema de
respuesta al estrs. No obstante, el nico estudio
que incluy medidas subjetivas de estrs percibido
no demostr ningn cambio de stas con la privacin parcial de sueo.69 Una pregunta abierta es:
cul sera la percepcin subjetiva de estrs en una

situacin de privacin parcial crnica de sueo? De

hecho, el llamado sndrome de sueo insuficiente70
incluye sntomas sugerentes de estrs.
Estudios experimentales recientes han demostrado que, aunque individuos sanos privados crnicamente de sueo se adapten subjetivamente a
la sensacin de somnolencia, acumulan dficit neurocognitivos muy marcados en dicha situacin.71
Adems, otro estudio parece indicar que la privacin parcial crnica de sueo voluntaria en sujetos
jvenes normales disminuye la sensibilidad a la insulina.29
Todo ello sugiere que la privacin parcial crnica de sueo representa una situacin de carga alosttica72 potencialmente favorecedora del desarrollo
del sndrome metablico en individuos predispuestos, con el riesgo cardiovascular que ste comporta.73 Por estas y otras razones se ha sugerido cautela32 ante aquellas hiptesis que proponen que parte del sueo es facultativa o prescindible.74

Recomendaciones
La excesiva somnolencia diurna (o sueo insuficiente) podra contribuir al desarrollo de la obesidad y del sndrome metablico, alterando el equilibrio energtico. Esta alteracin podra producirse de forma directa y de forma indirecta. De forma

Cansancio

Niveles bajos
de leptina

PRIVACIN
PARCIAL
CRNICA
DE SUEO

Niveles altos
de ghrelina

Niveles altos
de cortisol ?

Oportunidad
de comer

DISMINUCIN
DE LA ACTIVIDAD
FSICA
AUMENTO DEL
HAMBRE
INGESTA RICA
EN CALORAS

S
O
B
R
E
P
E
S
O

O
B
E
S
I
D
A
D

Figura 1. Posibles mecanismos que median entre la privacin parcial crnica de sueo y el desarrollo de sobrepeso/obesidad. Modificado de
Taheri.24

88 Vela Bueno y cols.

Rev Esp Obes 2007; 5 (2): 77-90

directa, mediante los cambios hormonales, antes

mencionados, que redundaran en un aumento de
la ingesta calrica (y en un metabolismo alterado
de los hidratos de carbono), y de forma indirecta,
mediante una disminucin del gasto por una reduccin de la cantidad de actividad fsica, debida
a la fatiga y a la somnolencia diurna excesiva, que
son los dos sntomas principales de la privacin de
sueo. Por otra parte, es sabido que el ejercicio fsico tiene un efecto beneficioso sobre el sueo. Todo ello supone una sinergia negativa entre sueo
insuficiente y actividad fsica escasa. La Fig. 1 resume los posibles factores contribuyentes a la obesidad relacionados con la privacin parcial crnica de sueo.
Hasta ahora, las intervenciones clnicas (para tratar) y sanitarias (para prevenir) la obesidad se han centrado en la dieta y la actividad fsica, mientras que el
sueo se ha ignorado. No obstante, el estilo de vida
de muchas personas, elegido o forzoso, implica en la
prctica darle al sueo menos importancia de la debida. Hasta ahora los datos de que se dispone en cuanto a las relaciones entre sueo y obesidad son observacionales. Recientemente se ha iniciado algn estudio intervencional que est an en desarrollo.75 Las
medidas orientadas a mejorar el sueo se conocen genricamente como higiene del sueo. La mayora de
ellas son de sentido comn, no obstante, su aplicacin, con frecuencia, se ve dificultada por los hbitos
sociales, por los horarios de las actividades (ya sean
laborales o de ocio), por las actitudes individuales, algunas de ellas ligadas a la edad (adolescencia), y de
manera decisiva por ciertas creencias acerca del sueo como prdida de tiempo, o como, al menos en parte, algo opcional.74 A continuacin se resumen las principales recomendaciones de higiene del sueo. stas
se refieren fundamentalmente a: horarios y duracin
del sueo, ambiente en que se duerme, actividades,
nutricin y uso de drogas (Tabla 3).
Conviene establecer un horario de sueo regular
y flexible, yendo a la cama slo cuando se tenga
sueo y levantarse a la misma hora todas las maanas, incluyendo los fines de semana. Hay que obtener una cantidad ptima de sueo; aunque las necesidades individuales varan, se sugieren las siguientes horas por noche segn la edad: de 18 meses a 3 aos, 12-14 horas; de 3 a 5 aos, 11-13 horas;
de 5-12 aos, 10-11 horas; adolescentes, alrededor
de 9 horas; adultos, alrededor de 8 horas.

Tabla 3. Medidas de higiene de sueo

Mantener un horario regular
Obtener una cantidad ptima de sueo
Cuidar el ambiente en que se duerme
Regular las actividades
Hacer ejercicio fsico
Evitar comidas copiosas antes de dormir
Evitar exceso de lquidos por la noche
Evitar sustancias estimulantes por la tarde/noche
Evitar el uso de alcohol de noche
Evitar la nicotina

El ambiente del dormitorio debe favorecer el sueo al mximo posible. La temperatura, la humedad, la luz y el ruido deben mantenerse en niveles
compatibles con el sueo. El dormitorio hay que
usarlo slo para dormir, evitando cualquier otra actividad como leer, ver la televisin y or la radio, entre otras.
Antes de dormir conviene establecer una rutina. Para ello son recomendables actividades tranquilizadoras o relajantes durante al menos 15 a
30 minutos, evitando aquellas que puedan tener
un efecto estimulante, desde el ejercicio fsico a
la actividad intelectual intensa. Esto es particularmente recomendable para adolescentes y jvenes, que tienden a tener actividades que implican el uso de videojuegos, ordenador y a estudiar
por la noche. Hay que recordar a adolescentes y
jvenes que trasnochar los fines de semana tiene
un efecto perturbador sobre el sueo durante unos
das.
El ejercicio fsico, adecuado a la forma fsica de
cada uno, practicado regularmente contribuye a
mejorar el sueo. Sin embargo, conviene no hacerlo
a una hora prxima a la de acostarse, dejando transcurrir al menos 4 5 horas.
Es recomendable evitar comidas copiosas y lquidos en exceso antes de irse a dormir. Si se tiene
hambre antes de la hora de acostarse conviene tomar un tentempi con hidratos de carbono. En caso de despertarse de noche conviene evitar comer
para no establecer el hbito cada noche.
La cafena y otras sustancias estimulantes (ya sea
contenidas en bebidas, alimentos o medicamentos)
no deben tomarse en las 6 7 horas que preceden
a la de irse a dormir. El alcohol (desaconsejable del
todo para los adolescentes) debe evitarse en las 2
3 horas antes de acostarse. Es particularmente ne-

Sueo y estrs: relacin con la obesidad y el sndrome metablico 89

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cesario recordar, sobre todo a los ms jvenes, el

efecto perturbador que tienen sobre el sueo el tabaco y otras drogas de uso comn.

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