N Procedimiento

30358
Cdigo SIACI
SISV

SOLICITUD DE REINTEGRO DE GASTOS POR PRESTACIN

ORTOPROTSICA
DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE (si es representante o tutor deber acreditarse legalmente)
Nmero de documento:
NIE

NIF

Nmero de documento
Nombre:

1 Apellido:

En calidad de:
Domicilio:

Solicitante

2 Apellido:

Representante

Tutor

Provincia:

Telfono:

C.P
.:

Telfono
mvil:

Poblacin:

Correo
electrnico:

CIP (cdigo de identificacin de la tarjeta sanitaria del paciente)

Letras

Nmeros

Si existe representante, las comunicaciones que deriven de esta solicitud se realizarn con el representante designado por el interesado.

NIF

DATOS DEL PACIENTE

Slo rellenar en caso de no coincidir con el solicitante
Nmero de documento:

NIE

Nmero de documento
Nombre:

1 Apellido:

2 Apellido:

MOTIVO DE LA SOLICITUD

Material Ortoprotsico:

Prtesis

Silla manual

Silla elctrica
SI

PAGO DIRECTO A LA ORTOPEDIA (ENDOSO):

IBAN

DATOS BANCARIOS
Sucursal
DC

Cdigo entidad

NO

Nmero de cuenta

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En cumplimiento de lo establecido en la legislacin vigente de Proteccin de Datos de Carcter Personal, el SESCAM le informa que sus
datos personales van a ser incorporados a un fichero denominado gestin sanitaria cuyo responsable es el Director Gerente del SESCAM,
con la finalidad de gestin de prestaciones y servicios sanitarios.
Las cesiones de datos que se produzcan son las autorizadas en la legislacin aplicable. La negativa a facilitar los datos puede suponer la
imposibilidad de mantener cualquier tipo de relacin con usted.
Asimismo, se le informa que puede ejercitar los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin, dirigiendo un escrito al titular de la
Direccin-Gerencia del SESCAM, Avenida Ro Guadiana n 4, CP 45071 de Toledo, o a travs del correo electrnico
datospersonales@sescam.jccm.es

ACREDITACIN DEL CUMPLIMIENTO DE LOS REQUISITOS

Declaracin responsable:
Declaro que son ciertos los datos reflejados en esta solicitud y los documentos aportados, y conozco que la inexactitud, falsedad
u omisin en cualquier dato o documento puede producir los efectos previstos en el artculo 71 bis punto 4 de la Ley 30/1992,
de 26 de noviembre, de Rgimen Jurdico de las Administraciones Pblicas y del Procedimiento Administrativo Comn.
AUTORIZO a este rgano gestor del Servicio de Salud de Castilla-La Mancha para que pueda proceder a la comprobacin y
verificacin de los siguientes datos:
SI

NO: Los acreditativos de identidad.

Todo ello en los trminos establecidos en los artculos 4 y 5 del Decreto 33/2009, de 28 de abril, por el que se suprime la
aportacin de determinados documentos en los procedimientos administrativos de la Administracin de la Junta de
Comunidades de Castilla-La Mancha y de sus organismos pblicos vinculados o dependientes, comprometindose, en caso de
no autorizacin, a aportar la documentacin pertinente.

Documentacin que se adjunta

Factura en la que figure nombre, apellidos, DNI del paciente, as como el producto dispensado, el cdigo
que segn el Catlogo General de Material Ortoprotsico le corresponde y el importe abonado.
Hoja de prescripcin del facultativo especialista del SESCAM o del centro concertado al que se haya
remitido previamente al paciente. *
Informe mdico justificativo para artculos de ESPECIAL PRESCRIPCIN
* ste documento tiene un plazo de validez de 60 das naturales desde la fecha de su formalizacin.

El plazo mximo para presentar la solicitud de reintegro es de un ao a contar desde el da siguiente a la fecha
de la prescripcin del material ortoprotsico.
En

a de de
Firma del solicitante

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TITULAR DE LA GERENCIA DE

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