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ACTUALIZACIN

Fracaso renal agudo:


clasificacin,
etiopatogenia y
factores pronsticos
F.J. Lavilla Royo y A. Ferrer Nadal
Servicio de Nefrologa. Clnica Universidad de Navarra. Pamplona. Espaa.

Concepto
El trmino de insuficiencia renal aguda (IRA) o fracaso renal
agudo (FRA)1-3 es conocido como el deterioro brusco (horas
o das) de la funcin renal. El dao renal agudo se caracteriza por una disminucin del filtrado glomerular (FG), acumulacin de productos nitrogenados en la sangre (creatinina y
urea) y alteracin del equilibrio hidroelectroltico y cido
base. En la mayora de las ocasiones cursa de forma asintomtica y se diagnostica por la analtica en sangre (urea y
creatinina fundamentalmente, ionograma). Se puede acompaar de una disminucin de la diuresis (oliguria inferior a
400 ml al da o anuria inferior a 100 ml al da)1. Suele ser
reversible, aunque en algunas ocasiones puede desembocar
en una enfermedad renal crnica (ERC). Especialmente
cuando no se puede tratar o eliminar la causa o el dao histolgico producido ya no se puede revertir.

PUNTOSCLAVE
Clasificacin. El fracaso renal agudo o FRA
prerrenal o funcional es de causa hipovolmica o
hemodinmica, con cada de la presin de
filtracin y una activacin compensadora del
sistema renina-angiotensina. Cursa con
disminucin de la diuresis y criterios analticos
compatibles con orina concentrada y reabsorcin
de sodio. Se asocia a situaciones de riesgo en las
que existe un manejo incorrecto de la volemia
corporal.
Fracaso renal agudo renal o parenquimatoso.
Incluye la necrosis tubular aguda (NTA) nefrotxica
o post-isqumica, pero tambin las
glomerulonefritis, nefritis tbulo intersticiales y
vasculitis. En la NTA se produce una necrosisapoptosis de clulas tubulares con obstruccin
intratubular y edema. La diuresis se puede
conservar o no, con indicadores urinarios
compatibles con excrecin limitada de urea y
creatinina, ausencia de reabsorcin eficaz de sodio
y concentracin de la orina. Se asocia a situaciones
de riesgo como la administracin de nefrotxicos
sin una adecuada monitorizacin, intervenciones o
procedimientos agresivos y urgentes.
Fracaso renal agudo postrenal u obstructivo. Se
produce por la afectacin de la va urinaria
comn o ureteral bilateral o unilateral en rin
nico. La oliguria es habitual pero no est
siempre presente. El incremento de la presin
retrgrada bloquea la capacidad de filtracin. El
diagnstico es fsico y por imagen (ecografa).

Clasificacin
La clasificacin del FRA depende de los parmetros valorados. Desde el punto de vista de su evolucin o cronobiologa, se puede considerar la presencia de un FRA lento o rpido
dependiendo de si el deterioro ocurre en cuestin de horas o
das. Esta evolucin puede darse tambin a lo largo del tiempo en curva con un pico despus del deterioro que se continua con una mejora inmediata, o bien describiendo una meseta o perodo de estabilizacin que precede a la recuperacin
y que suele abarcar un perodo de tiempo de varios das.
Una clasificacin importante del FRA es la que se deriva de
su etiologa1. De esta forma se distingue el FRA prerrenal, renal
o postrenal. El prerrenal es un FRA que se ha producido por
factores hemodinmicos o volmicos que inciden en la presin
de perfusin eficaz renal y, consecuentemente, en el FG. El renal se debe a una afectacin propia del parnquima por procesos que inciden en uno o varios de los elementos que conforman
el tejido renal (vasos, intersticio, glomrulo o tbulo). El postre5348 Medicine. 2011;10(79):5348-55

nal es el considerado como obstructivo, cuando se produce una


dificultad en la evacuacin del FG.
El FRA tambin se clasifica segn su comportamiento clnico y gravedad. Existe un FRA que cursa con diuresis conservada (no oligrica) o con disminucin importante u oliguria
(inferior a 400 ml al da e incluso desaparicin o anuria (inferior a 100 ml al da). Este FRA puede asociarse o no a un
fallo de otros rganos (FRA en el contexto de fallo multiorgnico). Ese comportamiento clnico o asociacin a fallo de
otros rganos permite clasificar el FRA en leve, moderado o
grave. Esta clasificacin del FRA segn su gravedad se realiza de forma objetiva a travs de dos clasificaciones (tablas 1
y 2). La clasificacin RIFLE4 (Risk, Injury, Failure, Loss and
End stage) propuesta en el ao 2004 por la ADQI (Acute Dyalisis Quality Iniciative). La otra es la AKIN5 (Acute Kidney Injury Network) del ao 2007 que se adecua mejor al amplio

Fracaso renal agudo: clasificacin, etiopatogenia y factores pronsticos


TABLA 1

depende de la capacidad de las estructuras sanitarias para detectar o prever esa condicin7. En nuestro medio destaca el
estudio epidemiolgico realizado por el GEFRAM8.

RIFLE (Risk, Injury, Failure, Loss and End stage)


Criterio de FG

Criterio de diuresis

RISK

Aumento de creatinina
del FG < 25%

1,5 o cada < 0,5 ml/kg/hora durante 6 horas

INJURY

Aumento de creatinina
del FG < 50%

2 o cada

< 0,5 ml/kg/hora durante 12 horas

FAILURE

Aumento de creatinina
del FG < 75%

3 o cada

< 0,3 ml/kg/hora durante 24 horas


o anuria > 12 horas

LOSS

Prdida persistente de la funcin renal durante ms de 4 semanas

END

Situacin de IRC terminal (3 meses)

Etiopatogenia
La etiopatogenia del FRA supone la incidencia de diversos
factores que conlleva clasificarlos en prerrenal, renal o postrenal (fig. 1). Con frecuencia, pueden actuar varios ocasionando un FRA ms complejo. La persistencia de un tipo de
FRA incluso prerrenal puede conllevar su evolucin a una
lesin ms parenquimatosa (comportamiento dinmico del
FRA o transicin de un FRA funcional a otro parenquimatoso). En cuanto a la incidencia de cada tipo de FRA, depende
de la poblacin estudiada, sobre todo fuera o dentro de una
unidad de crticos. De todas formas, el tipo de IRA ms frecuente suele ser la renal o parenquimatosa7,8.

FG: filtrado glomerular; IRC: insuficiencia renal crnica.

TABLA 2

AKIN (Acute Kidney Injury Networ)


Criterio de creatinina srica

Criterio de diuresis

Aumento de la creatinina srica igual o


mayor de 0,3 mg/dl o incremento mayor
o de 1,5 (150%) a 2 (200%) veces la basal

< 0,5 ml/kg/hora durante 6 horas

Aumento de la creatinina srica mayor


de 2 (200%) a 3 (300%) veces la basal

< 0,5 ml/kg/hora durante 12 horas

Aumento de la creatinina srica mayor


de 3 (300%) veces la basal o creatinina
mayor o igual de 4 mg/dl con un
incremento agudo de al menos 0,5 mg/dl

< 0,3 ml/kg/hora durante 24 horas


o anuria > 12 horas

Fracaso renal agudo prerrenal


En el FRA prerrenal1,9 influyen todos aquellos factores que
ocasionan un descenso de la perfusin renal y de la presin
de ultrafiltracin. Esta disminucin de la perfusin puede
deberse a cambios sistmicos o locales. Se produce un FRA
prerrenal cuando hay una disminucin de la volemia corporal o hipovolemia absoluta, como sucede en la deshidratacin
(por prdidas urinarias diabetes inspida, diurticos, digestivas vmitos, diarreas, cutneas quemaduras) o shock
hemorrgico (cirugas, traumatismos). Existe otro tipo de hipovolemia denominada relativa debido a que no se debe a un

espectro del dao renal y excluye en su clasificacin a los


pacientes que no han sido optimizados en la volemia y a los
que presentan oliguria por obstruccin de la va urinaria.

Epidemiologa

Nutricin
Control de balances
Estados inflamatorios

Disminucin

El FRA afecta al 33% de los pacientes hospitalizados en la Unidad


de Cuidados Intensivos (UCI) y al
6% de los hospitalizados fuera de
ella5. El 5% de los pacientes de la
UCI requirieron la tcnica de sustitucin renal, entre el 20-60% dilisis y de estos el 25% ya no recuperaron la funcin renal5. El FRA
aparece en el 19% de los pacientes
con sepsis moderada, el 23% con
sepsis grave y en el 51% con shock
sptico6. La mortalidad en la UCI
de los pacientes con FRA est entre
el 43-88% (con criterios AKI), especialmente si aparece hipotensin
grave, distrs respiratorio o postciruga. La mortalidad total de los
pacientes que requieren hemodilisis se encuentra en ms del 50%
(en relacin con la edad y con el
fallo multiorgnico).
La dificultad en cuantificar el
FRA radica tambin en los conceptos o definiciones empleados. La
variabilidad en la frecuencia de
aparicin de la IRA a nivel mundial

Protenas
sangre
Permeabilidad
capilar
Volemia
absoluta

Unidad
funcional
Edad
Enfermedad renal crnica

Volemia
efectiva
Presin
Perfusin

Gasto
cardaco
Resistencias
vasculares

Reduccin
de la presin
Filtracin

Patologa
urolgica crnica

Reduccin
de la presin
Filtracin

Obstruccin

Reduccin
de la superficie
de filtracin

Dosis
Forma de administracin
Administracin con otros
frmacos
Frmacos
Contraste

Glomerulonefritis
Vasculitis

Frmacos
Insuficiencia cardaca
Insuficiencia heptica
Estados inflamatorios

NTA
Nefritis
Tubulointersticiales

Fig. 1. Etiologa del fracaso renal agudo. NTA: necrosis tubular aguda.
Medicine. 2011;10(79):5348-55 5349

Enfermedades del sistema nefrourinario

descenso de la volemia corporal total sino a una mala distribucin de la misma. Esta situacin aparece en aquellos procesos que cursan con una salida de volumen desde el espacio
intravascular al extravascular. Esto puede ocurrir por un aumento de la permeabilidad capilar (con incremento del tamao fsico de los poros endoteliales que manejan el trnsito
de solutos) o disminucin de la presin onctica (hipoalbuminemia). Los procesos inflamatorios suelen producir hipovolemia relativa por los dos mecanismos anteriores, a la que
se aade un fallo hemodinmico por vasopleja y cada de las
resistencias vasculares perifricas con respuesta compensadora de la angiotensina II y noradrenalina10.Tambin puede
aparecer por una mala distribucin de la volemia corporal
con un secuestro de la misma en un tercer espacio, que puede ser de diversa ndole como la retencin de lquido asctico
(en esta situacin puede haber adems un compromiso en el
retorno venoso por compresin debido al aumento de la presin intraabdominal), una acumulacin en el espacio intraluminal intestinal (leo obstructivo) o dentro de otra cavidad
como un hematoma, absceso o derrame seroso (como ocurre
en el derrame pleural masivo). Otra causa de hipoperfusin
renal es un descenso en la presin de perfusin, situacin que
sucede en el contexto de una insuficiencia cardaca. Esta insuficiencia cardaca conlleva tambin un aumento de la precarga con congestin venosa. Dicha insuficiencia cardaca
ser consecuencia de un problema valvular o coronario, asociado a un descenso en la efectividad del volumen de eyeccin por latido cardaco, en el contexto de una arritmia compleja o debido a un fracaso en la contractilidad miocrdica
con dilatacin ventricular o restriccin en su llenado (pericarditis constrictiva o con derrame pericrdico taponamiento).
En estos casos se define una situacin denominada como sndrome cardio-renal del que se describen cinto tipos segn el
rgano primario en el fallo, y la presencia o no de cronicidad
(tipo 1: insuficiencia cardaca aguda con deterioro de la funcin renal; tipo 2: insuficiencia cardaca crnica con deterioro de la funcin renal; tipo 3: FRA con deterioro de la funcin cardaca; tipo 4: ERC con deterioro de la funcin
cardaca y tipo 5: procesos sistmicos con deterioro de la
funcin renal y cardaca)11. De igual forma, se produce un
FRA prerrenal en el contexto de una hepatopata, conformando el sndrome hepatorrenal tipo 1 (de rpida evolucin,
con oliguria y aumento de la creatinina y de la urea, y de peor
pronstico) y 2 (con un FRA de evolucin lenta). Existe vasopleja esplcnica y disminucin de las resistencias vasculares perifricas, con aumento del gasto cardaco.
El FRA prerrenal aparece cuando se ocasiona un problema en la perfusin renal debido a una patologa vasculorrenal. Asociada habitualmente a la enfermedad arteriosclertica, una estenosis bilateral o bien unilateral en un rin
funcional nico (debido a la ausencia o atrofia del contralateral en relacin tambin con ese proceso), provoca una
reduccin de la presin de perfusin renal. Una disminucin
de la presin de perfusin a nivel sistmico activa el sistema
nervioso simptico y el sistema renina-angiotensina con un
incremento en la produccin de angiotensina II, noradrenalina y vasopresina. Esta activacin de sistemas provoca una
vasoconstriccin perifrica en el territorio renal y esplcnico.
A nivel renal esa hipoperfusin provoca un descenso, en pri5350 Medicine. 2011;10(79):5348-55

mer lugar, en la perfusin medular externa. Esta disminucin


de perfusin se acompaa de una respuesta compensadora
con vasoconstriccin de la arteriola eferente y vasodilatacin
de la aferente, manteniendo la presin de filtracin. Este mecanismo de autorregulacin es limitado, fracasando si persiste la hipoperfusin, con disfuncin endotelial (con activacin
de ICAM-1, VCAM y MCP-1) y obstruccin del vaso por
clulas sanguneas (leucocitos y hemates), as como activacin de mecanismos inflamatorios. La hipoperfusin se extiende a las zonas internas de la mdula renal con obstruccin
de los vasa recta, instaurndose una necrosis tubular aguda
(NTA). En situaciones como las anteriormente descritas, el
uso de frmacos como los inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina (IECA) que provocan una vasodilatacin de la arteriola eferente u otros frmacos como los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) que ocasionan una
vasoconstriccn de la arteriola eferente, se altera la hemodinmica intraglomerular empeorando un FRA prerrenal12.

Fracaso renal agudo renal


El FRA renal13,14 est provocado por un proceso que afecta
directamente a alguno o varios de los elementos que conforman el parnquima renal. Se incluyen procesos como las glomerulonefritis primarias o secundarias que provocan un deterioro agudo de la funcin renal. Ese deterioro se produce
en el contexto de un sndrome nefrtico con presencia de
hipertensin arterial (HTA), hematuria y oliguria. Son glomerulonefritis proliferativas que pueden evolucionar hacia la
recuperacin o derivar hacia una insuficiencia renal crnica,
sobre todo las primarias. Las nefropatas tubulointersticiales
se desarrollan con la aparicin de un infiltrado inflamatorio
difuso o granular, secundariamente a una reaccin frente a la
exposicin de determinados antgenos (sobre todo frmacos),
apareciendo tambin asociadas a procesos granulomatosos.
La afectacin vascular ocasiona tambin un FRA renal como
sucede en procesos trombticos (arteriales o venosos), sndrome hemoltico urmico, HTA maligna o vasculitis.
Sin embargo, dentro del FRA renal, destaca el desarrollo
de NTA15. Dicha NTA se asocia habitualmente, y sobre todo
en el mbito hospitalario, a la exposicin frente a nefrotxicos, o bien como consecuencia de un deterioro grave o persistente de la perfusin renal (asociada a procesos spticos o
quirrgicos, sobre todo) denominada como NTA postisqumica. Se produce una necrosis o apoptosis de las clulas tubulares, especialmente en el segmento S3 del tbulo contorneado proximal y en la porcin gruesa ascendente del asa de
Henle16. Los procesos de necrosis se producen sobre todo en
la porcin del tbulo contorneado proximal, mientras que
los de apoptosis lo hacen en el distal. Las clulas del tbulo
proximal presentan una mayor labilidad debido al elevado
gasto metablico y a la presencia de mltiples sistemas de
co-transporte o contra-transporte que permiten la reabsorcin de electrlitos y molculas filtradas. La necrosis de esas
clulas se asocia a una agresin ms grave con fenmenos de
destruccin celular producidos por un dficit grave de ATP,
con lesin de sistemas mitocondriales y lisosomiales, liberacin de calcio intracelular y colapso de los sistemas metab-

Fracaso renal agudo: clasificacin, etiopatogenia y factores pronsticos

licos, edema celular y finalmente lisis. En este caso, la lesin


y destruccin del ADN celular es un fenmeno tardo.
La apoptosis implica un disbalance entre factores que favorecen o no la supervivencia celular, con lesin precoz del
ADN (que se puede observar en el ncleo celular, con formacin de condensaciones del material gentico)15. La destruccin de las estructuras del citoesqueleto con prdida de
vellosidades y anclajes de las clulas entre s y con la membrana basal provoca la presencia de detritus celulares dentro
de la luz tubular. Estos detritus provocan una obstruccin,
con la consiguiente salida de filtrado hacia el espacio peritubular intersticial. La salida de filtrado provoca el desarrollo
de un edema que a su vez compromete la perfusin capilar y
provoca una mayor lesin celular. Alrededor de esos procesos, se producen tambin mecanismos inflamatorios desencadenados en clulas dendrticas, macrfagos y en el propio
endotelio vascular y epitelio tubular que aumentan la congestin y el edema. Se instaura de esta forma un ciclo que
acaba dando lugar a un FRA con su fase inicial y de mantenimiento.
Esa NTA es provocada tambin por la existencia de isquemia o hipoperfusin, con desarrollo de hipoxia debido al
alto gasto metablico y labilidad de la perfusin a ese nivel,
bien debido a que depende de la preservacin de la microcirculacin peritubular (como ocurre en la mdula renal) y a la
derivacin de flujo renal desde la zona cortical hasta la medular, dependiente de la viabilidad de sistemas como las prostraglandinas (PGI2) o el xido ntrico. En esa situacin de
hipoxemia se produce una deplecin progresiva de ATP que
acaba generando tambin la destruccin celular.
Tras ese proceso de NTA, se produce una recuperacin
de la poblacin celular mediante la mitosis de clulas tubulares supervivientes y gracias al mantenimiento de la estructura tubular por la persistencia de la membrana basal. Tambin
se produce una diferenciacin de clulas stem renales, pudiendo estar implicadas tambin clulas stem hematopoyticas17,18. Esa recuperacin es progresiva, inicindose en la fase
de mantenimiento, y da lugar a una reparacin completa del
tbulo renal, cuando la diferenciacin se ha completado.
Todo este proceso es favorecido por la ausencia de alteraciones importantes de la estructura renal, recuperacin de la perfusin renal y local, y la actuacin de sistemas autocrinos o
paracrinos con produccin de factores de crecimiento (factor
de crecimiento epidrmico, similar a la insulina tipo 1, de los
hepatocitos y TGF alfa). En determinadas ocasiones, la lesin
llega a ser importante, ocasionndose adems fenmenos inflamatorios con infiltrados celulares y desarrollo de un proceso de fibrosis que llega a provocar la aparicin de una lesin
ms duradera, con prdida de masa tubular aumentando el
intersticio, e incluso fenmenos de esclerosis glomerular.
Frmacos nefrotxicos y sus mecanismos de accin
La lista de medicamentos con potencial nefrotoxicidad es
amplia. Por su frecuencia y uso destacan el contraste, los antibiticos (aminoglucsidos, vancomicina) u otros agentes
antimicrobianos (aciclovir o anfotericina), AINE, anticalcineurnicos y quimioterpicos (algunos muy conocidos como
los derivados del platino, ifosfamida, metotrexate, mitomicina y otros de desarrollo reciente como terapias anti VEGF

bevacizumab u otras biolgicas interfern o interleucinas). Los mecanismos por los que se produce la nefrotoxicidad son diversos, como se ha comentado previamente.
Existen aquellos que producen lesin tubular por efecto directo sobre la clula (afectando a la pared celular o a sistemas
metablicos o enzimticos intracelulares mitocondriales o
lisosomiales como sucede con los aminoglucsidos, platinos, ifosfamida, especialmente en el tbulo contorneado
proximal), generando isquemia o hipoperfusin (AINE, anticalcineurnicos) con lesin de reperfusin (contraste, anfotericina), precipitando en el tbulo (aciclovir, metotrexate), o a
travs de cambios en la hemodinmica y volemia corporal
(terapias biolgicas). Los frmacos tambin pueden producir
nefrotoxicidad aguda por afectacin glomerular como sucede con bevacizumab. Existe adems una nefrotoxicidad relacionada con mecanismos de sensibilizacin y desarrollo de
nefritis tubulointersticiales (antibiticos betalactmicos quinolonas, rifampicina, analgsicos incluyendo antiinflamatorios no esteoideos y diurticos).

Fracaso renal agudo postrenal


El FRA obstructivo o postrenal19 se produce por una obstruccin que impide la eliminacin del filtrado. Un FRA
postrenal se produce habitualmente por un problema urolgico en la va comn (vejiga-uretra) o en el urter cuando
slo hay un rin funcionante. El resultado es un aumento
de la presin en la va urinaria que se transmite retrgradamente. Ese incremento de presin acta contrarrestando la
presin de filtracin, llegando a provocar un descenso del
filtrado. Si ese aumento de la presin se mantiene en el tiempo, se produce un edema intersticial, as como cambios morfolgicos glomerulares. Dentro del FRA postrenal se pueden
incluir tambin aquellos problemas que se derivan en la precipitacin de sustancias en el tbulo, ocasionando un efecto
similar, como sucede en la cristaluria (tabla 3).

Indicadores de gravedad
La gravedad del FRA20,21 depende del dao causado, su persistencia y la asociacin a otros fallos orgnicos (fig. 2). El
pronstico del FRA se ha intentado determinar empleando
diferentes indicadores que han evaluado esos factores. Por
otro lado, la gravedad del FRA puede apreciarse mediante
datos clnicos y analticos o escalas pronsticas.
El FRA oligrico presenta mayor complejidad que aquel
asociado a la persistencia de la diuresis. Se ha definido la
oliguria mediante la cuantificacin del ritmo de la diuresis o
evaluando el volumen de orina en un determinado perodo
de tiempo (menor de 0,5 ml/kg/hora). Se ha empleado la
creatinina para valorar la funcin renal. La oscilacin de los
niveles de creatinina determinara la presencia o no de FRA.
Para ello se ha valorado desde el incremento en cifras absolutas hasta porcentuales. El problema radica en conseguir un
consenso para poner el lmite que define el FRA. En estos
momentos se recurre a la clasificacin AKIN y RIFLE. Esos
incrementos se deben reflejar sobre la creatinina basal, conMedicine. 2011;10(79):5348-55 5351

Enfermedades del sistema nefrourinario


TABLA 3

Etiologa del fracaso renal agudo


Prerrenal
Cambios en la volemia
Hipovolemia absoluta: hemorragias, vmitos, diarreas, uso excesivo de diurticos
Hipovolemia relativa: redistribucin anmala de la volemia corporal: presencia del tercer espacio: leo paraltico, obstruccin intestinal, pancreatitis, peritonitis, hepatopatas. Aumento
de la permeabilidad capilar: procesos inflamatorios (sepsis), frmacos antiangiognicos
Cambios hemodinmicos extrarrenales
Fallo hemodinmico por cada de resistencias perifricas: procesos inflamatorios (sepsis, frmacos), hipoxemia, shock anafilctivo, sndrome de hiperestimulacin ovrica,
inmunoterapia
Fallo hemodinmico por cada del gasto cardaco: insuficiencia cardaca, miocarditis, infarto agudo de miocardio, hipertensin pulmonar, tromboembolismo, taponamiento cardaco,
pericarditis constrictiva
Cambios hemodinmicos intrarrenales
Vasoconstriccin: sndrome hepatorrenal, sepsis, inhibidores de las prostraglandinas, hipercalcemia, alfa adrenrgicos
Vasodilatacin: IECA (arteriola eferente)
Renal
Afectacin tubular
Txicos: antibiticos (aminoglucsidos, vancomicina), contraste, inmunosupresores (anticalcineurnicos), quimioterpicos (platinos, ifosfamida), drogas (cocana), sustancias qumicas
(mercuriales, disolventes, metales pesados), manitol
Pigmentos
Hemoglobina: hemoglobinuria paroxstica, hemlisis mecnica o autoinmune, reacciones transfusionales, shock hipertrmico, dficit de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa, txicos
(anilina, quinina, glicerol, benceno, fenol, hidralazina, veneno de insectos)
Mioglobina: traumatismos severos, infecciones, dermatopolimiosistis, coma hiperosmolar, coma cetoacidtico, hipertiroidismo, hipertermia maligna, txicos (etilen glicol, monxido de
carbono, mercuriales), frmacos (fibratos, estatinas, opiodes, anfetaminas), metabolopatas musculares (enfermedad de Mc Ardie, dficit de carnitina)
Afectacin glomerular
Glomerulonefritis agudas: por anticuerpos anti membrana basal (sndrome de Goodspasture), asociada a ANCA (granulomatosis de Wegener, sndrome de Churg-Strauss, poliangetis
microscpica), por inmunocomplejos (lupus eritematoso sistmico, glomerulonefritis postinfecciosas, membrano proliferativa)
Afectacin vascular
Obstruccin de grandes vasos: trombosis de la vena renal bilateral, embolias arteriales
Obstruccin de pequeos vasos: enfermedad tromboemblica, microangiopata trombtica, sndrome hemoltico urmico, prpura trombtica trombocitopnica, sndrome antifosfolpido,
coagulacin intravascular diseminada, esclerodermia, nefroangioesclerosis maligna, vasculitis o nefropata por radiacin)
Afectacin tubulointersticial
Nefritis tubulointersticiales agudas
Postrenal
Anomalas congnitas: ureterocele, divertculos vesicales, vejiga neurgena, vlvulas uretrales
Patologas urolgicas adquiridas: hipertrofia benigna de prstata, litiasis, necrosis papilar, estenosis ureterales
Enfermedades neoplsicas: patologas de prstata, vejiga, uretra, crvix, colon o metstasis de mama
Fibrosis retroperitoneal: idioptica, secundaria a aneurisma de aorta, traumatismo o drogas.
Procesos ginecolgicos no neoplsicos: embarazo, endometriosis o prolapso uterino
Nefropata aguda por cido rico
Drogas: cido aminocaproico, sulfonamidas
Infecciones: esquistosomiasis, tuberculosis, candidiasis, aspergilosis, actinomicosis
ANCA: anticuerpos citoplasmticos antineutrfilos; IECA: inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina.

siderada aqulla determinada al menos en los 6 meses previos. Si no se conoce esa cifra, se debe acudir a otros parmetros clnicos y diagnsticos que ayuden a diferenciar una IRA
de una ERC. Si para definir un FRA se asumen cambios mnimos, se asumirn cuadros que posiblemente no tendrn ese
significado, dado que existen oscilaciones de la creatinina
que pueden deberse a factores temporales o errores del laboratorio. En este caso, existira una alta sensibilidad pero una
baja especificidad. Cuando se asumen cambios importantes,
todos los cuadros definidos como FRA lo sern, pero tambin se corre el riesgo de despreciar un FRA leve que tiene
su influencia en el manejo de los pacientes.
Una escala pronstica ideal debera ser obtenida a partir
de estudios validados unicntricos y multicntricos. Debe ser
fiable y fcil de aplicar, incluso a pie de cama. Entre las escalas pronsticas aplicadas al FRA, pueden determinar propiamente la gravedad del FRA o bien del fallo multiorgnico
5352 Medicine. 2011;10(79):5348-55

que acontece. Entre las que evalan propiamente el FRA,


destaca el ndice de severidad individual o ISI generado por
Liao22 a raz del GEFRAM (estudio multicntrico madrileo sobre FRA). Dicho ndice es capaz de valorar mediante la
evaluacin de datos clnicos (oliguria, hipotensin, coma,
consciencia, respiracin artificial) y analticos (ictericia), as
como la incidencia de nefrotoxicidad y variables epidemiolgicas (edad y sexo) las posibilidades de fallecer en un FRA.
ndice de Liao o ISI0032 (dcadas de edad) 0,086 (sexo)
0,109 (nefrotxicos) + 0,109 (oliguria) + 0,116 (hipotensin)
+ 0,122 (ictericia) + 0,150 (coma) 0,154 (consciencia) + 0,182
Los ndices RIFLE y AKIN determinan la gravedad23 del
FRA dependiendo del incremento de creatinina y el ritmo de
diuresis. Ambas escalas manejan diferentes valores, sobre
todo para el incremento de la creatinina. El apoyo recibido
en la literatura es diverso, aunque definen un FRA plenamente establecido. Respecto a las escalas que definen la IRA

Fracaso renal agudo: clasificacin, etiopatogenia y factores pronsticos

FRA
prerenal

Persistencia
hipotensin
Hipoxemia
Estado inflamatorio

Fase
subclnica

Fase
clnica

Fase
complicada

Disminucin
de la diuresis
Aumento de la
creatinina

Aparicin
de fallo de otros
rganos

FRA
renal

NTA

Cada del FG

Hipotensin
Hipovolemia

Nefrotxicos

FRA complejo

FRA no complejo
Prevencin deteccin precoz

Morbilidad

Tratamiento de
las complicaciones

Fig. 2. Comportamiento dinmico del fracaso renal agudo. FG: filtrado glomerular; FRA: fracaso renal agudo; NTA: necrosis tubular aguda.

en el contexto de un fallo multiorgnico, destacan las ms


recientes como el SOFA, SAPS, o ms complejos como el
APACHE en sus diferentes versiones. Estos ndices se han
aplicado sobre todo al FRA que evoluciona en una UCI o en
determinados grupos de pacientes24 (postquirrgicos cardiovasculares). Su complejidad resulta su principal limitacin.

Identificacin de factores
desencadenantes
Existen factores de riesgo para desarrollar un FRA23,25. La edad
o la existencia de una nefropata previa aumentan el riesgo de
desarrollar un FRA. Entre los factores que pueden desencadenar un FRA destacan algunos en cada tipo etiolgico.

Factores que facilitan una insuficiencia renal


aguda prerrenal
Entre estos factores9,13,23 destaca la hipovolemia absoluta o
relativa. Una deshidratacin con prdida de volemia corporal
puede precipitar un FRA. Sobre todo si la hipovolemia es
grave y persistente, ocasionando una disminucin significativa de la presin de perfusin. La hipovolemia relativa produce un efecto negativo. Esta acontece en situaciones de estados inflamatorios en los que se produce un consumo de
protenas con descenso de la albmina srica, y un aumento
de la permeabilidad capilar debido a la disfuncin endotelial
que se desarrolla. Como consecuencia se produce una hipovolemia vascular y un edema intersticial. Los estados de desnutricin a travs de esa disminucin de los niveles de protenas y cada de la presin onctica intravascular facilitan
esa hipovolemia. Otros fallos orgnicos predisponen a ese
FRA prerrenal como la insuficiencia cardaca o heptica. La
insuficiencia cardaca genera una disminucin de la presin

de perfusin y filtracin efectiva. La disfuncin sistlica del


ventrculo izquierdo genera esa reduccin de la presin de
filtracin con disminucin de la natriuresis. En cambio,
cuando el fallo afecta al ventrculo derecho, se produce una
congestin retrgrada que puede incrementar esa presin de
perfusin. El efecto que predomina es el primero, salvo en
situaciones de hipertensin pulmonar y cor pulmonale. La insuficiencia heptica y la cirrosis condicionan un deterioro del
metabolismo proteico, la presencia de hipertensin portal y
ascitis ocasionan un tercer espacio que puede desarrollar un
incremento excesivo de la presin sobre el sistema vascular
renal, as como una hipovolemia.

Factores que facilitan un fracaso renal agudo


renal
En primer lugar estn los txicos endgenos o exgenos que
precipitan NTA13,14,23. Entre los endgenos se encuentran
pigmentos como la mioglobina, hemoglobina, porfirinas, bilirrubina y paraprotenas.
La presencia de hipoperfusin renal o hipoxemia aumenta el riesgo de desarrollar una NTA. En la zona medular renal, existe una oxigenacin baja (presin parcial de oxgeno
de 10 a 20 mm Hg). Esa hipoxemia se agrava en situaciones
de mala perfusin renal como las comentadas anteriormente,
o cuando se deteriora la oxigenacin central (insuficiencia
respiratoria aguda o crnica). La presencia de edema agudo
de pulmn o neumona oportunista facilitan la aparicin de
una NTA debido al efecto sobre la oxigenacin renal. La
anemia provoca un defecto en la oxigenacin relativo. El papel de la anemia26 como factor predisponente de FRA es difcil de cuantificar debido a que acta junto a otros factores
(anemia inflamatoria o en el contexto de una ERC).
Factores que facilitan el desarrollo de nefrotoxicidad
Entre los factores que pueden facilitar la aparicin de nefrotoxicidad, se encuentra la ERC. Un deterioro de la funcin
renal crnico supone una menor capacidad de reserva para
hacer frente a diversas agresiones. Supone un riesgo la ERC
no detectada o no valorada adecuadamente, sobre todo debido a las limitaciones que presenta el empleo de la creatinina
como parmetro indicador de funcin renal (pacientes con
escasa masa muscular, enfermedad metablica o de edad
avanzada). La existencia de otros factores que precipitan un
FRA actan potenciando la nefrotoxicidad. La hipovolemia,
la presencia de hipotensin o inestabilidad hemodinmica o
los estados inflamatorios aumentan el riesgo de desarrollar
nefrotoxicidad debido a los efectos sobre la perfusin medular renal y la oxigenacin. Existen factores que influyen en la
farmacodinmica y que aumentan la capacidad de generar
nefrotoxicidad. Un deterioro del metabolismo proteico genera un aumento de la fraccin libre de diversas molculas,
como los frmacos nefrotxicos o derivados de su metabolismo. Un defecto en la capacidad de aclaramiento por parte de
otros sistemas depurativos, como el heptico, facilita la acumulacin de sustancias nefrotxicas. Tambin influir la forma de administracin de los nefrotxicos y sus caractersticas
qumicas27. Un clculo errneo de la dosis, la administracin
Medicine. 2011;10(79):5348-55 5353

Enfermedades del sistema nefrourinario

en bolus o bien de alguna forma que aumente el rea bajo la


curva de exposicin el frmaco facilitan tambin el desarrollo
de nefrotoxicidad.

Factores que facilitan el desarrollo de un


fracaso renal agudo postrenal
La enfermedad prosttica crnica favorece el desarrollo de
un FRA obstructivo. Cuando esa obstruccin se instaura lentamente y a lo largo del tiempo se genera un aumento de la
presin retrgrada. Este incremento puede condicionar un
deterioro en la presin de filtracin, as como un edema intersticial con la consecuente congestin y deterioro de la
oxigenacin medular. La obstruccin de la va comn urinaria es habitual como causa de FRA obstructivo. En el mbito
hospitalario, las manipulaciones, los estados de debilidad, el
encamamiento y los cuadros de deterioro neurolgico precipitan el desarrollo de un proceso obstructivo. La obstruccin
de la va ureteral en pacientes monorrenos provoca una IRA
obstructiva. Los pacientes oncolgicos con enfermedad abdominal en progresin pueden desarrollar este tipo de obstruccin incluso con dos riones funcionantes.

Consecuencias del fracaso renal agudo


El FRA provoca una serie de trastornos importantes en el organismo16. Como consecuencia de un descenso en el FG, se
produce un deterioro en el manejo del balance hidroelectroltico y de molculas derivadas del metabolismo nitrogenado.

Disminucin de diuresis
La prdida de diuresis conlleva una retencin hdrica. Esta
retencin se acompaa de una menor excrecin de sodio.
Como consecuencia se produce una expansin de la volemia
corporal, extracelular e intracelular cuando la osmolaridad se
reduce. La expansin del espacio extracelular se produce en
el espacio vascular e intersticial. A nivel vascular esa hipervolemia conlleva un aumento de la tensin arterial y del volumen de llenado cardaco. En el espacio intersticial, se produce un edema que es ms importante cuando existe un
incremento de la permeabilidad capilar o un descenso de
la presin onctica intravascular. Ese edema intersticial en la
circulacin sistmica genera la aparicin de edema, pero en
la circulacin cardiopulmonar ocasiona un deterioro en la
capacidad de difusin del oxgeno. El incremento de la volemia intracelular o edema celular surge en situaciones de retencin hdrica con hiponatremia dilucional. Es ms difcil
de observar pero puede tener consecuencias cuando se producen cambios bruscos en la osmolaridad.

Hiperpotasemia
La disminucin en la capacidad de excrecin de potasio ocasiona un incremento en los niveles sricos. La facilidad para
5354 Medicine. 2011;10(79):5348-55

desarrollar hiperpotasemia depende de la presencia o no de


diuresis, pero tambin de la existencia de otros trastornos
agudos o crnicos, como un deterioro en el metabolismo de
la glucosa o una resistencia a la accin de la insulina que
reduce la capacidad de control del potasio intracelular.
Un trasvase del potasio hacia el espacio extracelular se asocia
a la existencia de acidosis metablica habitual en el FRA. La
acidosis metablica se produce por un deterioro en la capacidad de excretar aniones y por una reduccin en la generacin de bicarbonato. Esta acidosis metablica se agrava cuando existe un fallo multiorgnico debido a la generacin de
una acidosis lctica. Aparecen anomalas en el metabolismo
del calcio-fsforo, con la aparicin de hiperfosforemia e hipocalcemia. La hiperfosforemia se debe a una reduccin en
la excrecin de fsforo, mientras que la hipocalcemia se origina por un defecto en la sntesis de 1,25 OH vitamina D con
una reduccin de la absorcin gstrica.

Elevacin plasmtica de productos


nitrogenados
Se produce un incremento en los niveles de metabolitos nitrogenados, como la urea proveniente del metabolismo proteico. Este incremento de urea y nitrgeno ureico genera
disfuncin plaquetar, presencia de gastritis y en niveles elevados el desarrollo de una encefalopata metablica. Los niveles relacionados con cada una de estas complicaciones varan, influyendo la rapidez de su incremento y las condiciones
del paciente. La disfuncin plaquetar provoca un incremento del riesgo de hemorragia, aunque tambin depender de
la presencia o no de alteraciones de la coagulacin. Estas alteraciones facilitan o no la presencia de eventos hemorrgicos, debido a que puede existir tambin un estado de procoagulacin (sobre todo en presencia de estados inflamatorios o
disfuncin endotelial). Las alteraciones digestivas se complican por el desarrollo de lesiones por estrs, o como consecuencia de problemas relacionados con la perfusin tisular.
La aparicin de encefalopata est determinada por el incremento de los niveles de urea, influyendo otros factores como
la posible aparicin de una hiperamonemia (favorecida por
hipovolemia, diurticos o sangrado digestivo). Debido a la
retencin hidrosalina, la afectacin parenquimatosa renal o
la existencia de otros factores como estado inflamatorio, prdidas digestivas o debido a la realizacin de procedimientos
invasivos se asocia al FRA una anemia normoctica normocrmica.

Bibliografa

Importante Muy importante


Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

Gua de prctica clnica


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