ALGORITMOS DE DECISIN EN URGENCIAS DE ATENCIN PRIMARIA

ALGORITMO 25

HIPOTERMIA

Jos Ramn Casal Codesido

Temperatura central por debajo de 35 C (95 F) medida en recto,

tmpano o esfago 1
VALORAR PULSO Y RESPIRACIN
No situacin de PCR
Una vez confirmada la hipotermia 2 del
paciente, las primeras medidas sern: 3
Retire la vestimenta hmeda
Mantas y equipos aislantes
Habitacin con Ta >22C
E vite movimiento brusco y actividad
excesiva
O
 xigenoterapia y administracin de lquidos (va perifrica de grueso calibre)
Vigilar la hipoglucemia
Monitorice la temperatura central
M
 onitorizacin cardiaca y pulsioximetra
si es posible

Situacin de parada
respiratoria o
cardiorrespiratoria

Iniciar maniobras de
RCP segn proceda,
considerando:
Algoritmo de RCP
Ventilacin con O2
caliente (42-46C)
Suero salino iv (43C)
Manta trmica

Ta de 35- 32C (hipotermia leve)

R ecalentamiento pasivo (mantas)
R ecalentamiento externo activo (manta
elctrica, objetos calientes, inmersin en
agua caliente)
Ta de 32-28C (hipotermia moderada)
R ecalentamiento pasivo
R ecalentamiento externo activo en reas
del tronco
Ta <28C (hipotermia grave)
R ecalentamiento interno activo
Lquidos calientes iv
Oxgeno humidificado
Recalentamiento extracorpreo
Llamar al equipo de emergencia
112 para traslado al hospital
en ambulancia medicalizada o
convencional segn la situacin
clnica del paciente
Continuar con maniobras
de RCP hasta llegada del
equipo de emergencia
72

ALTERACIONES DE LA TERMORREGULACIN

1 Hablaremos de hipotermia accidental ante una reduccin no intencionada de la tempe-

ratura central por debajo de 35C (95F) medida en recto, tmpano o esfago. Recordar
que la temperatura axilar es 0,6C menor que la central.
Las hipotermias se pueden clasificar segn:
Aguda
1. El tiempo
Subaguda
de exposicin
Crnica
Leve
2. La tempe- Moderada
ratura central
Grave
Primaria o accidental
3. La causa

Secundaria

Intensa en corto periodo de tiempo

Tpico de montaeros
La Ta cae en das o semanas
Entre 35 y 32C
Entre 32 y 28C
<28C (menos de 25-26C es incompatible
con la vida)
Por exposicin al fro
A enfermedades agudas o crnicas que
provocan fallo en la termorregulacin

La hipotermia se puede producir por causa primaria (paciente previamente sano por exposicin al fro) o secundaria (alcohol, edad avanzada, enfermedades cardiovasculares,
endocrinas, insuficiencia renal crnica, insuficiencia respiratoria, alteraciones del SNC,
seccin medular completa, alteraciones dermatolgicas, sobredosis de frmacos y txicos, traumatismos, malnutricin, encefalopata, cirrosis, pancreatitis aguda).
2 El diagnstico de hipotermia se realizar por los antecedentes (exposicin al fro, en-

fermedades crnicas) acompaado de la clnica y la comprobacin de la hipotermia

con termmetro adecuado.
La clnica vara segn el grado de gravedad:
HIPOTERMIA LEVE
Disminucin del nivel de
consciencia
Disartria
Agresividad
Taquicardia
Hipertensin
Taquipnea
Broncoespasmo
leo paraltico

HIPOTERMIA MODERADA
M
 ayor disminucin del
nivel de consciencia
D
 ilatacin de pupilas
L entitud de reflejos
H
 ipotensin
B radicardia
A rritmias
B radipnea
H
 ipoventilacin

HIPOTERMIA GRAVE
C oma
A usencia de reflejos
oculares
H
 ipertona muscular
R espiracin superficial
E demas
P arada cardiorrespiratoria

3 Ante la sospecha de hipotermia, debemos tomar una serie de medidas iniciales que se-

rn vitales desde la atencin primaria para la evolucin y supervivencia del paciente. En

este contexto son pertinentes las siguientes consideraciones:
En los centros de atencin primaria se debera disponer de un termmetro adecuado que permita medir temperatura en pacientes con hipotermia moderada-severa.
El empleo de bolsas u otros objetos calientes en el recalentamiento debe de ser cuidadoso, porque pueden provocar quemaduras.
Ante una situacin de hipotermia es preciso tomarse ms tiempo del habitual para
detectar que el paciente no tiene pulso, ya que puede ser muy dbil.
En hipotermia la respuesta a los frmacos durante la RCP puede ser muy lenta (recordar que en estas situaciones la bradicardia es una respuesta fisiolgica).
No olvidar que un muerto por hipotermia no est muerto hasta que no est CALIENTE y MUERTO.

73

ALGORITMOS DE DECISIN EN URGENCIAS DE ATENCIN PRIMARIA

ALGORITMO 26

SNDROME FEBRIL

Temperatura >38C 1
Mialgias
Artralgias
MEG
Rinorrea
Odinofagia

Anamnesis y exploracin fsica

Prurito
Otalgia
Otorrea
Hipoacusia
Otorragia

GRIPE
Reposo
Lquidos

Odinofagia
Hipertrofia
Exudados

Cefalea
Rinorrea
Congestin

Tos
Expectoracin
Disnea
Dolor
pleurtico
Crepitantes

AMIGDALITIS

NEUMONA

Amoxicilina-c.
clavulnico
(875 mg/8 h/8 das)

Radiografa de trax

OTITIS
Calor local
No mojar el odo
Tpico:
Ciprofloxacino/12 h
Corticoide + antibitico/8 h
Antibiticos:
Amoxicilina-a. clavulnico
(875 mg /8 h/10 da)
Cefuroxima (500 mg/12 h/10 das)
MASTOIDITIS

Amoxicilina-c.
clavulnico
(2 g/12 h/10 das)
Amoxicilina-c.
clavulnico
(875 mg/8 h/10 das) +
Azitromicina
(500 mg/12 h/
3-5 das)
o
Claritromicina
(1 g/24 h/10 das)
Moxifloxacino
(400 mg/24 h/10 das)
Levofloxacino
(500 mg/24 h/10 das)

DERIVAR A HOSPITAL
SINUSITIS
Rx proyeccin de Waters
Lavados nasales con suero
A cetilcistena (200 mg/8 h)
Antibiticos:
A moxicilina-c. clavulnico
(875 mg/8 h/10 das)
C efuroxima (500 mg/12 h/14 das)
M
 oxifloxacino (400 mg/24 h/7 das)

74

ALTERACIONES DE LA TERMORREGULACIN

Mara Jess Corulln Fernndez y Jos Ramn Casal Codesido

Tos
Expectoracin
Disnea
Roncus

Cefalea
Nauseas
Vmitos
Rigidez
de nuca
Sd. menngeo

Abdominalgia
Nuseas
Vmitos
Defensa

Disuria
E scozor
T enesmo
H
 ematuria

CELULITIS

MENINGITIS 2

Cloxacilina
(500 mg/6 h)
Amoxicilina-c.
clavulnico
(875 mg/8 h)
Clindamicina
(300 mg/6 h)

DERIVAR A
HOSPITAL
BRONQUITIS

ABDOMEN
AGUDO 3

Pulsioximetra
Broncodilatadores
C orticoides
Antibiticos:
A moxicilina-c.
clavulnico
(2 g/12 h/7 das)
C efditoreno
(400 mg/12 h/5-7 das)
M
 oxifloxacino
(400 mg/24 h/7 das)
L evofloxacino
(500 mg/24 h/7 das)

Dolor
Calor
Rubor

DERIVAR A
HOSPITAL
INFECCIN DEL TRACTO URINARIO
Tira de orina
Monodosis:
Fosfomicina 3 g
Amoxicilina 3 g
Pauta corta:
Norfloxacino (400 mg/12 h/3 das)
Amoxicilina-c. clavulnico
(500 mg/8 h/3 das)
Complicada:
Norfloxacino (400 mg/12 h/7 das)
Amoxicilina-c. clavulnico
(875 mg/8 h/10 das)
Ciprofloxacino (500 mg/12 h/7 das)
Si prostatitis:
Derivar a Urologa
Ofloxacino (200 mg/12 h/1 mes)
Ciprofloxacino (500 mg/12 h/1 mes)
Levofloxacino (250 mg/24 h/1 mes)

Tratamiento general en todos los casos: Antitrmicos: paracetamol (1g/6-8h)

o metamizol (575 mg/2 comprimidos/6-8 h). AINE: ibuprofeno (600 mg/8 h)
o dexketoprofeno (25 mg/8 h). Alternar antitrmicos y AINE cada 4 horas para
potenciar el efecto antitrmico y antiinflamatorio de ambos grupos de frmacos. 4
75

ALGORITMOS DE DECISIN EN URGENCIAS DE ATENCIN PRIMARIA

1 Se denomina sndrome febril a la temperatura axilar por encima de 38C. Ante cualquier

paciente con fiebre hay que buscar la causa desencadenante. Debemos realizar una correcta anamnesis y exploracin fsica.
Las causas ms frecuentes de fiebre en el adulto son: faringoamigdalitis, otitis, gripe,
neumona, bronquitis, infeccin de orina y sinusitis.
Otras causas menos frecuentes de fiebre, pero en las que hay que pensar ante la ausencia de foco claro de fiebre, son: celulitis, meningitis, prostatitis y mastoiditis.
2 Ante la sospecha de cefalea, nauseas, vmitos, rigidez de nuca y signos menngeos pen-

sar en la posibilidad de meningitis. Ante esa sospecha, debemos derivar al hospital para
realizacin de pruebas complementarias y tratamiento especfico.
3 En todo dolor abdominal es necesario valorar la presencia de fiebre. Ante la presencia

de fiebre acompaada de clnica que haga sospechar abdomen agudo, sera necesario
remitir al hospital para valoracin de abdomen quirrgico.
4 No debemos olvidar que como medida general para la mayora de los casos de fiebre

debemos pautar antitrmicos y antiinflamatorios segn las situaciones.

Una entidad aparte sera la fiebre de origen desconocido (FOD), no poco frecuente, sin
un foco de fiebre claro. Este cuadro se define, segn Petersdorf, por presentar: fiebre de
ms de 3 semanas de evolucin, varios picos febriles >38,3 C y ausencia de foco claro
tras una semana de ingreso hospitalario.
Ante una FOD, el mdico de familia puede proceder a la derivacin del paciente, no a
travs de urgencias, para ingreso hospitalario o bien a consulta de medicina interna.
En caso de ausencia de foco febril con buen estado general del paciente, se pautar tratamiento antitrmico y se valorar la evolucin del mismo.

76

ALTERACIONES DE LA TERMORREGULACIN

77

ALGORITMOS DE DECISIN EN URGENCIAS DE ATENCIN PRIMARIA

ALGORITMO 27

TRASTORNOS POR EXPOSICIN AL CALOR

Beatriz Lpez Prada y Jos Ramn Casal Codesido

ANTECEDENTE DE EXPOSICIN A CALOR 1

Calambres musculares

Malestar general, nuseas,

vmitos, cefalea, debilidad,
astenia, mareo, incluso cuadros
de tetania

Exploracin fsica: normal

CALAMBRES POR CALOR 2

Exploracin fsica: Ta corporal

elevada (generalmente <40).
Sudoracin cutnea. Sntomas
de deshidratacin
Pruebas complementarias:
toma de constantes, glucemia

Reposo en ambiente fresco

Reposicin hidroelectroltica
oral: 2-3 litros/da
Observacin en domicilio

AGOTAMIENTO POR CALOR 4

Cuadro sincopal
Exploracin fsica: palidez,
hipotensin, prdida de
conciencia de <1 minuto de
duracin con recuperacin
completa y exploracin
posterior normal. T corporal
normal
Diagnstico diferencial del
sincope
Pruebas complementarias:
toma de constantes, glucemia
SNCOPE POR CALOR 3
Medidas posturales
Reposo en ambiente fresco
Si persistencia de la TA
baja: canalizar va venosa
perifrica y administrar suero
fisiolgico 0,9%
Observacin en domicilio

Canalizacin de va venosa
perifrica y administracin
de suero fisiolgico 0,9%
Traslado a hospital

Inicialmente mareo, vmitos, cefalea,

calambres musculares, y posteriormente:
hipertermia, alteracin del nivel de
conciencia, anhidrosis, alteraciones
psicomotrices, convulsiones, alteraciones
hemodinmicas, alteracin de la funcin
renal. Fracaso multiorgnico
Exploracin fsica: T corporal >40, mal
estado general, obnubilacin, signos de
deshidratacin
Pruebas complementarias: toma de
constantes, glucemia
GOLPE DE CALOR 5
Tcnicas de enfriamiento.
Medidas de soporte
Canalizacin de va venosa perifrica
y administracin de s. fisiolgico 0,9%.
Traslado a hospital
78

ALTERACIONES DE LA TERMORREGULACIN

1 En condiciones normales, cuando aumenta el calor corporal se ponen en marcha una se-

rie de mecanismos compensatorios para eliminar el exceso de calor: sudoracin e hiperventilacin, fundamentalmente. En exposiciones a temperaturas ms elevadas comienzan las compensaciones a nivel cardiovascular, endocrino y exocrino.
Los sndromes por calor se producen ante un fracaso en los sistemas anteriores. Esta
es la diferencia con la fiebre, que es un aumento de temperatura por la accin de los
pirgenos producidos por distintos agentes infecciosos, permaneciendo intactos los sistemas de termorregulacin. En estos casos, la utilizacin de antitrmicos es eficaz, no
siendo as en las enfermedades por exposicin al calor.
Hay una serie de factores que predisponen las enfermedades por calor: dificultad para aclimatarse a los cambios de temperatura, dficit de aporte de agua e hidroelectrolitos, humedad ambiental alta, temperaturas elevadas, ejercicio fsico intenso, edades
extremas (ancianos y lactantes), obesidad, enfermedades crnicas (insuficiencia cardiaca, EPOC, insuficiencia renal, enfermedades medulares, diabetes, epilepsia, enfermedad de Parkinson, hipertiroidismo, psicopatas, enfermedades de la piel), frmacos
y txicos (neurolpticos, diurticos, anticolinrgicos, antagonistas del calcio, cocana
etc.), etilismo.
Destacamos las siguientes entidades:
2 Los calambres por calor se producen generalmente en gente joven tras realizar ejercicio
fsico intenso. Obedecen a un estado de hiponatremia. Se trata de un cuadro autolimitado de curso benigno, Ta corporal normal. En caso de intensa sintomatologa, se derivar
al paciente a un hospital para realizar bioqumica sangunea.
3 El sncope por calor: se produce generalmente en gente mayor. Se debe a hipotensin

por vasodilatacin perifrica. Consiste en un cuadro sincopal con recuperacin completa

en minutos. Realizar diagnstico diferencial del sncope.
4 El agotamiento por calor, ms frecuente en personas mayores, se debe a una deplecin

hidrosalina celular, produciendo un cuadro de deshidratacin celular. La Ta corporal es

<40. Precisa traslado al hospital para realizacin de hemograma, bioqumica, gasometra arterial, electrocardiograma e instauracin de reposicin hidrosalina intravenosa.
5 El golpe de calor traduce un fracaso multiorgnico producido por accin citoltica del

calor y fallo de los mecanismos de termorregulacin. La Ta corporal es >40. Diferenciamos dos tipos:
C lsico o pasivo: generalmente, en gente mayor con patologa previa. Puede aparecer
en los 4-5 das posteriores a la exposicin al calor.
A ctivo o por ejercicio: generalmente en gente joven no entrenada tras realizacin de
ejercicio fsico intenso (produccin endgena de calor).
El paciente, que impresiona por su gravedad, presenta alteracin del nivel de conciencia, anhidrosis, Ta >40, alteraciones hemodinmicas y fracaso multiorgnico. Debe ser
trasladado al hospital con medidas de soporte vital.

79