Anamminese Clinica - Triagem

Prof.
Michel Carlos Mocellin
Referncias
Prof. Michel C Mocellin
TRIAGEM
Identifica o RISCO NUTRICIONAL com o objetivo de realizar
interveno precoce
indicada a aplicao em at 72 horas aps a admisso do paciente
em nvel hospitalar e na primeira consulta em nvel ambulatorial e
domiciliar
Sinaliza precocemente pacientes que poderiam se beneficiar da terapia

nutricional
Procedimento rpido, executado por qualquer profissional de sade
treinado ou at mesmo pelo prprio paciente ou familiares
Avaliao nutricional
Avaliao
antropomtrica
Risco
Avaliao da
ingesto alimentar
Avaliao
bioqumica
TRIAGEM
Sem risco
Reavaliar em
intervalo regulares
TRIAGEM
Para predizer o risco de desnutrio, pode ser empregado um dos
quatro indicadores
ndice de massa corporal (IMC) ou circunferncia do brao
Aparncia de dficit nutricional ou perda de peso involuntria
Reduo da ingesto alimentar
Gravidade da doena ou estresse metablico
TRIAGEM
Diversas ferramentas:
Ferramenta de triagem e de
Mini Avaliao Nutricional (MAN)
avaliao nutricional
Avaliao Subjetiva Global (SGA)
Nutritional Risk Nutritional (NRS 2002)
Screening Tool Risk Nutritional Status and Growth (Strong Kids)
Screening tool for the assessment of malnutrition in pediatrics (STAMP)
Malnutrition Screening Tool (MST) Instrumento de Triagem de Desnutrio
Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) instrumento de Triagem
Universal de Desnutrio
Nutritional Screening Initiative (NSI)
Just a Nutritional Screening - JaNuS
Mini Avaliao Nutricional - MAN

Desenvolvida para avaliar o RISCO e o ESTADO NUTRICIONAL
de idosos hospitalizados
Questionrio: 18 perguntas agrupadas em 2 sees
Boa correlao com morbidade e mortalidade
Mtodo recomendado para idosos de acordo com Diretrizes
Brasileiras em Terapia Nutricional
Verso completa (estado nutricional) ou resumida (triagem
nutricional)
Mini Avaliao Nutricional - MAN

Seo
Descrio
Objetivo
Classificao
Avaliao
Antropomtrica
Peso
Estatura
Circunferncia da panturrilha
Circunferncia do brao
Triagem
Estado nutricional normal

Risco de desnutrio
Desnutrido
Avaliao
nutricional

Risco de desnutrio
Desnutrido
Avaliao geral
Estilo de vida
Mobilidade
Uso de medicamentos
Estado psicolgico
Presena de leses de pele e/ou
escaras
Avaliao diettica
Nmero de refeies
Ingesto de alimentos
Autonomia para comer sozinho
Autoavaliao
Percepo de sade e do estado

nutricional
MAN completa
MAN resumida
10
Avaliao Subjetiva Global - ASG

Identifica o paciente em RISCO DE ou com DESNUTRIO
Indicada para pacientes com diferentes situaes clnicas: cirurgia do
TGI, cncer, hepatopatias e pacientes renais crnicos em hemodilise
Originalmente foi validada apenas para pacientes cirrgicos
Mtodo simples e de baixo custo

Treinamento do avaliador (qualquer profissional de sade)
Classifica o paciente em:
Bem nutrido
Moderadamente desnutrido
Gravemente desnutrido
11

12
Exemplo de um questionrio de ASG
Nutritional Risk Nutritional - NRS

Prever o risco de desenvolver desnutrio durante a internao
hospitalar
Resultados correlacionados com tempo de hospitalizao, morbidade e
mortalidade
Considera a idade do paciente (adultos | idosos)
Pode ser aplicado para qualquer pacientes hospitalizados (clnico ou
cirrgico)
Mais recomendado para o mbito hospitalar
Recomendado pela European Society of Parenteral and Enteral Nutrition

(ESPEN) para triagem do paciente hospitalizado
13
Nutritional Risk Nutritional - NRS
O NRS 2002 tem os mesmos componentes do MUST, mas adiciona uma classificao
da gravidade da doena. O objetivo contemplar o aumento nas necessidades
energticas e de nutrientes devido gravidade da doena. Inclui 4 perguntas na prtriagem, que recomendada para o uso em locais com pacientes de baixo risco
Pontuao: 0 a 6 pontos
Maior ou igual a 3 pontos = risco de desnutrio
Necessidade de interveno nutricional

14
Triagem inicial
Sim
No
1. IMC < 20,5?

2. O paciente perdeu peso nos ltimos 3 meses?
3. O paciente reduziu a ingesto alimentar na ltima semana?
4. O paciente est gravemente enfermo (p. ex., em terapia intensiva, maus estado nutricional)?
Sim: em caso de sim a qualquer uma das questes, a triagem a seguir deve ser feita.
No: em caso de no a todas as questes, o paciente reavaliado em intervalos semanais. Caso o paciente esteja espera de uma grande cirurgia, um plano de
cuidado nutricional preventivo considerado, para evitar risco associado.
Estado nutricional alterado
Gravidade da doena ( aumento das demandas)
Ausente: escore 0
Ausente: escore 0
Demandas nutricionais normais
Leve: escore 1
Perda de peso > 5% em 3 meses ou ingesto

alimentar abaixo de 50 a 75% das demandas
normais na semana precedente
Leve: escore 1
Fratura de quadril*, pacientes crnicos, em

particular com complicaes agudas:
cirrose*, DPOC*,hemodilise crnica,
diabetes, oncologia
Moderado: escore
2
Perda de peso > 5% em 2 meses ou IMC entre 18,5

e 20,5 + condio geral alterada ou ingesto
alimentar 25 a 60% das demandas normais na
semana precedente
Moderado: escore 2
Grande cirurgia abdominal*, acidente

vascular enceflico*,pneumonia grave,
malignidade hematolgica
Grave: escore 3
Perda de peso > 5% em 1 ms (> 15% em 3 meses)

ou IMC < 18,5 + condio geral alterada ou
ingesto alimentar 0 a 25% das demandas normais
na semana precedente
Grave: escore 3
TCE*, transplante de medula

ssea*,pacientes em terapia intensiva
(APACHE > 10)
Escore total________________
Idade: se 70 anos: adicionar 1 ao escore total acima = escore total ajustado idade
NRS-2002
Triagem final
NRS-2002
Escore 3: o paciente est nutricionalmente em risco, e um
plano de cuidado nutricional deve ser iniciado
Escore < 3: retriagem semanal do paciente. Caso o paciente
aguarde uma cirurgia, um plano nutricional preventivo deve ser
considerado, para evitar o estado de risco associado
16
NRS-2002
Prottipos para gravidade da doena:
Escore = 1: paciente com doena crnica, admitido no hospital, devido a
complicaes. O paciente est fraco, mas sai da cama regularmente. As
demandas proteicas esto aumentadas, mas podem ser cobertas pela dieta
oral ou suplementos, na maioria dos casos
Escore = 2: paciente confinado ao leito devido a doena, como, por
exemplo, aps grande cirurgia abdominal. As demandas proteicas so
mais substanciais, mas podem ser cobertas, embora a alimentao
artificial seja necessria na maioria dos casos
Escore = 3: paciente em cuidado intensivo com ventilao artificial etc.
As demandas proteicas so maiores e no podem ser cobertas mesmo com
alimentao artificial. No entanto, a quebra proteica e a perda de
nitrognio podem ser significativamente atenuadas
17
Screening Tool Risk Nutritional Status and

Growth STRONG Kids
Desenvolvida por pesquisadores holandeses
amostra de 44 hospitais, com indivduos de 1 ms 18 anos
Itens avaliados:
Presena de doena de alto risco ou cirurgia de grande porte prevista
Perda de massa muscular ou adiposa, por meio da avaliao clnica subjetiva
Ingesto alimentar e perdas nutricionais ( ingesto alimentar, diarreia ou
vmito)
Perda ou nenhum ganho de peso (em crianas menores de 1 ano)
18
Screening Tool Risk Nutritional Status and

Growth STRONG Kids
Prever risco de desnutrio
Orienta o avaliador sobre a interveno e o acompanhamento a ser
realizado
Rpida e fcil aplicao (mais rpida que o STAMP)
Correlacionou-se com os resultados sobre estado nutricional dados pela
antropometria
No validado
19
Para ser respondido pelo profissional de sade

H alguma doena subjacente com risco de desnutrio, ou cirurgia de grande porte esperada?
Sim = 2 pontos
No = 0 ponto
O paciente est em depleo nutricional, a julgar pela avaliao clnica subjetiva?
Sim = 1 ponto
No = 0 ponto
Para ser respondido pelo cuidador da criana
Strong Kids
Algum item abaixo est presente?

(1) Diarreia excessiva > 5 vezes/dia e/ou vmitos acima de 3 vezes/dia
(2) Reduo do consumo nos ltimos dias
(3) Interveno nutricional preexistente
(4) Ingesto inadequada nutricional devido a dor
Sim = 1 ponto
No = 0 ponto
H perda de peso ou no ganho de peso (crianas com menos de 1 ano) durante as ltimas semanas/meses?
Sim = 1 ponto
No = 0 ponto
Alto risco: 4 a 5 pontos
Mdio risco: 1 a 3 pontos
Baixo risco: 0 pontos
20
Strong Kids
Alto risco: consulte um especialista, para o diagnstico completo, e o nutricionista,
para aconselhamento nutricional individual e acompanhamento. Considere a
prescrio de suplementos, enquanto aguardada a confirmao do estado
nutricional
Mdio risco: considere a interveno nutricional. Verifique o peso duas vezes por
semana e avalie o risco nutricional semanal. Caso necessrio, consulte um
especialista para diagnstico completo
Baixo risco: no necessrio interveno nutricional. Verifique o peso regularmente
e avalie o risco nutricional semanal (ou de acordo com a rotina do hospital)
21
Screening tool for the assessment of

malnutrition in pediatrics - STAMP
Desenvolvida em Manchester, Reino Unido, em 2008
(www.stampscreeningtool.org)
Ferramenta utilizada de rotina para a triagem nutricional em crianas
do Reino Unido
Considera:
Diagnstico
Ingesto alimentar
Peso e estatura
Estudo >> no demonstrou boa correlao com a antropometria

22
Passo 1
Diagnstico
A criana tem algum diagnstico que tenha implicao nutricional?
Definitivamente (sim) = 3 pontos
Possivelmente = 2 pontos
No = 0 pontos
Passo 2
Como a ingesto alimentar da criana?
Nenhuma = 3 pontos
Diminuiu recentemente/Pobre = 2 pontos
Nenhuma mudana/boa = 0 pontos
Passo 3
STAMP
Peso e estatura
Use as tabelas de percentil ou um grfico de crescimento para avaliar as medidas de peso e altura da criana.
> 3 colunas ou percentis de diferena entre peso e altura (ou percentil do peso < 2) = 3 pontos
2 colunas ou percentis de diferena entre peso e altura = 2 pontos
Percentis semelhantes (0 a 1 diferena de coluna ou percentil) = 0 ponto
Passo 4
Risco global de desnutrio
Some as pontuaes das etapas 1 a 3 para calcular o risco global de desnutrio.
Alto risco = > 4 pontos
Mdio risco = 2 a 3 pontos
Baixo risco = 0 a 1 ponto
23
STAMP
Alto risco: encaminhe ao nutricionista ou equipe de apoio nutricional.
Monitore e reavalie semanalmente
Mdio risco: monitore o consumo alimentar durante 3 dias. Repita a
STAMP aps 3 dias. Alterar o plano de cuidados, conforme necessrio
Baixo risco: continue o atendimento clnico de rotina. Repita a STAMP
semanalmente, enquanto a criana estiver internada. Alterar o plano de
cuidados, conforme necessrio
24
STAMP
Passo 3:
a) Avaliar o peso e a altura da criana
b) Verificar o percentil que o peso e a altura aferido se encontram
(tabelas disponveis no sitewww.stampscreeningtool.org)
c) Conferir a diferena entre as colunas ou percentis do peso e da
altura da criana avaliada
Exemplo: idade: 3,5 anos; peso da criana = 12,1 kg (percentil 2);
altura = 101 cm (percentil 75). Contam-se quantas
colunas/percentis existem, uma com relao a outra (neste caso, so
4 colunas/percentis).
Pontuao STAMP (terceiro passo) para este caso: 3 pontos
25
Percentis de peso e altura de crianas, de acordo com a idade, para verificao

da pontuao STAMP
Percentis de peso (k)
Idade
0,4
25
50
75
91
98
99,6
2 anos
9,8
10,4
11,2
12
13
14
15
16,2
2,5 anos
9,9
10,6
11,3
12,2
13,1
14,1
15,2
16,8
18
3 anos
10,6
11,3
12,2
13,1
14,2
15,4
16,8
18
19,9
3,5 anos
11,2
12,1
13
14
15,2
16,5
18
19,8
21,6
4 anos
11,7
12,9
13,9
15
16,2
17,8
19,2
21,1
23,2
4,5 anos
12,7
13,7
14,7
15,8
17,2
18,9
20,8
22,9
25,3
5 anos
13,2
14,2
15,5
16,9
18,3
20
22
24,5
27,2
5,5 anos
14
15
16,2
17,7
19,4
21,3
23,5
26
29,5
6 anos
14,5
15,8
17
18,7
20,5
22,5
25
28
32
6,5 anos
15,4
16,5
18
19,7
21,7
24
26,8
30
34
7 anos
15,8
17,5
19
20,8
23
25,5
28,5
32,5
37
7,5 anos
17
18,5
20
22
24,4
27,3
30,5
35
40,5
8 anos
18
19
21
23,2
25,9
29
33
37,7
44
8,5 anos
18,5
20
22,2
24,5
27,4
30,8
35
40
47,5
9 anos
19,5
21,5
23.5
26
28,9
32,5
37
43
51
9,5 anos
20,5
22,5
24,5
27,2
30,6
34,5
39,5
46
55
10 anos
21.5
23,5
26
28,8
32,3
36,8
42
49
59
10,5 anos
22,2
24,5
27
30,2
34,1
39
45
52
62
11 anos
23
25,5
28,5
32
36
41
47,2
55
66
11,5 anos
24,2
27
30
33,5
38,1
43,5
50
58
69

da pontuao STAMP
Percentis de peso (k)

Idade
0,4
25
50
75
91
98
99,6
12 anos
25,5
28,5
31,8
35,7
40,3
46
52,5
61
71
12,5 anos
27,2
30
34
38
42,8
48,4
55
63
73
13 anos
29,2
32,5
36
40,3
45,4
51
58
65,5
75
13,5 anos
31,2
34
38,5
43
47,9
53,5
60
68
77
14 anos
33,3
36,5
40,5
45
50,1
56
62,5
70
79
14,5 anos
35
38,5
42,5
47
51,9
57,5
64
72
81
15 anos
37
40
44
48,4
53,4
59
66
73,5
82
15,5 anos
38
41,5
45
49,5
54,6
60,3
67
74,5
84
16 anos
39
42,6
46
50,6
55,6
61,6
69
76
85
16,5 anos
39,8
43
47
51,3
56,2
62
68,8
76,5
86
17 anos
40,4
43,6
47,3
51,8
56,9
62,6
69,3
77
87
17,5 anos
40,5
44
47,9
52,2
57,2
63
70
78
87
18 anos
40,9
44
48
52,3
57,5
63,5
70,5
78
88
Fonte: www.stampscreeningtool.org

da pontuao STAMP
Percentis de altura (cm)
Idade
0,4
25
50
75
91
98
99,6
2 anos
77,5
79,7
81,7
83,7
85,8
88
90
92
94
2,5 anos
81,5
83,5
86
88
90,4
92,7
95
97
99,5
3 anos
85
87,5
89,7
92
94,5
97
99,5
102
104
3,5 anos
88
90,5
93
95,5
98,1
100,7
103,2
105,7
108,5
4 anos
91
93,5
96
98,8
101,5
104,2
107
109,5
112
4,5 anos
89,7
96,5
99,5
102,3
105,2
109
111
110,5
116,5
5 anos
97
100
103
106
108,9
112
115
118
120,5
5,5 anos
100
103
106
109
112,2
115,4
118,5
122
124,9
Fonte: www.stampscreeningtool.org
29
Malnutrition Screening Tool - MST

Instrumento simples e de baixo custo para prever RISCO
NUTRICIONAL
Pode ser aplicado por qualquer profissional de sade, familiares,
cuidadores e pelo prprio paciente
Aplicvel para adultos
Validado tomando como referncia a ASG
alta sensibilidade e especificidade pois as perguntas dos instrumentos so
semelhantes
No inclui dados antropomtricos, laboratoriais e objetivos

Pouco abrangente quanto ao estado de sade do paciente
30
Pergunta 1
Voc vem perdendo peso, mesmo sem querer?
No = 0 ponto
Sim = 2 pontos
Pergunta 2
Em caso positivo, quanto peso (em quilogramas) perdeu?
1 a 5 kg = 1 ponto
6 a 10 kg = 2 kg
11 a 15 kg = 3 pontos
> 15 kg = 4 pontos
Pergunta 3
Voc vem se alimentando mal porque seu apetite diminuiu
No = 0 ponto
Sim = 1 ponto
MST
Somatrio total do Score: ________________
Interpretao: score total 2 indica que o paciente se encontra em risco nutricional
31
Malnutrition Universal Screening Tool MUST

Aplicado a adultos, idosos, gestantes e lactantes
Aplicado a pacientes no hospitalizados, hospitalizados, ambulatoriais
ou clnicos
Pode ser adaptado >> impossibilidade de aferio do peso e da estatura
pode ser utilizado a medida subjetiva
Recomendado pela European Society of Parenteral and Enteral Nutrition

(ESPEN) para triagem do paciente na comunidade
32
Malnutrition Universal Screening Tool MUST

Critrios considerados
IMC atual
Perda no intencional de peso (passado)
Efeito da doena aguda sobre a ingesto alimentar (futuro)
Classifica o indivduo em baixo, mdio ou alto risco de desnutrio e

sugere planos de ao para cada categoria
33
IMC > 20 (> 30) = 0

IMC 18,5 20 = 1
IMC < 18,5 = 2
Perda de peso < 5% = 0

Perda de peso 5 a 10% = 1
Perda de peso > 10% = 2
Somar 2 pontos se
jejum > 5 dias
0
Baixo risco
Cuidado de rotina
1
Mdio risco
Observar
2
Alto risco
Tratar
Repetir triagem
Hospitalizados:
semanalmente
Ambulatorial: anualmente
para grupos especiais ( 75
anos)
Realizar registro alimentar por 3

dias nos pacientes hospitalizados
ou internao domiciliar
Se melhorar ou adequao da
ingesto e estresse clnico baixo:
manter poltica local de
acompanhamento
Repetir triagem:
Hospitalizados: semanalmente
Internao domiciliar: mensalmente
Ambulatorial: 2-3 meses
Referenciar ao nutricionista,
equipe de terapia nutricional ou
implementar protocolo local
Melhorar e aumentar a oferta de
nutrientes
Monitorar e revisar o plano de
cuidados
Hospitalizados: semanalmente
Internao domiciliar: mensalmente
Ambulatorial: mensalmente
MUST
Somar valores
34
Nutritional Screening Initiative -NSI

Desenvolvido nos Estados Unidos na dcada de 1990
Ferramenta para triagem para ser utilizada nos sistemas social e de
sade americanos
Mtodo rpido
Pode ser respondido pelo prprio paciente
Aborda diferentes reas que podem afetar o estado nutricional do
paciente:
uso de medicamentos, lcool, presena de doenas crnicas, sade bucal que
pode interferir na alimentao e limitaes fsicas e mentais
35
NSI
36
Just a nutritional Screening- JaNuS

Desenvolvido por pesquisadores italianos
Avalia o risco associado a m-nutrio (dficit e/ou excesso)
nica ferramenta que apresenta avaliao especfica para a obesidade
Pode ser aplicado por qualquer profissional de sade
Processo de validao >> 73 participantes adultos e idosos hospitalizados
Validado comparando com anamnese clnica, parmetros antropomtricos e
bioqumicos (avaliador com experincia)
Obesidade: sensibilidade = 99,6%; especificidade = 66,6%
Desnutrio: sensibilidade = 83,6%; especificidade = 84,8%
Lorenzo M. Donini , Laura Maria Ricciardi , Barbara Neri , Andrea Lenzi , Giulio Marchesini. Risk of malnutrition (over and under-nutrition): Validation of the JaNuS
screening tool. Clinical Nutrition, Volume 33, Issue 6, 2014, 1087 - 1094
37
JaNuS desnutrio
38
JaNuS obesidade
39
Consideraes finais
O instrumento de triagem de risco nutricional deve ser escolhido

de acordo com a populao alvo (crianas, adultos ou idosos)
Deve haver treinamento adequado aos profissional que ir
aplicar o instrumento de triagem
Para uso hospitalar essencial que o instrumento inclua a
correlao da gravidade da doena e seu impacto sobre o estado
nutricional, ou seja, inclua o efeito do estresse metablico no
aumento das necessidades nutricionais
Aps a triagem o indivduo identificado com risco deve ser
submetido avaliao do estado nutricional para o diagnstico
nutricional e planejar a terapia
40
Clinical Nutrition 33 (2014) 39e58
41
42
43

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Michel Carlos Mocellin

Prof. Michel C Mocellin

Sinaliza precocemente pacientes que poderiam se beneficiar da terapia

Prof. Michel C Mocellin

Prof. Michel C Mocellin

Mini Avaliao Nutricional - MAN

Mini Avaliao Nutricional - MAN

Estado nutricional normal

Estado nutricional normal

Percepo de sade e do estado

Avaliao Subjetiva Global - ASG

Mtodo simples e de baixo custo

Prof. Michel C Mocellin

Exemplo de um questionrio de ASG

Nutritional Risk Nutritional - NRS

Recomendado pela European Society of Parenteral and Enteral Nutrition

Nutritional Risk Nutritional - NRS

Necessidade de interveno nutricional

1. IMC < 20,5?

Estado nutricional alterado

Gravidade da doena ( aumento das demandas)

Estado nutricional normal

Demandas nutricionais normais

Perda de peso > 5% em 3 meses ou ingesto

Fratura de quadril*, pacientes crnicos, em

Perda de peso > 5% em 2 meses ou IMC entre 18,5

Grande cirurgia abdominal*, acidente

Perda de peso > 5% em 1 ms (> 15% em 3 meses)

TCE*, transplante de medula

Prof. Michel C Mocellin

Screening Tool Risk Nutritional Status and

Prof. Michel C Mocellin

Screening Tool Risk Nutritional Status and

Prof. Michel C Mocellin

Para ser respondido pelo profissional de sade

Algum item abaixo est presente?

Screening tool for the assessment of

Estudo >> no demonstrou boa correlao com a antropometria

Prof. Michel C Mocellin

Percentis de peso e altura de crianas, de acordo com a idade, para verificao

Percentis de peso e altura de crianas, de acordo com a idade, para verificao

Percentis de peso (k)

Percentis de peso e altura de crianas, de acordo com a idade, para verificao

Prof. Michel C Mocellin

Malnutrition Screening Tool - MST

No inclui dados antropomtricos, laboratoriais e objetivos

Somatrio total do Score: ________________

Interpretao: score total 2 indica que o paciente se encontra em risco nutricional

Prof. Michel C Mocellin

Malnutrition Universal Screening Tool MUST

Recomendado pela European Society of Parenteral and Enteral Nutrition

Malnutrition Universal Screening Tool MUST

Classifica o indivduo em baixo, mdio ou alto risco de desnutrio e

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IMC > 20 (> 30) = 0

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Clinical Nutrition 33 (2014) 39e58