Diajukan Guna Melengkapi Tugas Kepaniteraan Klinik
Bagian Ilmu Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Disusun oleh: Nafis Syauqi 030.11.207
Pembimbing: dr. Pujo Hendriyanto, Sp.PD
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI 2015
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
SMF
PENYAKIT
DALAM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SEMARANG
Nama Mahasiswa
: Nafis Syauqi
NIM
: 03011207
Dokter Pembimbing : dr. Pujo Hendriyanto, Sp.PD
IDENTITAS PASIEN
I.
Nama
: Tn. M
Jenis kelamin : Laki-laki
Usia
: 72 tahun
Suku bangsa : Jawa
Status perkawinan
: Menikah
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Buruh
Pendidikan
: SMP
Alamat
: Pedurungan
Tgl masuk RS: 10 Juli 2015
ANAMNESIS Diambil dari auto dan alloanamnesis pada tanggal 11 Juli 2015 pukul 12.30 WIB di bangsal nakula 2-4 dan status rekam medik. A. Keluhan Utama: Sesak nafas. B. Keluhan Tambahan Batuk.
C. Riwayat Penyakit Sekarang
Onset dan Kronologis
Pasien datang ke Unit Gawat Darurat RSUD Kota Semarang, tanggal 10 Julii 2015 pukul 21:00 WIB dengan keluhan utama sesak nafas sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS).
Kualitas Sesak nafas ringan dirasakan semenjak 2 minggu SMRS dan makin lama makin berat hingga tak tertahankan 1 hari SMRS
Kuantitas Sesak nafas dirasakan cukup sering dalam durasi 2 minggu SMRS
Faktor memperberat Aktifitas fisik ringan.
Faktor yang memperingan
Sesak tidak menghilang dengan istirahat, duduk maupun berbaring
Gejala penyerta Batuk berdahak lebih dari 1 bulan.
Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang dengan keluhan sesak sejak 1 hari SMRS. Sesak
dirasakan terus menerus dan tidak membaik dengan istirahat maupun obat inhaler dan disertai mengi. Pasien mengatakan sesak seperti mengikat diseluruh dada dan rasa tertiban pada dada kiri. Pasien mengakui sesak timbul setelah melakukan aktiitas ringan seperti mandi. Pasien mengatakan ringan dengan mengi mulai terasa semenjak 2 minggu lalu namun hilang pada saat istirahat. 2 tahun SMRS paien mengatakan terasa sesak namun hanya pada aktifitas seperti mengangkat bebean atau naik turun tangga. Pasien juga megeluhkan batuk yang tidak kunjung sembuh semenjak 2 tahun SMRS. Pasien mengaku batuk dirasa ringan tidak terdapat nyeri ataupun demam yang menyertai batuk namun terdapat riak encer berwarna bening , tidak berbusa dan tidak memiliki bau yang khas. Pasien menyangkal adanya penurunan selama terjadi batuk dan sesak. Pasien mengaku tidak pernah menerima pengobatan selama 6 bulan untuk batuk.
2 tahun SMRS pasien mengakui sudah mencoba ke dokter untuk
mengobati sesak pada saat aktifitas dan batuk, pasien pernah difoto rontgen dan didiagnosis dengan bronkitis kronis. 1 tahun SMRS pasien pernah di rawat dikarenakan sesak di rumah sakit Lenteng Agung dan diagnosis dengan PPOK. 2 minggu SMRS sesak dirasakan menjadi lebih berat terutama pada saat melakukan aktifitas ringan seperti mandi. 1 hari SMRS pasien merasakan sesak yang sangat berat dan tidak hilang dengan istirahat. Pasien menyangkal mengidap hipertensi, diabetes maupun asma. D. Riwayat Penyakit Dahulu E. Riwayat Penyakit Keluarga Ibu dan adik perempuan pasien mengidap asma F. Riwayat Pengobatan Pasien mengatakan pernah berobat 2 tahun SMRS dan diagnosis bronkhitis kronis lalu membaik, 1 tahun SMRS pasien pernah dirawat dirumah sakit Lenteng Agung dan diagnosis dengan PPOK dan secara rutin menggunakan inhaler ventolin ketika sesak. G. Riwayat Kebiasaan Pasien mengaku berhenti merokok semenjak 2 tahun yang lalu setelah merokok selama 50 tahun sebanyak 2 bungkus per hari. Pasien tidak berolahraga secara rutin. Pasien menyangkal konsumsi minuman beralkohol,. Pasien mengakui tidak suka menkonsumsi makanan berlemak ataupun asin. H. Riwayat Sosio Ekonomi Pasien berasal dari kalangan ekonomi menengah dengan lingkungan rumah yang baik. Pasien pernah bekerja sebagai buruh pada sebuah pabrik kimia berbasis serbuk selama 40 tahun.
II. PEMERIKSAAN FISIK ( 11 Juli 2015 pukul 10.15 WIB)
: KGB tidak teraba, trachea di tengah, kelenjar tiroid
tidak membesar, JVP 5+2 cmH2O
Thorax Inspeksi
: : normochest, efloresensi kulit (-), spider nevi (-), gerak nafas simetris statis dan dinamis, pelebaran sela iga (+/+), retraksi iga (-/-)
Palpasi
: Vokal fremitus simetris, gerak nafas simetris, angulus
sub costae <90
Perkusi
: Hemithorax kanan kiri sonor
Batas paru hepar setinggi ICS 5 linea midclavicularis dengan suara redup Batas paru lambung setinggi ICS 8 line axilaris anterior dengan suara timpani
Auskultasi
: Suara navas vesikular memanjang (+/+), rhonki (-/-),
Wheezing (+/+) pada seluruh lapang paru
Cor Inspeksi
: Tampak pulsasi iktus kordis pada 1 cm medial linea
midclavicularis kiri, Tidak tampak pulasasi abnormal.
Palpasi
: Iktus cordis teraba pada 1 cm medial linea
midclavicularis kiri setinggi ICS 5
Perkusi
Batas paru-jantung kanan setinggi ICS 3 5 garis sternalis kanan
dengan suara redup
Batas paru- jantung kiri setinggi ICS 5 linea midclavicularis kiri
dengan suara redup
Batas atas jantung setinggi ICS 3 line para sternal kiri dengan suara redup
Auskultasi
: Bunyi jantung I dan II reguler, murmur(-), gallop(-)
Abdomen : Inspeksi
: bentuk datar, warna kulit sama dengan sekitar, striae (-),
venektasi vena (-), smiling umbilicus (-), sagging of the flanks (-)
Auskultasi
: Bising usus (+) 4 kali per menit (normal).
Perkusi
Didapatkan bunyi timpani.
Pekak sisi (-), pekak alih (-) Shifting dullness (-)
Palpasi
: Pada perabaan didapatkan perabaan supel, nyeri tekan (-)
ddan nyeri lepas (-) di semua kuadran perut, hepar dan lien tidak teraba, turgor kulit baik, undulasi (-), ballotemen (-).
Ekstremitas o Pada kedua ekstremitas atas dan bawah tampak normal. Pucat (-) , teraba dingin(-), palmar eritema (-) edema (-) flapping tremor (-) akral hangat (-). o A. dorsalis pedis masih teraba pada kedua ekstremitas bawah.
III. PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Laboratorium TANGGAL PEMERIKSAAN HEMATOLOGI Hemoglobin Hematokrit Jumlah leukosit Jumlah trombosit KIMIA KLINIK Ureum Creatinin CKMB Asam urat Trigliserida SGOT SGPT Protein total Albumin Natrium Kalium Calsium IMMUNOLOGI HBsAg
14/06/2015 HASIL 12,4 g/dl 38,2 % 7,2 /uL 372.000
NILAI NORMAL 14 - 18 42 - 52 4,8 - 10,8 150.000 - 400.000
ST depresi, T inverted dan gelombang rsR pada lead V1-V3 Interpretasi : RBBB dd NSTEMI antero septal dan lateral
C.
Foto X-Ray
COR : CTR <50%, bentuk dan ukuran normal
Pulmo : Corakan vaskular meningkat, tak tampak bercak pada kedua paru. Diafragma baik, sinus kostofreniskus tajam Kesan : gambaran bronkitis
IV. RESUME Telah diperiksa seorang pria Tn. M berumur 72 tahun, datang ke IGD RSUD Kota Semarang, tanggal 10 Juli 2015 dengan keluhan sesak sejak 1 hari SMRS batuk.
Riwayat Penyakit Dahulu
:Pemeriksaan Fisik Didapatkan : Pada pemeriksaan fisik didapatkan wheezing pada kedua lapang paru dan pelebaran sela iga.
- EKG: sinus rhythm dengan right bundle branch block.
-X Foto Thoraks: Gambaran bronkhitis VI. PROBLEM LIST I.
RENCANA PEMECAHAN MASALAH
1. PPOK dengan MRC scale grade 5 Etiologi dan faktor pencetus Penebalan lumen saluran nafas bawah dan peningkatan sekresi mukus yang berasal dari inflamasi kronis menahun IpDx: a. Gejala klinik: sesak dan batuk berdahak kronis b. Pada pemeriksaan fisik wheezing dan penggunaan otot tambahan saat bernafas aaupun barrel chest c. Penurunan nilai ekspektasi FEP1 <80% IpTx: a. Nebul Kp 2,5 5 mg 4 kali 1 10 menit (perawatan rumah sakit) b. Salbutamol inhalasi 100 microgram/ semprot 2-4 semprot 3-4 kali sehari bila sesak (obat pulang) IpMx: a. b. c. d.
Monitor saturasi O2 Monitor PCO2 Konsul rehabilitasi medis Konsul gizi untuk mempertahankan BMI dalam batas 20-25
IpEx: a. Edukasi pasien dan keluarga tentang penyakit, penanganan serta komplikasi dari penyakit yang diderita oleh pasien. b. Menyarankan pasien untuk makan makanan yang sehat dan motivasi untuk tidak merokok secara aktif maupun pasif. c. Edukasi pasien agar rutin kontrol kesehatan ke Rumah Sakit. d. Pengajaran tentang cara penggunaan obat inhaler untuk eksaserbasi akut. 2. RBBB atau NSTEMI Etiologi dan factor resiko RBBB
Hambatan aliran listrik pada cabang jantung bagian kanan yang
menyebabkan abnormalitas depolarisasi jantung
NSTEMI o Penurunan suplai oksigen akibat obstruksi pembuluh darah koroner IpDx : Gejala klinik: pingsan atau rasa ingin pingsan, nyeri dada EKG IpTx: -
