Anda di halaman 1dari 13

LAPORAN KASUS

PPOK

Diajukan Guna Melengkapi Tugas Kepaniteraan Klinik


Bagian Ilmu Penyakit Dalam
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang

Disusun oleh:
Nafis Syauqi
030.11.207

Pembimbing:
dr. Pujo Hendriyanto, Sp.PD

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM


FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TRISAKTI
2015

STATUS ILMU PENYAKIT DALAM


SMF

PENYAKIT

DALAM

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SEMARANG


Nama Mahasiswa

: Nafis Syauqi

NIM

: 03011207

Dokter Pembimbing : dr. Pujo Hendriyanto, Sp.PD

IDENTITAS PASIEN

I.

Nama

: Tn. M

Jenis kelamin : Laki-laki

Usia

: 72 tahun

Suku bangsa : Jawa

Status perkawinan

: Menikah

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Buruh

Pendidikan

: SMP

Alamat

: Pedurungan

Tgl masuk RS: 10 Juli 2015

ANAMNESIS
Diambil dari auto dan alloanamnesis pada tanggal 11 Juli 2015 pukul 12.30 WIB di
bangsal nakula 2-4 dan status rekam medik.
A. Keluhan Utama:
Sesak nafas.
B. Keluhan Tambahan
Batuk.

C. Riwayat Penyakit Sekarang

Onset dan Kronologis


Pasien datang ke Unit Gawat Darurat RSUD Kota Semarang, tanggal 10
Julii 2015 pukul 21:00 WIB dengan keluhan utama sesak nafas sejak 1 hari
sebelum masuk rumah sakit (SMRS).

Kualitas
Sesak nafas ringan dirasakan semenjak 2 minggu SMRS dan makin lama
makin berat hingga tak tertahankan 1 hari SMRS

Kuantitas
Sesak nafas dirasakan cukup sering dalam durasi 2 minggu SMRS

Faktor memperberat
Aktifitas fisik ringan.

Faktor yang memperingan


Sesak tidak menghilang dengan istirahat, duduk maupun berbaring

Gejala penyerta
Batuk berdahak lebih dari 1 bulan.

Riwayat penyakit sekarang


Pasien datang dengan keluhan sesak sejak 1 hari SMRS. Sesak

dirasakan terus menerus dan tidak membaik dengan istirahat maupun obat
inhaler dan disertai mengi. Pasien mengatakan sesak seperti mengikat
diseluruh dada dan rasa tertiban pada dada kiri. Pasien mengakui sesak timbul
setelah melakukan aktiitas ringan seperti mandi. Pasien mengatakan ringan
dengan mengi mulai terasa semenjak 2 minggu lalu namun hilang pada saat
istirahat. 2 tahun SMRS paien mengatakan terasa sesak namun hanya pada
aktifitas seperti mengangkat bebean atau naik turun tangga.
Pasien juga megeluhkan batuk yang tidak kunjung sembuh semenjak 2
tahun SMRS. Pasien mengaku batuk dirasa ringan tidak terdapat nyeri ataupun
demam yang menyertai batuk namun terdapat riak encer berwarna bening ,
tidak berbusa dan tidak memiliki bau yang khas. Pasien menyangkal adanya
penurunan selama terjadi batuk dan sesak. Pasien mengaku tidak pernah
menerima pengobatan selama 6 bulan untuk batuk.

2 tahun SMRS pasien mengakui sudah mencoba ke dokter untuk


mengobati sesak pada saat aktifitas dan batuk, pasien pernah difoto rontgen
dan didiagnosis dengan bronkitis kronis. 1 tahun SMRS pasien pernah di rawat
dikarenakan sesak di rumah sakit Lenteng Agung dan diagnosis dengan PPOK.
2 minggu SMRS sesak dirasakan menjadi lebih berat terutama pada saat
melakukan aktifitas ringan seperti mandi. 1 hari SMRS pasien merasakan
sesak yang sangat berat dan tidak hilang dengan istirahat. Pasien menyangkal
mengidap hipertensi, diabetes maupun asma.
D. Riwayat Penyakit Dahulu
E. Riwayat Penyakit Keluarga
Ibu dan adik perempuan pasien mengidap asma
F. Riwayat Pengobatan
Pasien mengatakan pernah berobat 2 tahun SMRS dan diagnosis bronkhitis
kronis lalu membaik, 1 tahun SMRS pasien pernah dirawat dirumah sakit Lenteng
Agung dan diagnosis dengan PPOK dan secara rutin menggunakan inhaler ventolin
ketika sesak.
G. Riwayat Kebiasaan
Pasien mengaku berhenti merokok semenjak 2 tahun yang lalu setelah
merokok selama 50 tahun sebanyak 2 bungkus per hari. Pasien tidak berolahraga
secara rutin. Pasien menyangkal konsumsi minuman beralkohol,. Pasien mengakui
tidak suka menkonsumsi makanan berlemak ataupun asin.
H. Riwayat Sosio Ekonomi
Pasien berasal dari kalangan ekonomi menengah dengan lingkungan rumah
yang baik. Pasien pernah bekerja sebagai buruh pada sebuah pabrik kimia berbasis
serbuk selama 40 tahun.

II. PEMERIKSAAN FISIK ( 11 Juli 2015 pukul 10.15 WIB)


A. Status Generalis

Kesadaran
Keadaan Umum
Tanda Vital

: Compos Mentis
: Tampak sakit sedang

Tekanan darah

: 110/80 mmHg

Nadi

: 80 kali/menit (regular, ekual, isi


cukup)

Suhu

: 36,5 C

Pernapasan

: 23 kali/menit

Berat Badan

: 56 kg

Tinggi Badan

: 157 cm

Mobilitas ( aktif / pasif )

: aktif

Umur menurut taksiran pemeriksa

: sesuai dengan usia

Aspek Kejiwaan

Tingkah Laku

: kooperatif

Alam Perasaan

: normotim

Proses Pikir

: kontinuitas dan isi pikir baik

Kepala

: Normocephali, rambut uban terebar merata tidak


mudah dicabut

Mata

: Conjungtiva anemis -/+ Sklera ikterik -/-, Mata


cekung -/-. Injeksi konjungtiva -/-, Kornea jernih,
Pupil bulat isokor, Reflek cahaya +/+, edema palpebra
-/-.

Wajah

: Simetris

Hidung

: deviasi sptum (-), concha eutrofi (+/+), sekret (-/-),


nafas cuping hidung (-)

Telinga

: normotia (+), Nyeri tekan (NT) tragus (-/-), NT


mastoid (-/-), sekret (-), liang telinga lapang.

Mulut

Bibir

: sianosis (-) , kering (-)

Gusi dan mukosa

: warna merah muda kehitaman , perdarahan (-)

Lidah

: ukuran normal, tremor (-), deviasi (-), lidah kotor (-),


atrofi papil (-)

Uvula

: letak di tengah

Tonsil

: T1/T1, hiperemis (-), detritus(-), kripta melebar (-)

Faring

: hiperemis (-), PND (tidak dilakukan)

Leher

: KGB tidak teraba, trachea di tengah, kelenjar tiroid


tidak membesar, JVP 5+2 cmH2O

Thorax
Inspeksi

:
: normochest, efloresensi kulit (-), spider nevi (-),
gerak nafas simetris statis dan dinamis, pelebaran
sela iga (+/+), retraksi iga (-/-)

Palpasi

: Vokal fremitus simetris, gerak nafas simetris, angulus


sub costae <90

Perkusi

: Hemithorax kanan kiri sonor


Batas paru hepar setinggi ICS 5 linea midclavicularis
dengan suara redup
Batas paru lambung setinggi ICS 8 line axilaris
anterior dengan suara timpani

Auskultasi

: Suara navas vesikular memanjang (+/+), rhonki (-/-),


Wheezing (+/+) pada seluruh lapang paru

Cor
Inspeksi

: Tampak pulsasi iktus kordis pada 1 cm medial linea


midclavicularis kiri, Tidak tampak pulasasi abnormal.

Palpasi

: Iktus cordis teraba pada 1 cm medial linea


midclavicularis kiri setinggi ICS 5

Perkusi

Batas paru-jantung kanan setinggi ICS 3 5 garis sternalis kanan

dengan suara redup


Batas paru- jantung kiri setinggi ICS 5 linea midclavicularis kiri

dengan suara redup


Batas atas jantung setinggi ICS 3 line para sternal kiri dengan suara
redup

Auskultasi

: Bunyi jantung I dan II reguler, murmur(-), gallop(-)

Abdomen :
Inspeksi

: bentuk datar, warna kulit sama dengan sekitar, striae (-),


venektasi vena (-), smiling umbilicus (-), sagging of the
flanks (-)

Auskultasi

: Bising usus (+) 4 kali per menit (normal).

Perkusi

Didapatkan bunyi timpani.


Pekak sisi (-), pekak alih (-)
Shifting dullness (-)

Palpasi

: Pada perabaan didapatkan perabaan supel, nyeri tekan (-)


ddan nyeri lepas (-) di semua kuadran perut, hepar dan lien
tidak teraba, turgor kulit baik, undulasi (-), ballotemen (-).

Ekstremitas
o Pada kedua ekstremitas atas dan bawah tampak normal. Pucat (-) , teraba
dingin(-), palmar eritema (-) edema (-) flapping tremor (-) akral hangat (-).
o A. dorsalis pedis masih teraba pada kedua ekstremitas bawah.

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG


A. Laboratorium
TANGGAL PEMERIKSAAN
HEMATOLOGI
Hemoglobin
Hematokrit
Jumlah leukosit
Jumlah trombosit
KIMIA KLINIK
Ureum
Creatinin
CKMB
Asam urat
Trigliserida
SGOT
SGPT
Protein total
Albumin
Natrium
Kalium
Calsium
IMMUNOLOGI
HBsAg

14/06/2015
HASIL
12,4 g/dl
38,2 %
7,2 /uL
372.000

NILAI NORMAL
14 - 18
42 - 52
4,8 - 10,8
150.000 - 400.000

23,6 mg/dl
1,1 mg/dl
51 U/L
4,9 mg/dl
58 mg/dL
31 U/L
20 U/L
7,3 g/dL
3,8 g/dL
137 mmol/L
4,8 mmol/L
1,24 mmol/L

15 - 43
0,6 - 0,9
0 - 24
2,3 6,1
50 - 200
<31
<31
6,4-8,2
3,5-5,2
134-147
3,50-5,20
1,12-1,32

negatif

negatf

B.

EKG

Slurred S pada lead I, V5, V6


ST depresi, T inverted dan gelombang rsR pada lead V1-V3
Interpretasi :
RBBB dd NSTEMI antero septal dan lateral

C.

Foto X-Ray

COR : CTR <50%, bentuk dan ukuran normal


Pulmo : Corakan vaskular meningkat, tak tampak bercak pada kedua paru.
Diafragma baik, sinus kostofreniskus tajam
Kesan : gambaran bronkitis

IV. RESUME
Telah diperiksa seorang pria Tn. M berumur 72 tahun, datang ke IGD RSUD
Kota Semarang, tanggal 10 Juli 2015 dengan keluhan sesak sejak 1 hari SMRS
batuk.

Riwayat Penyakit Dahulu


:Pemeriksaan Fisik Didapatkan :
Pada pemeriksaan fisik didapatkan wheezing pada kedua lapang paru
dan pelebaran sela iga.

Pemeriksaan Penunjang :
- Laboratorium: CKMB meningkat 51 U/L

- EKG: sinus rhythm dengan right bundle branch block.


-X Foto Thoraks:
Gambaran bronkhitis
VI. PROBLEM LIST
I.

RENCANA PEMECAHAN MASALAH


1. PPOK dengan MRC scale grade 5
Etiologi dan faktor pencetus
Penebalan lumen saluran nafas bawah dan peningkatan sekresi mukus yang
berasal dari inflamasi kronis menahun
IpDx:
a. Gejala klinik: sesak dan batuk berdahak kronis
b. Pada pemeriksaan fisik wheezing dan penggunaan otot tambahan saat
bernafas aaupun barrel chest
c. Penurunan nilai ekspektasi FEP1 <80%
IpTx:
a. Nebul Kp 2,5 5 mg 4 kali 1 10 menit (perawatan rumah sakit)
b. Salbutamol inhalasi 100 microgram/ semprot 2-4 semprot 3-4 kali sehari
bila sesak (obat pulang)
IpMx:
a.
b.
c.
d.

Monitor saturasi O2
Monitor PCO2
Konsul rehabilitasi medis
Konsul gizi untuk mempertahankan BMI dalam batas 20-25

IpEx:
a. Edukasi pasien dan keluarga tentang penyakit, penanganan serta
komplikasi dari penyakit yang diderita oleh pasien.
b. Menyarankan pasien untuk makan makanan yang sehat dan motivasi untuk
tidak merokok secara aktif maupun pasif.
c. Edukasi pasien agar rutin kontrol kesehatan ke Rumah Sakit.
d. Pengajaran tentang cara penggunaan obat inhaler untuk eksaserbasi akut.
2. RBBB atau NSTEMI
Etiologi dan factor resiko
RBBB

Hambatan aliran listrik pada cabang jantung bagian kanan yang

menyebabkan abnormalitas depolarisasi jantung


NSTEMI
o Penurunan suplai oksigen akibat obstruksi pembuluh darah koroner
IpDx :
Gejala klinik: pingsan atau rasa ingin pingsan, nyeri dada
EKG
IpTx:
-

ISDN : 3 x 5 mg sublingual
CPG 3 x 75 mg

IpMx :
- monitor EKG

Prognosis
Ad vitam

: ad bonam

Ad functionam

: dubia ad bonam

Ad sanationam

: ad malam