Gabriela Rodrigues; Samara Gonalves; Gabriela de Moraes Pedroso;
Vanessa Ferreira
Departamento de medicina Universidade do estado de Mato Grosso
INTRODUO
A dengue uma arbovirose de carter endmico-epidmico, causada pelo
vrus Flavivirus, da famlia Flaviviridae. Seus principais transmissores so os mosquitos do gnero Aedes, hospedeiro intermedirio, que se encontram principalmente em reas tropicais e subtropicais. O homem, hospedeiro definitivo, adquire a doena atravs da picada do mosquito contaminado, desencadeando um estado febril agudo que pode ou no evoluir, dependendo de qual subtipo de vrus recebeu. Existem, portanto, quatro sorotipos distintos (DEN-1, DEN-2, DEN-3 e DEN-4) que compartilham semelhanas estruturais e patognicas. O tratamento apenas curativo, devido s diferenas estruturais dos vrus, e a doena tornou-se uma preocupao da sade pblica mundial, frente a seu carter urbano.
OBJETIVO
O objetivo deste trabalho a explicao da dengue, ressaltando seus
aspectos fisiopatolgicos e epidemiolgicos , por meio da reviso sistemtica de artigos cientficos. METODOLOGIA
Analise sistemtica de artigos cientficos.
DEFINIO
A dengue uma doena viral, de carater endmico-epidmico, causado
pelo vrus do gnero flavivirus e transmitido pelo mosquito do gnero Aedes. H
quatro sorotipos (variedade de vrus) DEN-1, DEN-2, DEN-3 e DEN-4. Os quais
so anlogos quanto estrutura e patogenia.
TRANSMISSO/ CICLO
A transmisso do vrus para o homem, hospedeiro definitivo, se d pela
picada do mosquito, hospedeiro intermedirio. H dois ciclos, um que se passa no mosquito e outro que se passa no homem. No mosquito, a infeco se d ao sugar o sangue de uma pessoa contaminada. O vrus vai para o intestino mdio, ovrios e corpo gorduroso, onde se replica durante 8 a 12 dias, alcanando, por ultimo, as glndulas salivares, local em que sero armazenados, e podendo dai ser transmitidos numa picada. Vale salientar a transmisso trans-ovariana, nela a fmea transmite os vrus para os seus ovos antes mesmo da postura, deixando assim, algumas fmeas contaminadas. No homem a transmisso se d pela picada aps ter ocorrido o ciclo no mosquito. H tambm a transmisso mecnica do vrus, isto , em que no houve a ocorrncia de um ciclo no mosquito, nos casos em que o mosquito interrompe sua alimentao de sangue contaminado e imediatamente pica uma pessoa. H ainda casos raros de transmisso vertical. Os vetores responsveis pela transmisso do vrus so os mosquitos Aedes, podendo diferir entre as seguintes espcies: Aedes aegypti, Aedes polynesiensis e Aedes albopictus. A fmea do Aedes aegypti o principal vetor nas amricas, vive em torno de 15 dias e deposita seus ovos em locais que acumulam gua parada, caracterizando a doena tipicamente urbana. HISTRIA DA DENGUE E ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS
A dengue uma doena que, desde a Antiguidade, reconhecida em
relatos mdicos. Surtos epidmicos foram relatados na sia, frica e Amrica do Norte no fim da idade moderna (1779-1780). Em 1778, Benjamin Rush descreveu o quadro clnico da dengue, durante uma epidemia na Filadlfia, porm, somente no sculo passado houve o reconhecimento de que essas descries estavam relacionadas a infeces pelo vrus da dengue, descrito por
Hamon, na dcada de 1950.
No sculo XVIII e XIX, a indstria de navegao e comrcio disseminou a doena mundialmente, o que causou epidemias devastadoras em cidades porturias. J no sculo XX, a dengue no foi considerada um problema de sade pblica no continente americano, no entanto houve um aumento exponencial de sua transmisso no sudeste asitico, devido aos danos ambientais causados pela segunda guerra mundial e pelo aumento do trfego comercial, que culminou em uma pandemia. Houve uma expanso da distribuio geogrfica do vrus e do mosquito e a descontinuidade dos programas de erradicao do Aedes levou a sua reinfestao nas Amricas. A partir de 1977, houve a introduo sucessiva de novos sorotipos na Amrica do sul, Amrica Central e Caribe. Atualmente, a dengue considerada uma doena endmica em mais de 100 pases na sia, frica e nas Amricas (onde todos os sorotipos esto presentes). Estima-se que mais de 2 bilhes de pessoas estejam em reas de risco de contrair doena. A taxa de mortalidade da febre da dengue hemorrgica superior a 20%, quando no h tratamento adequado, havendo 50 milhes de infeces por ano, 500.000 casos de hospitalizaes por ano e mais de 25.000 mortes. O nmero de pessoas expostas ao vetor crescente em reas de rpido crescimento populacional com condies propcias proliferao do mosquito, como reservatrios de gua parada; alm disso existem outros fatores macrodeterminantes que levam a dengue a nvel mundial, como os de tipo climticos (aquecimento global) e os de tipo social - aumento da populao mundial, tendncia a urbanizao desordenada, viagens internacionais, pobreza, aumento no movimento de pessoas, mercadorias, animais, vetores e patgenos assim como a falta de programas internacionais efetivos contra essa enfermidade e seu vetor (atualmente, o controle do vetor constitui a nica estratgia para a preveno da dengue). FISIOPATOLOGIA
Quando o vrus inoculado ele atinge os linfondulos, dai se replica no
fgado, bao e timo, at atingir a corrente sangunea. Neste processo pode ser observado um aumento na temperatura corporal. O vrus tem uma segunda replicao agora dentro dos moncitos (um tipo de leuccito) circulantes. O
crescimento, o tropismo do vrus, para moncitos, macrfagos e clulas
musculares justifica a intensa mialgia que pode ser observada durante o curso da doena. A resposta imune dada tanto por anticorpos quanto por aes de clulas. Na primeira semana o sistema responde ao processo infeccioso atravs da ao dos linfcitos citotxicos CD8+, que destroem as clulas infectadas pelo vrus. Concomitantemente observa-se anticorpos IgM e IgG. Os anticorpos IgG so responsveis pela imunidade contra determinados sorotipos dos vrus. Infeco induz a apoptose das clulas T, nos primeiros dias da mesma, de acordo com a sua intensidade, pode influenciar favoravelmente o desaparecimento do vrus, ou podem causar a lise de grandes quantidades destas clulas e temporariamente reduzir a competncia imunolgica do paciente. Alm disso pode causar danos a outras clulas e tecidos do hospedeiro, como o endotlio, hepatcitos, cardiomicitos, neurnios, clulas tubulares renais, e outros, o que poderia explicar o envolvimento de vrios rgos durante esta infeco (Limonta et al., 2007). A dengue tem intensidade varivel, podendo se apresentar de trs formas: dengue clssica (DC), febre hemorrgica da dengue (FHD) e sndrome do choque da dengue (SCD). A diferenciao entre os tipos de dengue no corresponde apenas a presena ou no de sangramento, mas sim ao extravasamento de plasma sanguneo, considerando a expresso clinica e impacto, reveladas atravs do aumento do hematcrito e a coleta fluido nas cavidades serosas, tais como ascite, derrame pleural e derrame pericrdico. Vale ressaltar que o hematcrito um exame de diagnstico que avalia a porcentagem de hemcias no volume total do sangue. O caso de aumento do hematcrito indica policitemia ou choque. Por sua vez, policitemia o aumento de todas as estruturas sanguneas, principalmente os eritrcitos, isso torna o sangue mais viscoso e espesso, algo problemtico quando se tem capilares sanguneos. Por serem finos, os capilares podem entupir ou sangrar com facilidade. A dengue clssica tem durao de 5 a 7 dias, caracterizado por febre alta (39, 40C), com inicio abrupto, cefaleia, dor retro-orbital, nuseas, vmitos, mialgia, prurido cutneo, dor abdominal.
A Dengue hemorrgica, os sintomas so semelhantes aos da dengue
clssica, mas no terceiro, quarto dia, aparecem manifestaes hemorrgicas e colapso circulatrio (prostrao extrema, pulso pequeno e rpido, queda da presso arterial, sudorese intensa, extremidades do corpo frias, dilatao da pupila, convulses e irritabilidade). Notrio tambm a queda do nmero de plaquetas, quando se realiza exame laboratorial. Extravasamento de plasma e sangramento no trato gastrointestinal, pulmes, crebro e esfago. Hepatomegalia tambm comum. Este tipo observado geralmente quando j se teve a infeco por outro sorotipo de vrus. J a sndrome do choque da dengue como uma FHD mais intensa. Nela h um aumento da permeabilidade vascular, seguido de extravasamento do plasma sanguneo, o que ocasiona a hipovolemia (pouco volume de sangue circulando) e falncia circulatria. Pode levar a morte em 12 a 24 horas. Uma observao sobre a dengue hemorrgica a Teoria de Halstead, que disserta sobre a gnese dessa forma de dengue. Segundo ela o indivduo que j teve uma infeco primria adquire anticorpos antivirais no neutralizados. Se houver uma infeco secundria o vrus reconhecido por estes anticorpos no neutralizantes formando um complexo antgeno-anticorpo que no impede a replicao do vrus. Receptores em macrfagos reconhecem este complexo. O vrus pode, assim, replicar livremente dentro do macrfago e a penetrao viral em um macrfago, aumentando a viremia. Mediadores vasoativos so liberados pelo macrfago acarretando extravasamento de plasma, hipovolemia e choque. Manifestaes mucocutneas esto presentes em diversas formas que a dengue se apresenta. Na DC as erupes cutneas aparecem cerca de 50-80% dos pacientes, eritemas na face, pescoo e trax aparecem com inicio da febre. Em um segundo momento aparecem erupes maculopapulosas que iniciam-se no tronco e espalham-se para extremidades ou face. Petquias aparecem geralmente no final do perodo febril sendo observadas principalmente nos membros inferiores e mucosa ocular. importante dizer que a infeco viral da pele ou o envolvimento de anticorpos na resposta dada ao vrus no podem ser consideradas causas da erupo maculopapulosa da dengue.
DIAGNSTICO
Existem diversas doenas com sintomas muito semelhantes aos da
dengue, como malria, meningite meningocccica, influenza, entre outras. Por isso, muito importante identificar a sequencia das manifestaes clnicas e laboratoriais para assim fazer um diagnstico preciso. A dengue pode manifestar-se de diversas formas: assintomtica, oligossintomtica, clssica e hemorrgica (com ou sem choque). A forma assintomtica pode se apresentar em 40% dos infectados e s identificada atravs da viragem sorolgica especfica (anticorpos IgM e IgG antivrus da dengue). J a oligossintomtica tem evoluo curta (2 a 4 dias) e pode apresentar-se como sndrome exantemtica, sndrome febril ou combinao de ambas. A dengue clssica tem durao de 5 a 7 dias e pode ocorrer em todas as idades. Consiste em doena febril, mal-estar geral, mialgia, dor nos membros, olhos e dorso. Cefaleia, nuseas e manifestaes cutneas (50%-80% dos pacientes) tambm so achados comuns. vlido ressaltar que manifestaes hemorrgicas no so exclusivas da dengue hemorrgica, podendo ser observadas tambm na dengue clssica. A forma hemorrgica a forma mais grave, sobretudo em crianas menores de 16 anos, e caracteriza-se por febre alta, fenmenos hemorrgicos e pode ser acompanhada de hepatomegalia e falncia circulatria. A febre geralmente inicia-se como na forma clssica, no entanto, no perodo compreendido entre o terceiro e oitavo dia de evoluo da doena, as caractersticas da dengue hemorrgica se tornam evidentes (extravasamento de plasma, sangramento em diversos rgos e hepatomegalia). So determinados fatores de risco importantes para o desenvolvimento desse tipo de quadro: lactentes nascidos de me que apresentaram dengue, histria de episdio anterior de dengue, crianas com menos de 12 anos de idade, sexo feminino, DEN2 como causa da infeco, paciente caucasiano. O diagnstico laboratorial tem por objetivos: confirmar a infeco, identificar os sorotipos circulantes, confirmar os casos graves e fatais e apoiar a
sorolgicos e isolamento do vrus. Nos exames inespecficos na dengue clssica observam-se a neutropenia, linfocitose, leucopenia (50-90%), trombocitopenia (35-50%); hematcrito, hemoglobina e provas de coagulao normais; aumento progressivo de granulcitos e eosinfilos. J nos exames inespecficos na dengue hemorrgica sero observados linfcitos normais, ou leucopenia com predomnio de neutrfilos; a diminuio do nmero de leuccitos ( medida que a fase febril se aproxima) e o aumento de linfcitos; trombocitopenia; queda abrupta de plaquetas e aumento do nmero de hematcrito (extravasamento de plasma); aumento da transaminase oxalactica (TGO), hipoproteinemia e hipoalbuminemia, anormalidades na coagulao e derrame pleural unilateral ou bilateral (exame radiolgico). Os exames sorolgicos para diagnstico da infeco incluem imunoenzimticos (MAC-Elisa), deteco de IgM e IgG; testes de neutralizao, inibio da hemoaglutinao, RT-PCR (deteco do genoma viral). Para o isolamento do vrus, a coleta de sangue deve ser feita entre o terceiro e quarto dia. So utilizadas tcnicas da biologia molecular que, apesar do alto custo e de ser trabalhoso, permitem a identificao de sorotipos. TRATAMENTO Consiste primariamente em medidas gerais: deve-se avaliar a presena ou no de desidratao e a capacidade do paciente de ingerir lquidos. Nos primeiros trs dias da doena a consulta pautada em orientaes, prescries de medicaes sintomticas (antitrmicos, analgsicos, protetores gstricos, antiemticos), hidratao e repouso. O perodo que requer maior ateno est entre o terceiro e o oitavo dia, quando os primeiros sinais de evoluo do quadro clnico para dengue hemorrgica/sndrome do choque da dengue podem ser observados. O paracetamol a medicao de escolha para tratamento da febre e para analgesia; os antiinflamatrios no esteroides so contra-indicados bem como a aspirina por exacerbar as manifestaes hemorrgicas. Tanto nos casos de dengue hemorrgica, quanto nos casos de dengue clssica
os pacientes costumam beneficiar-se de hidratao oral abundante e, quando
esta insuficiento ou impossibilitada, tambm deve-se considerar a hidratao intravenosa (a base de soro fisiolgico ou ringer-lactato, ou mesmo albumina humana). A maioria dos pacientes com dengue evolui para cura aps uma semana de tratamento adequado. Porm alguns casos exigem internao hospitalar, sendo eles: recusa na ingesto de lquidos e de alimentos; paciente com contagem de plaquetas inferior a 20.000/mm3, independentemente de manifestaes hemorrgicas; comprometimento respiratrio - dificuldade para respirar, dor torcica, diminuio do murmrio vesicular ou outros sinais de gravidade; Impossibilidade de seguimento ou impossibilidade de retorno do paciente unidade de sade; paciente com sinais de alerta. H ainda, indicao para internao em unidade de tratamento intensivo (no caso de pacientes com hipotenso e coagulao intravascular disseminada). Os sinais de alerta so definidos como condies mdicas que podem gerar complicaes no quadro de dengue, tais como: gestao em idade avanada, obesidade, diabetes, doena hemoltica, doenas crnicas, paciente em tratamento com anticoagulantes e corticoides. Como visto, o tratamento para a dengue no especfico, mas baseado na amenizao dos sintomas e na preveno das possveis complicaes (choque, insuficincia heptica fulminante, insuficincia renal, disfuno miocrdica, encefalopatia com convulses e sndrome da angstia respiratria aguda). Isso se deve ao fato de que as drogas antivirais testadas at agora, no demonstraram resultados satisfatrios que justifiquem sua indicao na terapia. Estadiamento clnico e estratgia teraputica Todo procedimento referido a cima embasado em aes que, no Brasil, so padronizados pelo Ministrio da Sade: as manifestaes clnicas clssicas da dengue, conjuntamente com a avaliao de manifestaes hemorrgicas e de instabilidade hemodinmica, permitem o estadiamento da doena; que, por sua vez, permite o escalonamento da investigao diagnstica e a implementao da teraputica de suporte. Os pacientes so classificados em grupos (A, B, C e D) de acordo com seus sinais, sintomas e manifestaes. Cada grupo possui sua prpria indicao de
manejo e estratgia de tratamento que inclui desde a observao, ao
tratamento ambulatorial e internao; tudo de acordo com a complexidade de cada grupo. So medidas importantes de uniformizao da assistncia a essa doena que alcana nveis , sendo considerada, muitas vezes, uma tragdia nacional (Luiz alarmantes no pasTadeu Moraes Figueiredo). PROGNSTICO
Pacientes com diagnstico precoce de dengue clssica e tratamento
adequado alcanam bom prognstico e recuperao completa, j os que apresentam dengue hemorrgica com hematmese, hepatomegalia e dor abdominal, simultaneamente, geralmente tm prognstico ruim.
PREVENO
Como ainda no h vacina, a melhor maneira de prevenir a dengue o
combate ao vetor que pode ser feito por mtodos qumicos ou de manejo ambiental. O mais importante a eliminao de locais em que o mosquito deposita ovos. Apesar do uso de inseticidas em reservatrios de gua com larvas evitar o crescimento do mosquito, seu uso constante acaba selecionando as formas resistentes. H ainda uso de telas de proteo para diminuir o risco da picada do mosquito. Faz-se necessria a educao da populao por meio da mdia e dos agentes de sade j que se baseia em um controle comunitrio integrado. VACINA um desafio pelas seguintes razes: curto tempo de gerao e adaptabilidade dos vrus da dengue, o que impossibilita o desenvolvimento de vacina efetiva de vrus vivo atenuado produzida por tecnologia de DNA recombinante; os mecanismos imunes responsveis pela dengue hemorrgica so complexos e no esclarecidos, o que impede a formulao de vacina eficaz e segura;a existencia de quatro sorotipos diferentes do vrus capazes de causar a doena; proteo contra o DEN-1 e DEN-2 pode, potencialmente, aumentar o risco de doena mais grave uma vez que as complicaes por DEN-3 e DEN-4 decorrem da pr-existencia do tipo 1 e 2.
Ainda assim, so feitos esforos para que nos prximos anos a vacina seja disponibilizada nos servios de sade como um todo. RESULTADOS
Atravs da anlise dos artigos pudemos observar uma grande ocorrncia
da dengue devido globalizao, circulao de pessoas e urbanizao. reas tropicais e subtropicais possuem a maior ocorrncia dos casos. Por no existirem ainda vacinas para dengue a nica forma de prevenir a doena se d atravs da conscientizao da populao para o combate ao vetor.
CONCLUSO
Conclumos atravs da analise sistemtica dos artigos que a dengue
uma arbovirose com quatro tipos sorolgicos de semelhanas estruturais e patognicas. Manifesta-se principalmente em reas tropicais e subtropicais, caracterizando-se como uma doena urbana. O tratamento direciona-se apenas aos aspectos corretivos e no possui vacinas disponveis. Dessa forma os governos necessitam estruturar melhor seus atendimentos e projetos de combate ao vetor, para que assim diminuam-se os casos e suas maiores implicaes. Nesse sentido, a mdia e os agentes de sade so medidas ferramentas importantes de conscientizao.
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
Guia de vigilncia epidemiolgica 7 edio 2009 ministrio da sade.