Anda di halaman 1dari 9

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG

NOMOR : 70/PER/RSI-SA/I/2014
TENTANG
KEBIJAKAN INFORMED CONSENT
RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG

Tindakan

Jabatan

Nama

Tandatangan

Tanggal

Disiapkan

Dr. Fatah Yasin

Manajer Pelayanan
Medis

10 Januari 2014

Diperiksa

Dr. H. Makmur Santosa, MARS

Direktur Pelayanan

13 Januari 2014

Disetujui

Dr. H. Masyhudi AM, M. Kes

Direktur Utama

16 Januari 2014

Bismillahirrahmanirrahiim
PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG
NOMOR : 70/PER/RSI-SA/I/2014
TENTANG
KEBIJAKAN INFORMED CONSENT RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG
DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG
MENIMBANG

1. bahwa dalam upaya meningkatkan kepercayaan masyarakat


akan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Islam Sultan Agung
perlu diperhatikan tentang Informed Consent;
2. bahwa agar pelaksanaan Informed Consent dapat berjalan
dengan baik, perlu adanya kebijakan Direktur Rumah Sakit Islam
Sultan Agung sebagai landasan bagi pelaksanaan Informed
Consent;
3. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
a dan b, perlu ditetapkan Kebijakan Informed Consent Rumah
Sakit Islam Sultan Agung.

MENGINGAT

1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009


tentang Rumah Sakit.
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009
tentang Kesehatan.
3. Permenkes No. 585/menkes/per/IX/1989 tentang tentang
Persetujuan Tindakan Medis.
4. Surat Keputusan Pengurus Yayasan Badan Wakaf Sultan Agung
no. 090/SK/YBW-SA/XII/2009 tentang Pengangkatan Direksi
Rumah Sakit Islam Sultan Agung (RSI-SA) Masa Bakti 2009 2013.

MENETAPKAN
KESATU

:
:

MEMUTUSKAN
Kebijakan Informed Consent Rumah Sakit Islam Sultan Agung
sebagaimana terlampir dalam keputusan ini.

KEDUA

KETIGA

Kebijakan ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak tanggal diterbitkan


dan akan dilakukan evaluasi minimal 1(satu) tahun sekali.
Apabila hasil evaluasi mensyaratkan adanya perubahan dan
perbaikan maka akan dilakukan perbaikan dan perubahan
sebagaimana mestinya

Ditetapkan di
Tanggal

: Semarang
: 14 Rabiul Awwal 1435.H
16 Januari
2014.M

RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG


SEMARANG

Dr. H. Masyhudi AM, M. Kes


Direktur Utama

LAMPIRAN PERATURANDIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG


NOMOR : 70/PER/RSI-SA/I/2014
TANGGAL : 16 JANUARI 2014
A. Pengertian :
Informed Consent adalah Persetujuan Tindakan Kedokteran / medis yang diberikan
oleh pasien atau keluarga terdekatnya setelah mendapatkan penjelasan secara
lengkap mengenai tindakan kedokteran / medis yang akan dilakukan terhadap pasien
tersebut.
Informed Consent harus diberikan oleh pasien atau keluarga terdekatnya dalam
keadaan sadar, sukarela dan bebas dari tekanan oleh siapapun. Informasi mengenai
tindakan kedokteran akan disampaikan oleh petugas medis kepada pasien atau
keluarga terdekatnya dengan didampingi oleh perawat sebagai saksi.
Informasi yang wajib diinformasikan sebagai berikut :
1. Diagnosis Penyakitnya
2. Nama Tindakan Kedokteran /Medis
3. Tujuan Tindakan Kedokteran /Medis
4. Alternatif Tindakan Kedokteran /Medis.
5. Resiko dan Komplikasi yan g mungkin terjadi
6. Prognosisnya
7. Perkiraan Biaya.
8. Nama Dokter Yang Akan melakukan Tindakan kedokteran / Medis
Resiko Resiko yang harus diinformasikan kepada pasien dan Keluarga terdekatnya
meliputi :
1. Resiko yang melekat pada tindakan Kedokteran / Medis.
2. Resiko yang tidak bisa diperkirakan.
Pasien yang Informed Consent-nya dapat diwakilkan oleh keluarga terdekatnya
adalah :
1. Pasien yang berusia dibawah 21 tahun.
2. Pasien dengan kesadaran menurun.
3. Pasien dengan kondisi yang lemah.
4. Pasien dengan gangguan jiwa.
Adapun Keluarga terdekat yang berhak mewakili memberikan persetujuan (Consent)
adalah :
1. Orang tua baik ayah atau ibu.

2. Saudara sekandung.
3. Anak.
4. Wali.

B. Hal Hal yang perlu diperhatikan dalam Inform Consent


1. Informed Consent di peroleh sebelum dilakukan tindakan kedokteran/medis,
Anestesi, Sedasi sedang dan dalam, Pemberian darah dan produk darah,
Pengobatan atau tindakan
yang mempunyai resiko tinggi, Kemoterapi,
Hemodialisa , pemeriksaan penunjang untuk pendiagnosaan HIV AIDS.
2. Persetujuan Umum atau General Consent meliputi :
a. Persetujuan perawatan rawat inap dan pemilihan kelas Perawatan .
b. Persetujuan Pemeriksaan penunjang yang membutuhkan biaya tinggi.
c. Persetujuan Pengobatan yang membutuhkan biaya tinggi dan Pemberian obat
di luar Daftar Plafon Harga Obat (DPHO) untuk Pasien Asuransi Kesehatan .
3. Pemeriksaan penunjang dan Pengobatan yang memerlukan persetujuan umum
atau General Consent adalah :
a. Pemeriksaan CT Scan.
b. Pemeriksaan BNO-IVP
c. Pemeriksaan colon in loop
d. Pemeriksaan radiologi yang menggunakan kontras.
e. Pemeriksaan laboratorium atau Pengobatan yang membutuhkan biaya diatas
Rp. 100.000 untuk pasien kelas 2 dan pasien kelas 3,f. Pemeriksaan laboratorium atau Pengobatan yang membutuhkan biaya diatas
Rp. 300.000 untuk pasien kelas 1 dan pasien VIP/VVIP,g. Pemberian obat di luar Daftar Plafon Harga Obat ( DPHO) untuk Pasien
dengan Asuransi Kesehatan.
4. Pengobatan atau tindakan yang mempunyai resiko tinggi antara lain :
a. Tindakan penggunaan Ventilator.
b. Tindakan resusitasi Jantung Paru (RJP).
c. Tindakan Intubasi endotrakeal.
d. Tindakan Chest tube / Nedle decompresi.
e. Tindakan crikotiroidotomi.
f. Tindakan dengan Defibrilasi (DC Shock).
g. Tindakan kedokteran / medis dengan pasien kritis atau hasil laboratorium
menunjukkan critical result.

5. Untuk Tindakan atau Pengobatan yang memerlukan waktu yang lama dan terus
menerus maka masa berlaku Informed Consent adalah 6 (enam) bulan. Jika
tindakan tersebut melebihi enam bulan maka Informed Consent tersebut harus
diperbaharui.
6. Informed Consent juga dilakukan sebelum dilakukan proses Penelitian terhadap
pasien di Rumah Sakit Islam Sultan Agung.
7. Pengecualian terhadap keharusan memberikan informasi sebelum tindakan
terdapat pada saat :
a. Dalam Keadaan Gawat Darurat (emergency) dimana dokter harus segera
bertindak untuk menyelamatkan jiwa.
b. Keadaan Emosi pasien yang sangat labil sehingga ia tidak bisa menghadapi
situasi dirinya,
C. Daftar Tindakan kedokteran / Medis yang memerlukan Informed Consent sebagai
berikut :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.

22.
23.
24.
25.

Chordectomy
Cytoscopy RPG atau Ellik
Cytostomy
Circumsisi
Businasi
Insisi abses/ tumor/fibroma/
epulsi
Necrotomy
Eksplorasi ureter.
Eksplorasi tumor ginjal /
eksplorasi ginjal
Hidrocelectomy
Insisi Muara uretra
Litotripsi
Meatotomy
Neprolitotomy
Neprectomy
Orchydectomy ligasi tinggi
Pyelolitotomy / extended
pyelolitotomy.
Pyeloplasty
Prostatectomy (TVP).
Palomo.
Sectio alta.

26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
6

Hecting / Secunder Hecting


Sachse.
TUR (tran uretro resection)
TURP(tran uretro resection
prostat)
Uretrolitotomy
Uretroplasty.
Diverticulectomy Buli
Transvesical repair.
Pasang /Aff DC Stent
TUR Bleder Neck
URS (uretro resection stone)
TUNA
ESWL
Vasectomy
Biopsi
Penectomy partial / totalis
Spermatokelectomy.
Orkhidectomy
Hidrokel ligasi tinggi
Horseshoe kidney koreksi
Revair fistel vesiko vagina
Reimplantasi ereter.
Rekonstruksi penis

45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.
58.
59.
60.
61.
62.
63.
64.
65.
66.
67.
68.
69.
70.
71.
72.
73.
74.
75.
76.
77.
78.
79.
80.

Bladder neck rekonstruksi.


Curettage
Cauterisasi
Hysterectomy
Insisi bartoliny
Laparoscopy
Laparotomy
MOW/Tubectomy
Sondage
Sectio Cesaria
Colporapy
Embriotomy
Ovarectomy
Manual plasenta
Ekterpasi miom geburt
Repair perenium post
persalinan
Hysterectomy
totalis/radikalis/supravaginalis
Myomectomy
Kistectomy
Ekterpasi adenomiosis
Operasi tumor ganas ovarium
Adenectomy
Eksisi + FS
Wide eksisi
Eksplorasi
Ekterpasi
ateroma/lipoma/ganglion/FAM
Insisi / multiple insisi
Mastectomy simple
Pariedectomy
Pungsi pleura/ ascites / cairan
otak/hematom
Lubectomy tyroid
Tyroidectomy subtotalis
Paraidectomy
Fistelectomy
Recontruksi
Skingraf dan flap

81. Mandibulectomy /
hemimnadibulectomy
82. MRM
83. Eksisi Mame aberrant
84. Hemiglosectomy
85. Maksilectomy parsialis/totalis
dan repair
86. Radikal neck disektion
87. Amputasi
88. Tyroidedtomy
89. Trakeostomy / trakeotomy
90. Eksisi kelenjar submandibula
91. Debulking
92. Deseksi kelenjar inguinal
93. Glosectomy totalis
94. AV / VP Shunt
95. Aff Shunting
96. Craniotomy trepanasi/bedah
mikro
97. cranioplasty
98. Laminectomy sederhana
99. Neurolisis syaraf
100. Repair kulit kepala
101. Reconstruksi meningokele
102. Vacum drainase.
103. Eksterpasi tumor scalp
104. Laminectomy complek
105. Aff fiksasi laminektomi
106. ORIF
107. Ambil plat /kisner
108. Debridement
109. Pasang / buka gibs
110. Release jari kompartement.
111. Reposisi joint dislokasi
112. Repair tendo
113. Reposisi terbuka
114. Skin traksi
115. Fiksasi ekterna
116. Laminectomy fiksasi
117. Rekontruksi jari polidaktili
118. AMP

119. Osteotomy
120. Koreksi kontraktur jari
121. Ganti sendi lutut
122. Decompresi laminectomy
123. Koreksi CTEV
124. CWL
125. Etmoidectomy
126. FESS
127. Rekonstruksi nasal.
128. Septum rekonstruksi.
129. Aff tampon
130. Spooling
131. TE / ATE (Tonsilectomy/
adenotonsilectomy)
132. Konkotomy
133. Insisi septum
134. NAW
135. Konka reduksi
136. Belaq tampon
137. Polipektomy
138. Eksplorasi abses mandibula
139. Timpanoplasty
140. Mastoidectomy
141. Reposisi OS Nasal
142. Kanaloplasty
143. Rynotomi lateralis
144. Apendiktomy
145. Colostomy
146. WSD
147. Herniotomy
148. Herniorapy
149. PSARP / PSRAP + laparotomy
perineal
150. Repair fistel
151. Rectoscopy
152. Orchidopleksi
153. SOAVE
154. Potong stump
155. Chordectomy
156. Splenektomy
157. Revsir fistula recto vagina

158. Duhamell / Pull Through


159. Tutup kolostomy
160. Cholesistectomy
161. Haemoroidectomy.
162. Perineal dialysis.
163. Reseksi colon
164. Fistelektomy
165. Drainage
166. Reseksi hepar
167. Rectoscopy
168. Venaseksi
169. Repair tendo dan nervus
170. Labioplasty unilateral / bilateral
171. Palotplasty
172. Debridement
173. Repair fistel penis
174. Rekonstruksi defek yang simple
175. Rekonstruksi defek dg flap jauh.
176. Rekonstruksi vagina
177. Rekonstruksi ulkus dg flap
178. Polipektomy rectum
179. Laparotomy gastrektomy
180. Reseksi usus / colon
181. Ekplorasi ductus coledokus
182. Reseksi anastomosis end to end
183. Miles prosedur
184. Koledoko jejunostomy
185. Eksplorasi CBD pasang T Tube
186. Fistelektomi perianal.
187. Prolap anus.
188. Double lumen
189. AV Vistula
190. Graff arteri / vena
191. Embilektomy
192. Eksplorasi artery dan vena
193. Thorakotomy internal fiksasi
194. Dekortikasi
195. Lobektomy
196. Pasang / lepas IUD
197. Pasang / lepas inplant
198. Pasang/ lepa

199. s pessarium
200. Tindik bayi
201. Cauterisasi
202. Evakuasi corpus alienum /
granula
203. Irigasi telinga / mata
204. Laringoscopy indirect
205. Pasang tampon THT
206. Parasintesis
207. Pencabutan / ektraksi gigi
208. Penambalan gigi
209. Odontectomy
210. Pasang / lepas wire
211. Alveolectomy/frenectomy/gingg
ivectomy
212. Pemasangan orthodonti
213. Bilas lambung
214. Cross insisi
215. Ektraksi kuku
216. Pemasangan infuse
217. Injeksi
218. Lavement
219. Manual plasentae
220. Pemasangan Dower Cateter
(DC)/ nasogastrictube (NGT)
221. Eksterpasi clavus
222. Thorakosintesis
223. Amnion graf mata

224. Blefaro ptosis


225. Blefaroplasty mata
226. CLE mata
227. Capsulotomy posterior mata
228. Congenital fornixplasty mata
229. Conj. Flap
230. Cyclocryo mata
231. Cyclodialisa
232. Dacryo Stenosis (Spoeling)
233. DCR
234. ECCE mata
235. EKIK mata
236. Entropion mata
237. Enucleasi
238. Eviserasi bulbi
239. Goniotomi
240. Iridectomy
241. Litiasis
242. Phaco mata
243. Probing Ductus nasolaris
244. Viterctomy
245. Trabeculectomy
246. Symblepharon
247. Reposisi Iris / IOL
248. Rekanalisasi rupture
249. Rekonstruksi palpebra
250. Xantelasma mata
251. LASIK