el tratamiento que ofrecera a esta paciente teniendo en cuenta

la evolucin de su patologa y los rganos y sistemas

comprometidos seria el siguiente:
Alteraciones hematolgicas:
La anemia del tipo observado en enfermedades crnicas se
corrige con el tratamiento para controlar la actividad de la
enfermedad. Si se establece que es una anemia hemoltica
autoinmune se administra meprednisona a las dosis de 1-2
mg/Kg/da, dividida en tres o cuatro dosis, durante cuatro
semanas, con lo que se obtiene una mejora en el 75% de los
casos.
Si la respuesta no es favorable, se administran bolos de
ciclofosfamida en la dosis establecida, mensualmente durante 4
a 6 meses, con mejora entre el 40 al 60% de los casos as
tratados.
En caso de que el paciente presente anemia hemolitica por
anticuerpos se tendr mucha precaucin con las transfusiones
sanguneas ya que pueden exacerbar la hemolisis y provocar
distress respiratorio por
depsito pulmonar de inmunocomplejos. Se debe recurrir a la
opinin de hemoterapeuta experto.
Alteraciones renales
meprednisona en dosis aproximadas a 1 mg/kg/dia. Los
pacientes con buena respuesta clinica pueden ser tratados
luego de 8 semanas del inicio, con dosis de mantenimiento de
0,2-0,5 mg/kg en dias alternos.
Un tratamiento alternativo son los pulsos de metilprednisolona.
El pulso de metilprednisolona se administra en dosis de 1g
IV/dia durante 3 dias. Se deben tener en cuenta los efectos
secundarios, potencialmente graves: hipotension o hipertensin
arterial, edema perifrico, dolor articular con inflamacin y
derrame, infeccin severa. Los pulsos permiten una mejora
rpida y sostenida en la funcin renal que se atribuye a un
efecto antiinflamatorio directo disminuyendo el edema endotelial
y la resistencia vascular intrarrenal y a una disminucin de la
exagerada permeabilidad de la membrana basal glomerular al
paso de los inmunocomplejos circulantes.
El tratamiento con pulso debe ser seguido de administracin
oral de corticoides en la menor dosis necesaria para el control

objetivo de la actividad del LES, a los fines de reducir la

toxicidad a corto y largo plazo.
En los casos ms graves de nefritis lupica se usan adems de
la metilprednisolona los pulsos de ciclosfosfamida.
Alteraciones musculoesquelticas y articulares:
En general, estas alteraciones responden a los AINE, se puede
usar naproxeno o diclofenac. El empleo concomitante de
antimalricos controla la mayora de los pacientes y tiene efecto
benfico adicional sobre la piel. En ocasiones, el uso de
pequeas dosis de esteroides (5-10 mg/da) controla los casos
resistentes. Estudios no controlados indican que el metotrexate
puede ser utilizado en artritis que no responden al tratamiento
anterior.
En la miositis del LES si la debilidad muscular es de importancia
clnica se administran esteroides orales a una dosis que
disminuya la debilidad y consiga mantener las enzimas
musculares dentro de los valores normales.

Antiinflamatorios No Esteroideos.
El efecto teraputico de los aintiinflamatorios no esteroideos consiste en disminuir
el dolor, la fiebre y la inflamacin. La fiebre, artralgias, artritis y pleuropericarditis
se pueden controlar adecuadamente con los AINE. Los ms utilizados son el
naproxeno y el diclofenac.
Diclofenac dietilamina. Antiinflamatorio. Analgsico. 1.16g Pomo Gel x 50g
Diclofenac. Antiinflamatorio. Analgsico. 75mg Amp. x 100 x 3ml EH.
Envase con 15 y 30 comprimidos recubiertos de 75mg.

EFECTOS ADVERSOS DIGESTIVOS

Todos los AINEs salvo el paracetamol poseen efectos adversos digestivos
provocando acidez, molestias epigstricas, gastritis, lceras, hemorragia
digestiva y perforaciones gstricas o intestinales. Todo ello es provocado por la
inhibicin de la secrecin de prostaglandinas ya que ellas seran fundamentales
para inhibir la secrecin cida, estimular la secrecin de moco y bicarbonato por
la mucosa gstrica, estimular los mecanismos de reparacin tisular y los factores
de crecimiento de la mucosa, y mantener la microcirculacin gstrica. El uso
asociado de AINEs y corticoides aumenta el riesgo de trastornos digestivos al
doble. El riesgo de padecer complicaciones suele disminuir al usar AINEs en
forma crnica quizs por cierto efecto adaptativo de la mucosa gstrica por
aumento del recambio celular en la mucosa. El riesgo de complicaciones
digestivas es mucho mayor en los pacientes mayores de 60 aos.

Los efectos adversos gastrointestinales son mayores cuanto se usan dosis ms

elevadas. La va parenteral disminuye el riesgo y la severidad de las lesiones
digestivas.
La utilizacin de formas farmacuticas de liberacin prolongada o con capa
entrica permite liberar la droga directamente en la luz intestinal. Ello disminuye
el riesgo de lesiones gstricas pero incrementa el riesgo de lesiones de la
mucosa intestinal.
EFECTOS ADVERSOS VASCULARES Y PLAQUETARIOS DE LOS AINE
Los AINEs cidos inhiben la agregacin plaquetaria al inhibir la sntesis de
tromboxano A2 en las plaquetas. Si el paciente debe ser operado debe
suspenderse una semana antes para evitar la interferencia con la coagulacin.
Los AINEs cidos inhiben la sntesis de prostaciclinas en el endotelio vascular.
Cuando se usan inhibidores de la ECA este efecto puede atenuar su accin
hipotensora.
EFECTOS ADVERSOS RENALES DE LOS AINE
Estas drogas pueden producir insuficiencia renal aguda y nefropata por
analgsicos. Las prostaglandinas juegan un papel fisiolgico en el mantenimiento
del filtrado glomerular, antagonizando los efectos renovasculares de la
angiotensina tipo II. La inhibicin de las sntesis de estas prostaglandinas
vasodilatadoras por los AINEs cidos puede producir insuficiencia renal aguda.
Los ancianos son un grupo de mayor riesgo para sufrir esta complicacin.
El consumo crnico de analgsicos puede inducir una nefritis intersticial
crnica y an producir una necrosis de la papila renal. Se requieren ingestas
crnicas de 10 o ms aos con un consumo total de 3 kg de aspirina, fenacetina
o paracetamol. Se cree que se producira por hipoxia prolongada de la mdula
renal por la inhibicin crnica de las prostaglandinas renales. Puede favorecer la
aparicin de carcinoma del uroepitelio.
Los sntomas de la nefritis intersticial son poliuria y piuria esteril, y pueden tener
episodios de clico renal. Cuando se produce la necrosis de la papila renal
aparecen fragmentos necrticos de la papila en orina con hematuria. El hallazgo
de riones ms pequeos, con contorno irregular y calcificaciones papilares en la
tomografa renal sin contraste tiene una sensibiidad del 72%, y una especificidad
del 97%.
EFECTOS ADVERSOS BRONQUIALES DE LOS AINE
Al inhibir la actividad de la COX, una parte importante del cido araquidnico se
metaboliza por la va de la 5 lipooxigenasa aumentando la produccin de
leucotrienes que tienen un efecto broncoconstrictor. Ello en pacientes
susceptibles puede desencadenar crisis de broncoespasmo que se conocen
como asma sensible a la aspirina.
EFECTOS ADVERSOS EN EMBARAZO
Los AINEs producen disminucin de la motilidad uterina y retardo en el trabajo de
parto. En el primer trimestre del embarazo se recomienda abstenerse de su uso.
Se considera droga segura al paracetamol. En el perodo perinatal los AINEs
cidos inducen el cierre precoz del conducto arterioso, por ello estn
contraindicados en el ltimo trimestre del embarazo.

Antimalricos:
El que se usa preferentemente por su mejor tolerancia y menores efectos
secundarios es la hidroxicloroquina a una dosis de 200 a 400 mg por da. Tiene
una accin antiinflamatoria, inmunomoduladora y protectora de la piel. Tienen su
indicacin en el manejo del lupus cutneo, manifestaciones articulares y menores
del LES. En pacientes con manifestaciones cutneas subagudas y crnicas, hay
respuestas adecuadas entre el 50 al 80% de los casos. Tambin sirven para el
tratamiento de la artritis, la serositis leve y la fatiga, pueden prevenir la
diseminacin de una enfermedad leve a una ms grave y no predisponen a
infecciones oportunistas. La suspensin brusca de los antimalricos aumenta el
riesgo de recadas graves, con vasculitis, mielitis transversa y nefritis.
Estas drogas producen toxidad retiniana y trastornos de la acomodacin ocular.
Se aconseja un exmen ocular una vez al ao durante su uso.
HIDROXICLOROQUINA
Es una droga que comenz a utilizarse como antipaldico, pero demostr efectos
inmunomodulaldores en pacientes con artritis reumatoidea. Su mecanismo
intrnseco de accin en la enfermedad se desconoce. Se utilizan 100 mg por da
al comienzo y luego se va aumentando progresivamente la dosis, siendo la dosis
usual de 400 mg por da (6 mg/kg) y la dosis mxima de 600 mg por da, en una
nica toma por la noche ya que produce menor intolerancia digestiva. Tarda 2 a 4
semanas en actuar. Si luego de 6 meses no hay respuesta se considera que ha
fracasado.
Efectos adversos:
1 Depsitos corneanos
2 Debilidad de los msculos extraoculares con prdida de la capacidad de
acomodacin
3 Retinopata que puede llevar a la ceguera
Se aconseja efectuar control oftalmolgico por lo menos dos veces al ao.
Aparentemente es bien tolerada durante el embarazo.

Corticosteroides
Los corticosteroides tienen efectos antiinflamatorios e inmunosupresores.
Los esteroides se pueden aplicar por va tpica para el control de las
manifestaciones cutneas.
A dosis bajas (menores de 15 mg de meprednisona) se utilizan para el
tratamiento de citopenias leves, pleuropericarditis y artritis que no responden al
tratamiento con AINE y tambin como medicacin puente mientras se espera
que haga efecto la hidroxicloroquina.
Se requieren dosis medianas para cuadros de serositis lpica.
Las dosis altas de esteroides (mayores de 30 mg de meprednisona al da, o su
equivalente) se utilizan para el tratamiento de citopenias, pleuropericarditis,
glomerulonefritis, compromisos del SNC y otras afecciones viscerales graves. La

dosis puede darse en forma fraccionada, inicialmente 3 a 4 veces al da,

pasndola a una sola toma en la maana cuando el cuadro clnico se ha
controlado.
En caso de no presentarse respuesta clnica adecuada, la dosis puede
aumentarse a 1-2 mg/Kg de peso o adicionar inmunosupresores. Una vez
alcanzado el efecto benfico se inicia la reduccin progresiva.
Los pulsos o bolos de metilprednisolona (250-1000 mg al da durante tres a cinco
das consecutivos), se usan en situaciones seleccionadas, como compromiso
renal, neurolgico o pulmonar graves que no responden a dosis altas de
esteroides por va oral.
Los efectos adversos de los esteroides son mltiples y aumentan con la dosis y la
duracin del tratamiento. Por ello, se deben utilizar las dosis mnimas necesarias
y por el menor tiempo posible.
Efectos adversos digestivos
Hay an controversias acerca de si los esteroides aumentan o no el riesgo de
contraer lceras ppticas, al ser usados solos o combinados con antiinflamatorios
no esteroides. Se recomienda cubrir a la poblacin con riesgo conocido
(portadores de lceras conocidas o con complicaciones ulcerosas previas) y a
aquellos pacientes con sintomatologa cido sensitiva con la administracin de la
droga.
Algunos autores consideran que podran duplicar los riesgos habituales para
contraer lceras ppticas. Pueden enmascarar la sintomatologa en caso de
complicacin ulcerosa, en particular en la perforacin digestiva.
Se ha descrito que el uso de corticosteroides en dosis elevadas aumentara el
riesgo de pancreatitis medicamentosa.
Efectos adversos oculares
Se ha descrIto una mayor frecuencia de aparicin de cataratas posteriores
subcapsulares en pacientes tratados en forma crnica con dosis elevadas.
La terapia tpica local ocular induce hipertensin intraocular y dicho glaucoma a
veces no es reversible al cesar el tratamiento esteroideo crnico. Se recomienda
medlciones de la presin intraocular si los esteroldes se aplican por ms de 2
semanas.
Esta contraindicado el uso de esteroides tpicos en conjuntivitis bacterianas,
virales (herpticas) o por hongos ya que se puede enmascarar la evolucion de la
enfermedad.
Tampoco deben usarse si hay laceraciones mecnicas o
abrasiones oculares ya que retardan la cicatrizacin y favorecen la aparicin de
infeccin.
Efectos adversos cutneos
Las dosis altas de corticosteroides producen estras rojo vinosas atrficas en el
abdomen, gran fragilidad capilar con lesiones purpricas, acn, hirsutismo y
retardo en la cicatrizacin de las heridas. El uso tpico de absorcin cutnea de
esteroides ya sea en parches o en cremas puede producir telangiectasias
cutneas, estras, atrofia epidrmica y drmica, erupcin facial tipo roscea, y
prpura tipo senil. Facilitan la aparicin de foliculitis.
Efectos endcrinos de los esteroides
Las dosis elevadas producen suprensin del eje hipofisosuprarrenal, detencin
del crecimiento, amenorrea secundaria e impotencia.

Efectos adversos del uso intraarticular

Los corticoides pueden usarse por infiltracin intraarticular. Puede provocar
sinovitis transitoria inducida por cristales, que suele ceder con hielo y con
inmovilizacin, pero si los sntomas persisten ms de 24 horas deber
descartarse una artritis sptica iatrgena adquirida por la puncin.

Inmunosupresores
Los inmunosupresores ms utilizados en el tratamiento del LES son la
ciclofosfamida, la azatioprina y, ocasionalmente, el metotrexate.
La ciclofosfamida puede administrarse por va oral a una dosis de 1-2 mg/Kg o en
forma de bolos intravenosos de 750-1000 mg/M2 de superficie corporal, mensualmente
durante seis meses y posteriormente en forma trimestral durante dos aos. La droga
tiene efectos adversos severos hematologicos y en la vejiga.
Presentacin.
50mg x 30 Comp. Rec
1000mg Inyectable liofilizado x 1 F. A.
Efectos adversos:
Anemia, leucopenia y trombocitopenia por compromiso medular.
Nuseas, vmitos y ulceraciones bucales
Estras transversales en las uas
Fibrosis pulmonar (rara)
Enfermedad venooclusiva heptica (rara)
Aumento de la pigmentacin cutnea
Cistitis hemorrgica en 5 al 10% de los casos (puede ser evitada si se coadministra
con MESNA). Se han descrito cistitis fibrosante y cncer de vejiga
Sindrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica.
Puede producir infertilidad
Alopecia (reversible)
La azatioprina se utiliza en formas graves de LES an en aquellas con neuropata
lupica. Se utiliza por va oral, a dosis de 1-3 mg/Kg/da. Se ha empleado en el
tratamiento del LES durante ms de 20 aos. Puede ser til como ahorrador de
esteroides en aquellos pacientes que requieran altas dosis para controlar la actividad
de la enfermedad o presenten efectos adversos graves. Recordar que tarda un mes en
alcanzar sus efectos (durante ese tiempo el paciente debe ser controlado con dosis
altas de corticosteroides)
Presentacin.
Env. con 100 comp. de 50mg.
Reacciones adversas.
Los principales efectos secundarios que pueden manifestarse son: Leucopenia,
trombopenia, anemia. Ms raramente: Nuseas, vmitos, diarrea, alopecia, mialgias.
Excepcionalmente: Hepatitis colestsica, pancreatitis, neumonitis intersticial reversible.
Contraindicaciones:
Embarazo, lactancia, hipersensibilidad al principio activo, varicela y herpes Zster,
insuficiencia severa de la funcin renal

Metotrexate sera una alternativa teraputica razonable a pacientes lpicos con artritis,
rash cutneo, serositis, que no responden a antimalricos o dosis bajas de corticoides.
La dosis es de 7,5 a 15 mg por semana. Recordar que tarda alrededor de un mes en
alcanzar su efecto inmunosupresor.

Presentacin.
METOTREXATE TUTEUR 2.5 mg/ml: Ampollas de 2 ml. Envases conteniendo 1, 5 y 10
ampollas. Frascos-ampolla de 2 ml. Envases conteniendo 1, 5 y 10 frascosampolla. METOTREXATE TUTEUR 25 mg/ml:Ampollas de 2 ml. Cada envase contiene 1,
5 y 10 ampollas. Frascos-ampolla de 2 ml. Cada envase contiene 1, 5 y 10 frascos-ampolla.
Frasco-ampollas de 4, 8 y 20 ml. Cada envase contiene 1 frasco-ampolla. Frascos de
perfusin de 40 ml y 200 ml. Cada envase contiene 1 frasco de perfusin. METOTREXATE
TUTEUR 100 mg/ml: Frascos-ampolla de 10 y 50 ml. Cada envase contiene 1 frascoampolla
Reacciones Adversas:
Hepatotoxicidad: produce hepatitis medicamentosa que puede evolucionar a
la cirrosis. Efectuar controles hepticos mensuales. Suspender si el aumento de las
transaminasas es persistente.
Estomatitis y trastornos gastrointestinales
Alopeca moderada
Neumonitis intersticial: ocurre en 2% de los casos pero puede ser grave. El paciente
concurre con disnea. Debe evaluarse el riesgo en pacientes con enfermedades pulmonares
graves previas
Suprensin de la mdula sea: es una complicacin rara
La droga es teratognica, por ello se indica usar mtodos anticonceptivos eficaces cuando
se usa en el tratamiento de mujeres frtiles