Anda di halaman 1dari 8

RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

S DENGAN CKD
DI RUANG INSTALANSI GAWAT DARURAT (IGD) RSUD KRATON
PEKALONGAN
Nama Mahasiswa

: Nur Kholifah

NPM

: 0520011712

Ruangan

: Instalansi Gawat Darurat (IGD) RSUD KRATON

A Pengkajian
Tanggal
: 3 November 2015
Jam
: 15.00 Wib
I
Identitas Klien
Nama
: Ny. S
Usia
: 47 Tahun
Jenis Kelamin : P
Pendidikan
: SD
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Suku/Bangsa : Jawa
Agama
: Islam
Alamat
: Tirto
Diagnosa Medis : Chronic Kidney Diseases (CKD)
No RM
:II

Pengkajian Primer
a Airway
b Breathing

- Sumbatan partial
- Tampak penggunaan otot-otot tambahan
- RR : 34 x/mnt
- Nampak Sesak
- Terdengan bunyi lendir pada leher

c Circulation
Keringat dingin
Nampak anemis
Nadi 122 x/mnt
Capilery refil 3 detik
d
III
a

Nur Kholifah

Disability

: - Akral dingin

: - GCS : Composmentis E4 V5 M6

Pengkajian Sekunder
Keluhan Utama :

Page 1

Klien masuk dengan keluhan utama sesak nafas sejak 1 minggu yang lalu.
b. Riwayat Subyektif
S
A
M
P

: Klien mengatakan sesak nafas


: Klien mengatakan tidak ada riwayat alergi
: Klien mengatakan mengkonsumsi obat sesuai anjuran dokter
: Klien mengatakan memiliki riwayat penyakit jantung, Tekanan Darah

tinggi, DM dan penyakit GGK sudah lama diderita klien,riwayat HD.


L
: Klien mengatakan susah makan dan menelan
E
: Klien mengatakan bahwa rasa sesak dirasakan secara tiba-tiba
c. Tanda- tanda Vital
: TD : 170/110 mmHg
RR : 34 x/mnt, N : 122 xmnt, S : 36,5

c. Head to toe
Kepala
: Mata cekung, Konjungtiva anemis
Leher
: Tidak ada benjolan, tidak ada pelebaran vena jugularis
Dada Thoraks : dada simetris, tampak penggunaan otot-otot pernafasan tambahan.
Muskuloskeletal : Otot sisi kanan dan kiri simetris, tidak ada deformitas, tidak ada
pendarahan, tidak ada Fraktur, Tidak ada nyeri, edema pada
ekstremitas kaki kanan dan kiri

Kulit/Integumen : Tidak ada lesi, tidak ada jaringan parut, persebaran warna kulit
merata, kulit tampak kering, struktur kulit berkerut (faktor
penuaan). Tekstur kulit agak kasar, lemak subkutan tebal, tidak
ada nyeri tekan.

Nur Kholifah

Page 2

IV

Analisa Data
Data
Etiologi
1. DS : Klien masuk dengan hiperventilasi
keluhan utama sesak nafas sejak
1 minggu yang lalu.

Problem
Perubahan pola nafas

DO : pola nafas cepat dangkal,


klien terpasang kanul nasal O2 3
lpm, klien tampak sesak, airwhy
: 34x/mnt, terdapat otot bantu
saat bernafas.
Gangguan
pengaturan

2. DS : klien mengatakan

mekanisme

Kelebihan volume cairan

pernah di periksa dokter


spesialis dalam 1 tahun lalu
dan didiagnosa ckd
riwayat HD 1 bulan yang
lalu.
DO : KU lemah, nadi cepat
122 x/mnt, akral dingin,
creatinin 122,9
B

Diagnosa Keperawatan
1 Perubahan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi
2 Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme pengaturan.

Nur Kholifah

Page 3

C Rencana Keperawatan
No
Dx.
1

Tanggal

Tujuan dan kriteria hasil

3.11.2015

Intervensi

NOC

NIC

1. Respiratory

status

: Airway Management
Pantau Ku pasien

ventilation

2. Respiratory status : airway R/ mendapat data masalah


patency
Buka jalan nafas, look, listen n feel
3. aspiration control

R/ Mengetahui apakah jalan nafasnya

setelah dilakukan tindakan terganggu


keperawatan
segera,
Kelola oksigenasi sesuai advice dokter
pasien
menunjukan
Airway Suctioning
keefektifan jalan nafas
Pastikan kebutuhan suction
Kriteria Hasil :
R/ memonitor kebutuhan
Bernafas dengan mudah
Monitor status oksgenasi
Suara nafas bersih
R/ mengetahui kebutuhan o2 pasien
Tidak ada sianosis
bradikardi hentikan dulu jangan di
Frekuensi nafas dalam
suction
rentan normal
R/ agar tidak membahayakan pasien

Tidak muncul otot bantu


nafas saat bernafas
2

3.11.2015

NOC

NIC

1. Electrolit and Acid base Fluid Management


Memantau keadaan umum klien

balance
2. Fluid balance
3. Hidration

R/ mengetahui masalah
Monitor

Tujuan :

status

hidrasi,

tekanan darah dan laborat

Setelah dilakukan tindakan R/ Melihat penyebab edema


keperawatan
segera, Pasang Dc sesuai ukuran
Nur Kholifah

Page 4

mukosa,

kelebihan volume cairan R/ Memudahkan eliminasi dan balance


teratasi.

cairan
Berikan diuretik sesuai advice dokter

Kriteria Hasil :
Nadi perifer teraba jelas

R/ mengurangi cairan berlebih

JVP tidak nampak


Intake

dan

seimbang

output NIC
Fluid Monitoring

Tidak ada edema perifer Monitor mukosa, turgor kulit, crt


R/ mengetahui status pasien terhadap
tidak haus abnormal
Tidak ada sunken eyes

cairan
monitor input dan output cairan
R/ sebagai balance caira

D Implementasi
Waktu

No
Dx

15.00

implementasi

Respon

Menerima pasien dan mengantar pasien Masuk dibawa


masuk IGD
brankart, KU
lemah

15.15

1,2

15.20
15.20

1
1

15.30

Mengkaji jalan nafas, look, listen, feel

Nampak sesak,
sedikit secret
dimulut, terasa
hembusan nafas

15.35

Mengkaji pola nafas

15.40

1,2

Spontan RR 34x
permenit, ada
retraksi dinding
dada
TD 170/110
S : 36,5 C
N :122 x/menit

Nur Kholifah

Menanyakan kejadian pada keluarga dan Pasien tampak


pantau Keadaan Umum klien
sesak, mual, pusing
dan Keadaan
Umum lemah
Memposisikan semifowler
Pasien semifowler
Memberikan bantuan oksigenasi
Canul nasal O2
3lpm

Mengukur TTV

Page 5

Ttd

15.50

1,2

Memasang iv sesuai advice dokter

16.00

1,2

Memberikan injeksi Ondancentron

16.10

16.15

1,2

Mengeksposure pasien

16.30

1,2

Mengkur TTV kembali

16.40

17.00

1,2

Mengawasi keadaan pasien


Mengukur EKG jantung pasien
Mengambil hasil sample darah di laborat

17.00

1,2

17.15

18.00
18.05
1
18.20
18.30
18.30

Mengkaji sirkulasi tubuh

Tidak ada luka lain


diseluruh tubuh
TD : 180/120
N 123 x/menit
RR 40 x/menit
S : 36,9

Gcs Pasien cm
EKG s1s2 takikardi
Creatinin 122,9
Wbc 17,74
Hb 9,8
Melaporkan segala keadaan pada dokter Laporan diterima
jaga
Mengawasi keadaan pasien
Merencanakan pengiriman ke ruangan
Ruangan siap
Menyiapkan dokumentasi dan kelengkapan Dokumentasi siap
Memeriksakan foto thorax ke radiologi
Mengantar pasien ke ruangan
Melakukan timbang terima dengan perawat Timbang terima
jaga
selesai
Membawa brankart dan kelengkapan
kembalike IGD
Membersihkan brankart
Brankart bersih
Memposisikan brankart siaga di depan
IGD

E Evaluasi
Nur Kholifah

Transfusi set RL 20
tpm
Injeksi :
Ondancentron 1
ampul masuk
Akral dingin,
pucat, nadi lemah,

Page 6

Diagnosa keperawatan
Bersihan jalan nafas tidak S :efektif

Evaluasi

O:

KU lemah

Kesadaran composmentis

Tidak ada muntahan

Secret bersih

Auskultasi paru ronkhi

Spontan RR 34x per menit

Terpasang kanul 02 3lpm

TD 170/110

S 36,9 C

RR 34x per menit

AA : Masalah bersihan jalan nafas tidak efektif


belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
Monitor status pernafasan klien
Pantau bersihan jalan nafas
Rencanakan pemakaian sungkup
Kelebihan
berhubungan
gangguan
pengaturan

volume

cairan S : dengan O :

mekanisme Ku lemah
Kesadaran composmentis
N 122x/menit
TD 170/110
RR 34x / menit

Nur Kholifah

Page 7

Ttd

Akral dingin, CRF >2 detik, nadi cepat,


AA : Masalah kelebihan volume cairan belum
teratasi
P. P : Lanjutkan intervensi
terapi farmakologis sesuai advice
monitor intake dan output
monitor balance cairan
Konsulkan spesialis dalam

Nur Kholifah

Page 8

Anda mungkin juga menyukai