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Instituto Superior

del Profesorado
Juan Bautista
Alberdi
Tema: Infarto de Miocardio
Rehabilitacin

Alumno: Roy, Christian


Ao: 2015
Profesor: Maubecn, Daniel
Introduccin

El infarto de miocardio (familiarmente denominado ataque al corazn)


es la destruccin de parte de la capa muscular del corazn debido a la
falta de oxgeno.
Un infarto de miocardio suele ocurrir cuando se forman cogulos de
sangre en una de las arterias coronarias (los vasos sanguneos que
comunican con el corazn) lo que bloquea el aporte de sangre al
corazn. A veces, el bloqueo puede deberse a un espasmo
(estrechamiento repentino) de una arteria coronaria.
Con frecuencia, un infarto de miocardio causa dolor agudo y aplastante
en medio del pecho. El dolor puede irradiarse del pecho al cuello,
mandbula, orejas, brazo y muecas.
Los infartos de miocardio son bastante ms probables cuando existe un
estrechamiento de las arterias. Con frecuencia, el estrechamiento
sucede a causa de los depsitos grasos que se forman en las paredes
de las arterias. El riesgo de formacin de depsitos grasos puede
aumentar con el tabaco, la alimentacin deficiente, la falta de ejercicio
y la obesidad.
Los hombres tienen el triple de posibilidades de tener un infarto que
las mujeres.
El infarto de miocardio es una de principales de causa de muerte de la
poblacin mundial.
A continuacin analizaremos todo aquello que se encuentre vinculado
al infarto de miocardio, desde su etiologa, origen, causas, factores,
sntomas, tratamiento, diagnstico, prevencin y rehabilitacin.

ndice
Introduccin
2
Descripcin del infarto agudo de miocardio,
definicin5
Descripcin del infarto agudo de miocardio (II), epidimiologa.
.6
Descripcin del infarto agudo de miocardio (III), modificable y no
modificables6
Fisiopata del infarto agudo de miocardio..
6
Secuencia de eventos en infarto de miocardio..
.8
Otras causas del infarto de
miocardio10
Riesgo alto para infarto de
miocardio11
Cuadro Clnico del infarto de
miocardio12
Dolor en el infarto de
miocardio13
Presentacin
Clnica
13

IAM en el
Anciano
13
IAM,

Examen

Fsico
.13
Mtodos

de

diagnstico
.14
Marcadores sricos en
IAM..16
Marcadores de
inflamacin..16
Diagnstico
diferencial
.16
Dx. Diferencial, Ondas
Q.19
Dx. Diferencial, elevacin
ST21
Localizacin del
IAM
..22
Equivalentes de isquemia en
ECG.26
Tratamiento
.28
Tratamiento (II)

.28

Tratamiento (III)

29
Plan de cuidados Valoracin segn
necesidades29
Diagnstico de enfermera Riesgo de
estreimiento..29
Diagnstico de enfermera Intolerancia a la
actividad30
Diagnstico de enfermera Perfusin tisular cardaca
inefectiva32
Diagnstico de enfermera Deterioro del patrn de
sueo.33
Diagnstico de enfermera
Ansiedad.34
Diagnstico de enfermera Riesgo de
infeccin..36
Diagnstico de enfermera Conocimientos deficientes sobre el proceso de
enfermedad.37
Diagnstico de enfermera Conocimientos deficientes sobre el rgimen
teraputico: Medicacin....38
Diagnstico de enfermera Conocimientos deficientes sobre el rgimen
teraputico: Dieta.39
Diagnstico de enfermera Conocimientos deficientes sobre el rgimen
teraputico: Act. Fsica..40
Diagnstico de enfermera Conocimientos deficientes sobre conductas
cardiosaludables.41
Prevencin cardiovascular El ejercicio fsico en la prevencin y la
rehabilitacin cardiovascular42

Introduccin a la
rehabilitacin
.42
Fase de
convaleca
43
Fase de
Mantenimiento
44
Elementos a considerar en la prescripcin de
ejercicios44
Principios fundamentales del entrenamiento
fsico.46
Tipos de
ejercicios
47
Progresin del entrenamiento
fsico48
Entrenamiento con ejercicios de resistencia o
isomtricos.48
Consideraciones fisiolgicas del ejercicio de
resistencia49
Ejercicios de resistencia en pacientes con insuficiencia
cardaca.50
Individualizacin
50
Vigilancia y
seguridad
51

Conflicto de
intereses
51
Bibliografa
51

DESCRIPCIN DEL INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO


Definicin:

El infarto agudo de miocardio se debe a una disminucin del flujo


sanguneo a travs de las arterias coronarias, produciendo la muerte de
las clulas del miocardio de la zona afectada.

Dependiendo de la arteria coronaria afectada podemos clasificar los


infartos en anterior, posterior, inferior, lateral etc.

INFARTO DE MIOCARDIO

DESCRIPCIN DEL INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO (II)


EPIDEMIOLOGIA

Las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de muerte en el


mundo en hombres mayores de 45 aos y en mujeres mayores de 65
aos.

Constituyen el 25% de la mortalidad total en pases en vas de desarrollo y


el 50% en pases industrializados.

En Espaa las enfermedades cardiovasculares causaron el 40.7% de todas


las defunciones. En hombres predomina la cardiopata isqumica y en
mujeres las enfermedades cerebrovasculares.

DESCRIPCIN DEL INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO (III)


NO MODIFICABLES

MODIFICABLES

EDAD

SEXO

HIPERCOLESTEROLEMIA

MENOPAUSIA

HIPERTENSIN

ANTECEDENTES

DIABETES MELLITUS

DIETA RICA EN GRASAS

OBESIDAD

SEDENTARISMO

ESTRS EMOCIONAL

ALCOHOL

ANTICONCEPTIVOS ORALES

FAMILIARES

TABAQUISMO

Fisiopatologa del IAM:

El IAM ocurre por una oclusin trombtica en una arteria


coronaria estentica por ATEROESCLEROSIS.

La lesin vascular es favorecida por tabaquismo,


hipertensin, y acumulacin de lpidos.

Arterias coronarias humanas con diferentes tipos de lesin


aterosclertica. A: placa aterosclertica compleja vulnerable, con
centro necrtico (nc) de gran tamao y una delgada capa fibrosa (cf). B:
placa erosionada con trombo (tr) superpuesto. Tincin de hematoxilinaeosina.

Secuencia de eventos en IAM:

El IAM ocurre cuando una placa de ateroma se fisura,


rompe, o ulcera y cuando las condiciones (locales o
sistmicas) favorecen trombognesis.

Formacin del trombo:

A c t iv a c i n p la q u e t a r ia
E x p o s ic i n d e fa c t o r t is u la r
A c tiv a c i n d e F a c to r e s V II y X

R e c e p to r d e G li c o p r o te n a II b /I IIa

P r o tr o m b in a

C a d e n a A lfa d e l F ib r in g e n o

T r o m b in a

C a d e n a g a m m a d e l F ib r o n g e n o

A g r e g a c i n p l a q u e t a r ia

Otras causas de IAM:

Embolismo coronario

Anomalas congnitas

Espasmo coronario

Enfermedades inflamatorias

Otros factores: territorio afectado, lisis temprana espontnea,


vasos colaterales.

Riesgo alto para IAM:

Angina Inestable

Mltiples factores de riesgo coronario

Hipercoagulabilidad, colagenopata, cocana, trombos o masas


intracardiacas que puedan embolizar.

Trombos intracavitarios

Cuadro Clnico del IAM:

Factores Precipitantes: Ejercicio vigoroso, estrs emocional,


enfermedad o ciruga concomitante.

Mayor frecuencia por la maana (ritmo circadiano), incremento en


tono simptico e incremento en la tendencia a la trombosis entre
las 6 y las 12 horas.

Dolor en el IAM:

El DOLOR es el sntoma ms comn, profundo y visceral, con


pesadez, opresin, ardor. Es ms severo y de mayor duracin que
la Angina de pecho.

Porcin central del trax y epigastrio, con irradiacin a los brazos.

Menos comn: Abdomen, espalda, cuello y maxilar inferior.


Presentacin Clnica:

Como indigestin (dolor subxifoideo).

Puede irradiar a regin occipital pero no irradia abajo del ombligo.

Debilidad, sudoracin, nusea, vmito, ansiedad.

Infartos silenciosos: Pacientes con Diabetes, Edad avanzada.


IAM en el Anciano:

Disnea sbita que puede progresar al edema pulmonar

Sncope, confusin

Arritmia

Embolismo perifrico

Hipotensin arterial inexplicable


IAM, Examen Fsico:

Palidez, frialdad de extremidades

Dolor prolongado (>30) con diaforesis

Taquicardia y/o hipertensin

Bradicardia y/o hipotensin

(25% de los IAM anteriores).


(>50% de infartos diafragmticos).

METODOS DE DIAGNSTICO

Electrocardiograma: actividad elctrica

Ecocardiografa: cmaras cardiacas, vlvulas, tamao de infarto,


funcin cardiaca

Ergometra: prueba de esfuerzo

Gamagrafa cardiaca con istopos: localizacin de la isquemia

Holter: ECG de 24 horas, arritmias

Cateterismo: grado de estenosis

TC con coronariografa: estudio de arterias coronarias

Signos de insuficiencia cardiaca derecha o izquierda, fiebre,


Leucocitosis, VSG, hot spots (Tc99) o cold spots (Ta201) en
estudios con radionclidos

TALIO 201 (Cold spots):

INSUFICIENCIA CARDIACA DERECHA:

Marcadores Sricos en IAM:

Troponinas cardiacas especficas T (TncT) e I (TncI): Aumentan >


20 del valor normal. Los niveles pueden permanecer elevados por
7 (cTnI) a 14 das (cTnT) despus del IAM.

Mioglobina: Es una de las primeras que aumenta despus del IAM


pero no es especfica, y es excretada pronto en la orina.

Dao Miocrdico inespecfico: Leucocitosis Polimorfonuclear, Dura


de 3 a 7 das, hasta niveles 12,000 a 15,000

Velocidad de Sedimentacin Globular: pico la primera semana y


permanece por 1-2 semanas.

Marcadores de Inflamacin:

Interleucina 1-B

Interleucina 6

Factor de necrosis tumoral alfa

Selectinas: VCAM-1, ICAM-1

PCR-as (alta sensibilidad)

Amiloide srico (AS-A)

Fibringeno

Homocistena

Lipoprotena-a (Lp-a)

Diagnstico Diferencial:

Pericarditis Aguda

Embolismo Pulmonar

Diseccin Artica

Osteocondritis

Enf. Acido Pptica

PERICARDITIS:

PERICARDITIS FIBRINOSA:

PERICARDITIS AGUDA:

EMBOLIA PULMONAR:

ANEURISMA ARTICA:

ANEURISMAS:

Dx. Diferencial, Ondas Q:

Hipertrofia

Fibrosis

Infiltracin (amiloidosis)

HIPERTROFIA SEPTAL:

FIBROSIS POR MIOCARDITIS:

Dx. Diferencial,
Elevacin ST:

Angina de Prinzmetal

Aneurisma

Pericarditis

ANGINA DE PRINZMETAL:

Localizacin del IAM:

Anterolateral: DI, aVL; V1-V6

Anteroseptal: V1-V3

Anteroapical: V3-V4

Inferior:

DII, DIII, aVF

Posterior:

R Altas en V1-V2

Lateral:

V5-V6

(Lateral bajo)

DI-aVL (Lateral alto)

INFARTO:

Equivalentes de Isquemia en ECG:

BRDHH o BRIHH

Bloqueo AV

Taquiarritmias

Depresin o elevacin del ST

Inversin transitoria de onda T

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO FARMACOLGICO

Antiagregantes plaquetarios

Nitratos

Betabloqueantes

Antagonistas del calcio

IECAS

Estatinas
TRATAMIENTO (II)

TRATAMIENTO INTERVENCIONISTA

Angioplastia coronaria: Dilatacin de las lesiones coronarias mediante


un catter con baln, con implantacin o no de un sten en dicha
lesin, para as dilatarla y restablecer el flujo.

TRATAMIENTO QUIRRGICO

Ciruga coronaria: colocacin de By-pass o puentes para superar las


obstrucciones de las arterias coronarias.

TRATAMIENTO (III)

EDUCACIN SANITARIA

La educacin sanitaria es un proceso de comunicacin dirigida a


proporcionar la informacin necesaria y a responsabilizar a los individuos
sobre las decisiones de comportamiento que tienen efectos directos e
indirectos sobre su salud.

Plan de cuidados
Valoracin segn necesidades
ELIMINACIN: problemas para defecar por el reposo prescrito y por el
miedo a realizar esfuerzos
MOVIMIENTO: fatiga, disnea o dolor al realizar actividades debido a fallo
de la perfusin tisular cardiaca
REPOSO-SUEO: dificultades para conciliar el sueo
SEGURIDAD: Ansiedad debido al proceso y a la hospitalizacin; dolor
relacionado con procedimientos invasivos y con el proceso de
enfermedad; riesgo de infeccin por procedimientos invasivos
APRENDER: dudas respecto al proceso de enfermedad, al rgimen
teraputico y a la conducta a seguir en adelante
Diagnstico de Enfermera
Riesgo de estreimiento
Objetivo:
El paciente mantendr su patrn intestinal habitual
Intervenciones:
Manejo del estreimiento / impactacin
Actividades:

Vigilar la aparicin de signos y sntomas de estreimiento/


impactacin

Control de frecuencia y caractersticas de las deposiciones

Explicar al paciente la etiologa del problema y las razones para


intervenir

Asegurarse de que la dieta incluye alimentos ricos en fibra

Instruir al paciente/familia acerca de la dieta rica en fibra

Valorar necesidad y/o eficacia de los laxantes o enemas y


administrarlos si procede

Instruir al paciente/familia sobre el uso correcto de laxantes

Proporcionar intimidad durante la defecacin

Diagnstico de Enfermera
Riesgo de estreimiento
Criterio de resultados: Eliminacin intestinal
Extremadamen

Sustancialmen

Moderadament

Levemente

No

te

te

comprometid

comprome

comprometido

comprometido

comprometido

Facilidad
de
eliminaci
n de las
heces
Ingestin
de fibra
adecuada

Diagnstico de Enfermera
Intolerancia a la actividad
Objetivo: El paciente lograr un nivel ptimo de tolerancia a la
actividad
Intervenciones: Manejo de energa
Actividades:
Determinar las limitaciones fsicas del paciente

Ayudar en las actividades fsicas normales, si resulta necesario.


Favorecer la actividad fsica (deambulacin o realizacin de
actividades de la vida diaria, coherente con los recursos energticos del
paciente).
Vigilar la respuesta cardiorespiratoria a la actividad (taquicardia,
otras disritmias, disnea, diaforesis, palidez, presiones y frecuencia
respiratoria)
Evaluar el aumento programado de los niveles de actividades
Ensear al paciente /familia aquellas tcnicas de autocuidados que
minimicen el consumo de O2
Diagnstico de Enfermera
Intolerancia a la actividad
Criterio de resultados: Tolerancia de la actividad

Extremadamen

Sustancialme

Moderadamen

Levemente

No

te

nte

te

comprometi

comprometi

comprometido

comprometido

comprometido

do

do

Realizaci
n de las
actividad
es de la
vida
diaria
(AVD)
referidas

Diagnstico de Enfermera
Perfusin tisular cardiaca inefectiva
Objetivo: Mantener la efectividad de la bomba cardiaca
Intervenciones: Cuidados cardiacos agudos
Actividades:
Evaluar el dolor torcico
Establecer medios inmediatos y continuos para llamar a la
enfermera y que el paciente y la familia sepan que se les responder
inmediatamente
Monitorizar ritmo y frecuencia cardiacos, presin arterial.
Obtener ECG de 12 derivaciones, si correspondiera
Extraer muestras sanguneas para controlar los niveles de enzimas
si procede
Administrar oxigenoterapia y comprobar efectividad
Administrar medicamentos que alivien / eviten el dolor y la
isquemia, si estn pautados
Avisar al mdico
Controlar la eficacia de la medicacin
Intentar tranquilizar al paciente

Diagnstico de Enfermera
Perfusin tisular cardiaca inefectiva
Criterio de resultados: Efectividad de la bomba cardiaca

No

Extremadamente

Sustancialmente

Moderadamente

Levemente

comprometido

comprometido

comprometido

comprometido

comp
o

Presin arterial
en el rango
esperado
(ERE)
Frecuencia
cardiaca ERE
Ausencia de
angina

Diagnstico de Enfermera
Deterioro del patrn de sueo
Objetivo: El paciente restablecer su patrn habitual de sueo
Intervenciones: Fomentar el sueo
Actividades:
Determinar el esquema de sueo/vigilia del paciente
Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchn y cama) para
favorecer el sueo
Controlar la ingesta de alimentacin y bebidas a la hora de irse a
la cama para determinar los productos que faciliten o entorpezcan el
sueo
Comentar con el paciente y familia medidas de comodidad o
tcnicas para favorecer el sueo

Prescribir medicacin
Actividades:
Evaluar los signos y sntomas del insomnio
Consultar con el mdico la necesidad de medicamentos para
dormir
Diagnstico de Enfermera
Deterioro del patrn de sueo
Objetivo: El paciente restablecer su patrn habitual de sueo
Intervenciones: Administracin de medicacin
Actividades:
Administrar medicamentos para dormir, si estn prescritos
Observar los efectos teraputicos de la medicacin en el paciente.
Registrar la administracin de la medicacin y la capacidad de
respuesta del paciente.
Criterio de resultados: Sueo
Extremadam

Sustancialm

Moderadame

ente

ente

nte

comprometid

comprometi

comprometid

do

Levemente

No

compromet

compromet

ido

ido

Sueo
ininterrump
ido

Diagnstico de Enfermera
Ansiedad
Objetivo: El paciente deber disminuir su ansiedad
Intervenciones: Cuidados de enfermera al ingreso
Actividades:
Presentarse a s mismo
Orientar al paciente familia en el ambiente ms prximo
Proporcionar al paciente la Gua del Hospital
Identificar al paciente con la pulsera, segn las normas del centro
Facilitar la informacin pertinente por escrito
Intervenciones: Presencia
Actividades:
Escuchar las preocupaciones del paciente
Estar fsicamente disponible como elemento de ayuda
Ayudar al paciente a darse cuenta de que se est disponible, pero
sin reforzar conductas dependientes.
Intervenciones: Disminucin de la ansiedad
Actividades:
Utilizar un enfoque sereno que d seguridad.
Animar la manifestacin de sentimientos, sensaciones y miedos.
Explicar

todos

los

procedimientos,

incluyendo

las

posibles

sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento.


Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir
el miedo.
Crear un ambiente que favorezca la confianza.
Identificar los cambios en el nivel de ansiedad.
Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si estn
prescritos
Instruir al paciente sobre el uso de tcnicas de relajacin.
Intervenciones: Aumentar el afrontamiento
Actividades:

Valorar la comprensin del paciente del proceso de enfermedad


Ayudar al paciente a desarrollar una valoracin objetiva del
acontecimiento.
Criterio de resultados: Control de la ansiedad
Rarament

Nunca
manifestad
o

e
manifesta
do

En

Manifestado

Constanteme

ocasiones

con

nte

manifestado

frecuencia

manifestado

Refiere ausencia de
manifestaciones

fsicas de ansiedad

Diagnstico de Enfermera
Riesgo de infeccin
Objetivo: El paciente no presentar signos ni sntomas de
infeccin
Intervenciones: Proteccin contra las infecciones
Actividades:
Observar los signos y sntomas de infeccin sistmica y localizada
Instruir al paciente y a la familia acerca de los signos y sntomas
de infeccin y cuando debe informar de ellos al cuidador.
Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo
Obtener muestras para realizar un cultivo, si es necesario
Intervenciones: Mantenimiento de dispositivos de acceso
venoso (2440)
Actividades:
Aplicar el protocolo de vas perifricas.
Aplicar el protocolo de vas centrales.

Diagnstico de Enfermera
Riesgo de infeccin
Criterio de resultados: Estado infeccioso
Intenso

Fiebre

Sustancia

Moderad

Ligero

Ninguno

Diagnstico de Enfermera
Conocimientos deficientes sobre el proceso de enfermedad
Objetivo: El paciente comprender el proceso de enfermedad
Intervenciones: Enseanza: proceso de enfermedad
Actividades:
Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado
con el proceso de enfermedad especfico
Proporcionar al paciente informacin acerca de la enfermedad, si
procede
Instruir al paciente sobre cules son los signos y sntomas de los
que debe informar.
Criterio de resultados:
Conocimiento: proceso de la enfermedad
Ninguno

Escaso

Moderado

Sustancial

Exte

Descripcin de los
factores de riesgo

Descripcin de las
precauciones
prevenir

para
las

complicaciones

Diagnstico de Enfermera
Conocimientos deficientes sobre el rgimen teraputico:
medicacin
Objetivo: El paciente conocer el manejo de su medicacin
Intervenciones: Enseanza: medicamentos prescritos
Actividades:
Informar al paciente acerca del propsito y accin de cada
medicamento.
Instruir al paciente acerca de la dosis, va y duracin de los efectos
de cada medicamento.
Instruir al paciente y familia acerca de los posibles efectos
secundarios adversos de cada medicamento.
Diagnstico de Enfermera
Conocimientos deficientes sobre el rgimen teraputico:
medicacin
Criterio de resultados: Conocimientos: medicacin

Ninguno

Escaso

Moderado

Sustancial

Extenso

Descripcin de la
administracin
correcta

de

la

medicacin

Descripcin

de

las precauciones
en la medicacin

Diagnstico de Enfermera
Conocimientos deficientes sobre el rgimen teraputico: dieta
Objetivo: El paciente conocer los autocuidados relacionados
con la dieta
Intervenciones: Enseanza: dieta prescrita
Actividades:
Explicar el propsito de la dieta
Instruir al paciente y familia sobre las comidas permitidas y
prohibidas
Criterio de resultados:
Conocimientos: Conocimiento: dieta
Ninguno

Escaso

Moderado

Sustanc
ial

Extenso

Descripcin de la
dieta recomendada

Descripcin de las
ventajas de seguir
la dieta
recomendada
Descripcin de las
comidas que deben
evitarse

Diagnstico de Enfermera
Conocimientos deficientes sobre el rgimen teraputico:
actividad fsica
Objetivo: El paciente conocer los autocuidados relacionados
con la actividad fsica
Intervenciones: Enseanza: actividad / ejercicio prescrito
Actividades:
Informar al paciente acerca de las actividades apropiadas en
funcin del estado fsico
Advertir al paciente acerca de los peligros de sobreestimar sus
posibilidades
Ensear al paciente los mtodos de conservacin de energa, si
procede.
Criterio de resultados: Conocimientos: actividad prescrita

Ninguno

Escaso

Moderado

Sustancial

Extenso

Descripcin de la
estrategia para
el incremento
gradual de la
actividad
Descripcin de la
actividad
prescrita

Diagnstico de Enfermera
Conocimientos deficientes sobre las conductas cardiosaludables
Objetivo: El paciente conocer los autocuidados relacionados
con conductas cardiosaludables
Intervenciones: Enseanza: grupos
Actividades:
Incluir al paciente en el programa de educacin para la salud de la
Unidad
Evaluar el progreso del paciente en el programa y el dominio del
contenido
Evaluar el grado de consecucin de objetivos del programa.
Criterio de resultados: Conocimiento: conductas sanitarias

Sustancia

Ninguno

Escaso

Moderado

Extenso

Descripcin de
prcticas
nutricionales
saludables
Descripcin de
los beneficios
de la actividad y
el ejercicio
Descripcin de
los efectos
sobre la salud
del consumo de
tabaco

Prevencin cardiovascular
El ejercicio fsico en la prevencin y la rehabilitacin
cardiovascular
Los beneficios evidentes del ejercicio fsico empleados como medida de
prevencin primaria y secundaria en la cardiopata isqumica se han
sealado en diversas publicaciones. Tambin se han publicado efectos
favorables del entrenamiento fsico empleado como parte de un
programa de rehabilitacin cardiaca en lo referente a calidad de vida,
morbilidad y mortalidad en pacientes con enfermedad de las arterias
coronarias y otras enfermedades cardiovasculares. Para lograr tales
efectos beneficiosos, es necesario que se cumplan los principios
fundamentales del entrenamiento fsico, y la intensidad de los ejercicios

es un factor esencial. Actualmente se considera que mantener y


promover la salud cardiovascular requiere realizar ejercicios aerbicos
de intensidad moderada un mnimo de 30 min cinco das a la semana o
de intensidad vigorosa 20 min tres veces por semana. Puede
considerarse el empleo de ejercicios isomtricos o de resistencia aun en
pacientes con insuficiencia cardiaca debidamente seleccionados y
supervisados.
INTRODUCCIN A LA REHABILITACIN

Diversas publicaciones han puesto de manifiesto los marcados


beneficios del ejercicio fsico en la prevencin primaria y secundaria de
la cardiopata isqumica (CI)1-4. Se han sealado tambin los efectos
beneficiosos del entrenamiento fsico (EF) como parte de un programa
de rehabilitacin cardiaca (RC) en pacientes con CI y otras
enfermedades cardiovasculares, especialmente despus de eventos
mayores3-7. Hace 20 aos, el American College of Sports Medicine8
defini la prescripcin de ejercicios fsicos como la recomendacin de
un rgimen de actividad fsica sistemtico e individualizado, para
alcanzar en el paciente los beneficios fisiolgicos ptimos del EF. Con
ello se intentar que el individuo incremente su capacidad fsica, mejore
su salud y reduzca el riesgo de aparicin o recurrencia de la enfermedad
y que garantice su seguridad durante la participacin en los ejercicios.
Los objetivos especficos para participar en un programa de EF varan
segn los intereses particulares del individuo, sus necesidades, su
estado de salud o su enfermedad de base, que influirn en la
prescripcin de ejercicios. Sus indicaciones y contraindicaciones se
relacionan en las tablas 1 y 2. Para disear o indicar un rgimen de EF,
hay que tener en cuenta los siguientes aspectos, tambin conocidos
como principios fundamentales del entrenamiento fsico9: tipo de
ejercicios y modo de realizarlos, intensidad, duracin y frecuencia.

Tambin hay que considerar la individualizacin y el modo de progresin


de dichos ejercicios.
Abreviaturas
CI: cardiopata isqumica.
EF: entrenamiento fsico.
FC: frecuencia cardiaca.
RC: rehabilitacin cardiaca.
VO2mx: consumo mximo de oxgeno
La RC usualmente se distribuye en tres fases: hospitalaria,
convalecencia y mantenimiento. En la fase hospitalaria, generalmente
se realizan actividades de fisioterapia y ejercicios fsicos de baja
intensidad. Nos referiremos a continuacin a las fases restantes, en las
que se suele prescribir programas de EF ms estructurados:
FASE DE CONVALECENCIA
La rehabilitacin con EF se inicia usualmente pocos das despus de que
el paciente reciba el alta hospitalaria tras haber sufrido un infarto
cardiaco, una angioplastia o ciruga coronaria o cualquier otro episodio
coronario agudo; se debe estratificar al paciente adecuadamente segn
su riesgo de muerte o de padecer otro infarto cardiaco no letal. Tambin
hay pacientes que pueden no haber sido hospitalizados pero requieren
incorporacin a programas de ejercicios fsicos supervisados. La
duracin tradicional de la fase de convalecencia es normalmente de 8 a
12 semanas, aunque algunos pacientes pueden requerir ms de 6 meses
para alcanzar un incremento funcional ptimo10. Segn diversos
estudios, los pacientes con enfermedad coronaria incorporados a
programas de EF suelen incrementar su consumo mximo de oxgeno
(VO2mx) un 10-56%; este incremento puede variar segn la edad y la

condicin clnica del paciente, as como la prescripcin especfica de


ejercicios y la adhesin del paciente al programa11.
FASE DE MANTENIMIENTO
Los programas de EF para la fase de mantenimiento, por lo general,
estn diseados para cumplirse ambulatoriamente, en centros tales
como departamentos de rehabilitacin de hospitales municipales,
centros de atencin primaria, gimnasios de escuelas, universidades,
clubes, etc. Tales programas ambulatorios de EF usualmente aceptan.
a pacientes de bajo riesgo dados de alta del hospital 6-12 semanas
antes, despus de un episodio coronario agudo, y que se encuentran
estables clnicamente.
El EF no supervisado que se puede indicar al paciente indefinidamente a
lo largo de su vida tiene el principal objetivo de mantener un adecuado
nivel de aptitud fsica; dichos pacientes deben tener al menos una
capacidad fsica correspondiente a 5 MET. Este programa no supervisado
generalmente se realiza en el domicilio del paciente o en instalaciones
de la comunidad con los requerimientos mnimos indispensables para
que el paciente cumpla con una variedad de ejercicios fsicos10-12.
Elementos a considerar en la prescripcin de ejercicios
La prescripcin de los ejercicios fsicos y su modo de realizarlos
constituyen la piedra angular de un programa de RC con EF; se han
elaborado diversas guas con este fin 8,13,14.
La indicacin de este programa de ejercicios, ms an para pacientes
ambulatorios, se debe realizar individualizadamente sobre la base de los
resultados de una prueba de esfuerzo. En cada sesin de entrenamiento
fsico se debe considerar tres fases:

1. Calentamiento.
2. Aerbica o de resistencia.
3. Enfriamiento.
Fase de calentamiento Esta fase debe tener una duracin de 10-15 min y
debe incluir actividades como calistenia o ejercicios dinmicos de bajo
nivel, as como de estiramiento para flexibilizar el sistema
osteomuscular y otras actividades cardiorrespiratorias ligeras. Esta fase,
denominada de calentamiento, debe realizarse con los siguientes
objetivos:
Alcanzar progresivamente una frecuencia cardiaca prxima al pulso
de entrenamiento.
Reducir el riesgo de complicaciones cardiovasculares relacionadas con
el ejercicio.
Disminuir la posibilidad de daos osteomusculares durante el
entrenamiento fsico.
La realizacin sbita de ejercicios intensos sin un calentamiento
apropiado puede originar arritmias, cambios isqumicos del segmento
ST, angina de pecho, incluso una disminucin de la fraccin de eyeccin
de ventrculo izquierdo, aun en personas sanas. No hay dudas de que el
calentamiento reduce tales anormalidades en respuesta a la ejecucin
de ejercicios intensos.
Fase aerbica o de resistencia
Es continuacin de la fase de calentamiento y se basa en las
recomendaciones incluidas en los principios fundamentales del EF de
pacientes cardipatas, como intensidad, duracin, frecuencia y tipo de
ejercicios

Fase de enfriamiento
La fase de enfriamiento debe tener una duracin de 5-10 min y por lo
general incluye ejercicios dinmicos de baja intensidad y caminatas
lentas. Durante el enfriamiento, la continuacin de estos ejercicios
ligeros permite el apropiado retorno al corazn de la sangre venosa
acumulada en las extremidades durante la fase aerbica, en que se han
efectuado ejercicios ms intensos; tambin se obtendr una disminucin
gradual de la frecuencia cardiaca y la presin arterial sist- lica y con
ello de los requerimientos miocrdicos de oxgeno, as como del gasto
cardiaco.
PRINCIPIOS FUNDAMENTALES DEL ENTRENAMIENTO FSICO
Estos principios han de cumplirse fundamentalmente durante la fase
aerbica de cada sesin de ejercicios fsicos e incluye recomendaciones
relacionadas con intensidad, duracin, frecuencia y tipo de ejercicios,
adems de tener en cuenta la individualizacin para cada paciente.
Intensidad
Para alcanzar los efectos beneficiosos del EF, es necesario realizar los
ejercicios aerbicos con la intensidad necesaria, de manera que se
mantenga entre el 40 y el 85% de la capacidad funcional del paciente
durante 15-60 min11. En la prctica diaria, la intensidad del ejercicio
est determinada por la frecuencia cardiaca (FC) alcanzada durante
este, que se determina por diferentes mtodos; a dicha FC
predeterminada tambin se la conoce por pulso de entrenamiento. No
obstante, algunas condiciones ambientales tales como temperatura y
humedad deben estar presentes para que se cumplan tales efectos del
EF; tambin la presencia de ansiedad o fatiga muscular, pues tales

aspectos pueden alterar la relacin existente entre FC y VO2mx


durante los ejercicios.
Duracin
La duracin de la fase aerbica de los ejercicios generalmente
recomendada es de 20-60 min, sobre todo en pacientes con CI8,11,15.
Es conocido que se necesita un mnimo de 20 min a la intensidad de
ejercicios usualmente prescrita de un 50-85% del VO2mx para
aumentar o mantener la capacidad funcional11. La sesin de EF puede
incluir actividad fsica aerbica continua o intermitente, lo que puede
determinar la duracin total de la sesin requerida.
Frecuencia
La frecuencia de ejercicios fsicos que se suele indicar a pacientes
cardipatas como parte de un programa de EF es de tres a cinco veces
por semana. Para tener en cuenta la periodicidad de las sesiones de
ejercicios, se debe considerar otros aspectos como la intensidad y la
duracin de los ejercicios: a menor duracin de las sesiones o menor
intensidad de los ejercicios, mayor debe ser la frecuencia de las sesiones
de ejercicios. En 2007, el American College of Sports Medicine y la
American Heart Association15 actualizaron las guas relacionadas con
actividad fsica y salud en adultos confeccionadas en 1995. Como
recomendacin primaria, establecieron que, para promover y mantener
la salud, todos los adultos sanos entre 18 y 65 aos de edad necesitan
realizar actividad fsica aerbica de intensidad moderada un mnimo de
30 min cinco das a la semana o de intensidad vigorosa un mnimo de 20
min tres veces a la semana (indicacin de clase IA).
Tipos de ejercicios

En principio, hay dos grandes tipos de ejercicios que utilizar en


programas de EF como parte de la RC: dinmicos o isotnicos y estticos
o isomtricos. Los ejercicios dinmicos o isotnicos comprenden la
contraccin y la relajacin alternantes de los grandes grupos musculares
de las extremidades superiores e inferiores y del tronco, los que causan
movimiento corporal. Este tipo de entrenamiento produce un aumento, o
mantenimiento, de la funcin cardiorrespiratoria o de la capacidad
funcional, expresada por el VO2max. Los ejemplos de ejercicios
dinmicos ms frecuentemente utilizados en RC incluyen: caminatas,
carreras o trote, natacin, remos, pedaleo en bicicleta, calistenia,
danzoterapia, etc. Los efectos del EF empleando estos ejercicios
dinmicos han mostrado resultados satisfactorios en cuanto a
incremento del VO2mx y, por consiguiente, de la capacidad funcional,
tanto en sujetos sanos como sedentarios con factores de riesgo y aun en
pacientes con CI y otras enfermedades cardiovasculares como
hipertensin arterial16-19. Muy recientemente, tambin se han descrito
otros efectos favorables en la liberacin de xido ntrico y el endotelio
vascular20,21, la disminucin de citocinas proinflamatorias, protena C
reactiva ultrasensible, etc.22, incluso en pacientes con insuficiencia
cardiaca23-25. En el estudio HF-ACTION, se comprobaron los efectos
favorables, la eficacia y la seguridad del EF en pacientes con
insuficiencia cardiaca crnica26,27
Progresin del entrenamiento fsico
La forma en que un paciente con enfermedad cardiaca, en general o
coronaria en particular, debe progresar a travs del programa de
ejercicios es de suma importancia. Debe lograrse un mtodo mediante el
cual el paciente se ejercite lo suficiente de manera que incremente
evolutivamente su VO2mx y con ello su capacidad funcional, y a la vez

se eviten complicaciones cardiovasculares u osteomusculares que


pudieran afectar al paciente e interrumpir el programa de rehabilitacin.
Por lo tanto, es muy importante para quien dirige o supervisa el
programa ajustar apropiadamente la intensidad, la duracin y la
frecuencia del ejercicio, de manera que optimice los beneficios
funcionales y evite tales complicaciones al paciente.
Entrenamiento con ejercicio de resistencia o isomtricos
El entrenamiento de resistencia incrementa la fuerza muscular, la
capacidad funcional, la independencia y la calidad de vida de personas
sanas y con enfermedades cardiovasculares y reduce una probable
incapacidad fsica. Tales beneficios han propiciado que el entrenamiento
de resistencia sea un componente aceptado para incluir en programas
de salud. La American Heart Association ha elaborado
recomendaciones28 sealando la utilidad y los beneficios de la
prescripcin de entrenamiento de resistencia; as, se seala que son
capaces de producir beneficios para la salud, un favorable impacto en la
estructura y la funcin del sistema cardiovascular y modificacin de los
factores de riesgo cardiovascular, etc.
Consideraciones fisiolgicas del ejercicio de resistencia
En general, la contraccin muscular tiene propiedades mecnicas y
metablicas. La propiedad mecnica describe si la contraccin muscular
produce movimiento de las extremidades; as, puede clasificarse en
ejercicio dinmico o isotnico si causa movimientos de las extremidades
o esttico o isomtrico si hay contraccin muscular sin movimientos de
ellos. A su vez, el ejercicio dinmico puede ser concntrico si hay
acortamiento muscular durante la contraccin (tipo ms frecuente de
accin muscular) o excntrico si se produce alargamiento de la fibra

muscular durante la contraccin29, como ocurre, por ejemplo, al bajar


un peso en contra de la fuerza de gravedad19.
ad19. La clasificacin metablica de la contraccin muscular considera
fundamentalmente la disponibilidad de oxgeno para la produccin de
energa; as, considera ejercicio aerbico (con disponibilidad de oxgeno)
o anaerbico (sin disponibilidad de oxgeno). Una actividad fsica puede
ser predominantemente aerbica o anaerbica en dependencia
primariamente de su intensidad, en relacin con la capacidad de la
persona para el desarrollo de ese tipo de ejercicio.
La mayora de las actividades fsicas incluyen tanto contracciones
dinmicas como estticas y un metabolismo aerbico y anaerbico.
Entonces, se tiende a clasificar las actividades fsicas segn su
mecanismo y sus caractersticas metablicas predominantes
Debido a que puede haber diferencias significativas en las respuestas
fisiolgicas segn el tipo de ejercicio, se debe identificar en uno de dos
grupos: a) ejercicios dinmicos y aerbicos (endurance), y b) ejercicios
de resistencia y anaerbicos (de fortalecimiento, strength). La
diferenciacin de estos dos tipos de ejercicios es de utilidad al realizar
recomendaciones para un programa de EF, tanto en personas sanas
como en pacientes con enfermedades cardiovasculares.
Ejercicios de resistencia en pacientes con insuficiencia cardiaca
El ejercicio de resistencia tradicionalmente ha sido excluido de los
programas de rehabilitacin de pacientes con insuficiencia cardiaca
debido al temor a un empeoramiento en la funcin del ventrculo
izquierdo y a un potencial efecto adverso en la remodelacin de este
ventrculo, relacionado con el aumento de la poscarga que este tipo de
ejercicio produce. Se sabe que, a la intensidad que estos pacientes
suelen realizan los ejercicios, las respuestas hemodinmicas no exceden
los niveles alcanzados durante una prueba de esfuerzo habitual30 y, por

lo tanto, no se han demostrado efectos adversos del ejercicio de


resistencia en la remodelacin ventricular izquierda31. Teniendo en
cuenta todas estas experiencias32-34, parece recomendable incorporar
el ejercicio de resistencia a los programas de rehabilitacin para
pacientes con insuficiencia cardiaca. No obstante, son necesarios nuevos
y ms amplios estudios en esta rea35-37.
Individualizacin
Permite el ajuste del programa de ejercicios a cada paciente en
particular, teniendo en cuenta sus caractersticas individuales y
salvando las diferencias en las respuestas fisiolgicas de un caso a otro,
como por ejemplo la FC y las cifras de presin arterial en reposo y
mximas durante el ejercicio, sus efectos cronotrpicos, as como sus
sntomas. La prescripcin de ejercicios tambin se puede modificar
teniendo en cuenta las respuestas individuales a las pruebas de esfuerzo
evaluativas peridicas programadas, las adaptaciones del paciente al EF
y sus variaciones clnicas evolutivas. Al individualizar el programa de
ejercicios fsicos a los pacientes, se debe tener en cuenta no slo su
enfermedad de base, sino la gran variedad de formas de presentacin
dentro de cada una de ellas; en particular en la CI, en la que puede
haber casos con diversos grados de gravedad de la enfermedad
coronaria, debe considerarse adems la cuanta de la disfuncin
ventricular y la presencia de sntomas en reposo y ejercicio. Para su
rehabilitacin con EF, se debe tener en cuenta requerimientos especiales
en casos tras infarto miocrdico o revascularizacin miocrdica, ya sea
mediante ciruga o angioplastia coronaria o despus de ciruga valvular,
o en pacientes con marcapasos o desfibrilador automtico implantado,
entre otros.
Vigilancia y seguridad

Para obtener un buen nivel de seguridad en un programa de EF en


pacientes con enfermedad cardiovascular, en particular con enfermedad
coronaria, es imprescindible evaluar y estratificar adecuadamente el
riesgo de los pacientes antes de su incorporacin al programa para
poder individualizarlos ptimamente durante las sesiones de ejercicios,
as como un buen tratamiento mdico, la educacin de los pacientes y
una adecuada prescripcin y, en determinados casos, tambin
supervisin. Adems, se debe contar con personal debidamente
entrenado en prevenir, diagnosticar y tratar rpidamente las potenciales
complicaciones que pudieran presentarse38. Otro aspecto muy difundido
y utilizado en este sentido es la monitorizacin electrocardiogrfica
continua durante las sesiones de ejercicios. Un programa de RC
adecuadamente estructurado debe incluir, adems de la conveniente
estratificacin de riesgo, sesiones supervisadas de ejercicios fsicos, con
o sin monitorizacin continua del electrocardiograma.
CONFLICTO DE INTERESES
Ninguno.

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