PROCESO DE

ENFERMERIA

PRESENTADO POR:
LEANDRA KARINA MAMANI CHOQUE

TACNA-PERU
2015

PRESENTACIN
El da 13/10/15, se encuentra en el rea de observacin del servicio de
emergencia del HHU, a la paciente peditrica de iniciales A.S.V.V. de 6a10m11d
acompaada de ambos padres, se la encuentra en posicin decbito dorsal, con
va en MSI de fecha 12/10/15, quien acudi por presentar dolor abdominal intenso.
Segn historia clnica, se encuentra con diagnstico medico:
Sndrome doloroso abdominal
D/C Apendicitis aguda
D/C GECA
Tratamiento
Nacl 9 %o 1000ml >15gt x EV
Ranitidina 20mg c/ 8h EV
Se le realizaron los exmenes:
Hemograma:

o
o
o
o
o
o

Leucocitos
Abastonados
Segmentados
Eosinofilos
Basfilo
Monocito
Linfocito
Hemoglobina
Hematocrito
Plaquetas
T coagulacin
T sangra
Glucosa
Creatinina

8.8
01
55
03
00
03
38
11.9
32.6
315
5
2
80
0.4

Sedimento urinario:
Leucocito
Hemates
Cel. epiteliales

2-3 x cpo Cilndricos No hay

0-1 x cpo Cristal
No hay
Escaso

Paciente es dada de alta el da 13/10/10, quedando:

Diagnostico medico: GECA
Tratamiento: PARGEVERINA 15 gt c/8h

I.

VALORACIN:
A. Datos de filiacin:
Apellidos y nombre: Apaza Snchez Vania Vicky Edad: 6a10m11d
Sexo: Femenino Unidad: P/M-A
Domicilio: Asoc. De vivienda Construccin civil Mz. A Lt. 12
Fecha de ingreso: 12/10/15 Fecha de atencin: 13/10/15
B. Motivo de consulta y/o hospitalizacin
Paciente peditrico acude a servicio de emergencia por presentar
dolor abdominal intenso, tipo clico.
C. Valoracin de signos de peligro

No puede lactar:- Vomita todo:- Convulsiona:- Letrgico comatoso D. Historia de la enfermedad actual:
Madre de la menor refiere que el da 12/10/15, su hija present dolor
en regin abdominal (tipo clico) desde la maana, refiere que el
apetito de esta disminuy, sin embargo recibi alimento en el
almuerzo (lentejas, caldo), la madre, en la entrevista, niega que su
hija haya vomitado, no ha tenido fiebre, refiere que en el da su hija
realiz una deposicin un poco seca, el dolor persiste e incrementa
hasta en la noche, por lo que decide acudir al servicio de
emergencia, permaneciendo ah desde las 7:00pm aprox. Se le
realizan exmenes.
El da 13/10/15, a las 7:40 aprox. se realiza una evaluacin, en
donde la menor refiere dolor en zona abdominal (mesogastrio ambos
flancos abdominales), siendo aprox. 8:30 am, la menor realiza una
deposicin semipastosa segn refiere la madre, a la evaluacin del
mdico cirujano se descarta apendicitis, el dolor ha disminuido.
E. Valoracin del estado psicolgico del nio:
Se encuentra a la menor dormida, cuando despierta refiere dolor, con
facies decadas,

se muestra tranquila por la presencia de sus

padres, colabora con la entrevista y al examen fsico.

F. Valoracin de la familia:
Familia nuclear, la paciente es la hermana mayor de dos hermanos,
ambos padres se preocupan de la salud de la nia, es la madre quien
se qued durante la noche acompaando a su hija, el padre se
encarga por el momento de sus otros hijos. Refieren que en la
vivienda cuentan con todos los servicios bsicos.
G. Examen fsico
Peso: 19kg Talla: 120cm T: 36C FC: 76x FR: 20x PO2: 98%
Valoracin nutricional: P/E: -- T/E: Normal P/T: -- IMC: Delgadez

ASPECTO GENERAL: Regular estado general, posicin decbito

dorsal.
EST. CONCIENCIA: Alerta.

PIEL: Tez morena, hmeda, signo del pliegue (-).

CABEZA: Forma redonda, simtrica, con buena implantacin de

cabello, no pediculosis.
OJOS: Simtricos, pupila foto reactivas, isocricas, movimientos

oculares simtricos.
OIDOS: Simtricos, buena implantacin del pabelln auricular.
NARIZ: Centrada, forma piramidal, permeable, simtrica, sin

aleteo nasal.
BOCA: Simtrica, labios resecos, primera dentadura, mucosas

orales hmedas.
OROFARINGE: mucosas rosada y hmedas, vula centrada.
CORAZON: Ruidos cardiacos regulares, no soplos.
PULMONES: Respiracin espontanea, buena ventilacin,
murmullo vesicular pasa bien en ambos campos pulmonares., no

se escuchan ruidos anormales.

ABDOMEN: Plano, blando, depresible, doloroso a la palpacin

profunda en zona mesogastrio, RHA aumentados.

GEN. URINARIO: No refieren ninguna alteracin, de acuerdo al

sexo y edad.
EXTREMIDADES: presencia de todos los miembros, simtricos,
se evidencia catter en MSI con fecha 10/10/15, movimientos

voluntarios, no dolorosos a la palpacin.

SIST. GANGLIONAR: no hay ganglios palpables.
NEUROOGICO: Se evala motores oculares (abre y cierra los
ojos).

H. Valoracin del desarrollo

Motora: Adecuada
Adaptativa: Adecuada
Adecuada

Lenguaje:

Personal social: Adecuada

I. Valoracin segn dominios: por patrones funcionales de salud:

1. Promocin de la salud:
Paciente en regular estado de higiene, presenta uas limpias,
ropa limpia, cabello semirecogido por su postura.
Madre refiere que hacen uso de los centros sanitarios cuando los
necesitan, refiere que lleva a sus nios a sus controles en el
centro de salud.

2. Nutricin:
Madre de la menor refiere la alimentacin de la menor es
balanceada, refiere que en casa le da de beber lquidos, consume
frutas variadas.
3. Eliminacin:
Madre de la menor refiere que su hija no sufre de estreimiento,
siendo esta la primera vez, el da 12/10/15 antes de su ingreso a
observacin de emergencia solo realiz una deposicin un poco
dura, el da 13/10/15 realizo una deposicin semipastosa en la
maana. Niegan alguna alteracin en la miccin, no hay ardor ni
dolor al miccionar.
Madre refiere que en el colegio en donde estudia su hija, la
maestra no deja a sus alumnos ir al bao cuando tienen ganas de
miccionar, segn refiere muchos nios han dicho que sus nios
tienen miedo de pedir permiso para ir al servicio higinico y se
han orinado en sus pantalones.
4. Actividad/reposo
Paciente en decbito dorsal, movimientos lentos a causa de
dolor.
5. Percepcin cognitivo
Paciente en estado alerta, LOTEP, no presenta alteraciones en el
lenguaje, ni el proceso de interpretacin, atiende a las preguntas
y responde adecuadamente.
6. Autopercepcin
Paciente no se muestra intranquila, acompaada por sus padres,
no hay factores que contribuyan a la enfermedad.
7. Rol/Relaciones
Se evidencia buenas relaciones con ambos padres, adems se
observa buena respuesta frente al personal de salud, colabora
con los procedimientos.
8. Sexualidad
rganos de acuerdo al sexo y a la edad, sin ninguna alteracin.

9. Afrontamiento/Tolerancia al estrs
Se encuentra a la menor con facies de dolor por su enfermedad
actual.
10. Principios vitales
La paciente est a cargo de sus padres quienes toman las
decisiones por ella.
11. Seguridad/Proteccin
Paciente presenta va perifrica en miembro superior izquierdo.
No refiere alergias.
12. Confort
Paciente refiere dolor moderado-intenso, no presenta nauseas,
no se evidencia signos de aislamiento.
13. Crecimiento y desarrollo
Segn su IMC, se encuentra que la menor presenta delgadez, en
su relacin talla para la edad, se observa que su talla es la
adecuada.
II.

DIAGNSTICO DE ENFERMERA
A.
Datos objetivos y datos subjetivos:
Edad: 6a10m11d Peso: 19kg Talla: 120cm IMC: Delgadez
Va perifrica en miembro superior izquierdo
Dolor en mesogastrio.
RHA aumentados
Labios resecos
Padres se muestran interesados en saber el tratamiento de
egreso de su menor hija.
B.

Diagnsticos
Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades
R/C

conocimientos deficientes, dficit del aporte en

relacin a las necesidades metablicas M/P Edad:

6a10m11d Peso: 19kg Talla: 120cm IMC: Delgadez

Riesgo de desequilibrio del volumen de lquidos R/C

obstruccin intestinal
Disposicin para mejorar los conocimientos: tratamiento
medico

III.

PLANEAMIENTO

C.
PLAN DE ATENCIN DE ENFERMERA
Diagnstico: Riesgo de desequilibrio del volumen de
E.
Dominio: 2 Nutricin
G.
Clase: 5 hidratacin
lquidos R/C patologa abdominal
I.
Cdigo:00025
J.
Objetivo: Prevenir la prdida o aumento del volumen de lquidos e la paciente peditrica.
K.
OBJETIVO
M.
INDICADORES/E
N.
INTERVENCIONES (NIC) Y
O.
EVALUAC
S NOC
SCALAMEDICIN
SUS ACTIVIDADESDE
ION
L.
RESULTA
ENFERMERA
DOS
P.
Equilibrio
V.
AY.
Manejo
de
BK. La
hdrico
lquidos/electrlitos
puntuaci
W. X. Y. Z. AA.
Q.
Dominio:
AZ. Dominio:
fisiolgico
n
diana
AB. AC. AD. AE. AF.
salud
complejo
obtenida
AG.
AH.
AI.
AJ.
AK.
fisiolgic
BA. Campo:
control
de
fue: 5
AL. AM. AN. AO. AP.
a
electrolitos y acido base
BL.
2
R.
Clase:
BB. Cdigo: 2060
BM.BN. BO.BP. BQ.
AQ.
AR.
AS.
AT.
AU.
lquidos y
BC.
AV.
BR.BS. BT. BU.BV.
electrolit
BD. Intervenciones:
AW.
G
BW.BX. BY. BZ. CA.
os
Administrar
liquido
si
esta
ravemente
CB. CC. CD.CE. CF.
S.
Cdigo:
administrado: NaCl 9%o 1000ml >
comprometido
/
CG.CH. CI. CJ. CK.
0601
15gt x
suficientemente
CL.
Restringir la libre ingesta de agua
T.
Indicador
comprometido
/
CM. La
segn indicacin mdica.
es:
moderadamente
/
paciente
Observar si hay sntomas de
05 Pulso
levemente
/
no
ha
sido
retencin de lquidos.
perifrico
comprometido
hidratada
Vigilar los signos vitales.
estable
AX.
segn la
Se educa sobre la importancia de
16 Hidratacin
prescripci
la ingesta de lquidos.
cutnea
n
D.

13 Ojos
hundidos
15 Sed
U.

BE.
BF.
BG.
BH.
BI.
BJ.

mdica,
no
se
observa
signos de
deshidrat
acin, os
ojos
no
estn
muy
hundidos,
el
pulso
perifrico
est
estable.
CN.

CO.

CQ.

CW.
CX.
CY.
DC.

CP.
PLAN DE ATENCIN DE ENFERMERA
Diagnstico: Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a
CR. Dominio: 2 Nutricin
CT.
Clase: 1 ingestin
las necesidades R/C conocimientos deficientes, dficit
CV.
Cdigo:00002
del aporte en relacin a las necesidades metablicas
M/P Edad: 6a10m11d Peso: 19kg Talla: 120cm IMC:
Delgadez
Objetivo: Mejorar el estado de nutricin de la menor.
OBJETIVO
CZ. INDICADORES/E
DA. INTERVENCIONES (NIC) Y
DB. EVALUAC
S NOC
SCALAMEDICIN
SUS ACTIVIDADESDE
ION
RESULTA
ENFERMERA
DOS
Estado
DH.
EK. Enseanza:
nutricin
EQ. La
nutricion
infantil
puntuaci
DI. DJ. DK. DL. DM.

al
DD. Dominio:
salud
fisiolgic
a
DE. Clase:
nutricin
DF.
Cdigo:1
004
DG. Indicador
es:
01 Ingestin de
nutrientes.
08 Ingestin de
lquidos.
05 Relacin
peso/talla.
11 Hidratacin.

M
SD
DN. DO. DP. DQ. DR.
1
4
DS. DT. DU. DV. DW.
5
DX. DY. DZ. EA. EB.
EC. ED. EE. EF. EG.
EH.
EI.
D
esviacin
grave
del
rango
normal
/
desviacin sustancial /
desviacin
moderada/
desviacin
leve/
sin
desviacin
EJ.

EL.
EM.

Dominio: conductual
Campo: educacin de
pacientes
Cdigo: 5626

los

EN.
EO.
EP.
Intervenciones:
Identificar la relacin peso/ talla
actual.
Valorar el tipo de alimentacin de
la menor
Educar a los padres sobre la
importancia de la nutricin en esta
etapa.
Educar sobre la importancia de
una lonchera saludable.
Mencionar ejemplo de lonchera
saludable:
refresco
de
fruta
(manzana), sndwich con queso
(no
sndwich
comprado
de
salchichas fritas) y una fruta.
Recomendar que contine con los
controles de su menor.
Recomendar pesar a su hija cada
mes.

n
diana
obtenida
fue de : 3
ER.
ES. ET. EU. EV. EW.
EX. EY. EZ. FA. FB.
FC. FD. FE. FF. FG.
FH. FI. FJ. FK. FL.
FM.FN. FO. FP. FQ.
FR.
FS. Padres de
familia
quedan
concientiz
ados
sobre
la
importanc
ia de la
alimentaci
n
infantil.
FT.
FU. Es
necesario
evaluar la
relacin
peso/talla
en
los
siguientes

controles.
FV.

FW.
FX.
FY.
FZ.
GA.

GC.

GI.
GJ.
GK.
GO.

GP.

GQ.

GB. PLAN DE ATENCIN DE ENFERMERA

Diagnstico:
Disposicin
para
mejorar
los
GD. Dominio: 5 percepcin/
cognicin
conocimientos: tratamiento medico
GF.
Clase: 4 cognicin
GH. Cdigo:00161
Objetivo: Mejorar los conocimientos de la familia en relacin con el tratamiento de la menor.
OBJETIVO
GL. INDICADORES/E
GM. INTERVENCIONES (NIC) Y
GN. EVALUAC
S NOC
SCALAMEDICIN
SUS ACTIVIDADESDE
ION
RESULTA
ENFERMERA
DOS
Conocimi
GU.
HX. Educcin
sanitaria:
IK.
La
ento:
tratamiento medico
puntuaci
GV. GW. GX. GY. GZ.
medicaci
HY.
Dominio: conductual
n
diana
CE M
Ex
HA. HB. HC. HD. HE.
n
HZ. Campo: educacin de los
obtenida
4
Dominio:
pacientes
es de 5
HF
.
HG.
HH.
HI.
HJ.
conocimi
IA.
Cdigo: 5510
IL.
3
ento y
IB.
IM. IN. IO. IP. IQ.
HK. HL. HM. HN. HO.
conducta
IC.
Intervenciones:
3
4
5
IR. IS. IT. IU. IV.
de salud
Educar a los padres sobre el
HP
.
HQ.
HR.
HS.
HT.
IW. IX. IY. IZ. JA.
Clase:
tratamiento mdico en casa.
2
JB. JC. JD. JE. JF.
Se educa sobre el aspecto del
conocimi
HU.
JG. JH. JI. JJ. JK.
medicamento: gotero
ento
HV.
N
JL.
Se indica la forma y el horario de
sobre

salud
GR. Cdigo:
1808
GS. Indicador
es:
Aspectos de la
medicacin
Efectos
teraputicos de
la medicacin
Efectos
indeseables de
la medicacin.
Administracin
correcta de la
medicacin
GT.

ingn conocimiento
conocimiento escaso
conocimiento
moderado
conocimiento sustancial
conocimiento extenso
HW.

/
/

/
/

administracin: cada 8 horas,

15gt, despus de cada comida.
Se
educa
sobre
el
efecto
teraputico.

JM.

ID.
IE.
IF.
IG.
IH.
II.
IJ.

JN.

JO.

Los
padres de
la menor
aprenden
sobre
el
tratamien
to de su
hija
en
casa,
manifiest
an
entender
el
tratamien
to y su
importanc
ia.

IV.

EJECUCIN
JP.Se realizaron las actividades de acuerdo a la situacin de la paciente,
dndole importancia a la educacin de los padres como el de la menor.
JQ.
Se educa sobre la alimentacin en esa edad, loncheras
saludable, la importancia de la ingesta de lquidos; adems del

V.

tratamiento mdico para la casa.

JR.
Se observa que el catter este en bue n estado.
JS.
Se controlan las funciones vitales.
JT.
EVALUACIN
JU.
De la valoracin: Se obtiene datos mediante la entrevista a
los padres, adems se obtiene informacin de la historia clnica.
JV.
De los diagnsticos: Se priorizan los datos ms importantes
y se realizan diagnsticos de acuerdo al estado de salud de la paciente.
JW.
De la planificacin: Se programan las actividades a realizar
de acuerdo a la priorizacin de diagnsticos y de acuerdo a lo que se
presente en ese momento en el estado de salud de la menor.
JX.
De la ejecucin: Se ejecutan todas las actividades
programadas, no pudindose evaluar todas debido al tiempo de estadio
en el servicio por lo que se recomienda seguir el control de peso talla en
el centro de salud al que pertenece la menor.

JY.