Anda di halaman 1dari 34

BAB I

ILUSTRASI KASUS
1.1 Identitas Pasien

Nama

: Ny. T

Jenis kelamin

: Perempuan

Umur

: 34 tahun

Alamat

: Brebes

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Tanggal Masuk RS

: 16/11/2014

Ruangan

: Rosela

No RM

: 756033

Tanggal dikasuskan

: 21/11/2014

1.2 Anamnesis dilakukan autoanamnesis kepada pasien pada tanggal 21 November 2014 pukul
09.00 WIB di Bangsal Rosela RSUD Kardinah, Tegal.
Keluhan utama
Sesak nafas sejak 4 hari SMRS
Keluhan tambahan
Batuk berdahak putih mudah dikeluarkan, perasaan berdebar-debar, mual muntah,
pitting oedem kedua kaki disertai asites, penurunan nafsu makan dengan badan
lemas
Riwayat penyakit sekarang
Seorang perempuan (34 tahun) datang ke IGD RSUD Kardinah, dengan keluhan
sesak nafas sejak 4 hari SMRS, dan apabila beraktifitas sedikit akan terasa sesak seperti

saat melakukan aktifitas sehari-hari (berjalan 10 meter), namun akan menghilang saat
istirahat (DoE +). Selain itu, pasien harus tidur menggunakan 3 bantal (Ortophnea +) dan
mengeluh perasaan berdebar-debar. Pasien menyangkal mengalami batuk lama, hanya
sesekali batuk dengan dahak putih mudah dikeluarkan. Pasien mengaku mengalami perut
kembung sejak lima hari yang lalu disertai mual muntah dan penurunan nafsu makan,
Selain perut kembung yang dirasakan pasien terdapat bengkak pada kaki sejak 5 hari
yang lalu.
Pasien pernah dirawat sejak 3 tahun yang lalu dengan keluhan yang sama. Dalam
kurang lebih 3 tahun terakhir, pasien sering merasa sesak nafas saat melakukan pekerjaan
rumah tangga (mencuci baju, mengepel lantai). Pasien sering merasa jantungnya berdebardebar, terutama dirasakan saat bekerja. Pasien tidur dengan 1 bantal dan kadang-kadang

terbangun pada malam hari karena sesak nafas (PND +). Tidak didapatkan keluhan
bengkak pada tungkai bawah. Kemudian, pasien akhirnya berobat pada poli jantung sejak
3 tahun lalu, namun dalam dua bulan terakhir tidak berobat karena dirasakan sudah
membaik. Tidak ada gangguan dalam BAK, warna kencing kuning, tidak keruh, tidak
berbau dan tidak sakit maupun anyang-anyangan. Frekuensi BAB setiap 1x sehari dengan
tinja kuning dan tidak keras, bau maupun berlendir, darah disangkal pasien. Pasien
menyatakan tidak ada riwayat hipertensi, DM, TB maupun asma. Pasien mengaku
sebelum hamil menggunakan KB suntik lalu berhenti karena ingin hamil.
Riwayat penyakit dahulu
Riwayat nyeri tenggorok berulang (+)
Riwayat gerakan yang disadari tetapi tidak dapat dikendalikan: disangkal
Riwayat bercak kemerahan di kulit: disangkal
Riwayat benjolan di bawah kulit dan tidak nyeri: disangkal
Riwayat nyeri sendi berpindah: disangkal
Riwayat DM, hipertensi, TB, dan asma: disangkal
Riwayat keluarga

Tidak terdapat riwayat DM, hipertensi, PJK, Stroke, Hipertiroid, Ginjal, Hati
maupun asma pada keluarga pasien dan tidak ada yang mengalami sakit yang sama dalam
keluarga seperti pasien.
Laki Laki
Perempuan

Pasien anak kedua dari 3 bersaudara dan merupakan ibu dari tiga orang anak.
Anak pertama berumur 17 tahun, anak kedua meninggal saat berumur 2 bulan
karena aspirasi 10 tahun yang lalu, anak ketiga berumur 2 bulan
Riwayat pengobatan
Pasien berobat pada poli jantung sejak 3 tahun terakhir, namun sekitar 2 bulan belakangan
pasien jarang kontrol sehingga obat tidak diminum oleh pasien karena merasa sudah membaik.
Pasien mengaku tidak pernah meminum obat obatan racikan yang dibeli sendiri maupun jamujamuan.
Riwayat Kebiasaan
Pasien menyangkal memiliki kebiasaan merokok ataupun minum alkohol serta jarang
berolahraga.
Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien merupakan ibu rumah tangga dan sudah menikah dan tinggal bersama suami dan 2
orang anaknya. Biaya hidup ditanggung oleh suami dan biaya RS ditanggung asuransi BPJS non
PBI.

1.3 Pemeriksaan Fisik

KU

: tampak kurus dengan tampak sakit sedang disertai sesak nafas

Kesadaran

: Compos mentis, GCS E4 M6 V5

BB dan TB

: 40kg / 155cm

BMI

: 16,67 (Underweight)

Tanda Vital
- Nadi

: 108 x/menit ireguler, isi dan tegangan kecil dan lemas (pulsus
parvus et tardus).

- Pernapasan

: 36 x/menit, irama teratur

- Suhu

: afebris (36.4 oC axilar)

- TD

: 110/70 mmHg

Status Generalis
Kepala

: Normocephali dengan rambut hitam distribusi merasa dan tidak mudah

dicabut, alopesia (-) nyeri tekan (-)

Mata

: alis mata tebal, simetris, dan tidak mudah dicabut serta bulu mata

tidak rontok trichiasis (-/-), oedem palpebra (-/-), benjolan (-/-), konjungtiva pucat
(-/-), sklera ikterik (-/-), pupil bulat isokor (+/+), diameter 3mm/3mm, reflek cahaya
langsung dan tidak langsung (+/+), fotosensitivitas (-/-), konjungtiva bulbi hiperemis

(-/-), sekret (-/-), benjolan/hordeolum (-/-), eksoftalmus (-/-).


Hidung
: deformitas septum nasi (-/-), nafas cuping hidung (-/-), mukosa
hiperemis (-/-), konka eutrofi (+/+), sekret (+/+), darah (-/-), benjolan (-/-), nyeri

tekan (-)
Telinga

: normotia, bentuk dan ukuran dalam batas normal, benjolan (-/-),

nyeri tekan tragus (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-), liang telinga lapang (+/+), serumen

(-/-), sekret (-/-), darah (-/-).


Mulut
: bibir berwarna kecoklatan, kering (-), pucat (-), sianosis (-),
mukosa mulut berwarna merah (+), sariawan (-), gusi bengkak (-), lidah warna
4

merah, lidah kotor (-), atrofi (-), tremor (-), karies gigi (-), kalkulus (-), faring
hiperemis (-), tonsil T1/T1.

Leher

: Tiroid dan KGB tidak teraba membesar


Terdapat peningkatan JVP 5+4 cmH2O
Trakea teraba ditengah dan tidak ada deviasi

Toraks

:Inspeksi bentuk rongga dada normal, simetris, dinding dada berwarna

sawo matang, ikterik(-), pucat(-), sianosis(-), kemerahan(-), spider nervi(-) , tidak tampak
efloresensi yang bermakna. Retraksi intercostae (-/-), retraksi otot bantu pernafasan (-/-),
atrofi m pectoralis (-/-), sela iga dalam batas normal, tidak melebar dan tidak menyempit
PARU :
Anterior

: kanan

kiri

Inspeksi

: gerak dinding dada

gerak dinding dada

Palpasi

Perkusi

saat statis maupun dinamis

saat statis maupun dinamis

tampak simetris

tampak simetris

: vocal fremitus teraba simetris,


tidak ada hemithorax

tidak ada hemithorax

yang tertinggal

yang tertinggal

: sonor pada seluruh lapang


paru kanan

Auskultasi

vocal fremitus teraba simetris

sonor pada seluruh lapang


paru kiri

: suara dasar vesikuler (+)

suara dasar vesikuler (+)

suara tambahan: rbh (+)

suara tambahan: rbh (+)

wh (-)

wh (-)

Posterior

: kanan

kiri

Inspeksi

: gerak dinding dada

gerak dinding dada

Palpasi

saat statis maupun dinamis

saat statis maupun dinamis

tampak simetris

tampak simetris

: vocal fremitus teraba simetris,

Perkusi

tidak ada hemithorax

tidak ada hemithorax

yang tertinggal

yang tertinggal

: sonor pada seluruh lapang


paru kanan

Auskultasi

vocal fremitus teraba simetris

sonor pada seluruh lapang


paru kiri

: suara dasar vesikuler (+)

suara dasar vesikuler (+)

suara tambahan: rbh (+)

suara tambahan: rbh (+)

wh (-)

wh (-)

JANTUNG :
Inspeksi : Ictus cordis nampak di ICS V 2 cm di lateral linea midclavicularis sinistra.
Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V 2 cm di lateral linea midclavicularis sinistra, dengan
diameter 0,5 cm, kuat angkat (+), pulsasi parasternal (+), pulsasi epigastrial (+), sternal
lift (+)
Perkusi : Batas jantung kanan: ICS IV linea parasternalis dextra.
Batas jantung kiri

: ICS V 2cm lateral linea midclavikularis sinistra.


6

Batas atas jantung : ICS II linea sternalis sinistra.


Pinggang jantung

: ICS III linea parasternalis sinistra, berbentuk cekung.

Konfigurasi jantung : kesan kardiomegali.


Auskultasi : Suara dasar

: S1 N, S2 (P2) iregular, 108x/menit.

Suara tambahan : gallop (-)


Middiastolik murmur grade , punctum maximum di apex,
diastolic rumble

Abdomen

Inspeksi

: abdomen datar, ikterik (-), venektasi (-), smiling umbilicus (-), caput medusae
(-), sikatriks (-).

Auskultasi
Palpasi

: bising usus (+) normal 3x/menit.


: supel (+), nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), massa (-), hepar teraba (+) 3 jari di
bawah arcus costae dengan tepi tumpul, permukaan rata, nyeri tekan (-),
konsitensi kenyal, splenomegali (-), ballotement (-), shifting dullness (+)

Perkusi

: timpani di keempat kuadan abdomen, hepar teraba 3 jari dibawah arcus costae,
ruang traube sonor. Pekak alih (+), pekak sisi (-). nyeri ketok costovertebra (-)

Ekstremitas

: Oedem extremitas superior -/- extremitas inferior +/+


Akral hangat extremitas superior +/+ extremitas Inferior +/+
Berkeringat extremitas superior -/- extremitas Inferior -/Ikterik extremitas superior -/- extremitas Inferior -/Sianosis extremitas superior -/- extremitas Inferior -/Pucat extremitas superior -/- extremitas Inferior -/Capilary Refill Time extremitas superior <2 detik
extremitas Inferior <2 detik
7

petechie extremitas superior -/- extremitas Inferior -/1.4 Pemeriksaan penunjang

1. Pemeriksaan EKG 16 / 11 / 2014 di UGD

DESKRIPSI:
Irama
Rate
Aksis
Gelombang P
Interval PR
Durasi QRS
Morfologi QRS
ST-T segment
Lain-lain
Kesan

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Atrial
150 kali/menit
RAD
sulit dievaluasi
sulit dievaluasi
0,08 detik
R>S di V1, S persistent di V6; Rsr di V1, V2
RV strain (+) di V1, V2
Gelombang F (+)
Atrial fibrillation rapid ventrikular respone, RAD, RVH, RBBB inkomplit

2. Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan darah lengkap tanggal 16/11/14:


Hb
Ht
Leukosit
Basofil
Eosinofil
Neutrofil
Limfosit
Monosit

: 12 g/dL
: 36 %
: 10.000/uL
: 0.3%
: 0%
: 69,3%
: 19,3%
: 10,7%

(12-16 g/dL)
(37-47%)
(4.000-10.000/uL)
(0-1%)
(2-4%)
(50-70%)
(25-40%)
(2-8%)
8

Trombosit
MCV
MCH
MCHC
Eritrosit
LED 1jam
LED 2jam
SGOT
SGPT
Ureum
Creatinin
HbsAg
Na
K
Cl

: 330 ribu/uL
: 89.1 U
: 29,7 Pcg
: 33,3 g/dL
: 4,3 juta/uL
: 3 mm/jam
: 7 mm/jam
: 32 U/L
: 26 U/L
: 41
: 0.72
: Negatif
: 126,7 mmol/L
: 3,90 mmol/L
: 98,0 mmol/L

(150.000-410.000/uL)
(80-96 U)
(28-33 Pcg)
(33-36 g/dL)f
(4,2-5,4 juta/uL)
(0-20 mm/jam)
(0-35 mm/jam)
(13-35 U/L)
(7-35 U/L)
(12.8-42.8 U/L)
(0.5-1.1 U/L)
(Negatif)
(136-145 mmol/L)
(3,9-5,1 mmol/L)
(98-106 mmol/L)

3. Pemeriksaan rontgen Thoraks tanggal 19/11/14

Deskripsi:
CTR 83%
Elongasi aorta (-)
Segmen pulmonal menonjol (+)
Pinggang jantung mendatar
Apeks bergeser ke lateral upward
Pulmo: cephalisasi (+)
Kesan:
Kardiomegali (RV, LA)
Hipertensi pulmonal
Edema paru
1.5. Daftar Abnormalitas

1. Dypsnea
9

2. Paroxymal Nocturnal Dypsnea


3. Orthopnea
4. Oedem Pulmonal
5. Ascites
6. Oedem Kaki Bilateral
7. Mual Muntah
8. Rhonchi basah halus (+/+) di 1/3 basal lapang paru
9. Batuk berdahak putih mudah keluar
10. Badan Lemas
11. Penurunan nafsu makan
12. Perasaan berdebar-debar
1.6 Daftar Masalah
NO

DAFTAR MASALAH
AKTIF
Oedem Pulmonal
Right Heart Failure ec Mitral
Stenosis Berat

1.
2.

TANGGAL

DAFTAR
MASALAH PASIF

TANGGAL

Sulit tidur
Mual Muntah
Badan Lemas

21/11/2014
21/09/2014
21/09/2014

21/11/2014
21/11/2014

3.
4.
5.

1.7 Diagnosa kerja 21/11/2014

CHF NYHA IV Ec suspect mitral stenosis dengan hipertensi pulmonal

AF RVR

1.8 Diagnosa Banding

ASD

1.9 Rencana Pemecahan Masalah


Problem I
Assesment
Inisial plan

: Oedem Pulmonal
: menegakan diagnosis penyebab Oedem Pulmonal
: Diagnosa
: Sesak (DoE, PND, dan Orthopnea), Pemeriksaan fisik, Rontgen
thorax PA
Terapi
:
Posisi setengah tidur 30o
Kanul O2 2-4 L/menit
Diuretik 2x2 amp IV (1-2mg/KgBB/hari)
KSR 2x2 tablet
10

Clobazam 1x1
Kateter urin
Monitoring : - KU, TTV, kesadaran (sesak,oedem,rhonki -)
Edukasi
: - penjelasan kepada pasien tentang kemungkinan
penyebab Oedem Pulmonal
- rencana penatalaksanaan untuk mengurangi gejala
- istirahat cukup, jangan terlalu banyak bicara
- penjelasan kepada pasien tentang efek samping
pengobatan diatas
Problem II
Assesment
Inisial plan

Problem III
Assesment
Inisial plan

: Right Heart Failure


: menegakan diagnosis penyebab Right heart failure
: Diagnosa
: gejala klinis, Peningkatan JVP dan Oedem Kaki Bilateral ,
Ascites ,Tensimeter, EKG, rontgen thorax PA.
Terapi
: - posisi setengah duduk 30
- O2 4 L/menit
- infus NaCl 0,9% 10 tetes/menit
- pasang DC
- furosemide 2 x 2 amp iv
- ksr 2 x 2 tab
Monitoring : KU, TTV, kesadaran, perkembangan gejala klinis
(jvp menurun,ascites,oedem kaki -)
Edukasi
: - edukasi perjalanan penyakit dan kemungkinan
penyebab RHF
- edukasi tentang pengobatan yang diberikan
- istirahat cukup, restriksi cairan
: Atrial Fibrilasi
: menegakan diagnosis penyebab Atrial Fibrilasi
: Diagnosa
: gejala klinis, EKG
Terapi

: - Digoksin 1x1 (0,25mg) tablet


- Clopidogrel 1x1

Monitoring
Edukasi

: KU, TTV, kesadaran, perkembangan gejala klinis


(perasaan berdebar-debar)
: - edukasi perjalanan penyakit dan kemungkinan
penyebab AF
- edukasi tentang pengobatan yang diberikan
- istirahat cukup, restriksi cairan

11

1.10 MONITORING

tekanan darah
120
110

70

110

110

110

110

70

70

70

70

41966

41967

41968

41969

60

41964

41965

sistolik

Column1

Gambar 1. Monitoring tekanan darah

nadi
110
108
105
100
Nadi

98

95
90

90

90

41966

41967

94

94

41968

41969

85
80
41964

41965

12

Gambar 2. Monitoring Nadi

suhu
37.0
36.8
36.6
0C

36.4
36.2
36.0

41964

41965

41966

41967

41968

41969

Gambar 3. Monitoring Suhu

Tabel Follow Up Masalah

Oedem pulmonal dan CHF


Sesak nafas
PND
Ronchi
Perasaan Berdebar
Oedem Kaki
Ascites
Terapi

21/11/14
+
+
+
+
+
+

22/11/14

23/11/14

+
+

+
+

24/11/14

25/11/14

26/11/14
-

Posisi setengah tidur 30o


Kanul O2 2-4 L/menit
Infus NaCl 0,9% 10 tetes/menit
Diuretik 2x2 amp IV (1-2mg/KgBB/hari)
KSR 2x2 tablet
Digoxin 1x1(0,25mg) tablet
Clopidogrel 1x1
Kateter urin

13

1.11 Follow Up:


Tanggal
: 22/11/14
Problem 1
: Oedem Pulmonal
S
: sesak berat, PND +, DoE +, Ortopnea +
O
: KU
: tampak sakit berat, sesak nafas
Kesadaran : Compos mentis
TTV
: TD 110/60 mmHg, nadi 98x/menit
nafas 30x/menit, suhu 36.4C
Paru
: Rh +/+
A
: Oedem Pulmonal
P
: Diagnosa
: anamnesis + rh basah (+/+) di kedua lapang paru
Terapi
:Posisi setengah duduk 30O
O2 2-4L/menit
Furosemide 2x2 amp
KSR 2x2 tab
Kateter
Monitoring : - KU, TTV, kesadaran
Edukasi
: - edukasi untuk minum obat yang teratur
- istirahat yang cukup dan tidak banyak beraktivitas
Problem 2

: Right heart failure

S
O

A
P

: pasien masih mengeluh kaki bengkak, dan ascites


: KU
: tampak sakit berat
Kesadaran : Compos mentis
TTV
: TD 110/60 mmHg, nadi 98x/menit
nafas 30x/menit, suhu 36.4C
Leher
: JVP 5+4CmH2O
Abdomen
: Shifting dullnes +
Extremitas : Oedem pitting extremitas superior -/- , extremitas inferior +/+
: Right heart failure
: Diagnosa
: gejala klinis, pemeriksaan fisik, EKG
Terapi
: - furosemide 2 x 2 amp iv
- ksr 600 mg 2 x 2 tab
- digoxin 1 x 1 tab
Monitoring : KU, TTV, kesadaran
perkembangan pemeriksaan fisik (oedem , ascites)
Edukasi
: - edukasi perjalanan penyakit dan kemungkinan penyebab RHF
- edukasi tentang pengobatan yang diberikan
- istirahat cukup, restriksi cairan

Problem 3

: Atrial fibrilasi

S
O

: pasien masih mengeluh berdebar-debar (+)


: KU
: tampak sakit berat
Kesadaran : Compos mentis
14

TTV

A
P

Tanggal
Problem 1
S
O

: TD 110/60 mmHg, nadi 98x/menit


nafas 30x/menit, suhu 36.4C
: Atrial Fibrilasi
: Diagnosa
: gejala klinis, EKG
Terapi
: - digoxin 1 x 1 tab
- clopidogrel 1 x 1 tab
Monitoring : KU, TTV, kesadaran, keluhan
Edukasi
: - edukasi perjalanan penyakit
- edukasi tentang pengobatan yang diberikan
- istirahat cukup, restriksi cairan

A
P

: 23/11/2014
: Oedem Pulmonal
: sesak sedang, PND +, DoE + , Ortopnea +
: KU
: tampak sakit sedang, sesak nafas
Kesadaran : Compos mentis
TTV
: TD 110/70 mmHg, nadi 90x/menit
nafas 26x/menit, suhu 36.6C
Paru
: Rh +/+
: Oedem Pulmonal
: Diagnosa
: anamnesis + rh basah (+/+) di kedua lapang paru
Terapi
:Posisi setengah duduk 30O
O2 2-4L/menit
Furosemide 2x2 amp
KSR 2x2 tab
Kateter
Monitoring : - KU, TTV, kesadaran
Edukasi
: - edukasi untuk minum obat yang teratur
- istirahat yang cukup dan tidak banyak beraktivitas

Problem 2

: Right heart failure

S
O

: pasien masih mengeluh kaki bengkak, dan ascites


: KU
: tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
TTV
: TD 110/70 mmHg, nadi 90x/menit
nafas 26x/menit, suhu 36.6C
Leher
: JVP 5+4CmH2O
Abdomen
: Shifting dullnes +
Extremitas : Oedem pitting extremitas superior -/- , extremitas inferior +/+
: Right heart failure
: Diagnosa
: gejala klinis, pemeriksaan fisik , EKG
Terapi
: - furosemide 2 x 2 amp iv
- ksr 600 mg 2 x 2 tab
Monitoring : KU, TTV, kesadaran

A
P

15

Edukasi

perkembangan pemeriksaan fisik (oedem , ascites)


: - edukasi perjalanan penyakit dan kemungkinan penyebab RHF
- edukasi tentang pengobatan yang diberikan
- istirahat cukup, restriksi cairan

Problem 3

: Atrial fibrilasi

S
O

: pasien masih mengeluh berdebar-debar (+)


: KU
: tampak sakit berat
Kesadaran : Compos mentis
TTV
: TD 110/70 mmHg, nadi 90x/menit
nafas 26x/menit, suhu 36.6C
: Atrial fibrilasi
: Diagnosa
: gejala klinis, EKG
Terapi
: - digoxin 1 x 1 tab
- clopidogrel 1 x 1 tab
Monitoring : KU, TTV, kesadaran, keluhan
Edukasi
: - edukasi perjalanan penyakit
- edukasi tentang pengobatan yang diberikan
- istirahat cukup, restriksi cairan

A
P

Tanggal
Problem 1
S
O

A
P

: 24/11/2014
: Oedem Pulmonal
: sesak sedang, PND ( - ) , DoE + ( ), Ortopnea + ( - )
: KU
: tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos mentis
TTV
: TD 110/70 mmHg, nadi 90x/menit
nafas 22x/menit, suhu 36.5C
Paru
: Rh +/+ ( )
: Oedem Pulmonal
: Diagnosa
: anamnesis + rh basah (+/+) di kedua lapang paru
Terapi
:Posisi setengah duduk 30O
O2 2-4L/menit
Furosemide 2x2 amp
KSR 2x2 tab
Digoxin 1x1 tab
Kateter
Monitoring : - KU, TTV, kesadaran
Edukasi
: - edukasi untuk minum obat yang teratur
- istirahat yang cukup dan tidak banyak beraktivitas

Problem 2

: Right heart failure

S
O

: pasien masih mengeluh kaki bengkak, dan ascites


: KU
: tampak sakit ringan
16

Kesadaran
TTV

A
P

: Compos mentis
: TD 110/70 mmHg, nadi 90x/menit
nafas 22x/menit, suhu 36.5C
Leher
: JVP 5+2CmH2O
Abdomen
: Shifting dullnes +, Ballotement +
Extremitas : Oedem pitting extremitas superior -/- , extremitas inferior +/+
: Right heart failure
: Diagnosa
: gejala klinis, pemeriksaan fisik , EKG
Terapi
: - furosemide 2 x 2 amp iv
- ksr 600 mg 2 x 2 tab
Monitoring : KU, TTV, kesadaran
perkembangan pemeriksaan fisik (oedem , ascites)
Edukasi
: - edukasi perjalanan penyakit dan kemungkinan penyebab RHF
- edukasi tentang pengobatan yang diberikan
- istirahat cukup, restriksi cairan

Problem 3

: Atrial fibrilasi

S
O

: pasien masih mengeluh berdebar-debar ( )


: KU
: tampak sakit berat
Kesadaran : Compos mentis
TTV
: TD 110/70 mmHg, nadi 90x/menit
nafas 22x/menit, suhu 36.5C
: Atrial Fibrilasi
: Diagnosa
: gejala klinis, EKG
Terapi
: - digoxin 1 x 1 tab
- clopidogrel 1 x 1 tab
Monitoring : KU, TTV, kesadaran, keluhan
Edukasi
: - edukasi perjalanan penyakit
- edukasi tentang pengobatan yang diberikan
- istirahat cukup, restriksi cairan

A
P

Tanggal
Problem 1
S
O

A
P

: 25/11/14
: Oedem Pulmonal
: sesak ( ), PND (- ) , DoE ( - ), Ortopnea ( - )
: KU
: tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos mentis
TTV
: TD 110/70 mmHg, nadi 94x/menit
nafas 24x/menit, suhu 36.5C
: Oedem Pulmonal
: Diagnosa
: anamnesis + rh basah (-/-)
Terapi
: Furosemide 2x2 amp
KSR 2x2 tab
Digoxin 1x1 tab
Kateter
Monitoring : - KU, TTV, kesadaran
17

Edukasi

: - edukasi untuk minum obat yang teratur


- istirahat yang cukup dan tidak banyak beraktivitas

Problem 2

: Right heart failure

S
O

: bengkak kaki berkurang banyak, dan ascites (-)


: KU
: tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos mentis
TTV
: TD 110/70 mmHg, nadi 94x/menit
nafas 24x/menit, suhu 36.5C
Leher
: JVP 5+1CmH2O
Abdomen
: Shifting dullnes +
Extremitas : Oedem pitting extremitas superior -/- , extremitas inferior -/- ( )
: Right heart failure
: Diagnosa
: gejala klinis, pemeriksaan fisik , EKG
Terapi
: - furosemide 2 x 2 amp iv
- ksr 600 mg 2 x 2 tab
Monitoring : KU, TTV, kesadaran
perkembangan pemeriksaan fisik (oedem , ascites)
Edukasi
: - edukasi perjalanan penyakit dan kemungkinan penyebab RHF
- edukasi tentang pengobatan yang diberikan
- istirahat cukup, restriksi cairan

A
P

Problem 3

: Atrial fibrilasi

S
O

: pasien masih mengeluh berdebar-debar ( )


: KU
: tampak sakit berat
Kesadaran : Compos mentis
TTV
: TD 110/70 mmHg, nadi 94x/menit
nafas 324x/menit, suhu 36.5C
: Atrial fibrilasi
: Diagnosa
: gejala klinis, EKG
Terapi
: - digoxin 1 x 1 tab
- clopidogrel 1 x 1 tab
Monitoring : KU, TTV, kesadaran, keluhan
Edukasi
: - edukasi perjalanan penyakit
- edukasi tentang pengobatan yang diberikan
- istirahat cukup, restriksi cairan

A
P

Tanggal 26/11/2014 Pasien diperbolehkan pulang

18

Problem 1
S
O

A
P

: Oedem Pulmonal
: sesak (), PND (- ) , DoE ( - ), Ortopnea ( - )
: KU
: tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos mentis
TTV
: TD 110/70 mmHg, nadi 90x/menit
nafas 20x/menit, suhu 36.5C
: Oedem Pulmonal
: Diagnosa
: anamnesis + rh basah (-/-)
Terapi
: Furosemide 2x2 amp
KSR 2x2 tab
Digoxin 1x1 tab
Kateter
Monitoring : - KU, TTV, kesadaran
Edukasi
: - edukasi untuk minum obat yang teratur
- istirahat yang cukup dan tidak banyak beraktivitas

Problem 2

: Right heart failure

S
O

A
P

: bengkak kaki berkurang banyak, dan ascites (-)


: KU
: tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos mentis
TTV
: TD 110/70 mmHg, nadi 90x/menit
nafas 20x/menit, suhu 36.5C
Leher
: JVP 5+0CmH2O
Abdomen
: Shifting dullnes + ( )
Extremitas : Oedem pitting extremitas superior -/- , extremitas inferior -/: Right heart failure
: Diagnosa
: gejala klinis, pemeriksaan fisik , EKG
Terapi
: - furosemide 2 x 2 amp iv
- ksr 600 mg 2 x 2 tab
Monitoring : KU, TTV, kesadaran
perkembangan pemeriksaan fisik (oedem , ascites)
Edukasi
: - edukasi perjalanan penyakit dan kemungkinan penyebab RHF
- edukasi tentang pengobatan yang diberikan
- istirahat cukup, restriksi cairan
- Kontrol rutin di Poli Jantung

Problem 3

: Atrial fibrilasi

S
O

: pasien tidak mengeluh berdebar-debar ( - )


: KU
: tampak sakit berat
Kesadaran : Compos mentis
TTV
: TD 110/70 mmHg, nadi 90x/menit
nafas 20x/menit, suhu 36.5C
: Atrial Fibrilasi
: Diagnosa
: gejala klinis, EKG

A
P

19

Terapi

: - digoxin 1 x 1 tab
- clopidogrel 1 x 1 tab
Monitoring : KU, TTV, kesadaran, keluhan
Edukasi
: - edukasi perjalanan penyakit
- edukasi tentang pengobatan yang diberikan
- istirahat cukup, restriksi cairan

Terapi pulang: - Furosemid 2x1/2 tab


- KSR 2x1 tab
- Digoxin 1x1 tab
- Clopidogrel 1x1 tab
Edukasi :
- Usul pemeriksaan Echo
- Kontrol rutin poli jantung dan minum obat teratur
- Hindari makan kopi, teh, coklat
- Batasi minum, maksimal 1500cc
- Jangan beraktivitas terlalu berlebihan
- Tidur cukup
BAB II
Tinjauan Pustaka
Mitral Stenosis
2.1 Mitral stenosis
Stenosis mitral merupakan suatu keadaan dimana terjadi gangguan aliran darah ke
ventrikel pada katup mitral oleh karena adanya perubahan pada struktur mitral leaflets, yang
menyebabkan gangguan pembukaan sehingga timbul gangguan pengisian ventrikel kiri saat
diastol.1,2,3 Stenosis mitral merupakan penyebab utama terjadinya gagal jantung kongestif di
negara-negara berkembang.3,4 Pada penelitian yang dilakukan oleh Rowe dkk (1925) terhadap
250 penderita mitral stenosis, setelah sepuluh tahun 39% penderita meninggal dunia, 22%
menjadi semakin sesak dan 16% memiliki setidaknya satu manifestasi komplikasi tromboemboli.
Setelah 20 tahun kemudian, 7% meninggal dunia, 8% penderita menjadi semakin sesak dan 26%
memilki setidaknya satu manifestasi tromboemboli.4

20

Secara keseluruhan 10-years survival rate dari penderita stenosis mitral tanpa pengobatan
lanjut hanya sekitar 50-60%, tergantung dari keluhan yang timbul saat itu. Tanpa tindakan
pembedahan, 20-years survival rate hanya sekitar 85%. Penyebab kematian pada penderita yang
tidak mendapat pengobatan, yaitu:3

Gagal jantung (60-70%),

Emboli sistemik (20-30%) dan emboli paru (10%),

Infeksi (1-5%).

2.2 Etiologi
Penyebab tersering dari stenosis mitral adalah endokarditis reumatik, akibat reaksi yang
progresif dari demam rematik oleh infeksi streptokokkus. 1,2,3,4 Diperkirakan 90% stenosis mitral
didasarkan atas penyakit jantung rematik.2,5 Penyebab lainnya walaupun jarang yaitu stenosis
mitral kongenital, vegetasi dari systemic lupus eritematosus (SLE), deposit amiloid,
mucopolysaccharhidosis, rheumatoid arthritis (RA), Wipples disease, Fabry disease, akibat obat
fenfluramin/phentermin, serta kalsifikasi annulus maupun daun katup pada usia lanjut akibat
proses degeneratif.1,2,3
2.3 Patologi
Pada stenosis mitral akibat demam rematik akan terjadi proses peradangan (valvulitis)
dan pembentukan nodul tipis di sepanjang garis penutupan katup. Proses ini akan menimbulkan
fibrosis dan penebalan daun katup, kalsifikasi, fusi komisura serta pemendekan korda atau
21

kombinasi dari proses tersebut. Keadaan ini akan menimbulkan distorsi dari apparatus mitral
yang normal, mengecilnya area katup mitral menjadi seperti mulut ikan (fish mouth) atau lubang
kancing (button hole). Fusi dari komisura akan menimbulkan penyempitan dari orifisium,
sedangkan fusi korda mengakibatkan penyempitan dari orifisium sekunder.1,2
Pada endokarditis reumatik, daun katup dan korda akan mengalami sikatrik dan
kontraktur bersamaan dengan pemendekan korda, sehingga menimbulkan penarikan daun katup
menjadi bentuk funnel shape.1,2

2.4 Patofisiologi
Pada keadaan normal katup mitral mempunyai ukuran 4-6 cm 2, bila area orifisium katup
berkurang sampai 2 cm2, maka diperlukan upaya aktif atrium kiri berupa peningkatan tekanan
atrium kiri agar aliran transmitral yang normal dapat terjadi. Stenosis mitral kritis terjadi bila
pembukaan katup berkurang hingga menjadi 1 cm2.1,4 Pada tahap ini diperlukan suatu tekanan
atrium kiri sebesar 25 mmHg untuk mempertahankan cardiac output yang normal.1 Peningkatan
tekanan atrium kiri akan meningkatkan tekanan pada vena pulmonalis dan kapiler, sehingga
bermanifestasi sebagai exertional dyspneu.4 seiring dengan perkembangan penyakit, peningkatan
tekanan atrium kiri kronik akan menyebabkan terjadinya hipertensi pulmonal, yang selanjutnya
akan menyebabkan kenaikan tekanan dan volume akhir diatol, regurgitasi trikuspidal dan
pulmonal sekunder dan seterusnya sebagai gagal jantung kanan dan kongesti sistemik.1,4

22

Pelebaran progresif dari atrium kiri akan memicu dua komplikasi lanjut, yaitu
pembentukan trombus mural yang terjadi pada sekitar 20% penderita, dan terjadinya atrial
fibrilasi yang terjadi pada sekitar 40% penderita.4
Derajat berat ringannya stenosis mitral, selain berdasarkan gradien transmitral, dapat juga
ditentukan oleh luasnya area katup mitral, serta hubungan antara lamanya waktu antara
penutupan katup aorta dan kejadian opening snap. Berdasarkan luasnya area katup mitral derajat
stenosis mitral sebagai berikut:

Minimal

: bila area >2,5 cm2

Ringan

: bila area 1,4-2,5 cm2

Sedang

: bila area 1-1,4 cm2

Berat

: bila area <1,0 cm2

Reaktif

: bila area <1,0 cm2

Keluhan dan gejala stenosis mitral akan mulai muncul bila luas area katup mitral
menurun sampai seperdua dari normal (<2-2,5 cm2). Hubungan antara gradien dan luasnya area
katup serta waktu pembukaan katup mitral dapat dilihat pada tabel berikut:
Derajat stenosis

A2-OS interval

Area

Gradien

Ringan

>110 msec

>1,5 cm2

<5 mmHg

Sedang

80-110 msec

>1 cm2-1,5 cm2

5-10 mmHg

Berat

<80 msec

<1 cm2

>10 mmHg

A2-OS: Waktu antara penutupan katup aorta dengan pembukaan katup mitral

23

Dengan bertambah sempitnya area mitral maka tekanan atrium kiri akan meningkat
bersamaan dengan progresi keluhan. Apabila area mitral <1 cm 2 yang berupa stenosis mitral
berat maka akan terjadi limitasi dalam aktifitas.
Berat ringannya kelainan katup yang terjadi dapat ditentukan melalui Echo yang nantinya akan
menentukan penatalaksanaan, prognosa maupun outcome jangka panjang yang akan dilakukan,
penilaian ini dengan menggunakan scoring Wilkins Score.

2.5 Manifestasi Klinis


Kebanyakan penderita mitral stenosis bebas keluhan dan biasanya keluhan utama berupa
sesak napas dan dapat juga berupa fatigue. Pada stenosis mitral yang bermakna dapat mengalami
sesak pada aktifitas sehari-hari, paroksismal nokturnal dispnea, ortopnea atau oedema
paru.1,2,3,4,5,6

24

Aritmia atrial berupa fibrilasi atrium juga merupakan kejadian yang sering terjadi pada
stenosis mitral, yaitu 30-40%. Sering terjadi pada usia yang lebih lanjut atau distensi atrium yang
akan merubah sifat elektrofisiologi dari atrium kiri, dan hal ini tidak berhubungan dengan derajat
stenosis.1
Manifestasi klinis dapat juga berupa komplikasi stenosis mitral seperti tromboemboli,
infektif endokarditis atau simtomatis karena kompresi akibat besarnya atrium kiri seperti disfagia
dan suara serak.1
2.6 Diagnosis
Diagnosis dari mitral stenosis ditegakkan dari riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, dan
pemeriksaan penunjang seperti foto thoraks, elektrokardiografi (EKG) atau ekokardiografi. 1,2,3,4,5,6
Dari riwayat penyakit biasanya didapatkan adanya:

Riwayat demam rematik sebelumnya, walaupun sebagian besar penderita menyangkalnya.3,4,5

Dyspneu deffort.3,4,6

Paroksismal nokturnal dispnea.3,4,6

Aktifitas yang memicu kelelahan.4

Hemoptisis.4

Nyeri dada.4

Palpitasi.4
Sedangkan dari pemeriksaan fisik didapatkan:

Sianosis perifer dan wajah.4

Opening snap.1,2,3,4,5,6
25

Diastolic rumble.1,2,3,4,5,6

Distensi vena jugularis.4

Respiratory distress.4

Digital clubbing.8

Systemic embolization8

Tanda-tanda kegagalan jantung kanan seperti asites, hepatomegali dan oedem perifer.1,2,3,4,5
Dari pemeriksaan foto thoraks, didapatkan pembesaran atrium kiri serta pembesaran

arteri pulmonalis, penonjolan vena pulmonalis dan tanda-tanda bendungan pada lapangan
paru.1,2,3
Dari pemeriksaan EKG dapat terlihat adanya gelombang P mitral berupa takik pada
gelombang P dengan gambaran QRS kompleks yang normal. Pada tahap lebih lanjut dapat
terlihat perubahan aksis frontal yang bergeser ke kanan dan kemudian akan terlihat gambaran RS
pada hantaran prekordial kanan.7,
Dari pemeriksaan ekokardiografi akan memperlihatkan:2

E-F slope mengecil dari anterior leaflets katup mitral, dengan menghilangnya gelombang a,

Berkurangnya permukaan katup mitral,

Berubahnya pergerakan katup posterior,

Penebalan katup akibat fibrosis dan multiple mitral valve echo akibat kalsifikasi.

2.7 Penatalaksanaan

26

Stenosis mitral merupakan kelainan mekanis, oleh karena itu obat-obatan hanya bersifat
suportif atau simtomatis terhadap gangguan fungsional jantung, atau pencegahan terhadap
infeksi. Beberapa obat-obatan seperti antibiotik golongan penisilin, eritromisin, sefalosporin
sering digunakan untuk demam rematik atau pencegahan endokardirtis. Obat-obatan inotropik
negatif seperti -blocker atau Ca-blocker, dapat memberi manfaat pada pasien dengan irama
sinus yang memberi keluhan pada saat frekuensi jantung meningkat seperti pada latihan.10
Fibrilasi atrium pada stenosis mitral muncul akibat hemodinamik yang bermakna akibat
hilangnya kontribusi atrium terhadap pengisian ventrikel serta frekuensi ventrikel yang cepat.
Pada keadaan ini pemakaian digitalis merupakan indikasi, dapat dikombinasikan dengan
penyekat beta atau antagonis kalsium.9,8
Antikoagulan warfarin sebaiknya digunakan pada stenosis mitral dengan fibrilasi atrium
atau irama sinus dengan kecenderungan pembentukan trombus untuk mencegah fenomena
tromboemboli.10
Valvotomi mitral perkutan dengan balon, pertama kali diperkenalkan oleh Inoue pada
tahun 1984 dan pada tahun 1994 diterima sebagai prosedur klinik. Mulanya dilakukan dengan
dua balon, tetapi akhir-akhir ini dengan perkembangan dalam teknik pembuatan balon, prosedur
valvotomi cukup memuaskan dengan prosedur satu balon.11
Intervensi bedah, reparasi atau ganti katup (komisurotomi) pertama kali diajukan oleh
Brunton pada tahun 1902 dan berhasil pertama kali pada tahun 1920. Akhir-akhir ini
komisurotomi bedah dilakukan secara terbuka karena adanya mesin jantung-paru. Dengan cara
ini katup terlihat jelas antara pemisahan komisura, atau korda, otot papilaris, serta pembersihan

27

kalsifikasi dapat dilakukan dengan lebih baik. Juga dapat ditentukan tindakan yang akan diambil
apakah itu reparasi atau penggantian katup mitral dengan protesa.13
Indikasi untuk dilakukannya operasi adalah sebagai berikut:12

Stenosis sedang sampai berat, dilihat dari beratnya stenosis (<1,7 cm2) dan keluhan,

Stenosis mitral dengan hipertensi pulmonal,

Stenosis mitral dengan resiko tinggi terhadap timbulnya emboli, seperti:


Usia tua dengan fibrilasi atrium,
Pernah mengalami emboli sistemik,
Pembesaran yang nyata dari appendage atrium kiri.
Jenis operasi yang dapat dilakukan, yaitu:15

1.

Closed mitral commissurotomy, yaitu pada pasien tanpa komplikasi,

2.

Open commissurotomy (open mitral valvotomy), dipilih apabila ingin dilihat dengan jelas
keadaan katup mitral dan apabila diduga adanya trombus di dalam atrium,

3.

Mitral valve replacement, biasa dilakukan apabila stenosis mitral disertai regurgitasi dan
kalsifikasi katup mitral yang jelas.
Sesuai dengan petunjuk dari American Collage of Cardiology/American Heart
Association (ACC/AHA) dipakai klasifikasi indikasi diagnosis prosedur terapi sebagai berikut:1
1.

Kelas I: keadaan dimana terdapat bukti atau kesepakatan umum bahwa prosedur
atau pengobatan itu bermanfaat dan efektif,

2.

Kelas II: keadaan dimana terdapat perbedaan pendapat tentang manfaat atau efikasi
dari suatu prosedur atau pengobatan,

28

a. II.a. Bukti atau pendapat lebih ke arah bermanfaat atau efektif,


b. II.b. Kurang/tidak terdapatnya bukti atau pendapat adanya menfaat atau efikasi.
3.

Kelas III: keadaan dimana terdapat bukti atau kesepakatan umum bahwa prosedur
atau pengobatan itu tidak bermanfaat bahkan pada beberapa kasus berbahaya.

2.8 Prognosis
Apabila timbul atrium fibrilasi prognosisnya kurang baik (25% angka harapan hidup 10
tahun) dibandingkan pada kelompok irama sinus (46% angka harapan hidup 10 tahun). Hal ini
dikarenakan angka resiko terjadinya emboli arterial secara bermakna meningkat pada atrium
fibrilasi.14

29

30

31

Daftar Pustaka
1. Iung B, Baron G, Butchart EG, et al. a prospective survey of patients with valvular heart
disease in Europe : the euro heart survey on valvular heart disease. Eur Heart J 2003; 24
(13) : 1231-43
2. Rilantono L L. 5 Rahasia Penyakit Kardiovaskuler. FKUI 2013;277-309
3. Panggabean MM. Gagal Jantung In: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, editor. Buku Ajar
Ilmu Penyakit Dalam Jilid II. edisi 5. Jakarta : Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI ;
2009
4. Guyton AC, Hall JE. Textbook of Medical Physiology. Dalam : Rachman LY, editor.
Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 11. Jakarta :EGC ; 2007
5. Kowalak JP, Welsh W, Mayer B. Profesional Guide of Pathophysiology. Dalam : Hartono
A, editor. Buku Ajar Patofisiologi. Jakarta : EGC ; 2011
6. Boswood, A. 2008. Heart failure management; the use of diuretics vasodilators and
inotropes. In Proceeding of the European Veterinary Conference Voorjaarsdagen. 24-26
April 2008. Amsterdam, Netherlands.
7. Feigenbaum,Harvey;Armstrong,William; Ryan,Thomas. Evaluation of systolic and
diastolic function of left ventricle.In: Feigenbaums Echocardiography,6th edition,
Lippincott Williams & Wilkins 2005.
8. Oh,Jae K; Seward, James B; Tajik AJ. Assessment of diastolic function and diastolic
heart failure. In: Echo manual,The,3rd edition, Lippincott Williams and Wilkins 2006.
9. Feigenbaum,Harvey;Armstrong,William; Ryan,Thomas. Evaluation of systolic and
diastolic function of left ventricle.In: Feigenbaums Echocardiography,6th edition,
Lippincott Williams & Wilkins 2005.
10. Oh,Jae K; Seward, James B; Tajik AJ. Assessment of diastolic function and diastolic
heart failure. In: Echo manual,The,3rd edition, Lippincott Williams and Wilkins 2006.
11. Miller C A, Ogara PT, Lilly L S. valvular heart disease. In: lilly L S
(ed( Pathophysiology of heart disease fifth ed. Philadelphia : lippincott williams &
wilkins; 2011: 190-209
12. Branch, William T., R. Wayna Alexande, Robert C. Schlant, and J. Wilis Hurst. 2000.
Cardiology in Primary Care. Singapore : McGraw Hill.
13. Madiyono B. demam rematik dan penyakit jantung rematik pada anak di akhir milenium
kedua. In kalgis RWM, Kalim H, Yusak M, et al. Penyakit kardiovaskuler dari pediatic
sampai geriatric. Balai penerbit rumah sakit jantung harapan kita, Jkarta 2001. P3-16
32

14. Oh JK, Seward JB, Tajik AJ. Echocardiography Manual. Second edition. Lippincottraven : philadelphia-new york, 1999; p113-19
15. Vahanian A. valve disease : ballon Valvuloplasty. Heart 2001; 85 ; 223-8

33

34