Anda di halaman 1dari 11

LAPORAN KASUS 1

STRUMA NODUSA NON TOKSIK UNILATERAL SINISTRA

OLEH:
Risky Septiana
H1A008004

PEMBIMBING:
dr. H. Santyowibowo, Sp.B

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA


BAGIAN/SMF ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT UMUM PROPINSI NTB

2014

HALAMAN PENGESAHAN

Judul

: Struma Nodusa Non Toksik Unilateral Sinistra

Nama

: Risky Septiana

NIM

: H1A 008 004

Laporan kasus ini telah diterima sebagai salah satu syarat untuk mengikuti ujian kepaniteraan
klinik madya pada Bagian/SMF Bedah Rumah Sakit Umum Provinsi Nusa Tenggara Barat /
Fakultas Kedokteran Universitas Mataram.

Mataram, Desember 2014


Pembimbing,

dr. H. Santyowibowo, Sp.B

LAPORAN KASUS
IDENTITAS
Nama

: Ny. U

Jenis Kelamin

: Perempuan

Umur

: 64 tahun

Agama

: Islam

Alamat

: Paok Motong, Masbagik, Lombok Timur

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Nomor RM

: 107683

Tanggal MRS

: 13 Desember 2014

Tanggal Periksa

: 15 Desember 2014

SUBJECTIVE

Keluhan Utama
Benjolan di leher
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke Poli Bedah RSUP NTB mengeluh muncul benjolan di leher sejak 23
tahun yang lalu (tahun 1991). Mulanya benjolan hanya sebesar telur puyuh yang semakin
lama semakin membesar. Benjolan dirasakan muncul tiba-tiba dan tidak ada riwayat muncul
benjolan di tempat yang sama atau bagian tubuh lainnya. Awalnya benjolan tidak dirasakan
mengganggu sehingga pasien tidak pernah memeriksakan diri ke dokter. Namun, akhir-akhir
ini benjolan mulai dirasakan nyeri, napas menjadi sesak, suara mulai serak, dan kadangkadang nyeri saat menelan. Riwayat dada berdebar-debar (-), berkeringat (-), tangan sering
basah (-), riwayat demam (-), gemetar pada tangan dan kaki (-), sering merasa gugup (-).
Nafsu makan pasien masih baik. Pasien menyangkal mengkonsumsi garam beryodium. Pasien
biasa membeli garam di pasar.

BAK (+) normal, frekuensi BAK 3-4 kali sehari, warna kuning, tidak disertai dengan
darah, nyeri saat BAK (-), BAK berpasir (-). BAB (+) normal, frekuensi BAB 1 kali sehari,

warna kuning, konsistensi lunak, tidak disertai dengan lendir dan darah, nyeri saat BAB (-).
Riwayat Penyakit Dahulu
Keluhan serupa disangkal. Penurunan BB disangkal, demam (-). Hipertensi (+) namun pasien

jarang minum obat, diabetes mellitus (-), asma (-).


Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan serupa. Hipertensi (-), diabetes mellitus

(-), asma (-).


Riwayat Pengobatan
Pasien tidak pernah mengobati keluhan ini sebelumnya. Pasien baru mulai memeriksakan diri
sejak benjolan mulai dirasakan mengganggu. Pasien memeriksakan diri ke klinik 3 minggu

yang lalu dan kemudian di rujuk ke poli bedah.


Riwayat Alergi
Pasien menyangkal adanya alergi terhadap makanan atau obat-obatan tertentu.
Riwayat Sosial
Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga.

OBJECTIVE
Keadaan umum

: Baik

Kesadaran/GCS

: Compos mentis/E4V5M6

Tekanan darah

: 140/90 mmHg

Frekuensi Nadi

: 88 x/menit

Frekuensi Napas

: 22 x/menit

Suhu

: 36,8C

Status Gizi
-

BB
TB
BMI

Status Lokalis

: 60 kg
: 150 cm
: 26,6 overweight

Kepala
Mata

Bentuk dan ukuran kepala normosefali


Bentuk dalam batas normal, alis dalam batas normal.
Bola mata : eksoftalmus (-/-)
Palpebra : edema (-/-), ptosis (-/-)
Konjungtiva : anemis (-/-), hiperemi (-/-)
Sclera : ikterik (-/-)
Pupil : refleks cahaya langsung (+/+), refleks cahaya tidak

Telinga

langsung (+/+)
Bentuk auricula normal, simetris, sekret (-), pembesaran limfonodi

(-)
Bentuk normal, simteris (-/-), deviasi septum (-/-), sekret (-/-).
Bentuk simetris, sianosis (-)
Inspeksi : tampak benjolan pada kiri garis tengah leher, konsitensi

padat kenyal, ikut bergerak saat menelan (+), hiperemia (-).


Palpasi : teraba massa noduler di kiri garis tengah leher, bulat

Hidung
Mulut
Leher

lonjong, padat kenyal, batas tegas, permukaan licin, mobile (+),


ukuran 10 x 10 cm, nyeri tekan (-), ikut bergerak saat menelan.

Toraks

Auskultasi : Bruit (-).


Deviasi trakea (-).
Pembesaran kelenjar getah bening (-).
Inspeksi

Bentuk dan ukuran dinding dada simetris.


Permukaan dada : massa (-), jaringan sikatrik (-), dan jejas (-).
Fossa jugularis : tidak tampak deviasi trakea
Pulsasi iktus kordis tidak terlihat
Palpasi

Pergerakan dinding dada simetris


Vocal fremitus simetris
Iktus kordis teraba di ICS 5 line midklavikula sinistra, kuat angkat
Nyeri tekan (-), benjolan (-), edema (-), krepitasi (-).
Perkusi

Pada lapang paru sonor (+/+)


Batas paru hepar anterior dekstra :
Inspirasi : ICS VI
Ekpirasi : ICS IV
Batas Jantung
Dekstra anterior : ICS II parasternal line dekstra
Sinistra anterior : ICS V midklavikula line sinistra
Auskultasi

Abdomen

Pulmo : Vesikuler (+/+)


Cor : S1 dan S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-)
Inspeksi

Dinding abdomen : massa (-), distensi (-), jaringan sikatrik (-).


Auskultasi
Bising usus (+) 13 x/menit
Perkusi
Timpani (+)
Palpasi
Nyeri tekan (-), distensi abdomen (-)
Hepar / lien / ren : tidak teraba
Ekstremitas atas dan Akral teraba hangat
+/+
bawah
+/+
Edema
-/-/-

RESUME
Pasien perempuan, 64 tahun, mengeluh muncul benjolan di leher sejak 23 tahun yang lalu
(tahun 1991). Mulanya benjolan hanya sebesar telur puyuh yang semakin lama semakin
membesar. Benjolan dirasakan muncul tiba-tiba dan tidak ada riwayat muncul benjolan di
tempat yang sama atau bagian tubuh lainnya. Awalnya benjolan tidak dirasakan mengganggu
sehingga pasien tidak pernah memeriksakan diri ke dokter. Namun, akhir-akhir ini benjolan
mulai dirasakan nyeri, napas menjadi sesak, suara mulai serak, dan kadang-kadang nyeri saat
menelan. Riwayat dada berdebar-debar (-), berkeringat (-), tangan sering basah (-), riwayat
demam (-), gemetar pada tangan dan kaki (-), sering merasa gugup (-). Nafsu makan pasien
masih baik. Pasien menyangkal mengkonsumsi garam beryodium. Pasien biasa membeli
garam di pasar. Riwayat hipertensi (+).
Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum sedang dengan TD 140/90 mmHg,
nadi, RR, dan suhu dalam batas normal. Pada pemeriksaan inspeksi leher didapatkan tampak
benjolan pada kiri garis tengah leher, konsitensi padat kenyal, ikut bergerak saat menelan (+).
Pada palpasi didapatkan massa noduler di kiri garis tengah leher, bulat lonjong, padat kenyal,
batas tegas, permukaan licin, mobile (+), ukuran 10 x 10 cm, nyeri tekan (-), ikut bergerak
saat menelan.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium tanggal 01 Desember 2014
Parameter
HGB
RBC
HCT
MCV
MCH
MCHC
WBC
PLT
GDS
Kreatinin
Ureum
SGOT
SGPT
Albumin
HbsAg
BT
CT
PPT
APTT
Free T4
TSH

Hasil
12,3
4,90
37,7
76,9
25,1
32,6
9,38
332
109
0,8
18
13
14
5,0
210
630
12,5
25,7
17,52
1,380

Normal
11,5 16,5 [g/dL]
3 5,5 [106/L)
35 55 [%]
82,0 92,0 [fL]
27,0 31,0 [pg]
32,0 37,0 [g/dL]
3,5 10,0 [103/L]
150 400 [103/L]
< 160 [mg%]
0,6 1,3 [mg%]
10 50 [mg%]
< 40
< 41
3,5 5,0 [gr%]
1 6 [menit]
< 15 [menit]
11,5 15,5 [detik]
28 38 [detik]
9 20
Hipotyroid : < 7
Eutyroid: 0,25 5
Hipertyroid : < 0,15

Pemeriksaan FNAB thyroid


Makroskopis : dilakukan 1 x puncture pada nodul colli anterior diameter 10 cm padat kenyal
mobil batas jelas, ikut bergerak waktu menelan. Pada aspirasi keluar cairan kecoklatan 2 cc.
setelah aspirasi masih tampak sisa nodul.
Mikroskopis : hapusan hiposeluler terdiri bahan koloid luas. Tampak beberapa sel folikel yang
atrofi dan cyst macrofag. Tidak tampak keganasan.
Kesimpulan : suatu benign lesions, sesuai dengan colloid nodul, tidak tampak keganasan.

Pemeriksaan Toraks

Pemeriksaan USG Thyroid (21 November 2014)

Hasil :
Thyroid Kanan :
-

Ukuran normal
Capsula utuh, parenkim homogeny
Tak tampak nodule
Tak tampak kalsifikasi

Thyroid Kiri :
-

Ukuran normal
Capsula utuh, parenkim homogeny
Tak tampak nodule
Tak tampak kalsifikasi

Tampak soft tissue mass besar dengan kalsifikasi di dalamnya ukuran tak terjangkau probe ( > 10
cm) batas tegas yang mendesak thyroid kiri ke cranial.
Kesan :
Thyroid kanan kiri normal. Soft tissue mass yang mendesak thyroid kiri ke cranial.

ASSESMENT
Struma Nodusa Non Toxic Unilateral Sinistra

DIAGNOSIS BANDING
-Karsinoma tiroid

PLANNING TERAPI
Pembedahan Istmulubectomi.
Pasien ini menjalani operasi pada tanggal 16 Desember 2014.

PROGNOSIS
Dubia ad bonam.