Anda di halaman 1dari 21

BAB I

PENDAHULUAN
Trauma adalah keadaan yang disebabkan oleh luka atau cidera. Trauma abdomen
adalah keadaan pada abdomen baik bagian dalam ataupun luar yang disebabkan oleh luka
atau cidera. Trauma tumpul abdomen yaitu trauma abdomen tanpa penetrasi ke dalam
rongga peritoneum, dapat diakibatkan oleh pukulan, benturan, ledakan, deselarasi,
kompresi, atau sabuk pengaman. Trauma tumpul abdomen sering kali ditemui pada unit
gawat darurat. Sebanyak 75% kasus trauma tumpul abdomen adalah sebagai akibat dari
kecelakaan lalu lintas, baik itu kendaraan dengan kendaraan maupun kendaraan dengan
pejalan kaki. Sedangkan trauma abdomen akibat pukulan sebanyak 15% dan jatuh
sebanyak 9%. Selebihnya adalah sebagai akibat dari child abuse dan domestic violence.
Pasien dengan trauma tumpul abdomen memerlukan penatalaksanaan yang
cepat dan efisien. Pada trauma ganda, abdomen merupakan bagian yang tersering
mengalami cedera. Seorang pasien yang terlibat kecelakaan serius harus dianggap cedera
abdominal sampai terbukti lain.
Sampai saat ini cedera abdomen yang luput dari diagnosis masih merupakan
penyebab kematian yang dapat dicegah (preventable death) pada penderita dengan
dengan trauma batang tubuh (trunk). Kurangnya data mengenai riwayat kesehatan pasien,
kronologis kejadian, luka atau trauma lain yang dapat mengalihkan perhatian, dan
perubahan status mental sebagai akibat dari cedera kepala atau intoksikasi, membuat
trauma tumpul abdomen sulit untuk didiagnosis dan ditatalaksana. Pasien dengan trauma
tumpul abdomen biasanya datang dengan cedera abdominal dan extraabdominal yang
memerlukan perawatan lanjut yang rumit.

BAB II
ISI
Trauma tumpul abdomen paling sering mengakibatkan cedera pada lien (4045%), kemudian diikuti cedera pada hepar(35-45%) dan usus halus (5-10%). Sebagai
tambahan 15% mengalami hematoma retroperitoneal.
Beberapa mekanisme patofisiologi dapat menjelaskan trauma tumpul
abdomen. Secara garis besar trauma tumpul abdomen (non penetrtaing trauma) dibagi
menjadi 3 yaitu :
1.

Trauma kompresi
Trauma kompresi terjadi bila bagian depan dari badan berhenti bergerak,
sedangkan bagian belakang dan bagian dalam tetap bergerak ke depan. Organ-organ
terjepit dari belakang oleh bagian belakang thorakoabdominal dan kolumna vetebralis
dan di depan oleh struktur yang terjepit. Trauma abdomen menggambarkan variasi
khusus mekanisme trauma dan menekankan prinsip yang menyatakan bahwa keadaan
jaringan pada saat pemindahan energi mempengaruhi kerusakan jaringan. Pada
tabrakan, maka penderita akan secara refleks menarik napas dan menahannya dengan
menutup

glotis.

Kompresi

abdominal

mengkibatkan

peningkatan

tekanan

intrabdominal dan dapat menyebabkan ruptur diafragma dan translokasi organ-organ


abdomen ke dalam rongga thorax. Transient hepatic kongestion dengan darah sebagai
akibat tindakan valsava mendadak diikuti kompresi abdomen ini dapat menyebabkan
pecahnya hati. Keadaan serupa dapat terjadi pada usus halus bila ada usus halus yang
closed loop terjepit antra tulang belakang dan sabuk pengaman yang salah
memakainya.
2.

Trauma sabuk pengaman (seat belt)


Sabuk pengaman tiga titik jika digunakan dengan baik, mengurangi
kematian 65%-70% dan mengurangi trauma berat sampai 10 kali. Bila tidak dipakai
dengan benar, sabuk pengaman dapat menimbulkan trauma. Agar berfungsi dengan
baik, sabuk pengamna harus dipakai di bawah spina iliaka anterior superior, dan di
atas femur, tidak boleh mengendur saat tabrakan dan harus mengikat penumpang
2

dengan baik. Bila dipakai terlalu tinggi (di atas SIAS) maka hepar, lien, pankreas,
usus halus, diodenum, dan ginjal akan terjepit di antara sabuk pengaman dan tulang
belakang, dan timbul burst injury atau laserasi. Hiperfleksi vetebra lumbalis akibat
sabuk yangterlalu tinggi mengakibatkan fraktur kompresi anterior dan vetebra lumbal.
3.

Cedera akselerasi / deselerasi.


Trauma deselerasi terjadi bila bagian yang menstabilasi organ, seperti
pedikel ginjal, ligamentum teres berhenti bergerak, sedangkan organ yang
distabilisasi tetap bergerak. Shear force terjadi bila pergerakan ini terus berlanjut,
contoh pada ginjal dan limpa denga pedikelnya, pada hati terjadi laserasi hati bagian
sentral, terjadi jika deselerasi lobus kanan dan kiri sekitar ligamentum teres.

2.3. Riwayat trauma


Secara umum, jangan menanyakan riwayat lengkap hingga cidera yang
mengancam nyawa teridentifikasi dan mendapatkan penatalaksanaan yang sesuai.
AMPLE sering digunakan untuk mengingat kunci dari anamnesis, yaitu Allergies,
Medications, Past medical history, Last meal or other intake, Events leading to
presentation.
Riwayat trauma sangat penting untuk menilai penderita yang cedera dalam
tabrakan kendaraan bermotor. Keterangan ini dapat diberikan oleh penderita, penumpang
lain, polisi atau petugas medis gawat darurat di lapangan. Keterangan mengenai tandatanda vital, cedera yang kelihatan, dan respon terhadap perawatan pre-hospital juga harus
diberikan oleh para petugas yang memberikan perawatan pre-hospital. Pada trauma
tumpul abdomen terutama yang merupakan akibat dari kecelakaan lalu lintas, petugas
medis harus menanyakan hal-hal sebagai berikut :
-

fatalitas dari kejadian ?

tipe kendaraan dan kecepatan ?

apakah kendaraan terguling ?

bagaimana kondisi penumpang lainnya ?

lokasi pasien dalam kendaraan ?

tingkat keparahan rusaknya kendaraan ?


3

deformitas setir ?

apakah korban menggunakan sabuk pengaman? Tipe sabuk pengaman?

apakah airbag di samping dan depan korban berfungsi ketika kejadian?

apakah ada riwayat pengunaan alkohol dan obat-obatan sebelumnya?

Parahnya cedera pada pejalan kaki bervariasi tergantung pada kecepatan dan
ukuran kendaraan yang menabraknya. Tinggi bemper versus ketinggian penderita
merupakan faktor kritis dalam trauma. Pada orang dewasa dengan posisi berdiri, benturan
awal dengan bemper biasanya mengenai tungkai dan pelvis. Trauma lutut terjadi sama
seringnya dengan seperti trauma pelvis. Anak-anak lebih mungkin terkena truma dada
dan abdomen. Pejalan kaki sering mengalami trias cedera yaitu kaki, batang tubuh, dan
cranium, sebagai akibat dari mekanisme trauma yaitu benturan bemper, benturan kaca
depan dan kap mobil, serta benturan kepala dengan tanah. Cedera pada salah satu bagian
ini memerlukan evaluasi yang lebih segera dibandingkan cedera pada bagian tubuh lain.
Riwayat dan kronologis kejadian memang penting, tapi mekanisme sendiri tidak
bisa menentukan apakah diperlukan laparotomi emergency atau tidak. Mekanisme dan
kronologis kejadian harus disertai dengan data lain seperti vital sign prehospital,
pemeriksaan fisik, tes diagnostik, dan kondisi kesehatan yang mendasari.
2.4. Evaluasi primer dan penatalaksanaan
Initial resuscitation dan penatalaksanaan pasien trauma berdasarkan pada
protokol Advanced Trauma Life Support. Penilaian awal (Primary survey) mengikuti pola
ABCDE, yaitu Airway, Breathing, Circulation, Disability (status neurologis), dan
Exposure.
A.

Intial assesment
Trauma tumpul abdomen akan muncul dalam manifestasi yang sangat bervariasi,

mulai dari pasien dengan vital sign normal dan keluhan minor hingga pasien dengan
shock berat. Bisa saja pasien datang dengan gejala awal yang ringan walaupun
sebenarnya terdapat cedera intraabdominal yang parah. Jika didapati bukti cedera
extraabdominal, harus dicurigai adanya cedera intraabdominal, walaupun hemodinamik
4

pasien stabil dan tidak ada keluhan abdominal. Pada pasien dengan hemodinamik yang
tidak stabil, resusitasi dan penilaian harus dilakukan segera. Pemeriksaan fisik abdomen
harus dilakukan secara teliti dan sistematis, dengan urutan inspeksi, auskultasi, perkusi,
dan palpasi. Penemuannya positif dan negatif harus dicatat dengan teliti dalam rekam
medik.
1. Inspeksi
Baju penderita harus dibuka semua untuk memudahkan penilaian. Bila
dipasang pakaian Pneumatic Anti Shock Garment dan hemodinamik penderita stabil,
segmen abdominal dikempeskan sambil tekanan darah penderita dipantau dengan
teliti. Penurunan tekanan darah sistolik lebih adari 5 mmHG adalah tanda untuk
menambah resusitasi cairan sebelum meneruskan pengempesan (deflasi). Perut depan
dan belakang, dan juga bagian bawah dada dan perineum, harus diperiksa apakah ada
goresan, robekan, ekomosis, luka tembus, benda asing yang tertancap, keluarnya
omentum atau usus kecil, dan status hamil. Seat belt sign, dengan tanda konstitusi
atau abrasi pada abdomen bagian bawah, biasanya sangat berhubungan dengan cedera
intraperitoneal. Adanya distensi abdominal, yang biasanya berhubungan dengan
pneumoperitoneum, dilatasi gaster, atau ileus sebagai akibat dari iritasi peritoneal
merupakan hal penting yang harus diperhatikan. Adanya kebiruan yang melibatkan
region flank, punggung bagian bawah (Grey Turner sign) menandakan adanya
perdarahan retroperitoneal yang melibatkan pankreas, ginjal, atau fraktur pelvis.
Kebiruan di sekitar umbilicus (Cullen sign) menandakan adanya perdarahan
peritoneal biasanya selalu melibatkan perdarahan pankreas, akan tetapi tanda-tanda
ini biasanya baru didapati setelah beberapa jam atau hari. Fraktur costa yang
melibatkan dada bagian bawah, biasanya berhubungan dengan cedera lien atau liver.

2. Auskultasi
Melalui auskultasi ditentukan apakah bising usus ada atau tidak.
Penurunan suara usus dapat berasal dari adanya peritonitis kimiawi karena perdarahan
atau ruptur organ berongga. Cedera pada struktur berdekatan seperti tulang iga, tulang
belakang atau tulang panggul juga dapat mengakibatkan ileus meskipun tidak ada
5

cedera intraabdominal, sehingga tidak adanya bunyi usus bukan berarti pasti ada
cedera intrabdominal. Adanya suara usus pada thorax menandakan adanya cedera
pada diafragma.
3. Perkusi
Manuver

ini

menyebabkan

pergerakan

peritoneum,

dan

dapat

menunjukkan adanya peritonitis yang masih meragukan. Perkusi juga dapat


menunjukkan adanya bunyi timpani di kuadran atas akibat dari dilatasi lambung akut
atau bunyi redup bila ada hemoperitoneum.
4. Palpasi
Kecenderungan untuk mengeraskan dinding abdomen (voluntary guarding) dapat
menyulitkan pemeriksaan abdomen. Sebaliknya defans muskuler (involuntary guarding)
adalah tanda yang andal dari iritasi peritoneum. Tujuan palpasi adalah untuk
mendapatkan apakah didapati nyeri serta menentukan lokasi nyeri tekan superficial, nyeri
tekan dalam, atau nyeri lepas tekan. Nyeri lepas tekan biasanya menandakan adanya
peritonitis yang timbul akibat adanya darah atau isi usus. Pada truma tumpul abdomen
perlu juga disertai kecurigaan adanya fraktur pelvis. Untuk menilai stabilitas pelvis, yaitu
dengan cara menekankan tangan pada tulang-tualng iliaka untuk membangkitkan gerakan
abnormal atau nyeri tulang yang menandakan adanya fraktur pelvis.
Walaupun melalui pemeriksaan fisik dapat dideteksi cedera intraperitoneal,
keakuratan pemeriksaan fisik pada pasien dengan trauma tumpul abdomen hanya berkisar
antara 5565%. Tidak adanya tanda dan gejala yang ditemukan dalam pemeriksaan fisik
tidak menyingkirkan adanya cedera yang serius, sehingga diperlukan pemeriksaan yang
lebih spesifik lagi untuk menghindarkan missed injury.
Walaupun tidak ditemukan tanda dan gejala, adanya perubahan sensoris atau
cedera extraabdominal yang disertai nyeri pada pasien trauma tumpul abdomen harus
lebih mengarahkan kepada cedera intrabdominal. Lebih dari 10% pasien dengan cedera
kepala tertutup, disertai dengan cedera intraabdominal, dan 7% pasien trauma tumpul
dengan cedera extraabdominal memiliki cedera intraabdominal, walaupun tanpa disertai
rasa nyeri.

Pada pasien sadar tanpa cedera luar yang terlihat, gejala yang paling terlihat dari
trauma tumpul abdomen adalah nyeri dan peritoneal findings. Pada 90% kasus, pasien
dengan cedera visceral datang dengan nyeri lokal atau nyeri general. Tanda-tanda ini
bukan merupakan tanda yang spesifik, karena dapat pula ditemukan pada isolated
thoracoabdominal wall constitution atau pada fraktur costa bawah. Dan yang paling
penting, tidak adanya nyeri pada pasien sadar dan stabil lebih menandakan tidak adanya
cedera. Meskipun demikian, cedera intrabdominal bisa didapati pada pasien sadar dan
tanpa nyeri.
Hipotensi pada trauma tumpul abdomen sering sebagai akibat dari perdarahan
organ padat abdomen atau cedera vasa abdominal. Walaupun sumber perdarah
extraabdominal (misalnya, laserasi kulit kepala, cedera dada, atau fraktur tulang panjang)
harus segera diatasi, tapi evaluasi cavitas peritoneal juga tidak boleh diabaikan. Pasien
dengan cedera kepala ringan tidak bisa menyebabkan shock, kecuali pada pasien dengan
cedera

intracranial,

atau

pada

bayi

dengan

perdarahan

intracranial

atau

cephalohematoma.
Pemeriksaan rectal jarang menunjukkan adanya darah atau subcutaneous
emphysema, tapi jika didapati, tanda tersebut berkaitan dengan cedera abdomen. Evaluasi
tonus rectal merupakan bagian yang sangat penting untuk pasien dengan kecurigaan
cedera spinal. Palpasi high-riding prostate mengarahkan indikasi pada cedera uretra.
B.

Studi Laboratorium
Blood typing
Pada pasien trauma harus dilakukan pengecekan golongan darah dan cross-match,
sebagai antisipasi jika sewaktu-waktu diperlukan transfusi, terlebih pada pasien
dengan perdarahan yang mengancam jiwa.

Hematocrit/Darah lengkap Serial


Hematocrit dapat berguna sebagai dasar penilaian pada pasien trauma abdomen,
terlabih untuk jika diukur secara berkala untuk melihat perdarah yang terus
berlangsung.

Hitung leukosit
Pada trauma tumpul abdomen akut, hitung leukosit tidak spesifik. Ephinefrin yang
dilepaskan tibuh pada saat trauma dapat menyebabkan demarginasi dan dapat
meningkatkan jumlah leukosit mencapai 12000-20000/mm3 dengan pergeseran ke kir
yang moderat.

Enzim pankreas
Kadar amilase dan lipase dalam serum tidak terlalu memiliki arti penting untuk
menunjang diagnostik. Kadar amilase dan lipase yang normal dalam serum tidak dapt
menyingkirkan kecurigaan adanay trauma pankreas. Peningkatan mungkin mengarah
pada cedera pankreas, tapi juga mungkin dari cedera abdomen non pankreas. Jika ada
kecurigaan cedera pankreas, masih diperlukan pemeriksaan lebih lanjut, misal CT
scan.

Tes fungsi hati


Cedera hepar bisa meningkatkan kadar transaminase dalam serum, akan tetapi
peningkatan ini tidak akan terjadi pada konstitusi minor. Pasien denagn komorbid
seperti pada pasien dengan alcohol induced liver disease bisa memiliki kadar
transaminase yang abnormal

Analisis toksikologi
Skrening

rutin penyalahgunaan

obat dan

alkohol

belum dilakukan

pada

penatalaksanaan trauma tumpul abdomen, terlebih pada pasien dengan status mental
normal.

Urinalisis
Gross hematuri mengarah pada adanya cedera ginjal serius dan membutuhkan
investigai yang lebih lanjut. Diperlukan juga pemeriksaan terhadap adanya hematuri
mikro yang dapat mengindikasikan cedra serius. Oleh karena itu, penting dialakukan
pemeriksaan mikroskopik atau urinalisis dipstick pada semua pasien trayma tumpul

abdomen. Adanya nyeri abdomen dan hematuri memiliki tingkat sensitifitas 64% dan
94% spesifik untuk cedera intraabdominal yang telah dibuktilkan melalui CT scan.

2.5.

Studi Diagnostik Khusus

A. Radiologi
Tes radiologi dapat menyampaikan informasi penting untuk penatalaksanaan
pasien trauma tumpul abdomen. Pemeriksaan radiologi diindikasikan pada pasien stabil,
jika dari pemeriksaan fisik dan lab tidak bisa disimpulkan diagnosik.
Pasien yang tidak kooperatif, dapat mengganggu hasil tes radiologi dan dapat
beresiko mengalami cedera spinal. Penyebab dari pasien yang tidak koopertatif ini harus
dievaluasi, misalnya karena hipoksia atau cedera otak. Demi kelancaran, pasien tersebut
dapat dipertimbangkan untuk diberi sedatif.
Rontgen untuk screening adalah Ro-foto cervical lateral, thorax AP, dan pelvis AP
dilakukan pada pasien trauma tumpul dengan multitrauma. Rontgen foto abdomen 3
posisi (telentang, setengah tegak dan lateral dekubitus) berguna untuk melihat adanya
udara bebas di bawah diafragma ataupun udara di luar lumen di retroperitoneum, yang
kalau ada pada keduanya menjadi petunjuk untuk dilakukannya laparotomi. Hilangnya
bayangan psoas menunjukkan adanya kemungkinan cedera retroperitoneal. Foto polos
abdomen memiliki kegunaan yang terbatas, dan sudah digantikan oleh CT-scan dan USG
B. Computed Tomography ( CT-scan )
CT merupakan prosedur diagnostik yang memerlukan transport penderita ke
scanner, pemberian kontras oral maupun intravena, dan scanning dari abdomen atas
bawah dan juga panggul. Proses ini makan waktu dan hanya digunakan pada penderita
dengan hemodinamik normal. CT-scan mampu memberikan informasi yang berhubungan
dengan cedera organ tertentu dan tingkat keparahannya, dan juga dapat mendiagnosis
cedera retroperitoneum dan organ panggul yang sukar diakses melalui pemeriksaan fisik
maupun DPL. Kotraindikasi relatif terhadap penggunaan CT meliputi penundaan karena
menunggu scanner, pendrita yang tidak kooperatif, dan alergi terhdap bahan kontras.

Keuntungan CT-scan :
1. non invasive
2. mendeteksi cedera organ dan potensial untuk penatalaksanaan non operatif cedera
hepar dan lien
3. mendeteksi adanya perdarahan dan mengetahui dimana sumber perdarahan
4. retroperitoneum dan columna vetebra dapat dilihat
5. imaging tambahan dapat dilakukan jika diperlukan
Kelemahan CT-scan
1. kurang sensitif untuk cedera pankreas, diafragma, usus, dan mesenterium
2. diperlukan kontras intra vena
3. mahal
4. tidak bisa dilakukan pada pasien yang tidak stabil

Gambar 1. Blunt abdominal trauma

Gambar 2. Blunt abdominal trauma

with

with liver laceration

splenic

injury

and

hemoperitoneum

C. Ultrasound
Ultrasound digunakan untuk mendeteksi adanya darah intraperitonum setelah
terjadi trauma tumpul. USG difokuskan pada daerah intraperitoneal dimana sering
didapati akumulasi darah, yaitu pada

10

1. kuadran kanan atas abdomen (Morison's space antara liver ginjal kanan)
2. kuadran kiri ats abdomen (perisplenic dan perirenal kiri)
3. Suprapubic region (area perivesical)
4. Subxyphoid region (pericardiumhepatorenal space)
Daerah anechoic karena adanya darah dapat terlihat paling jelas jika
dibandingkan dengan organ padat di sekitarnya. Banyak penelitian retrospektif
menyatakan manfaat USG pada pasien dengan hemodinamik yang stabil atau tidak stabil
untuk mendeteksi adanya perdarahan intraperitoneal. Beberapa RCT menunjukkan
penggunaan FAST untuk diagnostik akan menghasil pasien dengan hasil perawatan yang
lebih baik.
Keuntungan USG :
1. portabel
2. dapat dilaksanakan dengan cepat
3. tingkat sesitifitas sebesar 65-95% dalam mendeteksi paling sedikit 100 ml cairan
intraperitoneal.
4. spesifik untuk hemoperitoneum
5. tanpa radiasi atau kotras
6. mudah dilakuakn pemeriksaan serial jika diperlukan
7. tekniknya mudah dipelajari
8. non invasif
9. lebih murah dibandingkan CT-scan atau peritoneal lavage
Kelemahan USG
1. cedera parenkim padat, retroperitoneum, atau diafragma tidak bisa dilihat dengan
baik
2. kualitas gambar akan dipengaruhi pada pasien yang tidak kooperatif, obesitas,
adanya gas usus, dan udara subkutan
3. darah tidak bisa dibedakan dari ascites
4. tidak sensitif untuk mendeteksi cedera usus.

11

Gambar 3. Morison pouch normal

Gambar 4. Cairan bebas di Morison

(tidak ada cairan bebas)

pouch.

Metode pemeriksaan ultrasound pada kasus trauma tumpul abdomen adalah


FAST (Focused Abdominal Sonogram for Trauma). Tujuan primer dari FAST adalah
mengidentifikasi adanyan hemoperitonium pada pasien dengan kecurigaan cidera intraabdomen. Indikasi FAST adalah pasien yang secara hemodinamik unstable dengan
kecurigaan cedera abdomen dan pasien-pasien serupa yang juga mengalami cedera
ekstra-abdominal signifikan (ortopedi, spinal, thorax, dll.) yang memerlukan bedah nonabdomen emergensi.

12

FAST sebaiknya dilakukan oleh ahli bedah yang hadir pada saat itu di IGD/ ICU
sebagai prosedur bedside sementara resusitasi dapat terus berlangsung. FAST
direkomendasikan menggunakan 3,5 atau 5 MHz ultrasound sector transducer probe dan
gray scale B mode ultrasound scanning.
Scan dimulai dari sub-xiphoid region di sagittal plane. Probe kemudian digerakkan
ke kanan untuk memeriksa Morrisons pouch (hepato-renal) (sagittal plane). Setelah itu,
probe digerakkan ke arah kiri untuk untuk menilai kavum spleno-renal (sagittal plane).
Pada keadaan ini, direkomendasikan agar bladder diisikan dengan 200-300 ml dengan
larutan normal steril melalui kateter urin yang kemudian diklem. Cara ini akan
memberikan excellent sonological window untuk memvisualisasi pelvis (transverse plane).
Pada pasien yang dicurigai mengalami cedera bladder, hindari prosedur pengisian di atas.
Gantikan dengan meletakkan kantong berisi saline di atas hipogastrium, dengan demikian
akan menimbulkan acoustic window untuk pelvis.Waktu total yang dibutuhkan untuk
seluruh prosedur ini sebaiknya antara 5-8 menit.

D. Diagnostic Peritoneal Lavage


Diagnostic Peritoneal Lavage (DPL) memiliki peran besar pada penatalaksanaan
trauma tumpul abdomen. DPL paling berguna pada pasien yang memiliki resiko tinggi
cedera organ berongga, terutama jika dari CT-scan dan USG hanya terdeteksi sedikit
cairan, dan pada pasien dengan demam yang nyata, peritonitis, atau keduanya. Keadaan ini
berlangsung selama 6-12 jam setelah cedera organ berongga.
Indikasi:

Perubahan sensorium cedera kepala,intoksikasi alkohol, penggunaan obat


terlarang.

Perubahan perasaan cedera jaringan saraf tulang belakang.

Cedera pada struktur berdekatan tulang iga bawah, panggul, tulang


belakang dari pinggang bawah (lumbar spine).

Pemeriksaan fisik yang meragukan.

Secara tradisional, DPL dialakukan melalui 2 tahap, tahap pertama adalah aspirasi
darah bebas intraperitoneal (diagnostic peritoneal tap,DPT). Jika darah yang teraspirasi 10
ml atau lebih, hentikan prosedur karena hal ini menandakan adanya cedera intraperitoneal.
Jika dari DPT tidak didapatkan darah, lakukan peritoneal lavage dengan normal saline dan
kirim segera hasilnya ke lab utuk dievaluasi.
Pasien yang memerlukan laparotomy segera merupakan satu-satunya kontra
indikasi untuk DPL atau DPT. Riwayat operasi abdomen, infeksi abdomen, koagulopati,
obesitas dan hamil trimester 2 atau 3 merupakn kontra indikasi relatif.
Keuntungan DPL/DPT
1. triase pasien trauma multisistem dengan hemodinamik yang tidak stabil, melalui
pengeluaran perdarahan intapertoneal
2. dapat mendeteksi perdarahan minor pada pasien dengan hemodinamik stabil.
Kelemahan dan komplikasi DPL / DPT
1. infeksi lokal atau sistemik ( pada kurang dari 0,3% kasus)
2. cedera intaperitoneal

14

3. positif palsu karena insersi jarum melalui dinding abdomen dengan hematoma atau
pada gangguan hemostasis
Interpertasi DPL
Pada trauma tumpul abdomen, aspirasi darah sebanyak 10 ml atau lebih pada DPT
menunjukkan kecurigaan lebih dari 90% terhadap adanya cedera intaperitoneal. Jika hasil
lavage pasien yang dikirim ke lab menunjukkan RBC lebih dari 100.000/mm 3 maka dapat
dikatakan positif untuk cedera intraabdominal. Jika hasil aspirasi positif dan adanya
peningkatan RBC pada lavge menunjukkan adanya cedera, terutama viscera padat dan
struktur vaskular, namun hal ini tidak cukup untuk mengindikasikan laparotomi.
Pada pasien dengan fraktur pelvis, harus diwaspadai adanya positif palsu pada
DPL. Walaupun demikian pada lebih dari 85% kasus, pasien fraktur pelvis dengan aspirasi
positif pada DPT mengindikasikan adanya cedera intraperitoneal. Aspirasi negatif pada
pasien fraktur pelvis dengan hemodinamik yang tidak stabil menunjukkan adanya
perdarahan retroperitoneal, jika demikian perlu dilakukan angiography dengan embolisasi.
Peningkatan WBC baru terjadi setelah 36 jam setelah cedera, sehingga tidak
terlalu penting pada interpretasi DPL. Peningkatan amilase juga tidak spesifik dan tidak
sensitif untuk cedra pankreas.
Kriteria untuk trauma abdomen yang positif DPL berikut tumpul
Index

Positive

Equivocal

Blood

>10 mL

Fluid

Enteric contents

Red blood cells

>1.000.000 / mm3

>20.000 / mm3

White blood cells

>1.000.000 / mm3

>500 / mm3

Enzyme

Amylase >20 IU/L and


alkaline phosphatase >3
IU/L

Amilase >20 IU/L or


alkaline phosphatase >3
IU/L

Bile

Confirmed
biomechanically

Aspirate

Lavage

15

2.5. Penatalaksanaan lanjutan


Pasien trauma tumpul abdomen harus dievalusi lanjut apakah diperlukan
perawatan operatif atau tidak. Setelah melakukan resusitasi dan penatalaksanaan awal
berdasarkan protokol ATLS, harus dipertimbangkan indikasi untuk laparotomi melalui
pemeriksaan fisik, ultrasound (USG), computed tomography (CT), dan DPT/DPL
16

Algoritma Prosedur Pemeriksaan pada Trauma Tumpul Abdomen

A.

Pasien dengan hemodinamik yang tidak stabil


Pada pasien dengan hemodinamik yang tidak stabil, penatalaksanaan

bergantung pada ada tidaknya perdarahan intraperitoneal. Pemeriksaan difokuskan pada


USG abdomen atau DPL untuk membuat keputusan.
Walaupun ada banyak penelitian retrospektif dan beberapa penelitian prespektif
mendukung penggunaan USG sebagai alat untuk skrening trauma, beberapa ahli masih
mempertanyakan USG pada penatalaksanaan trauma. Mereka menekankan pada tingkat
sensitifitas dan adanya kemungkinan hasil negatif pada penggunaan USG untuk
mendeteksi cedera intraperitoneal. Walaupun demikian kebanyakan trauma center
memakai Focused Assesment with Sonography for Trauma (FAST) untuk mengevaluasi
pasien yang tidak stabil. FAST dilakukan secepatnya setelah primary survey, atau ketika
kliknisi bekerja secara paralel, biasanya dilakukana bersamaan dengan primary survey,
sebagai bagian dari C (Circulation) pada ABC.
Jika tersedia USG, sangat disarankan penggunaan FAST pada semua pasien dengan
trauma tumpul abdomen. Jika hasil FAST jelek, misalnya kualitas gambar yang tidak
17

bagus, maka selanjutnya perlu dilakukan DPL. Jika USG dan DPL menunjukkan adanya
hemoperitoneum, maka diperlukan laparotomi emergensi. Hemoperitoneum pada pasien
yang tidak stabil secara klinis, tanpa cedera lain yang terlihat, juga mengindikasikan untuk
dilakukan laparotomi. Jika melalui USG dan DPL tidak didapati adanya hemoperitoneum,
harus dilakukan investigasi lebih lanjut terhadap lokasi perdarahan. Pada penatalaksanaan
pasien tidak stabil dengan fraktur pelvis mayor, harus diingat bahwa USG tidak bisa
membedakan hemoperitoneum dan uroperitoneum
X-ray dada harus dilakukan sebagai bagian dari initial evalutiaon karena dapat
menunjukkan adanya perdarah pada cavum thorax. Radiography antero-posterior pelvis
bisa menunjukkan adanya fraktur pelvis yang membutuhkan stabilisasi segera dan
kemungkinan dilakukan angiography untuk mengkontrol perdarahan.

B. Pasien dengan hemodinamik yang stabil


Penilaian klinis pada pasien trauma tumpul abdomen dengan kondisi sadar dan
bebas dari intoksikasi, pemeriksaan abdomen saja biasanya akurat tapi tetap tidak
sempurna. Satu penelitian prospective observational terhadap pasien dengan hemodinamik
stabil, tanpa trauma external dan dengan pemeriksaan abdomen yang normal, ternyata
setelah dibuktikan melalui CT-scan ditemukan sebanyak 7,1% kasus abnormalitas.
USG dan CT sering digunakan untuk mengevaluasi pasien trauma tumpul
abdomen yang stabil. Jika pada USG awal tidak terdetekdi adanya perdarahan
intraperitoneal, maka perlu dilakukan pemeriksaan fisik, USG, dan CT secara serial.
Pemeriksaan fisik serial dilakukan jika hasil pemeriksaan dapat dipercaya, misal pada
pasien dengan sensoris normal, dan cedera yang mengganggu. Penelitian prospective
observational terhadap 547 pasien menunjukkan USG kedua (FAST) yang dilakukan
selama 24 jam dari trauma, meningkatkan sensitifitas terhadap cedra intraabdominal,
Jika USG awal mendeteksi adanya darah di intraperitoneal, maka kemudian
dilakukan CT scan untuk memperoleh gambaran cedera intraabdominal dan menaksir
jumlah hemoperitoneum. Keputusan apakah diperlukan laparotomy segera atau hanya
terapi non operatif tergantung pada cedera yang terdetaksi dan status klinis pasien. CT
abdominal harus dilakukan pada semua pasien dengan hemodinamik stabil, tapi tidak

18

untuk pasien dengan perubahan sensoris dan status mental karena cedera kepala tertutup,
intoksikasi obat dan alkohol, atau cedera lain yang mengganggu.

2.6.

Indikasi Klinis Laparotomi


Laparotomi segera diperlukan setelah terjadinya trauma jika terdapat indikasi

klinis sebagai berikut :


1. kehilangan darah dan hipotensi yang tidak diketahui penyebabnya, dan pada
pasien yang tidak bisa stabil setelah resusitasi, dan jika ada kecurigaan kuat
adanya cedera intrabdominal
2. adanya tanda - tanda iritasi peritoneum
3. bukti radiologi adanya pneumoperitoneum konsisten
4. dengan ruptur viscera
5. bukti adanya ruptur diafragma
6. jika melalui nasogastic drainage atau muntahan didapati adanya GI bleeding
yang persisten dan bermakna.

BAB III
KESIMPULAN
o Pada pasien dengan cedera intraabdominal perlu dilakukan konsultasi segera
dengan ahli bedah. Bila fungsi vital pasien bisa diperbaiki, maka evaluasi dan
penanganan akan bervariasi sesuai dengan cederanya.
o Semua pasien trauma tumpul dengan hemodinamik yang tidak stabil harus segera
dinilai kemungkinan perdarahan intraabdominal maupun kontaminasi GI tract
dengan melakukan DPL, ataupun FAST. Pasien peritonitis dengan hemodinamik
normal bisa dinilai dengan CT scan, dengan keputusan operasi didasarkan pada
organ yang terkena dan beratnya trauma.
o Indikasi untuk laparotomi ditegakkan melalui pemeriksaan fisik, ultrasound (USG),
computed tomography (CT), dan DPL.

19

20

DAFTAR PUSTAKA

American College of Surgeon. 2004. Advanced Trauma Life Support. Terjemahan


IKABI (Ikatan Ahli Bedah Indonesia). First Impression :USA

Jong, Wim de. 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2 . EGC : Jakarta

King, Maurice . 2002. Bedah Primer Trauma. EGC : Jakarta

Marijata. 2006. Pengantar Dasar Bedah Klinis. Unit Pelayanan Kampus fakultas
Kedokteran Universitas Gajah Mada : Yogyakarta

Richard A Hodin, MD. 2007. General Approach to Blunt Abdominal Trauma in Adult.
UpToDate

Sabiston, David C. 1994. Buku Ajar Bedah Bagian 1. EGC : Jakarta

Sandy Craig, MD. 2006. Abdominal Blunt Trauma. E-Medicin

21

Anda mungkin juga menyukai