Abstract

Sialolithiasis is a common disorder affecting an estimated 12 in 1000 people

each year and it accounts for more than fifty percent of the salivary gland
diseases. With advancement in field of interventional radiology and surgery,
diagnosis and management of submandibular gland sialolithiasis has become
more efficient than in past. Concepts of management and details of new
techniques for diagnosis and management of sialolithiasis of sabmandibular
gland is discussed in this article.
Sialolithiasis adalah kelainan yang terjadi pada 12 dari 1000 orang setiap tahun
dan merupakan lebih dari 50% dari penyakit penyakit gland saliva. Dengan
kemajuan radiology, bedah, diagnosis, dan manajemen dari submandibular gland
sialolithiasis menjadi lebih efisien. Konsep dari manajemen, detail dari tehnik
baru pada diagnosis sialolithiasis dan manajemen dari sialolithiasis dari
submandibular gland di bahas di artikel ini.

Introduction
Salivary calculi are usually unilateral in occurrence and round to oblong, have
an irregular (majority) or smooth surface, vary in size from a small grain to the
size of a peach pit, and are usually yellow in color. The stones may occur in the
duct or gland, with multiple stones not uncommon. They are found more often in
adults, although they also occur in children. The classic symptoms are that of
obstruction manifested by pain and swelling of the involved gland during eating.
Since obstruction is rarely complete, the gland swelling will subside to some
degree during rest periods. In as much as chronic gland obstruction will
invariably result in inflammation and fibrosis, some swelling and induration may
persist even after stone removal. Stones apparently develop as a result of an
initial organic nidus followed by the deposition of inorganic material, both of
which are derived from the salivary fluid.
Salivary calculi biasanya terjadi unilateral, membujur dan irregular (kebanyakan)
atau dengan permukaan yang halus, bermacam macam ukuran dari yang sebesar
biji padi hingga sebesar buah persik serta berwarna kuning. Batu dapat ditemukan
pada duktus atau gland, batu multiple tidak pernah ditemukan. Sering di temukan
pada dewasa, walaupun dapat juga ditemukan pada anak-anak. Gejala klasik pada
obstruksi bermanifestasi dengan adanya nyeri dan bengkak pada kelenjar yang
terlibat ketika makan. Jika obstuksi belum komplete, pembengkakan kelenjar akan
berkurang pada periode istirahat. Pada obstruksi kronis terjadi inflamasi terus
menerus dan terbentuknya fibrosis, dan pada pembengkakan dan indurasi tertentu
dapat menjadi menetap walaupun setelah pengangkakatan batu. Batu terbentuk
sebagai hasil dari inti oraganik (awal organik asal) yang diikuti dengan deposisi
bahan inorganik, yang keduanya berasal dari cairan saliva.

The filamentous stroma or nidus is not bacterial in nature but rather precipitated
mucoids and possibly salivary proteins. The concentration of calcium in saliva is
not high enough to precipitate spontaneously, but as Mandel stated, The matrix
provides the architectural template or geometric configuration of the initial
apatite crystal1. It is therefore clear that salivary stasis and salivary viscosity,
rather than the calcium content of the individual salivary gland secretion, play
the significant role in its development. Submandibular sialoliths are more
common than those of the parotid for a number of reasons. Anatomically, the
submandibular duct is longer than the parotid, traversing upward and forward
from the gland to the oral floor, whereas Stensens duct moves in a horizontal
direction. In addition, there is diminution in the calibre of Whartons duct with a
corresponding decrease in wall thickness compared with the parotid. One might
also expect that the overlying muscles of facial expression would aid, to some
extent, parotid salivary flow. Salivary stasis is also facilitated by the fact that the
orifice of Whartons duct is much narrower than that of Stensens duct . There is
one other region in the submandibular duct that is conducive to salivary stasis,
and the comma area, where the duct takes a radical turn inferiorly behind the
posterior border of the mylohyoid muscle as it approaches the hilus of the gland.2
Regarding salivary viscosity, submandibular saliva is more than twice that of the
parotid because of its mucus content
Filamen stroma atau nidus bukan merupakan bakteri namun merupakan endapan
dari mukoid dan kemungkinan protin saliva.konsentrasi kalsium dari salive tidak
cukup tinggi untuk mengendap secara spontan, namunpernyataan dari mandel...
matrix membentuk template atau geometrix configurasi dari awal pembentukan
kristal, oleh karena itu jelas bahwa saliva statis dan viskositas saliva, lebih dari
kandungan kalsium dari sekresi saliva tiap individu, menentukan perkembangan
(batu tsb). Submandibular sialolithiasis lebih sering terjadi parotis dengan
berbagai alasan. Secara amnatomi, submandibular duktus lebih panjang dibanding
parotis, pengangkutan naik dan maju dari glandula ke dasar mulut, diamana
duktus stensen mengarah pada horisontal. Tambahan lain, adanya penyusutan
ukuran pada duktus wharton yang berhubungan dengan berkurangnya ketebbalan

dibandingakan dengan parotis. Satu kekuatan juga diharapkan bahwa otot dari
ekspresi wajah dapat membantu, memperluas, aliran saliva parotis. Saliva statis
juga difasilitasi dengan fakta bahwa duktus warton orifice lebih sempit
dibandingkan duktus stensen. Ada regio lain dari duktus submandibula yang
kondusif untuk saliva statis, dan koma area dimana duktus berputar inferior
secara radikal dibawah batas posterior dari otot mylohyoid yang mendekati hilus
dari glandula. Sehubungan dengan viskositas saliva, submandibula saliva lebih
dari 2 kali dari parotis dari kandungan mukus.

Radiographic examination
The occlusal radiograph is the most reliable method of viewing the
submandibular sialolith, but the surgeon should be aware that with the standard
view , the region visualized is limited posteriorly to the second molar. The
posterior fourth of the duct, which includes the comma area to the hilus and body
of the gland, can be visualized only by placing the x-ray cone posterior to the
gland and directing it in an upward, anterior, and slightly medial direction3. The
two views are mandatory because the conventional view may miss a stone in the
posterior region and at times multiple stones may be portrayed as single stones,
one on each radiographic view . Lateral plate radiographs are effective only with
stones in the submandibular gland that project below the inferior border of the
mandible .
Occlusal radiografi adalah metode yang dapat diandalkan untuk melihat
submandibula sialolith, tetapi ahli bedah harus memperhatikan dengan standard
view, regio visual terbatas pada posterior dari molar dua. Posterior keempat dari
duktus, yang mencakup comma area dari hilus dan badan dari glandula, hanya
dapat digambarkan dengan menempatkan x-ray cone ke arah posterior glandula
dan diarahkan ke atas, anterior dan sedikit ke arah medial. Dua gambaran
diperintahkan karena gambaran konfensional dapat melewatkan batu pada regio
posterior dan jika terdapat batu yang banyak hanya terlihat satu batu, satu dari
setiap gambaran radiografi. Lateral plate radiofrafi hanya berhasil pada batu
submandibula gland yang terletak dibawah inferior border dari mandibula.

The problem with small to medium-sized stones is that if they are poorly calcified,
they will be masked by the bones density, and if they are well calcified, they may
be mistaken for bone whorls or exostoses4. Small anterior stones may be hidden
by the superimposition of lingual surface of the mandible, and an alteration of the
angle of the x-ray cone may be necessary. Poorly calcified stones may be masked
by the tongue musculature. If palpation of the area is unsatisfactory, a sialogram
may be necessary. On occasion, a calcified submandibular lymph node may be
confused with a sialolith; the sialogram will clearly differentiate the two .
Furthermore, because the lymph nodes are anterior to the submandibular salivary
gland, one should be suspicious when a calcification is projected significantly
anterior when using the posterior/anterior view occlusal radiograph. The
presence of a soft swelling with or without a purplish discoloration should
suggest the possibility of a vascular malformation. Again, the sialogram will
provide a positive answer.
Masalah pada batu yang kecil hingga sedang yang jika itu terkalsifikasi dengan
buruk, itu akan terlindungi dengan densisitas tulang, dan jika terkalsifikasi baik
itu akan sering keliru dengan bone whorls atau exostose. Batu anterior kecil dapat
tersebunyi dengan superimposition dari permukaan lingual dari mandibula, dan
perubahan sudut dari x-ray con mungkin diperlukan. Batu yang terkalsifikasi yang
buruk mungkin tertutupi oleh musculature lidah. Jika palpitasi pada area tidak
memuaskan, mungkin sialogram dibutuhkan. Terkadang, sublamndibular limpho
nodus yang terkalsifikasi merancukan dengan sialolith. Sialogram dapat jelas
membedakan keduanya. Lagipula, karena limpo nodus berada anterior dari
submandibula gland saliva, salah satu harus dicurigai ketika kalsifikasi tergambar
signifikan pada anterior ketika menggunakan pandangan post/anterior occlusal
radiograf. Adanya pembengkakan dengan atau tanpa warna keungu2an harus
diarahkan adanya kemungkinan kelainan vaskuler. Lagi, sialogram akan
memberikan jawaban yang positif.

Submandibular duct sialolithotomy

The majority of stones develop and enlarge in size but remain fixed in their
original position. This occurs because of the irregularly shaped surface,
combined with the inflammation and fibrosis of the duct wall surrounding it.
These sialoliths are smooth surfaced and have the appearance of a kernel of corn.
With stones in a relatively anterior location, the placement of a duct-ligating
suture posterior to it can be helpful . In the vast majority of cases, there is one
cardinal rule to be followed when considering the removal of stones from
Whartons duct. Because the calculus is intraductal, it can never be lost if the duct
is first located and sufficiently isolated before any attempt at its removal is made.
Kebanyakan batu berkembang dan membesar dalam segi ukuran tetapi
meninggalkan sisa pada posisi aslinya. Ini terjadi karena bentuk permukaan yang
ireguler, adanya inflamasi dan fibrosis dari dinding duktus yang melingkupi itu.
Sialolith ini memiliki permukaan yang halus dengan gambaran batu jagung.
Dengan batu yang cenderung berada pada anterior, penempatan dari duktusligating sutura posterior pada tersebut dapat membantu. Pada banyak kasus, ada
aturan penting yang harus diikuti dalam proses pengangkatan batu dari duktus
warton. Karena calculus berada pada intraductal, itu tidak akan dapat dihilangkan
jika lokasi duktus dan diisolasi cukup sebelum pengangkatan.

The direct cut-down on stones, regardless of their size, in the longitudinal portion
of the duct is ill advised for several reasons. The duct may be macerated to such a
degree that repair or dochoplasty would be impossible5, resulting in possible
postoperative salivary leakage or stenosis. There also is the possibility that
portions of the calcified material may separate from the stone or that the stone
itself, if it is small, could be lost into the surrounding tissues, resulting in a
foreign body reaction or infection. There are two situations where cut-down
procedures are not only acceptable but also recommended. When a sialolith is
present at the ductal orifice, an incision over the stone will lead to its extirpation
and at the same time will allow for a sialodochoplasty. This is accomplished by
suturing the exposed duct walls to their respective adjacent mucosa after the
insertion of a lacrimal probe into the duct lumen. Second, when there is a large
stone in the submandibular gland , pushing the gland upward and anteriorly will
result in the projection of the stone prominence intraorally. Incision through the
overlying mucosa will result in the exit of the stone.
Pemotongan langsung dari batu, tanpa memperhatikan ukurannya, pada bagian
longitudinal dari duktus dipertimbangkan dengan banyak alasan. Dapat terjadi
maserasi pada duktus sehingga prosedur perbaikan dengan dochoplasty tidak
dimungkinkan, sehingga kemungkinan setelah operasi terjadi kebocoran saliva
ataupun stenosis. Ada juga kemungkinan lain yaitu bagian metrial yang
terkalsifikasi terpisah dari batu atau batu itu sendiri jika berukuran kecil sehingga
hilang pada jaringan sekitar, menghasilkan reaksi benda asing dan terjadi infeksi.
Ada dua situasi dimana prosedur pemotongan langsung tidak hanya sekedar
diterima namun juga dianjurkan. Ketika sialolith terdapat pada ductal orifice,
insisi pada batu akan mengakibatkan extirpasi dan pada saat yang sama diikuti
sialodochoplasti. Ini dapat dilakukan dengan dilakukan penjahitan untuk menutup
dinding duktus pada mukosa yang berdekatan setelah insersi dari pemeriksaan
lakrimal hingga lumen duktus. Kedua, ketika terdapat batu yang besar pada
submandibula gland, menekan glan ke atas dan anterior maka menghasilkan
gambaran dari batu yang menonjol pada intraoral. Insisi menyeluruh pada mukosa
akan mengealuarkan batu.

Management of acute inflammation secondary to sialoliths

Acute inflammation with suppuration is not a common occurrence as a
consequence of obstructive sialadenitis secondary to sialoliths. When it does
occur, the degree of suppuration and obstruction will determine the severity of
symptoms. Unlike the standard symptoms of obstruction with gland enlargement
and discomfort associated with eating, when there is acute inflammation, the
swelling persists with more severe pain but without any relation to eating. The
local acute inflammation may, at times, result in the spontaneous exfoliation of
the stone6 . When obstruction is more complete, there will be no pus observed and
discomfort and gland swelling will be greater. Here, too, the standard technique
of sialolithotomy can be used to expose and incise the duct . Following stone
removal, there will be a free flow of pus . A standard sialodochoplasty can then be
performed after thorough irrigation of the area with sterile saline.
Inflamasi akut dengan adanya supurasi jarang terjadi sebagai akibat dari obstruksi
sialadenitis setelah adanya sialolith. Ketika itu terjadi, derat supurasi dan obstruksi
akan menentukan beratnya dari gejal. Tidak seperti gejala biasa dari obstuksi
denganpembesaran kelenjar den ketidaknyamanan yang berhubungan dengan
makan, ketika terjadi inflamasi akut, pembengkakan akan menetap dengan nyeri
hebat tanpa ada hubungan pada saat makan. Inflamasi akut lokal merupakan
akibat pengelupasan spontan dari batu. Ketika obstuksi total terjadi, tidak akan
ditemukan pus, namun terjadi ketidaknyamanan dan pembengkakan semakin
besar. Saat itu tehnik standard dari sialolithotomy dapat digunakan untuk
membuka dan menginsisi duktus. Bersamaan dengan keluarnya batu maka pus
akan keluar. Sialodochoplasty standard dapat dilakukan setelah irigasi pada daerah
tersebut dengan saline.

Surgical treatment must be directed toward locating and isolating the

submandibular duct. With the edematous floor of the mouth, the caruncular and
plica sublingualis are no longer clearcut structures, requiring the operator to
estimate their location and direction before commencing the anterior placed
mucosal incision. Because there is no possibility of inserting a lacrimal probe into
the duct as an aid, careful blunt dissection must be performed to locate the
superficially positioned duct. Once accomplished, the standard technique is used
to reach and evacuate the stone and obstructed suppuration. The submandibular
gland is gently massaged to aid in the elimination of any residual pus and then
the operative site is thoroughly irrigated with sterile saline. Unfortunately, the
extensive edema does not favour the fabrication of a new duct opening7. The
wound is loosely closed with interrupted sutures, and aminimum of 2 or 3 drains
are lightly placed. By the third postoperative day, all of the drains are removed.
Antibiotics are prescribed in all 3 situations described, with the dosage and
length of time of therapy directly related to the severity of symptoms. With careful
surgical technique, clinical improvement is rapid.
Pembedahan dilakukan langsungdengan melokalisir dan mengisolasi duktus
submandibula. Dengan pembengkakan pada dasar mulut, caruncular dan plika
sublingua tidak lagi memisahkan struktur tersebut, menuntut operator untuk
memperkirakan lokasi dan arah sebelum memulai insisi pada anterior mukosa.
Karena tidak ada kemungkinan dari masuknya lacrimal probe pada duktus dengan
peralatan, pengirisan harus dilakukan untuk melokalisir superfisial dari posisi
duktus. Jika telah tercapai, tehnik standard dilakukan untuk mengevakuasi batu
dan obstruksi supurasi. Kelenjar submandibula kemudian ditekan untuk
mengeluarkan pus dan jalur operasi di irigasi dengan saline. Namun,
pembengkakan yang luas tidak dapat dilakukan pembukaan duktus. Luka ditutup
dengan jahitan. Dan minimal 2 atau 3 drain dipasang. Pada hari ketiga setelah
operasi, semua drain diangkat. Antibiotik diresepkan pada 3 situasi yang telah
dijelaskan, dengan dosis dan jangka waktu terapi sesuai dengan beratnya gejala.
Dengan pembedahan yang baik, perbaikan klinis akan semakin cepat.

Lithotripsy as an alternative method of submandibular stone management

Shock wave lithotripsy, using a piezoelectric lithotripter, has been proposed
primarily for the treatment of submandibular salivary gland stones. Iro et al8
treated 35 such stones using ultrasound to identify and localize the sialolith to be
fragmented. As a result of this treatment, all stones were fragmented but only 40%
showed complete stone clearance, whereas 85% were symptom free after 20
weeks. With only 9-month follow-up, no conclusion could be reached regarding
the incidence of symptomatic reobstruction (recurrence) with these cases. With the
need for such advanced armamentarium and the poor results of this treatment,
lithotripsy does not appear to be a viable routine method of management for
submandibular sialoliths.
Shock wave lithotripsy, menggunakan piezoelectric lithotriper, terapi utama yang
digunakan pada treatmen dari submandibular salivary glandstone. Iro et al
melakukan 35 batu menggunakan ultrasound untuk mengidentifikasi dan
melokalisasi dari sialolith menjadi fragmen. Sebagai hasil dari treatmen ini,
seluruh batu terpecah namun hanya 40% yang bersih secara komplit dimana 85%
simptom hilang setelah 20 minggu. Dengan hanya 9 bulan follow-up, tidak ada
kesimpulan yang dicapai sehubungan dengan gejala reobstruksi (reccurence) pada
kasus ini. Dengan dibutuhkannya penelitian lebihlanjut serta hasil yang tidak
memuaskan pada treatment ini. Lithitripsy tidak tampak untuk terus digunakan
sebagai metode rutin dari submandibular sialolithiasis.

Laser sialolithectomy
Sialolithectomy using the Sharplan CO2 laser yields excellent results, with almost
no bleeding, minimal scarring, and little discomfort through the healing period9.
In addition, it permits surgery in the outpatient clinic under local anesthesia even
during the acute stage. Except for the questionable advantage of possibly being
fast, there seems to be no other benefit over the standard recommended surgical
treatment. However, there are questions relating to such a blind procedure
because it is only after the beam encounters the sialolith that it sparkles and
indicates its exact location. How much tissue destruction is there before it
sparkles, especially with stones in the vicinity of the lingual nerve?
Furthermore, in view of the 15 of 27 patients with abnormal salivary flow, what is
the status status of the ductal openings after this surgery and what is the
susceptibility for recurrence? Certainly, sialodochoplasty to ensure unimpeded
salivary flow is not possible with CO2 laser surgery10. With the absence of clear
benefit and with the possibility of deleterious effects, is this technique, which
requires specialized equipment.
Sialolilhectomy menggunakan sharplan co2 laser menghasilkan hasil yang luar
biasa, dengan hampir tanpa pendarahan, pembentukan scar minimal, dan
sedikitnya rasa tidak nyaman pada masa penyembuhan. Tambahan, digunakan
anastesi lokal pada pasien pada masa akut setelah pembedahan. Kecuali,
diragukan keuntungandari kemungkinan cepat, pada kenyataanya tidak ada
keuntungan lebih dibandingakan treatment dengan pembedahan. Bagaimanapun,
terdapat pertanyaan yang berhubungan seperti blind prosedur karena setalah
cahaya dilepaskan pada sialolith itu akan berkelip yang menandakan cahayanya
tepat pada lokasi. Berapa banyak jaringan rusak sebelum berkelip, khususnya
pada batu yang berada di sekitar nervus lingualis? Selanjutnya, tampak pada 15
dari 27 pasien dengan aliran saliva abnormal, apa status dari duktus yang terbuka
setalah pembedahan ini dan apa kerentanannya untuk recurent? pastinya,
sialodochoplasty untuk memastikan aliran saliva tidak mungkin dilakukan dengan
pembedahan laser CO2. Dengan tidak adanya keuntungan yang jelas dan
kemungkinan efek yang merusak, tehnik ini dibutuhkan peralatan khusus.

Indication for submandibular gland removal

Long-standing submandibular obstructive sialadenitis, whether due to sialoliths
or stenosis, naturally leads to chronic gland inflammation with some parenchymal
destruction. However, after the elimination of the obstruction, the apparent
resiliency of the sub-mandibular gland usually results in no adverse symptoms.
Gland extirpation as a substitute for sialolithotomy with stones in the proximal
portion of the duct is to be condemned because it does not solve the immediate
problem and because symptoms of swelling, discomfort, and suppuration can be
expected . Gland removal is indicated only when small stones are present in the
vertical portion of the duct from the comma area to the hilus or within the gland
itself that are not surgically accessible intraorally and produce obstructive
symptoms.
Sialodenitis obstruktiv submandibular yang lama, sialolith atau stenosis, pada
dasarnya mengakibatkan inflamasi kronis pada glandula dengan kerusakan
parenkim. Bagaimanapun, setelah obstruksi dihilangkan, secara jelas kembalinya
sub-mandibular gland biasanya tidak menghasilkan simptom yang buruk.
Extirpasi glandula sebagai pengganti dari silothotomy dengan batu yang berada
pada bagian proksimal duktus dapat disalahkan karena itu tidak menyelesaikan
maslah dan karena adanya pembengkakan, tidak nyaman, dan supurasi
diaharapkan. Pengankatan glandula hanya di indikasikan ketika terdapat batu kecil
yang berada pada bagian vertikal dari duktus dari koma area hinggal hilus atau
didalam glandula itu sendiri tidak dimungkinkan dengan pembedahan intraoral
dan mengakibatkan gejala obstruktiv.

Nahlieli and Baruchin, in describing their technique of sialoendoscopy, reported

successful results in the removal of stones in this region. When available for use,
gland extirpation may not be necessary. Another significant benefit of their
technique is its ability to view the duct lumen postoperatively to detect and
remove residual stones and to treat potential areas of stenosis. With greater
availability of sialoendoscopic armamentarium and more trained operatives of the
techniqueone should expect more accurate diagnoses of small or poorly calcified
sialoliths, mucus plugs, ductal stenosis, and polyps without the need for the often
difficult sialogram. And as a consequence, the management of submandibular
gland obstructive disease will become even more effective. Obstructive disease
not associated with intraductal plugs, stenosis, or sialoliths may be due to
neoplasia, which should always be considered in the differential diagnosis of
salivary gland disease.
Nahlieli dan baruchin, dalam penjelasan pada tehnik mereka dari sialoedoscopy,
dilaporkan hasil yang memuaskan pada pengangkatan batu pada bagian ini. Ketika
telah dapat digunakan, extirpasi glandula mungkin tidak lagi dibutuhkan.
Keuntungan lain dari tehnik tersebut adalah kemampuan untuk melihat lumen
duktus postoperativ untuk mendeteksi dan mengangkat sisa batu untuk mencegah
area yang berpotensi stenosis. Dengan ketersediaan peralatan sialoendoscopyc dan
operator yang terlatih menggunakan tehnik ini dapat diharapkan diagnosis dari
sialolith kecil maupun sialolith yang terkalsifikasi buruk dapat lebih akurat.
Sebagai konsekuensinya, manajemen dari submandibular gland bostructive
disease dapat menjadi lebih efektif. Kelainan obstruktif tidak berhubungan dengan
sumbatan intraduktus, stenosis atau sialolith yang berasal dari neoplasia, yang
selalu dihubungkan sebagai difensial diagnosis dari saliva glan disease.