Anda di halaman 1dari 8

Management of somatic pain induced by head and neck cancer

treatment: Pain following radiation therapy and chemotherapy.


Guidelines of the French Otolaryngology Head and Neck
surgery society (SFORL)
D. Blancharda,, M. Bollet b, C. Dreyerc, M. Binczakd, P. Calmelse, C. Couturaudf, F.
Espitalier g, M. Navezh, C. Perrichoni, S. Testelinf, S. Albertj, S. Morinirek, SFORL work
group

Abstrak
Objective :
Penyusun menyajjikan bagian dari panduan yang dikeluarkan oleh SFORL untuk
penatalaksanaan somatic pain yang disebabkan akibat dari penatalaksanaan kanker kepala dan
leher
Metode :
Sebuah kelombok kerja multi disiplin dipercayakan untuk menyusun panduan ini dengan
dibekali review dari berbagai macam literature yang terkait. Panduan ini disusun berdasarkan
artikel dan pengalaman dari anggota kelompok yang dibentuk. Sebuah pertemuan terkoordinasi
dibentuk untuk menyepakati versi akhir dari panduan ini. Panduan ini di bedakan menurut
tingkatannya masing-masing A,B atau C atau opini dari ahli mengurangi derajat pembuktiannya.
Hasil :
Perawatan tertentu seharusnya diberikan kepada pasien yang akan terdeteksi ataupun pasien
gejala awal nyeri yang diakibatkan dari terapi radiasi dan atau kemoterapi, untuk meningkatkan
kualitas hidup dari pasien-pasien dengan kanker kepala dan leher.

1. Pendahuluan
Insiden kanker kepala dan leher di Perancis cukup tinggi, dengan 16.000 kasus baru
didiagnosis setiap tahunnya (level evidence 1). Penatalaksanaannya adalah dengan pembedahan,
terapi radiasi atau kemoterapi
Penatalaksaan ini mungkin saja bisa di aplikasikan di isolation atau association. Terapi-terapi
ini bisa menyebabkan nyeri simptomatis. Artikel ini akan membahas tentang penatalaksanaan
dari nyeri somatic yang muncul akibat dari terapi radiasi (RT) dan/atau kemoterapi.
2. Metode
Sebuah kelompok kerja multidisiplin dibentuk dan dipercayakan dengan sebuah review dari
literature. kelompok ini bertemu beberapa kali dan menyusun panduan. Hasil dari pertemuan
kelompok ini dibacakan kepada editorial yang mana masih bagian dari kelompok tadi. Sebuah
rapat terkoordinasi dibentuk untuk menyusun tahap akhir dari panduan ini.
Panduan ini dibagi menjadi beberapa tingkatan, A, B atau C secara berurutan mengurangi
tingakatan dari evidence, mengikuti analisis literature dan panduan dalam menentukan tingkatan
pembuatan guideline yang di published oleh ANAES National Health Acreditation and
Assessment Agency (Januari 2000). Klasifikasi ini dibuat untuk menjelaskan dasar panduan mana
yang akan di gunakan.
3. Guidelines
3.1 Pencegahan dan penatalaksanaan nyeri setelah terapi radiasi
3.1.1

Pencegahan umum

Nyeri yang langsung muncul pasca terapi radiasi erat kaitannya dengan infalamasi pada
mukosa (mucositis) dan kulit (dermatitis) pada daerah yang terpapar radiasi. Sedangkan Late
pain dikaitkan dengan fibrosis jaringan penyokong: kelainan pada costoclavicular atau
temporomandibular, trismus, nyeri neuropati, atau yang libih jarang lagi adalah brachial plexitis
yang diikuti dengan hilangnya fungsi motorik.

Terapi radiasi tipe apa saja bisa menyebabkan nyeri pada pasien dengan intensitas yang
terkorelasi dosis dan berpotensi pada kemoterapi (level of evidence 1) atau anti EGFR antibody
berbanding terbalik dengan total durasi radioterapi.
Karena mempengaruhi kulitas hidup dari seseorang (level of evidence 1), nyeri bisa
mengganggu atau mungkin menggagalkan proses dari radioterapi dan merusak kemungkinan
untuk sembuh. Peluang untuk mengkontrol tumor telah dibuktikan berkurang sebanyak 1,4% per
hari dari kegagalan radioterapi. (level of evidence 3)
Beberapa tahun belakangan, tehnik radioterapi telah berkembang dengan munculnya
conformal dan intensity-modulated radiation, memungkinkan adaptasi yang lebih baik dari dosis
ke tumor dan mengurangi pengaruh negative ke organ yang sehat (memperbaiki fungsi saliva dan
mengurangi xerstomia) (level of evidence 2)
High-tech Radiation Therapy ini meningkatkan kualitas hidup (level of evidence 3).
Guideline 1
Untuk mengurangi dampak awal dan akhir dari toxicity, terapi radiasi paling tidak harus dalam bentuk
conformal dan jika terindikasi, intensity-modulated, untuk memberikan efek dosis homogen ke
volume sel yg dituju dan menghindari jaringan yang sehat

3.2 Pencegahan dan penatalaksanaan dari komplikasi pasca terapi radiasi akut
Penatalaksanaan dari nyeri akut (dengan onset selama terapi radiasi dilakukan atau secara
keseluruhan dalam kurun waktu 9 minggu) berisi tentang penatalaksaan dari WHO dari
background dan episodic pain.
3.2.1

Pencegahan dan penatalaksanaan dari mukositis karena terapi radiasi

Onset dari mukositis biasanya muncul pada akhir dari minggu pertama terapi radiasi dan
hilang pada 2 atau 3 minggu pada akhir terapi (level of evidence 4). Komorbiditas tertentu,
seperti nutrisi yang tidak terpenuhi, harus diskrining lebih awal dan dijadikan factor resiko
dari mukositis (level of evidence 4). Penilaian nutrisi harus dilakukan secara sistematis
sebelum terapi radiasi dilakukan.

Sekali terkena, radiasi yang meninduksi mukositis menyebabkan nyeri yang kambuh
dan hilang timbul, terutama dipicu ketika makan atau menelan. Jika tidak ditangani dengan
benar,

odinofagia

dapat

menyebabkan

kekurangan

nutrisi

yang

dapat

mengganggupenyembuhan. Makanan enteral harus dimulai awal ketika ada risiko disfagia
berat, terutama dalam kasus potensiasi (level of evidence 3). Merokok meningkatkan
intensitas dan durasi nyeri, karena terdapat peningkatan peradangan lokal. Pencegahan nyeri
tersebut diberikan dalam informasi dan edukasi yang tepat kepada pasien tentang kebersihan,
pola diet, instruksi postural, dan pencegahan merokok serta alkohol (Guidelines of the
French Health Authority and National Cancer Institute:HAS/INCa).

Guideline 2
Untuk mengurangi nyeri sesudah radioterapi, pasien harus menentukan kebutuhan nutrisi dengan
kebersihan, diet, dan posisi tubuh, serta penghentian merokok dan alkohol (Grade B).

Perawatan mulut dan gigi dan kebersihan harus sistematis (level of evidence 2).
Dianjurkan untuk:
menilai dan memberantas situs infeksi gigi depan RT dan trans-mit disinari volume ke
dokter gigi
menggunakan sikat gigi lembut, menggantinya secara teratur (level of evidence 3)
menerapkan fluoride (Fluocaril Bi Fluore 2000: satu-satunya otorisasi pasar gelwith
fluoride di Perancis)
melakukan rutin bilas mulut dengan larutan garam non-alkohol (level of evidence 2)
Bakteri, jamur atau superinfeksi virus harus diskrining untuk, yang dapat
memperpanjang dan memperburuk lesi, sedangkan pengobatan membantu meringankan rasa
sakit.

Guideline 3
Untuk mencegah dan mengobati mukositis akibat radiasi, direkomendasikan untuk:
(Grade B)
Menilai dan memberantas infeksi gigi dan mengirimkan volume iradiasi ke dokter gigi
Menggunakan sikat gigi lembut, menggantinya secara teratur
Menerapkan fluoride ke gusi
Melakukan rutin bilas mulut dengan larutan garam non-alkohol
Memastikan diagnosis dini dan pengobatan setiap bakteri, fungalor superinfeksi virus.
Pedoman

The

2011

European

Society

for

Medical

Oncology

(ESMO)merekomendasikan benzydamine bilas (non-steroid anti-inflamasi lokal) (level of


evidence 2), sedangkan meta-analisis Cochrane2011 dilaporkan minimal dan tidak dapat
diandalkan manfaat (4studi, 332 pasien) (level of evidence 2), dan manfaat minimal dengan
lidah buaya (minimal dan tidak dapat diandalkan keuntungannya untuk pencegahan mucositis
sedang atau berat) atau Sukralfat (level of evidence 2: menengah), namun tidak dianjurkan
ESMO. Klorheksidin bilas tidak dianjurkan level of evidence 2) anestesi setempat
mengurangi nyeri sementara (level of evidence 4). Doxepin bilas (Quitaxon ) secara
signifikan mengurangi nyeri pada mucositis akibat radiasi (level of evidence 2). Dalam kasus
standar fraksinasi radioterapi, amifostine memiliki otorisasi pasar untuk pencegahan
xerostomia akut dan kronis. Treatment dengan laser frekuensi rendah (panjang gelombang
632,8 nm) disarankan, tapi tidak direkomendasikan di 3 studi acak untuk pencegahan dari
mucositis akibat radiasi di non-potensial radioterapi kepala and leher (level of evidence 2).
3.2.2 Pencegahan dan penatalaksanaan dermatitis karena terapi radiasi
Direkomendasikan (level of evidence 2) terdiri dari: menghindari faktor-faktor yang
mengiritasi (paparan sinar matahari), mencuci kulit dengan air dengan atau tanpa sabun
lembut, baju longgar yang terbuat dari bahan kapas (menghindari iritasi mekanis) dan
menghindari kosmetik yang mengandung alkohol (produk kimia seperti parfum) .Untuk
radiasi kelas I dan II epidermatitis tanpa invasi kutan (level of evidence 2), itu mungkin
berguna untuk menghidrasi kulit setelah RT untuk meningkatkan kenyamanan, sembari
mengecek untuk tidak adanya alergi (level of evidence 3), dan untuk memberikan
kortikosteroid lokal dalam kasus pruritus atau sulfadiazine perak (Flamazine), yang dapat

mengurangi epidermatitis. Dalam kasus radiasi dari kulit rusak (grade II atau III), pemberian
hidrokoloid direkomenasikan (level of evidence 2).
3.3

Pencegahan dan pengobatan komplikasi akhir pasca radioterapi


Akhir pasca radioterapi nyeri melibatkan onset lebih dari 6 bulan setelah penghentian

radioterapi.
3.3.1 Pencegahan dan pengobatan komplikasi gigi dan osteoradionekrosis (ORN)
Kebanyakan komplikasi gigi melibatkan perubahan kualitatif dan kuantitatif dalam
air liur. Demineralisasi dikaitkan dengan gangguan aksi buffer saliva, dan berkembang
menjadi pembusukan berbahaya dengan peri-periodontal penyakit dan ORN (level of
evidence 3) .Dalam oral atau orofaringeal RT, penting untuk melindungi mandibula dengan
menggunakan masker penutup. Kesadaran pasien (pendidikan) tentang kebersihan mulut dan
gigi masih primordial. Pemantauan gigi dan mulut sangat diperlukan, sebelum, selama dan
setelah RT (HAS / pedoman Inca, panduan pasien, September 2010).Fluoride gel sebagai
perlindungan gigi harus digunakan setiap hari seumur hidup. Dalam operasi gigi atau
periodontal, anestesi lokal tidak harus mencakup vasokonstriktor. Setiap prosedur harus
dikaitkan ke antibiotherapy tulang penetrasi. Penjahitan gusi adalah wajib. Ini pengobatan
khusus dari ORN fisiopatologis. Pada kasus kegagalan pengobatan medis atau fraktur ORN,
operasi radical diperlukan, sebaiknya berhubungan dengan rekonstruksi.

3.3.2 Pencegahan dan pengobatan nyeri otot


Pasien RT sering kejang yang menyakitkan dan terjadi kontraktur leher yang dikenal
sebagai distonia akibat radiasi (level of evidence 4). Untuk menghindari fibrosis seperti
kontraktur dan nyeri postur tubuh dan memfasilitasi drainase limfatik (edema submental
pasca radiasi), fisioterapi dengan teknik massage dan menggerakan leher mungkin berguna
(HAS / pedoman Inca, panduan pasien, September 2010). Rehabilitasi harus lebih awal dan
dalam jangka waktu yang lama untuk mempertahankan fungsi servikal. Antispasmodik dan
opioid dapat melawan kejang dan nyeri. Toksin botulinum tipe A injeksi dapat

menghilangkan rasa sakit dan mengurangi kejang dengan efeknya yaitu miorelaxan dalam
kasus distonia atau trismus (tingkat bukti 4).
Guideline 4
Disarankan untuk menekankan langkah-langkah pencegahan terhadap komplikasi akhir yang
menyakitkan pasca RT (pendapat ahli).

4. Pencegahan dan pengobatan nyeri pasca kemoterapi


Nyeri akibat kemoterapi yang berhubungan dengan timbulnya neuropati atau mucositis.
4.1. Neuropati pasca-kemoterapi
Neuropati pasca kemoterapi bersifat ireversibel dan dapat diakibatkan oleh kemoterapi
menggunakan platinum (cisplatin), vincaalkaloids (vinorelbine) atau taxanes (docetaxel,
paclitaxel). Cisplatin dapat menyebabkan neuropati. Neuropati bersifat kumulatif, terutama
bertindak pada laju transmisi sensorik besar. Toksisitas di ganglion spinalis tulang belakang
saraf sensorik telah dilaporkan, dengan adanya akumulasi kimia dalam saraf sensorik, tidak
adanya barrier saraf dan darah dapat meningkatkan akumulasi komplikasi platinum. Sejak
ditemukan komplikasi, dosis-ketergantungan, dengan taxanes dan terutama paclitaxel:
reversibel distal, predominantlysensory, sensorik-motor polineuropati. Jarang terjadi
keparahan pada dosis <200 mg / m2per siklus paclitaxel. Terapinya adalah dengan cara
murni pencegahan, yaitu pemantauan dosis akumulasi. Pengobatannya simptomatis, dengan
obat yang bekerja pada nyeri neuropatik dengan dosis yang dinaikan.Duloxetine telah
menunjukkan keberhasilan dalam neuropati diabetikum. Oleh karena itu Percobaan doubleblind fase-III randomizeddilakukan: 231 pasienyang mendapat duloxetine 60 mg / hari
dibandingkan dengan plasebo untuk paclitaxel, oxaliplatin, docetaxel atau neuropati akibat
cisplatin (level of evidence 2) .

Guideline 5
Skrining awal dianjurkan untuk neuropati akibat kemoterapi, untuk mengetahui dosis atau
mengubah bahkan menghentikan pengobatan, mengingat kurangnya preventif atau kuratif (Grade
B).

4.2. Mukositis karena induksi kemoterapi


Mukositis karena kemoterapi menunjukkan adanya iritasi mukosa saluran pernapasan
atas dari berbagai tingkat keparahan akibat toksisitas dari kemoterapi tersebut. Prevention
dan pengobatan didasarkan pada prinsip-prinsip yang sama untuk mukositis karena radiasi.

Anda mungkin juga menyukai