INTERPRETACIN DE TENSIN GRAM Y ANTIBIOTICOTERAPIA

INICIAL
NEUMONIA COMUNITARIA
Discusin de caso clnico farmacolgico
Paciente varn de 58 aos, con antecedentes de consumo crnico de
tabaco y diabetes de larga data en tratamiento con hipoglicemiantes
orales. Inicia su enfermedad 6 das atrs presentando un cuadro
infeccioso respiratorio alto y luego de 3 das se agrega fiebre,
escalofros, dolor en regin costal derecha y expectoracin amarillo
verdosa.
Al examen de ingreso se encuentra un paciente disneico, con tos
productiva y secreciones abundantes, febril, diafortico e intolerancia
al decbito. En los exmenes auxiliares se encuentra leucocitosis de
18,000 con 10 % de abastonados, hiperglicemia de 280 mg % y en la
radiografa de pulmones velamiento difuso en base pulmonar derecha
asociado a obturacin del ngulo costo-diafragmtico derecho. Con la
sospecha de un proceso neumnico se toma una muestra de esputo y
se solicita la tincin Gram, as como el cultivo correspondiente.

1. Cul ser el principal diagnstico en este paciente?

euNmonadqircpgbteno.Es una enfermedad infecciosa que afecta a los pulmones,
especficamente en individuos quienes no hayan sido recientemente
hospitalizados. Es un tipo de neumona y afecta a personas de todas
las edades.
aEstmenfdricuplmonarqecv smtofiebr,adfi scl utreapoi,scnxtverdoamilny rctoquemap lhordets piauronfme junto con la presencia de infiltrados pulmonares en la radiografa de
trax.Secomprubastnfdlieoatsxmnuil:redogfat,vmnusiypcoreabldusxticoqealrnvdbspumch(eriatndlumo),ycsitarenpmuoydcifitrlsabn(egom3d5%),cstrinueafb.Alvz,socimnedraptlfsgioquernacmdy50s,libetqupoamcnrsf.CbediqupolgcamntyrbideosgalnrmfdeStpocusNa.

2. Qu factores de inmunosupresin presenta el paciente?

El paciente descrito en el caso presenta antecedentes de consumo
crnico de tabaco y sufre adems de diabetes que trata con
hipoglicemiantes orales. La diabetes que presenta el paciente lo
vuelve ms vulnerable a contraer ciertas enfermedades, dado que
esta enfermedad metablica desencadena una disminucin en el
sistema inmunolgico de quien la padece, esto puede ser a causa de
una alteracin vascular, una neuropata, la pobre cicatrizacin de las

heridas caracterstica de la enfermedad y lesiones de la piel que se

puedan producir. La mayora de pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2
posee un aumento de las citocinas pro-inflamatorias, como TNF-alfa e
IL-6, adems de la activacin del sistema inmune innato. El TNF-alfa
incrementa la liplisis en los adipocitos, lo que eleva los cidos grasos
libres y que tiene efecto sobre la cascada de seal de insulina. La IL-6
inhibe la seal de insulina mediante el aumento de la expresin de
protenas supresoras de la seal de citocinas (SOC), que se encarar
de degradar a la protena del sustrato del receptor de insulina.
La hiperglucemia que el paciente presenta puede llevarlo a una
glucotoxicidad, que es la disfuncin tisular debido a un ambiente
hiperglucmico, esto debido al depsito de grandes cantidades de
especies reactivas de oxigeno (ROS) que daan los distintos
componentes celulares y producen apoptosis de la clula B del
pncreas.
El tabaquismo crnico que presenta el paciente influye en el deterioro
de su sistema inmunolgico, pues est comprobado que la exposicin
prolongada al humo de tabaco interviene en la incidencia, gravedad y
evolucin de distintas enfermedades respiratorias. El consumo de
tabaco produce cambios en todos los componentes del sistema
respiratorio como inflamacin y fibrosis peribronquiolar, alteracin de
la estructura y funcin del epitelio alveolar, engrosamiento de la
ntima vascular y destruccin de alveolos. Adems se presenta una
disminucin del clearancemucociliar de sustancias inhaladas, se
favorece la adherencia de microorganismos a la mucosa respiratoria y
existen cambios en la permeabilidad alveolo-capilar, esto debido al
aumento en el nmero y en la actividad de las clulas inflamatorias
del pulmn. Existe una disminucin en los niveles circulantes de
inmunoglobulinas, inhibicin de la respuesta de anticuerpos a ciertos
antgenos, disminucin del recuento sanguneo y pulmonar de
linfocitos CD4+ y aumento de CD8+, disminucin de la actividad
fagocitaria y liberacin de citocinas proinflamatorias.
3. Existe alguna modificacin estructural pulmonar?
En este caso se trata de la neumona alveolar, debido al antecedente
del paciente de ser fumador crnico; estas son inflamaciones
predominantemente exudativas. El exudado inflamatorio se acumula
en los alvolos, conductos alveolares y bronquolos respiratorios. Los
acinos quedan sin aire.
Inicialmente se produce una parlisis ciliar, seguida de su destruccin
y posterior descamacin total del epitelio ciliado hacia la luz. La
inflamacin compromete fundamentalmente a la trquea, bronquiolos
y tejido peribronquial; hay gran cantidad de exudado purulento con
abundantes polimorfonucleares en la luz del rbol respiratorio y
presencia de cambios metaplsicos en el revestimiento bronquial,
secrecin o introduccin de enzimas micoplsmicas, como

fosfolipasas, ATPasas, hemolisinas, proteasas y nucleasas en el

ambiente celular del husped, que conduce a una alteracin tisular
localizada, as como desorganizacin y aberraciones cromosmicas.
A nivel de la membrana pulmonar, esta se inflama y se hace porosa,
de modo que el lquido e incluso eritrocitos y leucocitos escapan de la
sangre hacia los alvolos. Finalmente grandes zonas de los pulmones,
a veces lbulos enteros o incluso todo el pulmn, se muestran llenos
de lquido y desecho celular.
Adems se reduce la ventilacin alveolar pero mantenindose un flujo
sanguneo normal, ocasionando reduccin del tamao (superficie) de
la membrana respiratoria y la consiguiente hipoxia e hipercapnea
(dixido de carbono sanguneo elevado).
4. Qu grmenes son frecuentes en una neumona grave de
la comunidad?
Existen varios agentes patgenos dentro de la comunidad que
pueden causar potencialmente neumona a las personas, dentro de
estos agentes podemos ver bacterias Gram negativas
y Gram
positivas, en otros casos se puede originar la neumona por un
aspecto crnico (EPOC), esto por el hbito constante de fumar, o vivir
en un ambiente donde se es fumador pasivo. Algunos agentes
patgenos que causan neumona en una comunidad con adultos
inmunocompetentes se vern en el siguiente cuadro:
Agente Patgeno
Streptococcus
pneumoniae
Klepsiella pneumoniae
Mycobacterium
pneumophila
Straphylococcus aureus
Echericha coli

5. Qu importancia tendr la tincin Gram del esputo?

nLactiGrmdelspuobj yficiadelutnobamesrvidylcznuhbtofagerpvdsimncuohaepl,sbrdtnci.Suavejslrpdzobncti yeasrdnpcitobyfumares.
nLactiGrmdelspuo anicflmtosreug aynlzigodestc-ral.LnumopeStcsa,iHmhlunflzeSptyocsarEbimenudofitcalgrpisvdetcna.Loulrmiejdpacntosbgurqemldptacb.Exisneludotarqznivelspuo acymjdNAC,pesroluaigndctv.eSqrbuams,idnltcogjvbear ,yunlidcptfisear n.
LasgurecomindqptahszclinerdGmyutvolspe,anirqcmbuotshne.
6. Realizara otras pruebas diagnsticas
Bronquio Alveolar o Fibro-broncoscopa?

como

Lavado

Para poder realizar un correcto diagnstico se necesitan distintas

tcnicas como la toma de esputo, radiografa de pulmones, entre
otras. Esto es necesario pues existen mltiples condiciones clnicas
que pueden confundirse con neumona como la insuficiencia cardiaca
descompensada, trombo-embolismo pulmonar, carcinoma bronquioalveolar, hemorragia alveolar, dao pulmonar por frmacos, entre
otras. En estos casos la tomografa axial computarizada de trax es
til para obtener un correcto diagnstico diferencial.
Las tcnicas invasivas en pacientes con neumona solo estn
recomendadas en casos de neumonas graves, de curso fulminante y
que no responden al tratamiento antibitico emprico inicial. El
Lavado Bronquio alveolar permite tener una mejor sensibilidad,
adems permite examinar los cambios inflamatorios e inmunolgicos
que acontecen en el pulmn. La fibrobroncoscopa y el lavado broncoalveolar, as como la biopsia transbronquial es un procedimiento
diagnstico til cuando se sospecha infeccin por patgenos
oportunistas o inusuales.
7. Cul sera la antibioticoterapia emprica a emplear?
Streptococcuspneumoniae
es
el
patgeno
ms
comn
y
potencialmente causante de cuadros ms graves. Menores de 65
aos sin comorbilidades suele administrarse Amoxicilina 1 gr c/8-12
hs Oral, Eritromicina 500 mg c/6 hs Oral, Claritromicina 500 mg
c/12 hs Ora o Roxitromicina 150 mg c/12 hs Oral.
Se debe tener encuenta tambin otro grupo de pacientes que son
menores de 65 aos, sin comorbilidades y con fuerte sospecha de
etiologa neumocccica donde el patgeno blanco es la
S.pneumoniae. Tratamiento sugerido Ampicilina 1 g c/6 hs IV o
Claritromicina 500 mg c/12 hs IV.
8) Por cunto tiempo brindara el antibitico seleccionado?
La Duracin del Tratamiento es variable en cada persona, porque
todas las personas no evolucionan de la misma forma. En el caso del
paciente este va recibir un tratamiento con: 875 mg de amoxicilina

cada 8 horas por tres das y 125 mg de ac. clavulanico cada 8 horas
por 7 das.
Si la bacteria presenta resistencia se empleara un tratamiento con
quimiolonas. Puede recibir uno de estos tres tratamientos:

500-750 mg de Ciprofloxacino cada 12 horas por siete das.

500mg de Levofloxacino cada 24 horas por siete das.
400 mg de Moxifloxacino cada 24 horas por siete das.