INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO

La Infeccin urinaria (IU) es la presencia de microorganismos patgenos en el tracto urinario; la cual puede ser
sintomtica o asintomtica. Comprende un amplio espectro clnico, abarcando desde una bacteriuria asintomtica hasta
una pielonefritis aguda complicada con sepsis. Tradicionalmente se clasifica en ITU baja, alta y bacteriuria asintomtica.
EPIDEMIOLOGIA.
La infeccin urinaria es un problema frecuente en lactantes y nios, siendo la segunda causa de morbilidad, con
una prevalencia aproximada de 2 al 5%, teniendo variaciones segn la edad, sexo y mtodo de recoleccin. Alrededor
del 5-8% de los nios y nias menores de 2 aos con fiebre sin foco definido tienen infeccin urinaria. En los primeros 4
6 meses es ms frecuente en varones que hembras, alcanzando antes de los 3 meses una relacin 8:1, posiblemente
por la mayor susceptibilidad en ellos a la infeccin bacteriana y sepsis; sobre todo si no se encuentran circuncidados
debido a la asociacin entre la presencia de prepucio y la mayor incidencia de ITU, consecutivamente se modifica la
incidencia y se presenta mayor proporcin en nias (3%), alcanzando una relacin 10:1 en edad escolar. En cuanto a los
factores raciales encontramos menor incidencia en nios afroamericanos y una mayor incidencia en nias caucsicas, en
relacin con otras causas.
CONCEPTOS BASICOS.
- Bacteriuria asintomtica: presencia de 105UFC de un microorganismo en dos urocultivos consecutivos realizados
con un intervalo de 24 horas o ms, sin sintomatologa clnica.
- Bacteriuria sintomtica: presencia de 103UFC de un uropatogeno, en orina obtenida espontneamente o por
cateterismo.
- Piuria: se diagnostica cuando hay 10 leucocitos por campo a gran aumento (CGA)(x40) en el sedimento
resuspendido de una muestra de orina centrifugada o por mm 3 de orina no centrifugada. Generalmente indica una
respuesta inflamatoria del urotelio por invasin bacteriana. Una bacteriuria sin piuria sugiere colonizacin, mientras
que en una piuria sin bacteriuria, se deben realizar ms estudios y descartar TB, clculos o Ca.
- Primoinfeccin: primer episodio de ITU.
- Bacteriuria recurrente: reaparicin de bacteriuria significativa, despus de tener un cultivo estril. Se considera
recada cuando se asla el mismo germen inicial y reinfeccin cuando es
diferente.
- Reflujo vesicoureteral (RVU): es el retorno de la orina desde la vejiga
hacia el urter por incompetencia de la unin uretero-vesical. Es
primario, ms comn en nios, cuando el trayecto submucoso del urter
esta disminuido y secundario si se asocia a ureteroceles, divertculos
paraureterales, valvas de la uretra posterior, vejiga neurogenica, etc.
- Pielonefritis Aguda: IU que presenta fiebre >38,5C asociada a PCR y
VSG aumentadas, comporta un riesgo de lesin renal, con aparicin de
CLASIFICACIN INTERNACIONAL DE RVU
cicatrices corticales.
GRADO 1: SE LLENA SLO EL URETER.
- Cistitis: ITU baja, localizada en la vejiga, generalmente afebril, con
GRADO 2: SE LLENA HASTA LA PELVIS SIN DILATACIN.
GRADO 3: EXISTE DILATACIN DEL SISTEMA
presencia de sntomas miccionales y ausencia de dolor lumbar, no
GRADO 4: SE APRECIA DILATACIN IMPORTANTE DE LOS CLICES
representa riesgo de lesin renal.
GRADO 5: EXISTE DILATACIN URETEAL IMPORTANTE.
- Uretritis: poco frecuente en pediatra como entidad aislada, se
manifiesta tambin con sntomas miccionales y, a menudo, con eliminacin de exudado, como ocurre en
adolescentes, en nios forma parte de la clnica de balanopotitis, vulvovaginitis o cistitis.
- ITU no complicada (ITUnc): se presentan en individuos sanos con estatura y funcionamiento urinario normal, con
mayor incidencia en mujeres, caracterizada por una cistitis aislada o recurrente, o una pielonefritis aguda, con
bacteria susceptible de ser erradicada con un curso corto de ATB, corresponde normalmente a ITU bajas.
Caractersticas:
.- Habitualmente afebriles o febriculares (<38C).
.- Edad >2aos (principalmente en nias).
.- Sind. Miccional.
.- Buen estado general.
.- Hidratacin correcta.
.- Ausencia de antecedentes personales o familiares de nefrouropata
significativa.
.- Ausencia de antecedentes de IU de riesgo o de repeticin.
.- Poca o nula alteracin de la PCR, Procalcitonina, VSG.
-

ITU complicada (ITUc): deben estar presentes dos condiciones 1. Urocultivo positivo y 2. Una o mas condiciones
asociadas tales como catteres permanentes (renales, ureterales o uretrales), cateterismo intermitente, residuo
postmiccional >100ml, uropatias obstructivas, clculos, tumores, reflujo vesicoureteral, derivaciones urinarias,

lesiones urotelialespostradiacion o quimioterapicos, insuficiencia renal, transplante renal, transplante diabetes,

inmunosupresin, etc. Corresponde normalmente a ITU altas.
Caractersticas:
.- Fiebre >38C
.- Edad <2 aos (principalmente <6 meses)
.- Mal estado geneal.
.- Aspecto toxico
.- Deshidratacin
.- Alguno de los siguientes antecedentes: recidivante, resistente a
tratamiento previo o antecedente de nefrouropata.
.- Leucocitosis, elevacin del PCR (>30mg/L), procalcitonina (>1ng/ml) y
VSG.
PATOGENIA:

PATOGENIA
VIA ASCENDENTE

PROVENIENTE DEL TGI

ASCENDENTE POR LA URETRA

RESERVORIO DEBAJO DEL PREPUCIO

NIAS >6 MESES

CATETTERIZACION VESICAL O INSTRUMENTACION
VACIAMIENTO INCOMPLETO DE LA VEJIGA
REFLUJO VESICOURETRAL

Fuente: Pagina 285

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ETIOLOGIA:
Los agentes etiolgicos en nios generalmente son bacterias gramnegativas y grampositivas. Entre las especies
bacterianas gramnegativas predomina la Escherichia coli (75% a 90%), Proteus mirabilis (3% a 9%) y Klebsiella (2% a
8%). Las infecciones hospitalarias muestran un patrn semejante pero ms amplio en cuanto a organismos ms
agresivos, como Klebsiella, Serratia y Pseudomonas spp. Los organismos Gram positivos (enterococos y estafilococos)
representan el 7,5%. Los grupos A y B de estreptococos son frecuentes en RN y el Staphylococcus saprophyticus en
adolescentes. Aquellas ITU producto de instrumentacin urolgica o postquirrgica son de etiologa mixta.
CLASIFICACIN
CLASIFICACION DE LA ITU SINTOMATICA SEGN LA LOCALIZACION
ITU BAJAS O CISTITIS
ITU ALTAS O PIELONEFRITIS AGUDA (PNA)
LOCALIZACIO
N
SINTOMAS
ASOCIADOS
ITU SEVERA O
GRAVE
ITU SIMPLE

Tracto urinario inferior (uretra, vejiga)

TU superior (urter, sistema colector, parnquima renal)

Disuria, polaquiuria, tenesmo,

Fiebre, inflamacin y edema de tejido = dolor.
incontinencia urinaria.
CLASIFICACION DE LA ITU SEGN LOS SINTOMAS
Fiebre >39C, afectacin del estado general, vmitos persistentes y deshidratacin moderada o
severa.

INFECCION
NO RESUELTA

Puede tener solo fiebre leve, tolera va oral.

CLASIFICACION DE LA ITU SEGN CULTIVOS
Causada por dosis subteraputicas de ATB, incumplimiento del tratamiento, mala absorcin, o
microorganismos resistentes.

PERSISTENCIA
BACTERIANA
REINFECCION

Debido a un nido para la infeccin. Para la disfuncin urinaria puede ser necesaria la correccin
quirrgica o tratamiento medico.
Es una nueva infeccin adquirida de la flora periuretral, perineal o rectal.

DIAGNSTICO:
- Anamnesis: sntomas de proceso agudo, control vesical, patrones de miccin, estreimiento, antecedentes
personales y familiares de ITU.
- Manifestaciones Clnicas: varan dependiendo de la edad y localizacin.
NEONATOS
LACTANTE
> 2AOS

.- Sntomas inespecficos (anorexia, ictericia prolongada, hipotermia, decaimiento, vmitos, diarrea,

deshidratacin, distencin abdominal, fiebre, irritabilidad, prdida de peso, meningismo, convulsiones).
.- en RN es frecuente que las ITU se asocien a bacteriemia y meningitis.
Sntomas inespecficos, con predominio de la fiebre, anorexia, estancamiento ponderal, decaimiento,
prdida de peso, sntomas digestivos y crisis febril.
.- ITU Baja: disuria, polaquiuria, tenesmo, retencin o incontinencia urinaria, dolor lumbar o hematuria
macroscpica, en ausencia de fiebre.
.- PNA: fiebre, vmito, afectacin del estado general o dolor lumbar.

Prueba de Laboratorio:
Anlisis de orina: en toda sospecha de ITU, se debe realizar uroanalisis (aumenta probabilidad) y urocultivo
(confirma diagnostico); la muestra se puede obtener de cuatro formas: bolsa recolectora, puncion suprapubica,
sondaje vesical, chorro intermedio de miccin limpia.

Recomendaciones:
Para el nio mayor, continente, debe ser orina limpia de la mitad del chorro miccional.
Para lactantes, nios incontinentes y que requieran inicio inmediato de Antibioterapia, debe ser recogida estril:
cateterismo vesical.
Varones menores de 1 mes o con fimosis, puncin supra pbica (con control ecogrfico).
Las muestras deben ser sembradas inmediatamente, o conservarse y transportarse a 4C.

METODO DE RECOLECCION
Aspirado suprapubico
Cateterizacion transuretral
Chorro del medio
Nio
Nia
-

CRITERIOS DE ITU EN NIOS

CUENTA DE UFC
PROBABILIDAD DE INFECCION (%)
Cualquier nmero
99
104
95
104
95
105
95
Sintomtica: sospecha Asintomtica: poco probable.
104

Marcadores Bioqumicos: nitritos, esterasa leucocitaria, PCR, VSG, Procalcitonina, Leucocituria, bacteriuria Nacetil-B-glucosaminidasa (reflujo vesico-ureteral).

o
o
o
o
o
o
o
o

Metodo Microbiologico:
Tincin de Gram.
Urocultivo. Se considera resultado positivo:
Analisis de Sangre: Sintomas de PNA, VSG >35mm, PCR >2-3mg/dl y/o Procalcitonina superior e 0,5-ng/ml. Si
coexisten 3 de estos criterios, la probabilidad de PNA es muy alta.
Analisis del LCR: en menores de 1mes febriles, con sospecha de ITU.
Tecnicas de Imagen:
Ecografia renal. Valora morfologa renal, tamao, volumen, dilataciones u obstrucciones y litiasis, as como
morfologa vesical. Muy poco sensible para diagnstico de PNA y de RVU.
Cistouretrografia miccional seriada convencional (CUMS). Mtodo definitivo para demostrar RVU en sus diferentes
grados. Cuando se realice administrar ATB por 3 dias, al 2 dia realizar la prueba.
Cistografia isotpica indirecta (CII). No precisa sondaj vesical. Se precisan micciones tardas tras estudio isotpico
de renograma MAG3.
Cistografia isotpica directa (CID). Se utiliza Pertenetato Tc99. Poca radiacin, buena sensibilidad para RVU.
Ecocistografia. Permite ver RVU sin necesidad de radiacin.
Gammagrafa cortical renal DMSA-Tc99. Prueba ms sensible para la deteccin de cicatrices renales y PNA. Un
defecto de replecin se asocia a PNA, mientras que un defecto de llenado focal en la corteza se asocia con
lesin crnica renal.

TRATAMIENTO
CRITERIOS DE HOSPITALIZACION

Menores de 3 meses.
Sospecha o existencia de malformaciones nefrourolgica o inmunodeficiencia.
Afectacin del estado general.
Intolerancia digestiva. Alteracin hidroelectroltica.
Inseguridad en el cumplimiento de la Antibioticoterapia oral o fallo en la respuesta a terapia ambulatoria.
Posibles opciones de tratamiento antibitico emprico inicial
de las pielonefritis segn la edad del nio.
Lactante < 3meses.
.- De eleccin: ampicilina (100mg/kg/da, cada 6h) + gentamicina (4-6 mg/kg/dia, cada 24h)
.- Alternativa: ampicilina + cefotaxima (150 mg/kg/da)
.- Pasar a VO en cuanto se compruebe una buena respuesta clnica y la ausencia de obstruccin al flujo urinario, y se
conozca el patrn de sensibilidad antibitica del microorganismo causal (habitualmente al cabo 3- 5 das)
.- Duracin total: 10-14 das.
Nio >3 meses con afectacin moderada/grave.
.- De eleccin: gentamicina IV (o IM): 5-6 mg/kg/dia, cada 24 horas.
.- Alternativas:
Cefotaxima IV 150mg/kg/dia, cada 6-8 horas.
Ceftriaxona IV o IM 50-75 mg/kg/dia, cada 12-24 horas.
Cefuroxima IV 150 mg/Kg/dia, cada 8 horas.
.- Pasar a la VO, en cuanto se tolere, segn el antibiograma (habitualmente al cabo de 1-3 dias)
.- Duracin total: 10-14 das.
Nio >3 meses con afectacin leve (o moderada en > 12 meses).
.- De eleccin: cefixima 8-10 mg/kg/dia, cada 12 horas.
.- Alternativa: cefuroxima axetilo: 30 mg/kg/dia, cada 8 a 12 horas.
.- Al tener resultado de antibiograma, se puede modificar o continuar con la misma pauta.
.- Duracin total: 7-10 das.