CARRERA DE ENFERMERA
PROGRAMA DEL INTERNADO INTEGRAL DE ENFERMERIA
ASIGNATURA DE ENFERMERIA EN LOS SERVICIOS
HOSPITALARIOS Y COMUNITARIOS
TEMA
TEC
DOCENTE:
Lcda. Carmen Cabrera
INTEGRANTE:
Teresa Yuqui
UNIVERSIDAD DE CUENCA
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ASIGNATURA DE ENFERMERIA EN LOS SERVICIOS
HOSPITALARIOS Y COMUNITARIOS
CAAR
- 2015
Introduccin
El trauma craneoenceflico (TCE) se define como todo aquel dao que comprometa la cara,
cuero cabelludo, crneo y/o su contenido, por la accin de agentes fsicos. Siendo una de las
lesiones que con ms frecuencia se presentan en los accidentes, y volvindose la primera causa
de muerte, menores de 50 aos, representando una perdida para nuestra sociedad. Es
conveniente sealar que este tipo de accidentes se ha visto muy relacionado con la ingestin de
bebidas alcohlicas.
Actualmente se piensa que el 50% de los pacientes politraumatizados es debido a un accidente
de trnsito, y el otro por ciento restante a accidentes de trabajo, deportivos, cadas
(fundamentalmente en ancianos), violencia, entre otras causas. Por lo anterior se estn
considerando a los TCE como uno de los principales problemas de salud contemporneos, y
hasta el momento la prevencin es el principal elemento con que disponemos todos aquellos
que luchamos por la vida. Por tales motivos decid realizar esta escueta revisin.
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OBJETIVO GENERAL:
OBJETIVOS ESPECIFICOS:
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1.1. Datos de Identificacin del Paciente u Usuario de Salud del Estudio de Caso
Nombre: N.N
Edad: 78
Sexo: Masculino
Procedencia: Caar
Residencia: San Antonio
Grupo cultural: Mestizo
Estado civil: Casado
Nivel de instruccin: Primaria
Religin: Catlico
Idioma: Espaol
1.2. Aplicacin del Proceso de Atencin:
Motivo de consulta.
Es trado al servicio de emergencia por que sufre trauma en la cabeza al caer de un
vehculo en movimiento por estar en estado etlico, con prdida de conocimiento de
pocos segundos.
Antecedentes familiares:
Hipertensin arterial
Problemas respiratorios.
Problemas de bebidas alcohlicas.
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Normocfalo, presenta
lesiones,
escoriaciones, herida en regin frontal.
Al inspeccionar el cabello, con buena
implantacin capilar
Cabello:
Cara:
Odos:
Presencia de laceraciones.
Al inspeccionar el pabelln auricular es de
acuerdo a las caractersticas anatmicas
normales con la forma de un caracol, no hay
presencia de dolor.
Simtricos, hematoma
en
ojo
derecho, hiporeactivos a la luz.
Tabique nasal simtricos, sin presencia de
lesiones ni secreciones.
Labios simtricos, deshidratados, secos.
Lengua de color blanquecina, saburral.
Ojos:
Nariz:
Boca Lengua:
Cuello:
Miembros superiores:
Trax:
Pulmones:
Corazn:
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Abdomen:
Columna:
Genitales:
Extremidades inferiores:
Pies:
No explorados.
Movimientos rgidos al realizar la valoracin.
Se observa una regular higiene y su arco
plantar.
VALORES
NORMALES
PA:
165/90mmHg.
140/90mmHg.
60 a 80mmHg
16 a 20m
T: 39C.
36.5 a 37C
INTERPRETACIN
El usuario se encuentra con los parmetros de la presin arterial
alterada hipertensin.
HALLAZGOS
Hipertensin
6
INTERPRETACION
RELACIONAR CON
FISIOPATOLOGIA
El volumen sistlico, es
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Cefalea
Diafortico
Ansioso
Intranquilo
Lenguaje incoherente.
decir, la cantidad de
sangre que el corazn
puede lanzar cada sstole,
est influenciado por 3
factores:
El retorno venoso.
Fuerza
de
contraccin
cardiaca.
La
frecuencia
(ritmo).
Taquicardia
Angustia
Dolor.
Manifiesta
dolor,
palpitaciones
y
sentimientos de angustia.
Hipertermia
Diaforesis
Piel caliente
Jadeo
Taquipnea
Movimientos
rpidos.
PROBLEMAS
ENCONTRADOS
Peso: 78kg
Talla: 175cm
IMC:78kg..=25,4
( 175 cm)x2
torcicos Taquipnea
VALORACION ANTROPOMETRICA
HALLAZGOS
literalmente
significa el aumento de la
frecuencia respiratoria y se
ha evaluado como un
indicador de enfermedad
respiratoria.
INTERPRETACION
RELACIONAR CON
FISIOPATOLOGIA
El
peso ideal de una
Peso y talla adecuado
persona no
siempre
para el paciente.
coincide con su peso
deseable, por lo que los
valores indicados deben
considerarse simplemente
como una referencia
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aproximada.
PROBLEMAS
ENCONTRADOS
TEC
PROBLEMAS
ENCONTRADOS
Sistema
Nervioso
Central
INTERPRETACION
RELACIONAR CON
FISIOPATOLOGIA
Producido por contragolpe
Cefalea
del crneo con una
Palidez facial.
superficie, que lesiona los
Contusin
tejidos
Hematoma
en el punto de impacto,
Hemorragia
Rompimiento de cuero tejido nervioso, vasos
sanguneos, las meninges
cabelludo.
se desgarran y rompen
ocasionando
interrupciones nerviosas,
isquemia, hemorragias y
edema cerebral.
NOTAS DE ENFERMERIA
HALLAZGOS
INTERPRETACION RELACIONAR
CON FISIOPATOLOGIA
El
sistema
nervioso es el encargado
Alteracin de la
de coordinar e integrar las funciones
consciencia.
vitales del organismo, tanto para el
mantenimiento de la homeostasis
como para la adaptacin del
organismo al medio en el que se
desarrolla.
Sistema respiratorio
Movimientos
respiratorios
rpidos.
Cardiovascular.
Angustia
Malestar
general.
Hipertensin
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DATOS DE LABORATORIO
PROBLEMAS
ENCONTRADOS
HALLAZGOS
INTERPRETACION
RELACIONAR CON
FISIOPATOLOGIA
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FRMACO
MECANISMO
ACCIN
Cloruro de Controla la
sodio al distribucin del agua
0.9%
en el organismo y
mantiene el equilibrio
de lquidos.
Leucocitos
26.
La leucocitosis es un nivel ms
alto de lo normal de glbulos
blancos que circulan en la sangre.
Los glbulos blancos o leucocitos
son las clulas que combaten las
enfermedades.
Plaquetas
380.00
DE
INDICACIONES
Terapia
de
rehidratacin
en los casos
de
diarrea
aguda y clera.
Reposicin de
electrolitos
(sodio
y
cloruro).
Hiponatremia o
10
EFECTOS ADVERSOS
La
administracin
inadecuada
o
excesiva de solucin
de cloruro de sodio al
0.9%
puede
ocasionar sobrecarga
circulatoria y edemas.
Adems el exceso de
cloro puede producir
acidosis metablica.
CUIDADOS
ENFERMERA
DE
No administrar si el paciente
presenta hiponatremia.
No administrar es alrgico al
principio activo.
Control de ingesta y eliminacin.
Va de administracin por
venoclis.
No sobrecargar
cardiovascular.
al
aparato
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Manitol
Eleva la osmolaridad
del lquido tubular,
inhibiendo
la
reabsorcin de agua
y electrolitos. Eleva la
excrecin urinaria de
agua, sodio, cloro y
bicarbonato.
1
1
dficit de sodio
corporal.
Diurtico
en
I.R. aguda o
crnica.
Edemas
hepticos,
renales
o
cardiacos.
Coadyuvante
en
intoxicaciones.
Prevencin de
I.R.
aguda.
Glaucoma.
Edema
cerebral. HTA
intracraneal.
Infus. IV rpida:
cefalea, escalofros,
dolor
torcico,
alteraciones
del
equilibrio
cidobsico y electroltico.
ENTREVISTA DE ENFERMERIA.
Evolucin del Paciente.
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miembros del equipo de salud, pero el paciente refiere que quiere recuperarse
rpidamente esta consiente que para eso debe ayudarse y al salir del hospital seguir
con el control mdico por consulta externa en el hospital Luis Fernando Martnez.
2. Patrn Nutricional/Metablico:
El paciente inicia su hospitalizacin con lquidos endovenosos con solucin salina a 120
cc/h seguidamente de dieta lquida tolerando la va oral y despus se sigue con la dieta
normal segn orden medica presentando nuseas y vomito ocasionalmente es normal
sin alteracin del gusto.
3. Patrn de Eliminacin:
Paciente continente sin presencia de retencin urinaria, color de la orina mbar claro,
manifiesta orinar aproximadamente de 5 a 6 veces al DIA, volumen eliminado en el turno
1.600cc y liquido administrado 900cc durante el turno con un balance positivo de 700 cc
durante el turno. Abdomen globoso, sin masas, no dolor, con deposicin anormal ya que
presenta estreimiento y manifiesta no tomar algo para ayudar a la eliminacin, ruidos
peristlticos normales.
4. Patrn Actividad/Ejercicio:
El paciente presenta una movilidad normal en sus extremidades y evita movilizarse
debido a su mareo y vrtigo adems de la cefalea intensa, extremidades superiores con
escoriaciones en codos.
Parte circulatoria: TA 140/90 mm/hg FC 70 por min, llenado capilar 3 seg, sin
presencia de edema en miembros inferiores, hematoma en la cabeza que parte frontal.
Parte respiratoria
FR 20 x min., trax, expansin y simetra normal, fosas nasales permeables, sin
presencia de ruidos respiratorios sobre agregados, no uso de msculos accesorios. Al
ingreso de urgencias oxigeno por cnula nasal a 2 lts por min.
5. Patrn Reposo/Sueo:
Estando enfermo se siente mal porque piensa que molesta demasiado a su familia,
el acude a su esposa cuando tiene problemas y juntos los tratan de solucionar. El
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9. Patrn Afrontamiento/Estrs:
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Peso y Talla:
Peso: 78kg
Talla: 175cm
frmula:
IMC = Peso actual (en Kg.) / Altura2 (en metros al cuadrado)
IMC:78kg = 25.4
( 175 cm)x2
IMC = 25.4
Mujeres
-16
17 -20
21 24
25 29
30 34
35 39
+ 40
Hombres
- 17
18 - 20
21 - 25
26- 30
31 - 35
36 - 40
+ 41
Caracterizacin
Desnutricin
Bajo peso
Normal
Sobrepeso
Obesidad
Obesidad acentuada
Obesidad mrbida
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CABEZA
1.1.
Niveles de conciencia
AlertaxSomnolenciax.ObnubilacinEstuporComa.
1.2.
TamaograndeSimetranormalMovimientosactivos
Distribucin del CabelloalopeciaColorx..Caractersticasx
1.3.
Tamaogrande.Simetra
2. Cuello:tamao7cmSimetranormalGangliosxcervicales
sin.alteracion
3. Trax
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3.1.
Tamao
Forma.
Respiratorios:
3.2.
3.3.
Frecuencianormal.
Movimientos
Ritmo.
Profundidad
Palpar zonas dolorosasx. Masas..
Mamas: tamao.. simetra. Red venosa. Ganglios
axilares.
3.4.
3.5.
3.6.
Simetra
Masas.
Zonas
dolorosas
Pezones. Areola
Ruidos Respiratorios: Ventiladosx. Roncus. Estertores.
Ruidos Cardiacos: Normalesx Soplos.
Columna Vertebral: Curvaturas
Cervical. Dorsal..
Lumbar. Sacra.
FormaredondoDolorsi..
Distensin
no signo de Murphy x.
Signo de Mc Burneyx Tamao de Hgado Palpacin de
la
pared
abdominalblanda..
Ruidos
Areos
Deambulacinx..
Marchax..
Movilidad
de
Movimientos
Rotacinx
Articulaciones
FlexinxExtensinx..
abduccinxSupinacinx
5.2.
miembros
superiores:
Aduccinx
Pronacinxcircunduccinx
Extensinxrotacinx..
Inversinx
Eversinx.
6. Regin
Genital:
Colormoreno
Secrecionesno.
Lesionesninguna
SEGUNDA ETAPA DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
PROBLEMAS Y / 0
NECESIDADES
IDENTIFICADAS
PATRN
FUNCIONAL
CONSERVADO Y/O AFECTADO
16
ETIQUETA
DIAGNSTICA
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Dficit de
autocuidado:
Vestido, Higiene
, Alimentacin
Temor
Ansiedad
Hipertermia
(39C)
Dolor en regin
frontal
Taquicardia
Deterioro de
la comunicacin
verbal
Inconsciencia
Riesgo a
infecciones
urinarias
Riesgo a
infecciones en
vas areas
Riesgo
de
manejo ineficaz
del
rgimen
teraputico.
Actividad/reposo
Percepcin/Mantenimiento
de la Salud.
Cognitivo - Perceptivo.
Autopercepcin
Autoconcepto.
Afrontamiento/Estrs
Seguridad/proteccin
Deterioro
del
intercambio
gaseoso.
Termorregulacin.
Riesgo de infeccin.
Deterioro de la
mucosa oral.
Deterioro
del
movimiento
Riesgo de manejo
ineficaz de rgimen
teraputico.
Ansiedad
Temor
PLAN DE CUIDADOS D
DIAGNOSTICOS (NANDA)
INDICADORES
ES
M
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tratamiento
DOMINIO: 10: Principios vitales
CLASE: 3 : Valores/creencias/congruencia de
la accin
CODIGO: 00079
DEFINICION: Conducta de una persona o de un
cuidador que no coincide con un plan teraputico
o de promocin de la salud acordado entre la
persona (o la familia o la comunidad) y un profesional
del cuidado de la salud. Se ha acordado un plan, ya
sea teraputico o de promocin de salud, y la
persona o el cuidador pueden respetarlo total o
parcialmente o no cumplirlo en absoluto, lo que
puede conducir a resultados clnicos efectivos,
parcialmente efectivos o inefectivos.
Incumplimiento
del tratamiento
RC:
Duracin
prolongada
del
tratamiento.
Intensidad del tratamiento, Ideas sobre
la salud.
CLASE:
S Educacin de los pacientes
Intervenciones para facilitar el
aprendizaje
ETIQUETA:
Conducta teraputica:
enfermedad o lesin
160902 Cumple el
rgimen teraputico
CODIGO: (1609)
recomendado
DOMINIO:
Conocimiento
y
conducta de salud (IV
160903 Cumple los
tratamientos prescrito s
CLASE: Conducto de
salud (QJ)
ESCALA(S): Nunca
demostrado
hasta
Siempre
160904 Cumple las
demostrado(m)
actividades prescritas
DEFINICIN:
Acciones personales
para paliar o eliminar
patologa
Intervencin Ind
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Actividades
DOMINIO: 11
Seguridad/proteccin
CLASE: 1
INFECCIN
Actividades
Informar al pacien
medicamento.
Informar al pacien
Instruir al paciente
medicamento.
Revisar el conocim
Evaluar la capaci
mismo.
Informar al pacien
Informar al pacie
bruscamente la me
Instruir al pacien
medicamento
Ayudar al paciente
PATOLOGA:
RESULTADOS
DOMINIO:
Salud funcional 1
CLASE:
Autocuidado D
110322
Inflamacin de
la herida
ESCALA DE M
Gravemente c
comprometido
1: Gravemente
Sustancialmen
Moderadamen
Levemente co
comprometida
Ninguno hasta
Ninguno
DOMINIO:
Salud fisiolgica
(ll)
CLASE:
Integridad tisular
(L)
19
1: Ninguno; 2:
Sustancial; 5:
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CAMPO: 5 Familia
CAMPO:
CLASE: Z Cuidados
INTERVENCIN INDEPENDIENTE:
FUNDAMENTO CIENTFICO
INTERVENCIN DE
COLABORACIN
ACTIVIDADES
Obtener muestras
realizar un cultivo, s
necesario.
medicacin
bacteriana.
cree
Vigilar el recuento
granulocitos absoluto
recuento de glb
blancos y los result
diferenciales.
resistencia
FECHA DE ELA
20
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FACULTAD DE CIENCIAS
MDICAS
TRAUMATISMO
CRANEOENCEFALICO
ESCUELA DE ENFERMERIA
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Definicin
Comprende
contusin
Es un problema dual
Sencillo. z
Complejo. Se define como una afectacin del
cerebro causado por una fuerza externa que
puede producir una disminucin o disfuncin
del nivel de conciencia y que conlleva una
alteracin de las habilidades cognitivas,
fsicas y/o emocionales del individuo. La
lesiones ms habituales son las contusiones
por golpe y contragolpe, las contusiones por el
roce con las estructuras seas de la base del
crneo y la lesin axonal difusa. El TCE
representa un grave problema de salud y es la
causa ms comn de muerte y discapacidad.
Craneales,
enceflicas
o
menngeas
como
consecuencia
de un agente
mecnico
externo
y
puede originar
un
deterioro
funcional
del
contenido
EPIDEMIOLOGIA
Conmocin,
o laceracin
del cerebro,
cerebelo, y
tallo
enceflico
hasta
el
nivel de la
primera
vrtebra
cervical.
FISIOPATOLOGIA
Lesin primaria
Es responsable de todas las
lesiones nerviosas y
vasculares.
Esttico: Golpes
Dinmico: Accidentes de
trfico
Causa:
Accidentes de trnsito
73%,
Cadas 20%,
Lesiones deportivas 5%
De origen Intracraneal
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
LESIN
SECUNDARIA
Hipertensin endocraneal
Vasoespasmo cerebral
Convulsiones
Edema cerebral
Hiperemia
Hematoma cerebral tardo
Diseccin carotdea
Lesiones de cuero
cabelludo.
TIPOS DE
21
Fracturas de la base. Fracturas Lineales: 90%.
TEC
Fracturas
con
Fracturas de la
Quiste leptomenngeo
Hundimiento.
bveda.
De origen
sistmico
1. Hipotensin arterial
2. Hipoxemia
3. Hipercapnia
4. Anemia
5. Hipertermia
6. Hiponatremia
7. Hiperglucemia
8. Hipoglucemia
9. Acidosis
10. Sndrome de respuesta
inflamatoria sistmica
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FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS
ESCUELA DE ENFERMERIA
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Apertura de
ojos
Respuesta
verbal
Escala de
Glasgow
Espontanea
A rdenes
Al estmulo doloroso
Nula
Orientada
Confusa
Inapropiada
Incomprensible
Nula
Obedece rdenes
Localiza el dolor
Retirada ante el dolor
Flexin inapropiada
Extensin
6
5
4
3
2
Nula
22
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ESCUELA DE ENFERMERIA
El examen fsico rpido
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Evaluacin
prolija
Tomografa
Axial Computadorizada (TAC), y la
Estado
neurolgico
permiten
detectar
Resonancia Magntica
(RMN)
indica si hay
Lesiones
Edemams evidentes.
Contusin cerebral,
Hematomas intra o extracerebrales
Hemorragia subaracnoidea e intraventricular
Cambios traumticos tardos
Infarto o hidrocefalia.
DIAGNOSTIC
O
o
LESIONES CEREBRALES
Conmocin
Interrupcin
transitoria (inferior a
diez minutos) del
conocimiento.
Edema cerebral
Contusin cerebral
Hemorragia
microscpica
Dao axonal
difuso
Frecuencia
Aumento de la PIC:
Pronostico
Traumatismo y
generalmente se
asocia con otro dao Hiperventilacin
cerebral.
Ruptura axonal
Central.
Movimientos ceflicos
Hipoxemia,
Angular o rotacional
Hipertensin arterial.
23
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FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS
ESCUELA DE ENFERMERIA
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C
Trivial
Sin disminucin de la conciencia o AP,
Sin fractura de crneo,
Contusin cerebral o hematoma intracraneal.
Leve
CLASIFICACION
DEL TEC
Moderado:
disminucin de la conciencia y/o ap de 30 min a 24
horas
fractura del crneo
sin contusin cerebral o hematoma intracerebral.
Severo
Disminucin de la conciencia o AP de ms de 24 horas
Contusin cerebral
laceracin
24o hematoma intracraneal.
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FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS
ESCUELA DE ENFERMERIA
COLECCIONES
HEMTICAS
INTRACRANEALES
PROGRAMA DE INTERNADO
ENFERMERIA EN
LOS SERVICIOS
COMUNITARIOS Y HOSPITALARIOS
Hematoma subdural
El tratamiento:
Craniectoma
Control de la hemorragia.
Intervencin antes del edema
cerebral difuso.
Hematoma
intraparenquimatosa
Coleccin de sangre en
el parnquima cerebral
Mal pronstico.
Mximo tratamiento
mdico.
Hemorragia subaracnoidea
Rotura de arterias
espacios
subaracnoideos.
TCE severo.
Hemorragia es masiva.
MANEJO INICIAL
Control de hemorragia externa
Mantener la presin arterial
Evaluacin del estado
neurolgico
Investigar otras lesiones
traumticas.
25
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FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS TRATAMIENTO
COMPLICACIONES
ESCUELA DE ENFERMERIA
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Infecciones sistmicas.
Medicamentos.
El manejo especializado permitir definir
los tratamientos ptimos para cada caso.
PROCESO DE
ENFERMERIA
Valoracin inicial.
Valoraciones posteriores:
1. Nivel de reactividad y
conciencia.
2. Signos vitales.
3. Funcin Motora.
Anamnesis
A qu hora ocurri la lesin?,
Qu caus la lesin?,
Direccin y fuerza del golpe,
Hubo prdida de la conciencia?,
tiempo de duracin;
Se pudo despertar el
paciente?
26
27
Diagnstico Real.
OXIGENOTERAPIA
Patrn respiratorio ineficaz R/C lesin de la medula espinal, traumatismo, M/P uso de los msculos
3320 Oxigenoterapia
Eliminar
secreciones
bucales, nasales
y traqueales.
3120.
Intubacin
y estabilizacin
de vas
areas
3180. Manejo de las vas areas artificiales
cclico y continuo
debe ser mecnica
constante.
3300.
Ventilacin
Mantener
la permeabilidad de la va area.
iones y modificaciones de los cuidados.
INTERVENCIONES
PLANIFICACION
EVALUACION
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FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS
ESCUELA DE ENFERMERIA
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CONCLUSIN
BIBLIOGRAFIA
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