Anda di halaman 1dari 23
Laporan Kasus Keratitis Dendritik OS Oleh: Jasreena Kaur Sandal 11.2013.165 Pembimbing : dr. Indah Puspajaya, Sp.M

Laporan Kasus

Keratitis Dendritik OS

Oleh:

Jasreena Kaur Sandal

11.2013.165

Pembimbing :

dr. Indah Puspajaya, Sp.M

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Mata Periode 22 Juni – 25 Juli 2015 RS Imanuel Bandar Lampung

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA) Jl. Terusan Arjuna No.6 Kebon Jeruk –Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU PENYAKIT MATA FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

STATUS ILMU PENYAKIT MATA Rumah Sakit Imanuel Bandar Lampung

Tanda Tangan

Nama

: Jasreena Kaur Sandal

 

NIM

: 11.2013.165

Dr. Pembimbing

:

dr. Indah Puspajaya, Sp.M

.............................

 

STATUS PASIEN

I.

IDENTITAS

Nama

: Ny. R A

Umur

: 30 tahun

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Guru

Alamat

: Jl.Ratu Dibalau,Bandar Lampung

Tanggal pemeriksaan : 10 Juli 2015

 

II.

ANAMNESIS

Dilakukan auto anamnesis pada tanggal 10 Juli 2015.

Keluhan Utama:

Penglihatan mata kiri menurun sejak 3 hari yang lalu.

Keluhan Tambahan:

Mata kiri berair (tidak terlalu banyak ), merah dan mengganjal.

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang ke poliklinik Rumah Sakit Imanuel dengan keluhan penglihatan mata kiri menurun, mata berair terutama pada hari malam dan merah. Gejala diawali mata merah terasa perih, bengkak dan mengganjal seperti berpasir sejak 3 hari yang lalu. Satu hari

yang lalu pasien menggunakan obat tetes yang dibeli di apotek dan merah menghilang. Tidak ada demam, silau atau rasa berkelilipan dan belekan. Tidak diawali batuk pilek atau tenggorokan. Riwayat kena debu disangkal.Tidak ada riwayat pemakaian lensa kontak.

Riwayat Penyakit Dahulu:

  • a. Umum:

-

Hipertensi (-)

-

Diabetes Mellitus (-)

-

Alergi (-)

  • b. Mata

-

Riwayat sakit mata sebelumnya (-)

-

Riwayat operasi mata (-)

-

Riwayat trauma mata sebelumnya (-)

Riwayat Penyakit Keluarga:

-

Hipertensi (+)

-

Diabetes Melitus (-)

-

III.

PEMERIKSAAN FISIK STATUS GENERALIS

Keadaan umum

: tampak sakit ringan

Kesadaran

: Compos Mentis

Tekanan darah

: 110/70 mmHg

Pernapasan

: 21 x/menit

Suhu

: 36,2°C

Nadi

: 82 x/menit

Kepala

: Normocephali

Mulut

: Bibir lembap, mukosa mulut lembap

THT

: tidak ada deviasi septum nasi, MAE lapang, faring

Thoraks

tidak hiperemis. Tonsil T3- T4,tenang, uvula di tengah : Simetris, Retraksi (-)

Jantung

: BJ I-II Reguler ,Murni, Murmur (-) Gallop (-)

Paru

: SN vesikuler Rh -/- Wh -/-

Abdomen

: Datar, Simetris , Nyeri tekan (-) , Bising usus normal.

Ekstremitas

:

Tidak ada kelainan deformitas, pustule (-) vesikel (-)

edema -/-

STATUS OPHTALMOLOGIS

OD

Riwayat Penyakit Keluarga: - Hipertensi (+) - Diabetes Melitus (-) - III. PEMERIKSAAN FISIK STATUS GENERALIS

OS

Riwayat Penyakit Keluarga: - Hipertensi (+) - Diabetes Melitus (-) - III. PEMERIKSAAN FISIK STATUS GENERALIS

Infiltrat dendritik

KETERANGAN

OD

OS

1.

VISUS

Visus

6/6

6/20

Koreksi

-

-

Addisi

-

-

Distansi pupil

 

-

-

Kacamata Lama

 

-

-

2.

KEDUDUKAN BOLA MATA

 

Eksoftalmos

 

Tidak ada

Tidak ada

Enoftalmos

Tidak ada

Tidak ada

Deviasi

Tidak ada

Tidak ada

Gerakan Bola Mata

 

Normal ke semua arah

Normal ke semua arah

3.

PALPEBRA SUPERIOR DAN INFERIOR

 

Edema

Tidak ada

Tidak ada

Nyeri tekan

 

Tidak ada

Ada (superior)

Ektropion

Tidak ada

Tidak ada

Entropion

Tidak ada

Tidak ada

Blefarospasme

 

Tidak ada

Tidak ada

Trikiasis

Tidak ada

Tidak ada

Sikatriks

Tidak ada

Tidak ada

Ptosis

Tidak ada

Tidak ada

4.

KONJUNGTIVA SUPERIOR DAN INFERIOR

 

Hiperemis

Tidak ada

Ada

Krepitasi

Tidak ada

Tidak ada

Folikel

Tidak ada

Tidak ada

Papil

Tidak ada

Tidak ada

Sikatriks

Tidak ada

Tidak ada

Hordeolum

Tidak ada

Tidak ada

Kalazion

Tidak ada

Tidak ada

Korpus alienum

 

Tidak ada

Tidak ada

5.

KONJUNGTIVA BULBI

 

Sekret

Tidak ada

Tidak ada

Injeksi Konjungtiva

 

Tidak ada

Tidak ada

Injeksi Siliar

 

Tidak ada

Ada

Pendarahan Subkonjungtiva

Tidak ada

Tidak ada

Pterigium

Tidak ada

Tidak ada

Pinguekula

Tidak ada

Tidak ada

Nevus Pigmentosus

 

Tidak ada

Tidak ada

Kista Dermoid

 

Tidak ada

Tidak ada

6.

SKLERA

Warna

Putih

Putih

Ikterik

Tidak Ada

Tidak ada

7.

KORNEA

Kejernihan

 

Jernih

Jernih

Permukaan

 

Rata

Rata

Ukuran

11 mm

11 mm

Sensibilitas

 

Baik

Reflek Kornea (-)

Infiltrat

Tidak ada

Ada(dendritik)

Keratik Presipitat

 

Tidak ada

Tidak ada

Sikatriks

Tidak ada

Tidak ada

Ulkus

Tidak ada

Tidak ada

Perforasi

Tidak ada

Tidak ada

Arcus senilis

 

Tidak ada

Ada

Edema

Tidak ada

Tidak ada

8.

BILIK MATA DEPAN

 

Kedalaman

 

Sedang

Sedang

Kejernihan

 

Jernih

Jernih

Hifema

Tidak ada

Tidak ada

Hipopion

Tidak ada

Tidak ada

9.

IRIS

Warna

Coklat

Coklat

Kripte

Jelas

Jelas

Sinekia

Tidak ada

Tidak ada

Koloboma

Tidak ada

Tidak ada

 

10. PUPIL

Letak

Ditengah

Ditengah

Bentuk

Bulat

Bulat

Ukuran

3 mm

3 mm

Refleks Cahaya Langsung

+

+

Refleks Cahaya Tak Langsung

+

+

 

11. LENSA

Kejernihan

 

Jernih

Jernih

Letak

Di tengah

Di tengah

Shadow test

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

12.

BADAN KACA

Kejernihan

Jernih

Jernih

13.

FUNDUS OKULI

Batas

Tegas

Tegas

Warna

Orange

Orange

Ekskavasio

-

-

Rasio Arteri :Vena

2:3

2:3

C/D Ratio

0.4

0.4

Reflex Makula

+

+

Eksudat

Tidak ada

Tidak ada

Perdarahan

Tidak ada

Tidak ada

Sikatriks

Tidak ada

Tidak ada

Ablasio

Tidak ada

Tidak ada

14.

PALPASI

Nyeri Tekan

Tidak ada

ada

Massa Tumor

Tidak ada

Tidak ada

Tensi Okuli

Normal/palpasi

Normal/palpasi

Tonometri Schiotz

14.6

17.3

15.

KAMPUS VISI

Tes Konfrontasi

Normal

Normal

IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

  • - Slitlamp.

  • - Uji fluoresein

V.

RESUME

Subjektif

Anamnesis:

Pasien datang ke poliklinik Rumah Sakit Imanuel dengan keluhan penglihatan mata kiri menurun, mata berair terutama pada hari malam dan kadang gatal. Gejala diawali mata merah terasa perih, bengkak dan mengganjal seperti berpasir sejak 3 hari yang lalu. Satu hari yang lalu pasien menggunakan obat tetes yang dibeli di apotek dan merah menghilang.

Objektif

Pada pemeriksaan generalisata:

Pada pemeriksaan fisik status generalis : Ku : tampak sakit ringan, tekanan darah

110/70 mmHg.

Pada pemeriksaan ophtalmologis:

  • - Visus OD 6/6

  • - Visus OS 6/20

  • - Palpebral superior OS terasa nyeri

  • - Konjungtiva bulbi OS ada injeksi siliar.

  • - Kornea OS ada infiltrat dendritik.

  • - Refleks Kornea menurun

  • - Nyeri tekan OS

VI.

DIAGNOSIS KERJA

Keratitis Dendritik OS

VII.

DIAGNOSIS BANDING

  • - Keratitis herpes zoster

  • - Erosi kornea berulang

  • - Keratitis bacterial

  • - Keratitis acantamoeba pseudodendritis

  • - Keratitis vaccinia

VIII.

PENATALAKSANAAN

  • - Trifluridine 1% drops 9x/ hari

  • - Acyclovir oral 5x400 mg selama 7-10 hari

  • - Atropine 1%

  • - Artificial tears 4-8x / hari

  • - Antibiotic topical

  • - Debridement

IX.

PROGNOSIS

Ad Vitam

: Bonam

Ad Fungsionam

: Bonam

Ad Sanationam

: Bonam

TINJAUAN PUSTAKA

Pendahuluan

Keratitis adalah peradangan pada salah satu dari kelima lapisan kornea. Peradangan tersebut dapat terjadi di epitel, membran Bowman, stroma, membrane Descemet, ataupun endotel. 1 Peradangan juga dapat melibatkan lebih dari satu lapisan kornea. Pola keratitis dapat dibagi menurut distribusi, kedalaman, lokasi, dan bentuk. Berdasarkan distribusinya, keratitis dibagi menjadi keratitis difus, fokal, atau multifokal. Berdasarkan kedalamannya, keratitis dibagi menjadi epitelial, subepitelial stromal, atau endotelial. Lokasi keratitis dapat berada di bagian sentral atau perifer kornea, sedangkan berdasarkan bentuknya terdapat keratitis dendritik, disiform, dan bentuk lainnya.

Keratitis herpes simpleks atau keratitis dendritik merupakan salah satu infeksi kornea yang disebabkan oleh virus herpes simpleks, ditandai dengan adanya infiltrasi sel radang dan edema pada lapisan kornea. 2 Keratitis dendritika merupakan proses kelanjutan dari keratitis pungtata yang diakibatkan oleh perbanyakan virus dan menyebar sambil menimbulkan kematian sel serta membentuk defek dengan gambaran bercabang. 2 Penyebab keratitis 90% disebabkan oleh bakteri, jenis bakteri seperti Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Stapylococcus aeroginosa, dan Moraxella.

Anatomi Kornea

Kornea adalah jaringan transparan tembus cahaya, menutupi bola mata bagian depan. Kornea menempati 1/6 dari jaringan fibrosa bagian depan dari bola mata. Bagian anterior dari kornea berbentuk elips dengan diameter horizontal 11,7 mm dan diameter vertikal 11 mm 3 Pembiasan sinar terkuat dilakukan oleh kornea, dimana 40 dioptri dari 50 dioptri pembiasan sinar masuk dilakukan oleh kornea 2 . Kornea juga merupakan sumber astigmatisme pada sistem optik. Dalam nutrisinya, kornea bergantung pada difusi glukosa dari aqueus humor dan oksigen yang berdifusi melalui lapisan air mata. Sebagai tambahan, kornea perifer disuplai oksigen dari sirkulasi limbus. Dari anterior ke posterior, kornea mempunyai lima lapisan yang berbeda-beda :

lapisan epitel, lapisan Bowman, stroma, membran Descment dan lapisan endotel. 1-4

Anatomi Kornea Kornea adalah jaringan transparan tembus cahaya, menutupi bola mata bagian depan. Kornea menempati 1/6

Gambar 1. Lapisan Kornea

Lapisan kornea 1-4

  • 1. Epitel

    • - Tebalnya 50 m, terdiri atas 5 lapis sel epitel tidak bertanduk yang saling tumpang tindih yang terdiri dari satu lapis sel basal, sel poligonal dan sel gepeng.

    • - Pada sel basal sering terlihat mitosis sel, dan sel muda ini terdorong ke depan menjadi lapis sel sayap dan semakin maju ke depan menjadi sel gepeng, sel basal berkaitan erat dengan sel basal di sampingnya dan sel poligonal di depannya melalui desmosom dan makula okluden.Ikatan ini menghambat pengaliran air, elektrolit, dan glukosa yang merupakan barrier.

    • - Sel basal menghasilkan membran basal yang melekat erat kepadanya. Bila terjadi gangguan akan mengakibatkan erosi rekuren.

    • - Epitel berasal dari ektoderm permukaan.

  • 2. Membran Bowman

    • - Terletak di bawah membran basal epitel kornea yang merupakan kolagen yang tersusun tidak teratur seperti stroma dan berasal dari bagian depan stroma.

    • - Lapisan ini tidak mempunyai daya regenerasi.

  • 3. Stroma

    • - Terdiri atas lamel yang merupakan susunan kolagen yang sejajar satu dengan lainnya, pada permukaan terlihat anyaman yang teratur, sedangkan di bagian perifer serat kolagen ini bercabang; terbentuknya serat kolagen memakan waktu lama yang kadang- kadang sampai 15 bulan. Keratosit merupakan sel stroma kornea yang merupakan fibroblas terletak di antara serat kolagen stroma. Diduga keratosit membentuk bahan dasar dan serat kolagen dalam perkembangan embrio atau sesudah trauma.

  • 4. Membran Descement

    • - Merupakan membran aselular dan merupakan batas belakang stroma kornea dihasilkan sel endotel dan merupakan membran basalnya.

    • - Bersifat sangat elastik dan berkembang terus seumur hidup, mempunyai tebal 40 m.

  • 5. Endotel

    • - Berasal dari mesotelium, berlapis satu, berbentuk heksagonal, besar 20-40 m. Endotel melekat pada membran descement melalui hemidesmosom dan zonula okluden.

    Kornea dipersarafi oleh banyak saraf sensoris terutama berasal dari saraf siliar longus, saraf nasosiliar, saraf ke V saraf siliar longus berjalan suprakoroid, masuk ke dalam stroma kornea, menembus membran Bowman melepaskan selubung Schwannya. 1 Seluruh lapis epitel dipersarafi sampai pada kedua lapis terdepan tanpa ada akhir saraf. Bulbus Krause untuk sensasi dingin ditemukan di daerah limbus. 1 Daya regenerasi saraf sesudah dipotong di daerah limbus terjadi dalam waktu 3 bulan. 1 Trauma atau penyakit yang merusak endotel akan mengakibatkan sistem pompa endotel terganggu sehingga dekompensasi endotel dan terjadi edema kornea. Endotel tidak mempunyai daya regenerasi.

    Fisiologi Kornea

    Kornea mempunyai dua fungsi utama yaitu sebagai medium refraksi dan untuk memproteksi lensa intraokular. 3 Kornea menjalankan dua fungsi utama ini dengan cara mempertahankan sifat transparansi kornea dan pergantian dari jaringannya. Sifat tembus cahayanya disebabkan strukturnya yang uniform, avaskuler dan deturgenes. 4 Deturgenes, atau keadaan dehidrasi relative jaringan kornea dipertahankan oleh pompa bikarbonat aktif pada endotel dan oleh fungsi sawar epitel dan endotel. Seperti halnya lensa, sklera dan badan vitreous, kornea merupakan struktur jaringan yang braditrofik, metabolismenya lambat dimana ini berarti penyembuhannya juga lambat. Metabolisme kornea (asam amino dan glukosa) diperoleh dari 3 sumber, yaitu : 4

    Difusi dari kapiler – kapiler disekitarnya

    Difusi dari humor aquous

    Difusi dari film air mata

    Tiga lapisan film air mata prekornea memastikan bahwa kornea tetap lembut dan membantu nutrisi kornea. Tanpa film air mata, permukaan epitel akan kasar dan pasien akan melihat

    gambaran yang kabur. Enzim lisosom yang terdapat pada film air mata juga melindungi mata dari infeksi. 2

    Endotel lebih penting daripada epitel dalam mekanisme dehidrasi dan cidera kimiawi atau fisik pada endotel jauh lebih berat daripada cedera pada epitel. Kerusakan sel-sel endotel menyebabkan edema kornea dan hilangnya sifat transparan. Sebaliknya cedera pada epitel hanya menyebabkan edema lokal stroma kornea sesaat yang akan menghilang bila sel-sel epitel itu telah beregenerasi. 2-4 Penguapan air dari film air mata prakornea akan mengkibatkan film air mata akan menjadi hipertonik; proses itu dan penguapan langsung adalah faktor-faktor yang yang menarik air dari stroma kornea superfisialis untuk mempertahankan keadaan dehidrasi .

    Penetrasi kornea utuh oleh obat bersifat bifasik. Substansi larut lemak dapat melalui epitel utuh, dan substansi larut air dapat melalui stroma yang utuh. Karenanya agar dapat melalui kornea, obat harus larut lemak dan larut air sekaligus

    Definisi Keratitis

    Keratitis adalah perdangan kornea yang ditandai dengan oedema kornea, infiltrasi seluler dan kongesti siliar.

    Epidemiologi

    Frekuensi keratitis di Amerika Serikat sebesar 5% di antara seluruh kasus kelainan mata. Di Amerika Serikat insidensi keratitis HSV pada tahun 2000 kira kira 24 000 kasus keratitis baru dan 58 000 serangan per tahun. Di negara-negara berkembang insidensi keratitis berkisar antara 4- 13 kasus per 100.000 orang tiap tahun. 5 Insidensi keratitis pada tahun 1993 adalah 5,3 per 100.000 penduduk di Indonesia, perbandingan laki-laki dan perempuan tidak begitu bermakna pada angka kejadian keratitis. Sedangkan predisposisi terjadinya keratitis antara lain terjadi karena trauma, pemakaian lensa kontak dan perawatan lensa kontak yang buruk, penggunaan lensa kontak yang berlebihan, Herpes genital atau infeksi virus lain, kekebalan tubuh yang menurun karena penyakit lain, serta higienis dan nutrisi yang tidak baik, dan kadang-kadang tidak diketahui penyebabnya

    Etiologi

    Penyebab keratitis bermacam-macam. Bakteri, virus dan jamur dapat menyebabkan keratitis. Penyebab paling sering adalah virus herpes simplex tipe 1. Selain itu penyebab lain adalah kekeringan pada mata, pajanan terhadap cahaya yang sangat terang, benda asing yang masuk ke mata, reaksi alergi atau mata yang terlalu sensitif terhadap kosmetik mata, debu, polusi atau bahan iritatif lain, kekurangan vitamin A dan penggunaan lensa kontak yang kurang baik. 6

    Keratitis herpes simpleks merupakan peradangan pada kornea yang disebabkan oleh infeksi virus herpes simpleks tipe I maupun tipe II. Herpes Simpleks Virus (HSV) merupakan virus DNA rantai ganda yang termasuk ke dalam famili herpesviridae. 3,7 Mengandung 3 komponen pembentuk utama. Bagian inti yang mengandung DNA virus, membran sel dan casid. Tegument terletak di antara kapsid dan selubung serta berbagai protein yang dikirim ke dalam sel yang terinfeksi selama fusi.

    Keratitis acanthamoeba juga bisa menimbulkan gambaran dendritik. Infeksi mata Acanthamoeba pada pemakai lensa kontak yang jarang namun serius, dan mereka sering memulai karena penanganan yang tidak tepat lensa dan kebersihan yang buruk. Erosi kornea berulang dan keratitis vaksinasi juga memiliki gambaran dendritik.

    Patofisiologi

    Kornea mendapatkan pemaparan konstan dari mikroba dan pengaruh lingkungan, oleh sebab itu untuk melindunginya kornea memiliki beberapa mekanisme pertahanan. Mekanisme pertahanan tersebut termasuk refleks berkedip, fungsi antimikroba film air mata (lisosim), epitel hidrofobik yang membentuk barrier terhadap difusi serta kemampuan epitel untuk beregenerasi secara cepat dan lengkap.

    Keratitis herpes simplek dibagi dalam 2 bentuk yaitu epitelial dan stromal. Kerusakan terjadi pada pembiakan virus intraepitelial, mengakibatkan kerusakan sel epitelial dan membentuk tukak kornea superfisial. Pada yang stromal terjadi reaksi imunologik tubuh terhadap virus yang menyerang yaitu reaksi antigen antibodi yang menarik sel radang kedalam stroma. Sel radang ini mengeluarkan bahan proteolitik untuk merusak virus tetapi juga akan merusak

    jaringan stroma disekitarnya. Hal ini penting diketahui karena manajemen pengobatan pada yang epitelial ditujukan terhadap virusnya sedang pada yang stromal ditujukan untuk menyerang virus dan reaksi radangnya.

    Perjalanan klinik keratitis dapat berlangsung lama karena stroma kornea kurang vaskuler, sehingga menghambat migrasi limfosit dan makrofag ke tempat lesi. Infeksi okuler HSV. Pada hospes imunokompeten biasanya sembuh sendiri, namun pada hospes yang secara imunologik tidak kompeten, perjalanannya mungkin menahun dan dapat merusak. 2 Infeksi herpes simpleks laten terjadi setelah 2-3 minggu paska infeksi primer dengan mekanisme yang tidak jelas. Virus menjadi inaktif dalam neuron sensorik atau ganglion otonom. Dalam hal ini ganglion servikalis superior, ganglion nervus trigeminus, dan ganglion siliaris berperan sebagai penyimpan virus. Namun akhir-akhir ini dibuktikan bahwa jaringan kornea sendiri berperan sebagai tempat berlindung virus herpes simpleks. 2,8,9

    Gejala Klinis

    Infeksi primer herpes simplek primer pada mata jarang ditemukan ditandai oleh adanya demam, malaise, limfadenopati preaurikuler, konjungtivitis folikutans, bleparitis, dan 2/3 kasus terjadi keratitis epitelial. Kira-kira 94-99% kasus bersifat unilateral, walaupun pada 40% atau lebih dapat terjadi bilateral khususnya pada pasien-pasien atopic 2,3,7 Bentuk ini umumnya dapat sembuh sendiri, tanpa menimbulkan kerusakan pada mata yang berarti.

    Infeksi herpes simpleks laten terjadi setelah 2-3 minggu pasca infeksi primer. 7 Dengan mekanisme yang tidak jelas, virus menjadi inaktif dalam neuron sensorik atau ganglion otonom. Dalam hal ini ganglion servikalis superior, ganglion n.trigeminus, dan ganglion siliaris berperan sebagai penyimpan virus. 2,3,7,10 Namun akhir-akhir ini dibuktikan bahwa jaringan kornea sendiri berperan sebagai tempat berlindung virus herpes simpleks. Beberapa kondisi yang berperan terjadinya infeksi kambuhan antara lain: demam, infeksi saluran nafas bagian atas, stres emosional, pemaparan sinar matahari atau angin, haid, renjatan anafilaksis, dan kondisi imunosupresi.

    Gejala utama umumnya iritasi, fotofobia, mata berair. Bila kornea bagian pusat yang terkena terjadi sedikit gangguan penglihatan. Karena anestesi kornea umumnya timbul pada awal infeksi, gejala mungkin minimal dan pasien mungkin tidak datang berobat. Sering ada riwayat lepuh – lepuh, demam atau infeksi herpes lain, namun ulserasi kornea kadang – kadang merupakan satu – satunya gejala infeksi herpes rekurens. 2,3,7,9,10

    Berat ringannya gejala-gejala iritasi tidak sebanding dengan luasnya lesi epitel, berhubung adanya hipestesi atau insensibilitas kornea. 1 Dalam hal ini harus diwaspadai terhadap keratitis lain yang juga disertai hipestesi kornea, misalnya pada: herpes zoster oftalmikus,keratitis akibat pemaparan dan mata kering, pengguna lensa kontak, keratopati bulosa, dan keratitis kronik. Gejala spesifik pada keratitis herpes simpleks ringan adalah tidak adanya foto-fobia.

    Keratitis herpes simplek juga dapat dibedakan atas bentuk superfisial, profunda, dan bersamaan dengan uveitis atau kerato uveitis. Keratitis superfisial dapat berupa pungtata, dendritik, dan geografik. Keratitis dendritika merupakan proses kelanjutan dari keratitis pungtata yang diakibatkan oleh perbanyakan virus dan menyebar sambil menimbulkañ kematian sel serta membentuk defek dengan gambaran bercabang. Lesi bentuk dendritik merupakan gambaran yang khas pada kornea, memiliki percabangan linear khas dengan tepian kabur, memiliki bulbus terminalis pada ujungnya. Pemulasan fluoresein memudahkan melihat dendrit, namun sayangnya keratitis herpes dapat juga menyerupai banyak infeksi kornea yang lain dan harus dimasukkan dalam diagnosis diferensial. 2

    Ada juga bentuk lain yaitu bentuk ulserasi geografik yaitu sebentuk penyakit dendritik menahun yang lesi dendritiknya berbentuk lebih lebar hat ini terjadi akibat bentukan ulkus bercabang yang melebar dan bentuknya menjadi ovoid. Dengan demikian gambaran ulkus menjadi seperti peta geografi dengan kaki cabang mengelilingi ulkus. Tepian ulkus tidak kabur. Sensasi kornea, seperti halnya penyakit dendritik, menurun. Lesi epitel kornea lain yang dapat ditimbulkan HSV adalah keratitis epitelial ”blotchy”, keratitis epitelial stelata, dan keratitis filamentosa. Namun semua ini umumnya bersifat sementara dan sering menjadi dendritik khas dalam satu dua hari. 2,7,9

    Gambar 2. Lesi dendritik Gambar 3.Lesi geografik Keratitis herpes simpleks bentuk dendrit harus dibedakan dengan keratitis

    Gambar 2. Lesi dendritik

    Gambar 2. Lesi dendritik Gambar 3.Lesi geografik Keratitis herpes simpleks bentuk dendrit harus dibedakan dengan keratitis

    Gambar 3.Lesi geografik

    Keratitis herpes simpleks bentuk dendrit harus dibedakan dengan keratitis herpes zoster, pada herpes zoster bukan suatu ulserasi tetapi suatu hipertropi epitel yang dikelilingi mucus plaques; selain itu, bentuk dendriform lebih kecil. 1

    Keratitis diskiformis adalah bentuk penyakit stroma paling umum pada infeksi HSV. Stroma didaerah pusat yang edema berbentuk cakram, tanpa infiltrasi berarti, dan umumnya tanpa vaskularisasi. Edemanya mungkin cukup berat untuk membentuk lipatan-lipatan dimembran descement. Mungkin terdapat endapan keratik tepat dibawah lesi diskiformis itu, namun dapat pula diseluruh endotel karena sering bersamaan dengan uveitis anterior. Seperti kebanyakan lesi herpes pada orang imunokompeten, keratitis disciformis normalnya sembuh sendiri, setelah berlangsung beberapa minggu sampai bulan. Edema adalah tanda terpenting, dan penyembuhan dapat terjadi dengan parut dan vaskularisasi. 2

    Keratitis HSV stroma dalam bentuk infiltrasi dan edema fokal yang sering disertai vaskularisasi, agaknya terutama disebabkan replikasi virus. Kadang-kadang dijumpai adanya infiltrat marginal atau lebih dikenal sebagai Wessely ring, diduga sebagai infiltrat polimorfonuklear disertai reaksi antigen antibodi virus herpes simpleks. Penipisan dan perforasi kornea dapat terjadi dengan cepat, apalagi jika dipakai kortikosteroid topikal. Jika terdapat penyakit stroma dengan ulkus epitel, akan sulit dibedakan superinfeksi bakteri atau fungi pada penyakit herpes. Pada penyakit epitelial harus diteliti benar adanya tanda – tanda khas herpes, namun unsur bakteri atau fungi dapat saja ada dan dapat pula disebabkan oleh reaksi imun akut, yang sekali lagi harus mempertimbangkan adanya penyakit virus aktif. Mungkin terlihat hipopion dengan nekrosis, selain infeksi bakteri atau fungi sekunder. 2

    Gambar 4. Lesi dengan Wessely Diagnosis Gambar 5. Keratitis Diskiformis Diagnosis ditegakkan berdasarkan hasil anamnesis, gejala

    Gambar 4. Lesi dengan Wessely

    Diagnosis

    Gambar 4. Lesi dengan Wessely Diagnosis Gambar 5. Keratitis Diskiformis Diagnosis ditegakkan berdasarkan hasil anamnesis, gejala

    Gambar 5. Keratitis Diskiformis

    Diagnosis ditegakkan berdasarkan hasil anamnesis, gejala klinik dan hasil pemeriksaan mata. Dari hasil anamnesis sering diungkapkan riwayat trauma, adnya riwayat penyakit kornea, misalnya pada keratitis herpetic akibat infeksi herpes simpleks sering kambuh, namun erosi yang kambuh sangat sakit dan keratitis herpetic tidak, penyakit-penyakit ini dapat dibedakan dari gejalanya. Anamnesis mengenai pemakaian obat lokal oleh pasien, karena mungkin telah memakai kortikosteroid, yang dapat merupakan predisposisi bagi penyakit bakteri, fungi, atau virus terutama keratitis herpes simpleks. Juga mungkin terjadi imunosupresi akibat penyakit- penyakit sistemik, seperti diabetes, AIDS, dan penyakit ganas, selain oleh terapi imunosupresi khusus. 4

    Dalam mengevaluasi peradangan kornea penting untuk membedakan apakah tanda yang kita temukan merupakan proses yang masih aktif atau merupakan kerusakan dari struktur kornea hasil dari proses di waktu yang lampau. Sejumlah tanda dan pemeriksaan sangat membantu dalam mendiagnosis dan menentukan penyebab dari suatu peradangan kornea seperti:

    pemeriksaan sensasi kornea, lokasi dan morfologi kelainan, pewarnaan dengan fluoresin, neovaskularisasi, derajat defek pada epithel, lokasi dari infiltrat pada kornea, edema kornea, keratik presipitat, dan keadaan di bilik mata depan. 5,9 Tanda-tanda yang ditemukan ini juga berguna dalam mengawasi perkembangan penyakit dan respon terhadap pengobatan.

    Sangat penting untuk melaksanakan penegakan diagnosis morfologis pada pasien yang dicurigai dengan lesi kornea. Letak lesi di kornea dapat diperkirakan dengan melihat tanda – tanda yang terdapat pada kornea. Pada keratitis epithelial, perubahan epitel bervariasi secara luas mulai dari edema ringan dan vakuolasi hingga erosi, pembentukan filament maupun keratinisasi partial. Pada keratitis stromal, respon struma kornea dapat berupa infiltrasi sel radang, edema yang bermanifestasi kepada edema kornea yang awalnya bermula dari stroma lalu ke epitel kornea. Pemeriksaan fisik pada keluhan yang mengarahkan kecurigaan kepada keratitis dilakukan melalui inspeksi dengan pencahayaan adekuat. Larutan flouresent dapat menggambarkan lesi epitel superfisial yang mungkin tidak dapat terlihat dengan inspeksi biasa. Pemeriksaan biomikroskop (slit lamp) esensial dalam pemeriksaan kornea, apabila tidak terdapat alat tersebut dapat digunakan sebuah loup dan iluminasi yang terang. Pemeriksaan harus melihat jalannya refleksi cahaya sementara memindahkan cahaya dengan hati – hati ke seluruh kornea. Dengan cara ini area yang kasar sebagai indikasi dari defek kornea dapat terlihat

    Pemeriksaan pada Kornea 1,11

    • 1. Uji Fluoresein Uji untuk melihat adanya defek pada epitel kornea. Caranya kertas fluoresein dibasahi terlebih dahulu dengan garam fisiologis kemudian diletakkan pada saccus konjungtiva inferior setelah terlebih dahulu penderita diberi anestesi lokal. Penderita diminta menutup matanya selama 20 detik, kemudian kertas diangkat. Defek kornea akan terlihat berwarna hijau sebagai uji fluoresein positif.

    • 2. Uji Fistel Uji untuk mengetahui letak dan adanya kebocoran kornea. Pada konjungtiva inferior ditaruh kertas fluoresein. Bila terdapat fistel kornea akan terlihat pengaliran cairan mata berwarna hijau.

    • 3. Uji Placido Untuk melihat kelengkungan kornea. Caranya dengan memakai papan plasido yaitu papan dengan gambaran lingkaran konsentris putih hitam yang menghadap pada sumber cahaya, sedang pasien berdiri membelakangi sumber cahaya. Melalui lubang di tengah dilihat gambaran bayangan plasido pada kornea. Normal bayangan plasido pada kornea berupa lingkaran konsentris.

    • 4. Uji Sensibilitas Kornea Uji untuk menilai fungsi saraf trigeminus kornea. Caranya dengan meminta penderita melihat jauh ke depan, kemudian dirangsang dengan kapas basah dari bagian lateral kornea. Bila terdapat refleks mengedip, rasa sakit atau mata berair berarti fungsi saraf trigeminus dan fasial baik. 2

    Penatalaksanaan

    Bertujuan menghentikan replikasi virus didalam kornea, sambil memperkecil efek merusak akibat respon radang.

    Debridement Cara efektif mengobati keratitis dendritik adalah debridement epitelial, karena virus berlokasi di dalam epitel. Debridement juga mengurangi beban antigenik virus pada stroma kornea. Epitel sehat melekat erat pada kornea, namun epitel terinfeksi mudah dilepaskan. Debridement dilakukan dengan aplikator berujung kapas khusus. Yodium atau eter topikal tidak banyak manfaat dan dapat menimbulkan keratitis kimiawi. Obat siklopegik seperti atropi 1 % atau homatropin 5% diteteskan kedalam sakus konjugtiva, dan ditutup dengan sedikit tekanan. Pasien harus diperiksa setiap hari dan diganti penutupnya sampai defek korneanya sembuh umumny adalah 72 jam. Pengobatan tambahan dengan anti virus topikal mempercepat pemulihan epitel. Terapi obat topikal tanpa debridement epitel pada keratitis epitel memberi keuntungan karena tidak perlu ditutup, namun ada kemungkinan pasien menghadapi berbagai keracunan obat. 2,3,9

    Terapi obat Pengobatan menggunakan agen antivirus baik oral maupun topikal efektif untuk mengobati infeksi keratitis herpes simpleks. Agen antivirus yang dipakai pada keratitis herpes antara lain :

    Idoxuridine Sering digunakan untuk infeksi pada epitel kornea. Infeksi yang ditandai dengan

    timbulnya gambaran dendritik lebih memberikan respon yang baik dengan menggunakan

    obat ini daripada infeksi pada stroma. Idoxuridine merupakan analog dari thymidine. Obat ini menghambat sintesis DNA virus dan manusia, sehingga toksik untuk epitel normal dan tidak boleh digunakan lebih dari 2 minggu. Terdapat dalam larutan1% dan diberikan setiap jam. Salep 0,5% diberikan setiap 4 jam. Resistensi terhadap obat ini dilaporkan terdapat pada 1,5 – 4% kasus. Obat ini sering menimbulkan efek samping antara lain keratitis pungtata, dermatitis kontakta, konjungtivitis folikularis, dan oklusi pungtum lakrimalis. 2,7,12 Vidarabine Suatu turunan dari adenin yang cara kerjanya dengan menghambat sintesis DNA

    virus pada tahap awal. Hanya terdapat dalam bentuk salep 3% yang diberikan lima kali sehari. Apabila tidak ada tanda perbaikan setelah 7 hari pemakaian atau dalam 21 hari proses reepitelisasi tidak sempurna maka pertimbangkan untuk memakai obat lain. Trifluridine

    Merupakan

    analog

    dari

    thymidine,

    menghambat DNA polymerase virus.

    Trifluridine dapat berpenetrasi dengan baik melalui kornea dan lebih manjur ( tingkat kesembuhan 95% dibandingkan dengan obat topikal yang lain. Obat ini jauh lebih efektif untuk penyakit stroma daripada yang lain. Terdapat dalam larutan 1% diberikan setiap 4 jam. Apabila tidak ada respon setelah 7 – 14 hari pemakaian obat ini maka dapat dipertimbangkan untuk menggunakan obat lain. Seperti Idoxuridine, obat ini sering menimbulkan reaksi toksik. Acyclovir Obat ini merupakan derivat guanin. Di dalam sel yang terinfeksi virus herpes, acyclovir mengalami fosforilasi menjadi bentuk aktif acyclovir – trifosfat, 30 – 100 kali lebih cepat dari pada di dalam sel yang tidak terinfeksi. Acyclovir trifosfat bekerja sebagai penghambat dan sebagai substrat dari herpes secified DNA polymerase sehigga mencegah sintesis DNA dari virus lebih lanjut tapa mempengaruhi proses sel yang normal.Acyclovir oral ada manfaatnya utuk pengobatan penyakit herpes mata berat, khususnya pada orang atopik yang rentan terhadap penyakit herpes mata dan kulit agresif ( aczema herpeticum ). Terdapat dalam betuk tablet 400mg 5x/hari per oral, dan topikal dalam bentuk salep 3 % yang diberikan tiap 4jam. Sama efektifnya dengan antivirus lain akan tetapi dengan efek samping yang minimal. 3,10 Replikasi virus dalam pasien imunokompeten, khususnya bila terbatas pada epitel kornea, umumnya sembuh sendiri dan pembentukan parut minimal. Dalam hal ini

    penggunaan kortikosteroid topikal tidak perlu, bahkan berpotensi sangat merusak. Kortikosteroid topikal dapat juga mempermudah perlunakan kornea, yang meningkatkan risiko perforasi kornea. Jika memang perlu memakai kortikosteroid topikal karena hebatnya respon peradangan, penting sekali ditambahkan obat anti virus secukupnya untuk mengendalikan replikasi virus. 2,10

    Bedah

    Keratoplasti penetrans mungkin diindentifikasi untuk rehabilitasi penglihatan pasien yang mempunyai parut kornea berat, namun hendaknya dilakukan beberapa bulan setelah penyakit herpes non aktif. Pasca bedah, infeksi herpes rekurens dapat timbul karena trauma bedah dan kortikosteroid topikal yang diperlukan untuk mencegah penolakan transplantasi kornea. Juga sulit dibedakan penolakan transplantasi kornea dari penyakit stroma rekurens. 2 Perforasi kornea akibat penyakit herpes stroma atau superinfeksi bakteri atau fungi mungkin memerlukan keratoplasti penetrans darurat. Pelekat jaringan sianokrilat dapat dipakai secara efektif untuk menutup perfosi kecil dan graft “petak” lamelar berhasil baik pada kasus tertentu. Keratoplasi lamelar memiliki keuntungan dibanding keratoplasti penetrans karena lebih kecil kemungkinan terjadi penolakan transparant. Lensa kontak lunak untuk terapi atau tarsorafi mungkin diperlukan untuk pemulihan defek epitel yang terdapat pada keratitis herpes simplek. 2

    Pengendalian mekanisme pemicu yang mengaktifkan kembali infeksi HSV Infeksi HSV rekurens pada mata banyak dijumpai kira – kira sepertiga kasus dalam 2 tahun serangan pertama. Sering dapat ditemukan mekanisme pemicunya. Setelah denga teliti mewawancarai pasien. Begitu ditemukan, pemicu itu dapat dihindari. Aspirin dapat dipakai untuk mencegah demam, pajanan berlebihan terhadap sinar matahari atau sinar UV dapat dihindari. Keadaan – keadaan yang dapat menimbulkan stres psikis dapat dikurangi. Dan aspirin dapat diminum sebelum menstruasi. 2,9

    Prognosis

    Prognosis baik apabila tidak terjadi parut atau vaskularisasi pada kornea. Bila tidak diobati, penyakit ini berlangsung 1-3 tahun dengan meninggalkan gejala sisa.

    Pembahasan Kasus

    Diagnosis pasien ini adalah keratitis dendritik pada mata kirinya. Diagnosis ditegakkan berdasarkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik yang dilakukan. Pada anamnesis, pasien ini datang dengan keluhan penglihatan mata kiri menurun, mata berair terutama pada hari malam dan merah. Gejala diawali mata merah terasa perih, bengkak dan mengganjal seperti berpasir sejak 3 hari yang lalu. Pada pemeriksaan fisik ditemukan visus mata kiri menurun. Palbebra superior terasa nyeri dan terdapat injeksi siliar pada konjugntiva bulbi OS. Pemeriksaan dengan uji fluorescein ditemukan infiltrat dendritik OS , reflek kornea menurun dan ada nyeri tekan OS.

    Tatalaksana yang diberikan pada pasien ini adalah dengan debridemen dan siklopegik (atropi 1% atau hematropin 5%) ditutup dengan bebat tekan selama 72 jam dengan tujuan untuk memberikan rasa nyaman pada mata pasien. Trifluridine 1% tetes tiap 4 jam untuk menghambat DNA polymerase virus dan berpenetrasi dengan baik melalui kornea. Acyclovir 400 mg tablet, 5x/hari untuk mencegah proses sintesis DNA virus lebih lanjut dan dengan efek samping yang minimal. Acyclovir oral bermanfaat untuk pengobatan penyakit herpes mata berat, khususnya pada orang atropik.

    Daftar Pustaka

    1

    Ilyas S. Ilmu Penyakit Mata. Edisi Ketiga. Balai Penerbit FKUI Jakarta.2005. hal 147-

    158

    • 2. Paul R.E, John P.W. Cornea.Vaughan & Asbury’s General Ophthalmology Sixteenth Edition. United States Of America. 2004. hal 129-153

    • 3. Khurana A.K. Comphrehensive Ophtalmology Fourth Edition. New Delhi. 2007. hal 89 –

    100.

    • 4. Dr.Saptoyo Argo Morosidi, SpM;dr.Margrette Franciscus Paliyama, SpM.Msc.2011. Ilmu Penyakit Mata. Jakarta : Fakultas Kedokteran Ukrida

    • 5. Ryan C. Young, BA; David O. Hodge, MS; Thomas J. Liesega,Keith H. Incidence, Recurrence, and Outcomes of Herpes Simplex Virus Eye Disease.JAMA Ophtalmology.2010 Sept ; 128 (9)

    • 6. Mansjoer, Arif M. 2001. Kapita Selekta edisi-3 jilid-1. Jakarta: Media Aesculapius FKUI. Hal: 56

    • 7. Kanski JJ.Clinical Ophthalmology 7 th edition. Edinburg: Elsevier Publishers Ltd. 2011.

    • 8. Srinivasan M, et al. Distinguishing infectious versus non infectious keratitis. INDIAN Journal of Opthalmology;2006.p.56:3;50-56

    • 9. G.Lang. Flexybook Ophtalmology. 2 nd edition. New York. Thieme. 2006. p.115, 125, 130.

    10. Tullo A. Pathogenesis and management of herpes simplex virus keratitis. Cambridge

    Ophthalmological Symposium;2003. 11. Leitman.W.Mark. 2007. Manual Eye Examination and diagnosis,ed 7 th . Australia :

    Blackwell Publishing 12. Kaufman H, Martolo E,Dohlman C. Use of 5-Iodo-2′-Deoxyuridine (IDU) in Treatment

    of Herpes Simplex Keratitis. JAMA Opthalmology.2006