Revista de Cirurgia Pediátrica (2013) .

a
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s
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Nmero I - Volume I - setembro de 2013
PRINCPIOS DE
CARDIOLOGIA PERINATAL
PARA CIRURGIES
O PROCESSO CONTRA
MDICOS. QUAIS OS
TRMITES USUAIS?
ANOMALIA ANORRETAL
BAIXA COM FSTULA
PERINEAL
TIPO ALA DE BALDE:
RELATO DE CASO
PANCREATITE CRNICA
RECORRENTE NA INFNCIA
TRATADA COM
PANCREATOJEJUNOSTOMIA
LATEROLATERAL EM Y DE
ROUX
MEMRIA CIPERJ: DR.

FERNANDO JOS GINEFRA
INFORMES CIPERJ
CURSOS E EVENTOS
Publicao oficial da Associao de Cirurgia Peditrica do Estado do Rio de Janeiro
PEDIATRIA
Estrada dos Trs Rios, 1.366,

Freguesia, Jacarepagu
TEL: (21) 2448 3600
w w w . r i o s d o r. c o m . b r
UTI Peditrica preparada para assistncia criana e ao adolescente que necessitem de

tratamento intensivo, contando com equipamentos de ltima gerao e uma equipe
multidisciplinar (nutricionista, fonoaudilogo, fisioterapeuta, enfermeiro e psiclogo).
Emergncia 24h com 9 leitos de atendimento de repouso e sala de medicao com 6
leitos. Toda a infraestrutura em exames e diagnsticos por imagem no prprio hospital.
Centro cirrgico composto por 6 salas, onde podem ser realizadas desde procedimentos
simples at intervenes de alta complexidade.
Leitos de internao composta por 14 leitos decorados, espaosos e equipados, alm de
quartos com beros para acolher os bebs.
2
Revista CIPERJ Nmero I Volume I setembro de 2013
Editorial
editor_revista@ciperj.org
DRA. LISIEUX EYER DE JESUS

Editora da Revista CIPERJ
Membro Titular da CIPE e do CBC. Integrante da Cmara Tcnica de
Cirurgia Peditrica do CREMERJ. Presidente da CIPERJ. Universidade
Federal Fluminense (UFF), Hospital Federal dos Servidores do Estado
do Rio de Janeiro (HFSE).
NOSSO 1 NMERO
Este um comeo. O retrato de um ideal. O
retrato de uma construo, ainda evoluindo.
Esta revista tem muitos significados. Ela quer
dizer que ns acreditamos. Que ns achamos
que podemos construir um futuro para os
cirurgies peditricos do Rio de Janeiro. Que ns
achamos que a comunidade de cirurgia peditrica
do Rio de Janeiro tem o que dizer, quer progredir,
quer repensar conceitos. Que a comunidade de
cirurgia peditrica quer, precisa e pode criar um
espao para ter vez e voz.
A Revista da CIPERJ nossa, uma construo
coletiva, dinmica e viva. Ela depende de ns, ela
pode e deve mudar e crescer conosco.
Ela vem de um passado recente em que ns
todos nos insurgimos contra a passividade, contra
a crena de que no temos poder nem fora,
contra o fato consumado sobre ns. Ela mostra
um presente em que reagimos. Reagimos apesar
das regulaes excessivas, dos salrios
minimizados, dos servios descaracterizados. Ela
uma prova que ns somos, ns ainda somos,
ns sempre seremos, apesar de tudo. Ela uma
prova de que ns vamos adiante, nadando contra
a corrente se for preciso.
Ela nos simboliza, ela nos representa. E, sendo
3
assim, ela vai ser cada vez melhor, porque ns

vamos melhorar cada vez mais. Porque ns
vamos continuar e construir um futuro, como
cirurgies peditricos, como mdicos e como
cidados.
Parabns comunidade de cirurgies peditricos
pela nova Revista. Nos ajudem, para que ela seja
cada vez melhor.
Agradecemos, muitssimo, a ajuda dos membros
do comit editorial, notadamente Dr Simnides
Bacelar, que nos ajuda em dobro, com seu
conhecimento de especialista em cirurgia
peditrica e em lngua portuguesa.
Convidamos, desde j, a todos, para que nos
enviem novos artigos para a edio nmero 2,
prevista para o ms de maro de 2014.
Grande abrao
Lisieux, Kleber, Sandoval, Marco, Jlio e todo o
comit editorial da revista.
A Revista CIPERJ um instrumento de
divulgao de trabalhos de interesses
tcnicos e geral dos cirurgies peditricos do
Estado do Rio de Janeiro; de educao em
Cirurgia Peditrica aos especialistas,
mdicos trabalhando em campos correlatos e
mdicos em formao; e de divulgao de
eventos e informativos da Associao de
Cirurgia Peditrica do Estado do Rio de
Janeiro.
Conselho Editorial
CONSELHO EDITORIAL
AROVEL OLIVEIRA MOURA
JUNIOR
Instituto Nacional de Cncer
(INCA) e Hospital Federal da
Lagoa
DOMINGOS BICA
Universidade Federal do Rio
de Janeiro (UFRJ)
LAURA HELMAN
Universidade Federal de So
Paulo, Universidade Federal
do Rio de Janeiro, Hospital
Federal dos Servidores do
Estado (HFSE)
STELLA SABBATINI
Universidade do Estado do
Rio de Janeiro (UERJ) e
Hospital Federal dos
Servidores do Estado (HFSE)
IRNAK MARCELO
BARBOSA
de Janeiro (UFRJ), Hospital
Pblico de Maca e Hospital
Costa do Sol em Maca
SIMNIDES DA SILVA
BACELAR
CARLOS MURILO GUEDES

DE MELLO
Faculdade de Medicina da
Universidade Federal da Bahia
(FMUFBA) e Membro Titular
da Academia de Medicina de
Braslia
Universidade Federal
Fluminense (UFF)
SAMUEL DEKERMACHER
JOO CARLOS DE
OLIVEIRA TRTORA
de Janeiro (UFRJ)
Hospital Federal dos

Servidores do Estado do Rio
de Janeiro (HFSE)
SRGIO REGO
Fundao Oswaldo Cruz
(Fiocruz)
MARIA APARECIDA
SIQUEIRA DE ANDRADE
Hospital Federal Cardoso
Fontes, Hospital Municipal
Souza Aguiar
IVENS BAKER MIO

Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ)
ndice
NDICE
EDITORIAL
CONSELHO EDITORIAL
NDICE
PRINCPIOS DE CARDIOLOGIA PERINATAL PARA CIRURGIES
14
O PROCESSO CONTRA MDICOS. QUAIS OS TRMITES USUAIS?
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ANOMALIA ANORRETAL BAIXA COM FSTULA PERINEAL

TIPO ALA DE BALDE: RELATO DE CASO
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PANCREATITE CRNICA RECORRENTE NA INFNCIA TRATADA COM

PANCREATOJEJUNOSTOMIA LATEROLATERAL EM Y DE ROUX
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INFORMES CIPERJ
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MEMRIA CIPERJ: DR. FERNANDO JOS GINEFRA
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CURSOS E EVENTOS
30
EXPEDIENTE
Princpios de Cardiologia Perinatal para Cirurgies
PRINCPIOS DE CARDIOLOGIA PERINATAL

PARA CIRURGIES
RESUMO O presente artigo apresenta de forma
AUTORES Aurea Lucia Alves de Azevedo Grippa
sucinta e objetiva as alteraes fisiolgicas, bem
de Souza 1, Ana Flvia Malheiros Torbey 1. 1 -
como as principais cardiopatias de manifestao
Professora de cardiologia Peditrica
no perodo neonatal, suas associaes com
Departamento de Pediatria Universidade
malformaes extracardacas e sndrome
Federal Fluminense Niteri Rio de Janeiro
genticas. Alm disso, Enfatiza a teraputica de
Brasil.
urgncia e as implicaes pr e per-operatrias
AUTOR PARA CORRESPONDNCIA
em cirurgias extracardacas nestes pacientes. O
Aurea Lucia Alves de Azevedo Grippa de Souza
advento da ecocardiografia fetal trouxe a
E-mail: aureagrippa@id.uff.br.
possibilidade de planejamento conjunto pra a
Declaramos no haver conflitos de interesses
estratificao das distintas necessidades
pertinentes.
cirrgicas destes pacientes, favorecendo a
Esse trabalho no necessitou de subsdio
agilidade nas abordagens teraputicas.
financeiro.
Palavras chave; malformaes cardacas,
INTRODUO
cuidados pr operatrios e cuidados peri
Cerca de 1 em cada 100 gestaes apresenta
operatrios
uma malformao cardaca fetal, desde a mais
ABSTRACTS This article aims to present a brief
simples at as formas mais complexas de
description of the physiological problems
associaes de defeitos. Alguns estudos relatam
associated to the most frequent cardiac
alta prevalncia de anormalias extracardacas e
malformations that affect neonates, as well as
genticas em portadores de cardiopatias
their associated extra-cardiac dysmorphisms and
documentadas por ultrassom trasfontanela (32-
genetic syndromes. We also emphasize treatment
42%), abdominal (32-69%) e estudo gentico (10-
manoeuvers in urgent situations, pre and perioperative care for these patients when in need of
non-cardiac surgery. The usage of fetal
echocardiography enables the medical team to
plan for the different surgical needs of these
children, making their treatment better organized
and more efficient.
Key words; Cardiac Malformations, Pre-operative
Care, Peri-operative care
6
60%). Nas gestaes com malformaes

mltiplas, cerca de 20-25% dos fetos evoluem
para o abortamento espontneo, porm a
pequena parcela de nascidos-vivos com mltiplas
malformaes, entre 3-5%, perfazem o total de
15-20% das mortes ps-natais at 1 ano de idade
no Brasil.
Os fatores que influenciam esta mortalidade
esto relacionados a prevalncia das
malformaes, a sua forma de apresentao

(mltiplas ou isoladas), a capacidade de
diagnstico precoce e a possibilidade de
assistncia mdico-cirrgica especializada.
O presente artigo tem por objetivo esclarecer as
principais cardiopatias congnitas e as
associaes frequentes com outras
malformaes, fornecendo ferramentas para
melhor entendimento do cirurgio acerca da
complexidade, gravidade e dos fatores de risco
implicados em cada situao.
CARDIOLOGIA FETAL
A vida intrauterina proporciona uma proteo
fisiolgica s leses com shunts intracardacos,
como as comunicaes interatriais (CIA) e
interventriculares (CIV), a persistncia do canal
arterial (PCA) e os defeitos do septo
atrioventricular (DSAV) PCA, DSAV) e tambm s
leses obstrutivas ao corao direito: estenose
pulmonar(EP), atresia tricspide (AT) e atresia
pulmonar (AP) devido ausncia de fluxo
pulmonar eficaz. Dessa forma, apesar da
possibilidade diagnstica da leso anatmica,
no se observar repercusso hemodinmica no
feto. Entretanto, a leses com regurgitao valvar
(displasia tricspide, anomalia de Ebstein) e
obstrutivas ao corao esquerdo: estenose
artica (Eao), coarctao da aorta (CoAo),
sndome de hipoplasia do corao esquerdo
(SHCE) e interrupo do arco artico(IAAo)
podero evoluir com insuficincia cardaca e
alteraes da perfuso tecidual cerebral, heptica
e renal precoces, levando a isquemia e disfuno
7
precoce destes rgos.

ADAPTAO FISIOLGICA NEONATAL
Durante as primeiras 72 horas de vida,
esperado que a queda abrupta da resistncia
vascular pulmonar (RVP) e aumento da
resistncia vascular sistmica ou perifrica (RVS)
promovam o fechamento dos orifcios anatmicos
de adaptao vida intrauterina: forame oval e
ducto arterioso (figura 1). Todo esse processo
desencadeado pela elevao da PaO2 aps os
primeiros movimentos respiratrios, e pelo
aumento e queda das presses, respectivamente,
nas cavidades esquerdas e direitas, promovendo
a ocluso da membrana do forame oval e a
constrio do ducto arterioso.
H de se esperar, entretanto, que algumas situaes possam promover retardo ou no ocorrncia desse
processo. Entre os principais fatores implicados est a prematuridade, asfixia perinatal, acidose
metablica, cardiopatias ducto dependentes, persistncia da circulao fetal, entre outras.
A presena de persistncia da circulao fetal (hipertenso pulmonar persistente do recm-nascido) e
de cardiopatia congnita podero comprometer a estabilidade hemodinmica destes pacientes que
geram retardo na correo de malformaes anatmicas extracardacas que necessitam abordagem
imediata. No quadro abaixo (tabela 1), correlacionamos algumas cardiopatias congnitas s possveis
sndromes clnicas e a associaes com outras complicaes cirrgicas:
Tabela 1: Principais associaes entre cardiopatias e malformaes extra cardacas.
Legendas: PCA persistncia do ducto arterial; DSAV defeito do septo atrioventricular; CIV comunicao
interventricular; CIA comunicao interatrial; EP estenose pulmonar; AP atresia pulmonar; cardiopatias
complexas associaes entre 2 ou mais defeitos cardicos. AT- atresia tricspide.
PREMATURIDADE
A inabilidade das clulas em promover a constrio necessria trombose e a fibrose do ducto arterioso
constitui o principal mecanismo fisiopatolgico da persistncia do PCA nos prematuros. A repercusso
hemodinmica provocada pelos ductos de moderado a amplo calibre (acima de 1,5 mm) leva em ltima
anlise ao roubo de fluxo de regies suscetveis como crebro, intestino e rins. O acentuado volume que
retorna circulao pulmonar atravs do canal gera um mecanismo de constante hiperfluxo e edema
alveolar que geram a sintomatologia respiratria predominante nestes pacientes. As leses isqumicas
importantes, a enterocolite necrozante (NEC) e a insuficincia renal, so temidas pelas suas elevadas
morbidade e mortalidade. Em algumas coortes, cerca de trinta por cento dos pacientes prematuros que
desenvolveram NEC apresentavam ducto arterioso amplo. A teraputica medicamentosa com ibuprofeno
ou indometacina a opo inicial para o fechamento dos ductos com repercusso hemodinmica
determinado por parmetros ecocardiogrficos, salvo na presena de contraindicaes formais, como
8
insuficincia renal e hemorragia intracraniana.
sobrecarga volumtrica. O uso de diurticos e

vasodilatadores sistmicos est indicado nesta
ENTENDENDO AS CARDIOPATIAS
situao. A oferta de oxignio deve ser realizada
CONGNITAS
com cautela, devido seu efeito vasodilatador

pulmonar, que pode piorar o quadro de congesto
Leses de hiperfluxo pulmonar (PCA, CIA,
pulmonar.
CIV, DSAV) As cardiopatias de shunt esquerdo

direito, de acordo com suas caractersticas
Leses de hipofluxo pulmonar (AT, AP e
anatmicas de forma, tamanho e localizao
tetralogia de Fallot) A reduo do fluxo
podem se manifestar ainda no perodo neonatal.
pulmonar, causado por leses obstrutivas do
A magnitude de volume pulmonar circulante
corao direito ir cursar com hipoxemia e a
tambm estar regulada pela RVP, em queda nas
principal manifestao clnica a cianose. Estas
4-6 primeiras semanas de vida (figura 2A).
leses podem manifestar-se nos primeiros dias
O fluxo pulmonar elevado, aumenta o risco
de vida e dependem do canal arterial prvio para
destes pacientes cursarem com quadro clnico de
manter o fluxo sanguneo pulmonar, nestes casos
insuficincia cardaca (IC) e edema agudo
est indicado o uso da prostaglandina E1, a qual
pulmonar. Durante o perodo neonatal os sinais e
mantm a patncia do ducto arterioso, at que
sintomas da IC so inespecficos e caracterizam-
seja possvel a realizao da cirurgia paliativa
se por taquipneia, dispneia, estertores
que consiste na realizao de um shunt
pulmonares, hepatomegalia, dificuldade de
sistmico-pulmonar, geralmente entre a artria
suco e baixo ganho ponderal.
subclvia e o ramo da artria pulmonar (Cirurgia
Nestes pacientes o cirurgio dever estar atento
de Blalock-Taussig).
ao balano hdrico rigoroso, evitando-se
A hipoxemia que ocorre nestes pacientes

aumenta o risco para acidose metablica, a qual
principalmente nos pacientes portadores de
cursam tanto com hipoxemia e sintomas de IC
tetralogia de Fallot (figura 3A).
(figura 2B e 3B). Assim o cirurgio deve estar
A crise ciantica ocorre quando h reduo
alerta no s para as complicaes da hipoxemia,
abrupta do fluxo pulmonar com desvio de sangue
o risco aumentado de acidose metablica, bem
insaturado para a circulao sistmica,
como para um balano hdrico rigoroso.
geralmente atravs da CIV. Situaes que levam

ao risco de crise ciantica so aquelas que
CUIDADOS PER-OPERATRIOS
promovem a queda da resistncia vascular
Profilaxia da endocardite
perifrica ou a elevao da resistncia vascular
Sabemos que pacientes portadores de
pulmonar, a hipovolemia, infeco, febre e
cardiopatias congnitas possuem risco elevado
anemia so causas de crise ciantica e devem
de evolurem para endocardite infecciosa (EI),
ser combatidas nestes pacientes. Assim,
situao grave com elevada morbidade e
devemos evitar medicaes que causem
mortalidade na infncia. Os pacientes
vasodilatao, bem como tratar agressivamente a
consideradas de alto risco para EI so aqueles
desidratao.
com cardiopatias cianticas no corrigidas ou

com tratamento paliativo; com valva cardaca
Leses mistas: hiperfluxo x cianose
prottica, com endocardite prvia, que foram
(Transposio dos grandes vasos, ventrculo
submetidos correo cirrgica aps seis meses
nico, anomalia de Ebstein e drenagem
do tratamento cirrgico e aqueles que foram
anmala total de veias pulmonares)
submetidos a procedimentos cirrgicos, mas que
A transposio dos grandes vasos (TGV),
ficaram com leses residuais.
ventrculo nico (VU), anomalia de Ebstein e
Em 2008, a American Heart Association publicou
drenagem anmala total de veias pulmonares so
as modificaes na profilaxia para a EI, sendo
10

deve ser corrigida assim que detectada. Outra situao que o cirurgio pediatra deve estar atento o
risco de crise ciantica, presente principalmente nos pacientes portadores de tetralogia de Fallot (figura
3A).
A crise ciantica ocorre quando h reduo abrupta do fluxo pulmonar com desvio de sangue insaturado
para a circulao sistmica, geralmente atravs da CIV. Situaes que levam ao risco de crise ciantica
so aquelas que promovem a queda da resistncia vascular perifrica ou a elevao da resistncia
vascular pulmonar, a hipovolemia, infeco, febre e anemia so causas de crise ciantica e devem ser
combatidas nestes pacientes. Assim, devemos evitar medicaes que causem vasodilatao, bem como
tratar agressivamente a desidratao.
Controle trmico, hidratao e transfuso sangunea

O ambiente trmico neutro deve ser preocupao constante durante os procedimentos cirrgicos
extracardacos, principalmente nos pretermos, seja nas situaes de hiperfluxo ou de baixo fluxo
pulmonar. Neste ltimo caso, a hipotermia precipita a acidose metablica que em ltima anlise leva
vasoconstrio pulmonar, depresso miocrdica e vasoconstrio perifrica.
A manuteno hdrica deve respeita a fisiopatologia de cada leso. Nos pacientes portadores de
hiperfluxo pulmonar a infuso de volume deve ser feita de forma cautelosa, observando os sinais de
edema pulmonar e congesto heptica. De uma forma geral, estes pacientes toleram bem taxas hdricas
adequadas sua faixa etria, sendo em alguns necessria a reduo a dois teros das necessidades
hdricas dirias. Nas situaes de edema pulmonar os diurticos so efetivos na teraputica imediata.
Os portadores de hipofluxo pulmonar, principalmente os portadores de obstruo ao ventrculo direito
como na tetralogia de Fallot, devem receber volume abundante mantendo a presso de enchimento do
ventrculo satisfatria para a promover a adequada perfuso pulmonar. O choque hipovolmico deve ser
11
evitado em ambos os grupos de pacientes. As
de cada paciente. Entretanto, a ausncia de
expanses rpidas no pacientes portadores de
avaliao especializada do cardiologista
shunts intracardacos com aumento do fluxo
peditrico, nos pacientes com potencial
pulmonar favorece o edema aguda, da mesma
malformao cardaca, no deve resultar em
forma que o volume baixo no ventrculo direito
retardo na abordagem das patologias cirrgicas
impede o seu adequado enchimento e a
de urgncia, principalmente nos neonatos
capacidade de vencer o obstculo da leso
portadores de exame clnico normal.
obstrutiva.
A utilizao de hemoderivados tem sido tema de
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
inmeras discusses. Os pacientes portadores de
1.
insuficincia cardaca com ou sem disfuno
Cardiologia Srie SOPERJ Pediatria
ventricular se beneficiam de nveis de
Guanabara Koogan (Grupo Gen), 2012. 1 ed.
hemoglobina superiores a 12 mg/dL. Nas
2.
cardiopatias cianticas, a principal considerao
of outflow tract obstruction in the fetus. Early Hum
se faz a respeito da policitemia. Os pacientes
Devel 2012, 88(5):279-285.
com fisiologia de ventrculo nico e ps-
3.
operatrio de anastomose cavopulmonar (cirurgia
Associated With Congenital Cardiac
de Glenn) toleram nveis de hemoglobina de 9-10
Malformations in Saudi Arabian Population. Res J
mg/dL. Entretanto a policitemia (Hto>50%) nestes
Cardiol 2012, 5(1):12-19.
pacientes pode levar a quadros de tromboses e
4.
acidentes vasculares cerebrais isqumicos.
Prevalncia de malformaes congnitas no
Silva AEA, Vasconcelos MM, Liberal E.
Yamamoto Y, Hornberger LK. Progression
Alabdulgader AA. Extra Cardiac Anomalies
Reis AT, Santos RS, Mendes TAS.
municpio do Rio de janeiro, Brasil, entre 2000 e

CONSIDERAES FINAIS
2006.
A cooperao as entre especialidades,
5.
neonatologia, cardiologia e cirurgia, envolvidas no
al. Impacto das malformaes congnitas na
atendimento do neonato portador de
mortalidade perinatal e neonatal em uma
malformaes mltiplas desempenha papel
maternidade-escola do Recife. Rev Bras Sade
fundamental na obteno de resultados
Matern Infant 2006, 6(Supl 1):S19-25.
satisfatrios. O conhecimento da fisiopatologia
6.
bsica e das principais associaes entre defeitos
delivery planning for fetuses with complex
cardacos e extra-cardacos determina a
congenital heart disease. JACC 2012,
possibilidade de estratificao e planejamento
59(13):e769-772.
das aes de interveno conforme a gravidade
7.
12
Amorim MMR, Vilela PC, Santos ARVD, et
Donofrio M T, Sten MB. Risk-stratified
Gilberti P, Leonibus C, Giordano L. The

physiopathology of the patent ductus arteriosus. J Mat Fet and Neo Med 2009, 22(S3):6-9.
8.
ACC/AHA 2008 Guideline Update on Valvular Heart Disease: Focused Update on Infective
Endocarditis A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on
Practice Guidelines. Endorsed by the Society of Cardiovascular Anesthesiologists, Society for
Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons. JACC 2008, 52(
8):e1-142.
9.
Choong K, Bohn D. Maintenance parenteral fluids in the critically ill child. J Pediatr 2007, 83(2
Suppl):S3-S10.
10.
Arya VK. Basics of fluid and blood transfusion therapy in paediatric surgical patients. Indian J
Anaesth 2012, 56(5):454-62.

11.
Hume HA, Limoges P, et al. Perioperative blood transfusion therapy in pediatric patients. Am J
Ther. 2002, 9(5):396-405.

12.
Gibson BE, Todd A, Roberts I, Pamphilon D,et al. Transfusion guidelines for neonates and older
children. Br J Haematol 2004, 124(4):433-53.
13
O Processo contra Mdicos. Quais os Trmites Usuais?
O Processo Contra Mdicos. Quais os

Trmites Usuais?
Antonio Couto, Alex Souza
denncias junto ao Conselho Regional de
A.COUTO & SOUZA ADVOGADOS
Medicina, s delegacias e aos tribunais criminais.

Trocando-se em midos, hodiernamente muito
O tema acima, sugerido pela diretoria, no
comum mdicos serem processados pelo mesmo
poderia ser mais pertinente. Na verdade, para
fato nas trs esferas ou em duas delas. Esse
nossa Banca, que advoga em defesa exclusiva
fenmeno foi fomentado, em grande poro,
dos mdicos h dezessete anos, o ttulo deste
como dissemos alhures, pela interpretao da
artigo pode ensejar vrios caminhos, numerosas
jurisprudncia de que a relao mdico-paciente
ramificaes de discusses e esclarecimentos
regida pelo Cdigo do Consumidor.
extremamente necessrios para a classe mdica.
Nesse quesito em especial, vale dizer que a fora
Um breve histrico se faz necessrio com o
dessa interpretao desemboca nas aes cveis.
cuidado de no tornar enfadonho o presente
Apenas para citar um exemplo, por fora de o
texto. A partir do ano de 1991, data em que
Cdigo do Consumidor reger as relaes entre o
entrou em vigor o Cdigo de Proteo e Defesa
mdico e seu paciente, passou a imperar a
do Consumidor, iniciou-se, sobremaneira, a
chamada inverso do nus da prova. Ora, um dos
jornada e, por que no dizer, avalancha de
elementos mais importantes nesse aspecto o
processos judiciais em desfavor dos mdicos.
do dever de informao.
Mais tarde, com o passar dos anos, as demandas
Como, luz da lei consumerista, quem tem de
judiciais que ocorreram, em sua maioria, na
produzir a prova a parte r (inverso do nus da
esfera cvel, isto , aes indenizatrias com
prova), diante da alegao do paciente ou de seu
pleitos de reparao a ttulo de danos moral e
representante legal de que o mdico no
material, passaram a fazer parte, tambm, dos
informou sobre os riscos da cirurgia, por exemplo,
tribunais criminais e ticos.
quem tem de provar que informou o doutor.
O que se quer dizer, nesta introduo, que, na
Essa apenas uma das questes existentes em
fase bem inicial dessas reclamaes em face dos
razo dessa interpretao por parte dos tribunais
esculpios, era muito comum, na maioria das
e da doutrina jurdica de ser a relao mdico-
vezes, o paciente ou sua famlia conforme o
paciente consumerista.
caso ingressar apenas com ao de demanda
Da, decorrem vrios trmites processuais e
indenizatria. Com o tempo, os demandantes
dogmas que os mdicos desconhecem e que, por
passaram, alm de perpetrarem aquelas aes, a
vezes, fazem sua defesa resultar ineficiente no
ingressar em conjunto ou isoladamente, com
processo. Para se ter uma ideia da projeo
14

dessa questo de informao, muitos mdicos
contratado) para ser nomeado no processo nessa
que atuam como peritos dos juzes j discorrem
condio e que ajudar na elaborao dos
em seu laudo pericial acerca da inexistncia,
quesitos a serem respondidos pelo perito do juiz
naquele caso concreto, de termo de
e que participar ativamente da percia judicial.
consentimento livre esclarecido.
Em seara criminal, no diferente. Por vezes,
Mas no para por a. Outra questo no menos
torna-se muito relevante, desde o incio do
importante a alegao por parte dos pacientes,
processo, contratar um assistente que poder
destacando-se os pais nos casos em que o
fazer inclusive o parecer sobre o caso para que,
paciente for uma criana, de que o mdico no
desde o primeiro momento, se possam fornecer
deu as informaes acerca do comportamento no
ao juiz e ao promotor de justia subsdios
perodo ps-operatrio. muito comum, nas
necessrios para debelar a ao.
aes judiciais em face de pediatras e cirurgies
Em nossa experincia, podemos citar numerosos
peditricos, esse tipo de argumento.
exemplos nos quais foi fundamental essa
No preciso dizer que, no havendo como
estratgia, tendo em vista que, em muitas
provar, documentalmente, que o cirurgio, por
demandas criminais, o promotor de justia
exemplo, informou que deveria haver ingesto de
ofereceu a denncia em face do mdico
lquidos nas primeiras 48 horas, a simples
(normalmente por homicdio por leso corporal)
acusao de que a criana se alimentou com
com base em premissa totalmente sem lgica
slido, pode fazer, em tese, luz do Cdigo do
mdica, e o parecer do assistente tcnico,
Consumidor, o cirurgio ser visto como
coadunada com a defesa jurdica, pode por uma
negligente.
p de cal na questo.
O tema das responsabilidades civil e penal do
Lembramos um caso em que se discutiu uma
mdico extenso e complexo. Quando do
complicao de toracocentese e de no
processo judicial tanto em seara cvel, quanto
realizao de toracotomia. O promotor de justia
criminal fundamental que a defesa seja
ofereceu denncia em face do mdico, por
especializada e que o doutor se cerque,
homicdio culposo, com base num parecer de
oportunamente, de um assistente tcnico.
duas linhas e meia no qual se afirmara que o
fundamental, e muitas vezes vital para a vitria,
paciente morreu em razo da no realizao da
que durante a fase da percia mdica que
toracotomia.
determinada pelo juiz (nomeando seu perito de
Ora, com a elaborao de um parecer sobre o
confiana que muitas vezes no da
caso, realizado por um assistente tcnico
especialidade que est sendo julgada), o
contratado, foi possvel demonstrar, ou ao menos
esculpio-ru tenha um assistente tcnico
plantar a dvida inicial no juiz, que naquele caso
(mdico da sua confiana, preferencialmente
concreto, era inclusive contraindicada a
15

realizao de tal procedimento.
superviso, no nosso entender, no pode deixar
Num outro, em que se discutiu o bito de uma
de ser considerada na interpretao do princpio
criana por hemorragia aps uma cirurgia de
ora em estudo.
amgdalas, em que ela teria ingerido um pedao
Com efeito, a expresso nunca presumido
de sanduche no dia da operao, cujo processo
utilizada no referido item, foi aplicada no seu
foi, igualmente, de homicdio culposo em face do
sentido etimolgico e no, necessariamente, luz
cirurgio, mais uma vez a defesa jurdica foi
jurdica. Por qu? Bem que situaes h,
fundamental com realizao de provas por meio
conforme j adiantado nas linhas imediatamente
de vrios artigos mdicos, bem como de um
anteriores, h os casos de suposta superviso.
parecer contratado de um assistente tcnico, para
Supostas na medida que muitas vezes, na lide
demonstrar naquele caso que, embora a criana
judiciria, existem controvrsias a respeito de um
no devesse ter ingerido alimento slido, houve
ato praticado (no exclusivo de mdico) pela
m assistncia a ela no hospital para o qual fora
enfermagem, por exemplo, mas que, em tese,
encaminhada, e esse fato, por si, foi a causa
deveria ter sofrido a superviso do esculpio.
imediata para o evento morte.
H decises em que se presume a
So muitos os trmites e as estratgias que
responsabilidade do mdico, embora o ocorrido
devem ser adotadas, no sendo possvel, toda
tenha sido proveniente de uma falha do
evidncia, discorr-los no presente artigo.
profissional assiste (um instrumentador cirrgico,
Importante, todavia, por intimamente ligado ao
por exemplo)
texto ora apresentado, um comentrio acerca do
De qualquer forma, a regra , por bvio, a
dispositivo abaixo do Cdigo de tica Mdica,
responsabilidade pessoal e que no pode ser
sem prejuzo dos demais pertinentes.
presumida. Vale dizer, portanto, que o mdico
Captulo princpios fundamentais.
tambm no poder assumir atos praticados por
XIX - O mdico se responsabilizar, em carter
outros profissionais.
pessoal e nunca presumido, pelos seus atos
A parte final do dispositivo diz: executados com
profissionais, resultantes de relao particular de
diligncia, competncia e prudncia.
confiana e executados com diligncia,
Em verdade, equivale a dizer: Culpa, ou seja,
competncia e prudncia.
imprudncia, impercia ou negligncia. Se os atos
O dispositivo acima, sem sombra de dvidas, em
praticados pelo doutor no forem eivados de
sua primeira parte, taxativo no sentido de que o
diligncia, competncia e prudncia, estar ele
mdico somente poder ser responsabilizado
inserido exatamente no campo da culpa, ou seja,
pessoalmente, isto , somente pelos atos por ele
ter agido com desvio da boa conduta e, por
praticados diretamente ou, a toda evidncia, por
consequncia, ser responsabilizado pela servio
ele indicado ou ainda supervisionado. Sim, a
prestado de forma defeituosa.
16
17 ANOS NA DEFESA EXCLUSIVA DO MDICO
UMA REAL CHANCE DE DEFESA
A Banca A.Couto & Souza Advogados atua na defesa exclusiva dos mdicos, nas searas
civil, criminal e nos processos administrativos perante os Conselhos Regionais e Federal
de Medicina.
Desde agosto de 2013, a CIPERJ e a Banca A.Couto & Souza Advogados possuem
CONVNIO, no qual os associados da entidade tm direito consultoria jurdica por
telefone, por e-mail ou pessoalmente, que no ter quaisquer nus, sem compromisso
de contratao efetiva para eventual defesa para esclarecer quaisquer dvidas na rea
da defesa profissional.
O dever de informao e a importncia do termo de consentimento informado;

A responsabilidade do cirurgio como chefe de equipe e do responsvel tcnico;
Pronturio eletrnico.
Estes so s alguns assuntos que voc pode abordar conosco.
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17
Anomalia Anorretal Baixa com Fstula Perineal Tipo Ala de Balde: Relato de Caso
Anomalia Anorretal Baixa com Fstula Perineal

Tipo Ala de Balde: Relato de Caso
RESUMO Este estudo tem por objetivo
AUTORES Fernanda Cardilo Lima, Thas
descrever o caso clnico de uma criana
Cardoso , Amanda Tavares, Carolina Plaster de
internada no Hospital So Jos do Ava,
Oliveira, Wilson Messias Foligno Junior
portadora de anomalia anorretal baixa com fstula
1 - Mdica Cirurgi Peditrica do Hospital So
perineal do tipo ala de balde, diagnosticada
Jos do Ava Itaperuna RJ
tardiamente em uma Unidade de Pronto
2 - Mdica Clnica Geral do Hospital So Jos do
Atendimento. Para este estudo foram coletados
Ava Itaperuna RJ
dados do pronturio da criana, exame fsico e
3 - Acadmicos de Medicina Itaperuna RJ
uma entrevista com a me da criana durante o

perodo de internao.
AUTOR PARA CORRESPONDNCIA
Diante do caso demonstraremos a necessidade
Thas Cardoso - Rua Maria Clara Barroso n 66,
de uma sala de parto bem assistida pelos
Padre Humberto Linderlauf, Itaperuna, RJ.
pediatras bem como do acompanhamento de
E-mail: drathaiscardoso@gmail.com
crianas portadoras de anomalias.

Palavras-Chave: Anomalia Congnita,
Malformao, Anomalia anorretal
Trabalho realizado no Hospital So Jos do Ava

Itaperuna RJ
ABSTRACTS This study aims to describe a case
Declaro ausncia de subsdio ou bolsa no
of a child admitted to Hospital Sao Jose do Ava
presente estudo. Declaro ausncia de conflitos de
carrier with low anorectal anomaly perineal fistula
interesse.
type bucket handle, which was diagnosed late in a

Emergency Unit. For this study, data were
INTRODUO
collected from medical records of the child,
O termo anomalia anorretal engloba uma
physical examination and an interview with the
variedade de defeitos congnitos com graus
child's mother during the period of hospitalization.
variveis de complexidade. Seu prognstico em
Faced with the case demonstrate the need for a
relao continncia fecal tem associao com a
delivery room and assisted by pediatricians as
altura do defeito. A presena de anomalias
well as monitoring of such child.
sacrais confere um pior prognstico.
Key words; Congenital Anomaly, Malformation,
uma doena rara que atinge o recm-nascido,
Anomaly anorectal
levando-o a obstruo intestinal, com altas taxas

de morbi-mortalidade. A maioria das anomalias
18
anorretais resulta do desenvolvimento anormal do
uma vida normal. A colostomia pode ser
septo urorretal, com consequente diviso
descartada quando presente fistula perineal.
incompleta da cloaca em pores urogenital

anterior e anorretal posterior. 3 Isto ocorre por
volta da sexta semana da vida intra uterina.2
Alguma forma de nus imperfurado ocorre em
1:5000 recm-nascidos, 3 sendo mais comum no
sexo masculino.
Esta doena consiste da imperfurao anal, com
ou sem fstula perineal. A classificao anatmica
feito segundo a localizao do saco retal em
relao musculatura elevadora do nus. Para
Figura 1 - Fstula perineal em ala de balde,

demonstrada com uma pina de Halsted
determinar a altura do saco retal de modo mais

preciso, podemos usar o auxlio de mtodos
RELATO DE CASO
como radiografia simples do tipo invertograma,
Paciente P.S.G., masculino, branco, sete meses
ultra-sonografia ou Ressonncia magntica,
de vida, 11 kg, residente no municpio do Rio de
porm a associao com fstulas perineais
Janeiro RJ, diagnosticado com anomalia
sempre indica leso baixa.
anorretal baixa com fistula perineal do tipo ala

de balde aps minucioso exame fsico em uma
As anomalias anorretais muitas vezes esto
Unidade de Pronto Atendimento, durante um
associadas a outras malformaes, tais como
atendimento por queixas no relacionadas com a
anomalias vertebrais, anorretais, cardacas,
anomalia. A me da criana relatou que apesar
traqueo-esofgicas, genitourinrias e em
de fazer consultas regulares ao Pediatra o
membros, sendo sua apresentao em apenas
mesmo no identificou a malformao. A criana
10% em defeitos baixos com fstulas perineais. O
apresentava fortes dores abdominais e grande
diagnstico clnico deve ser atravs de uma
dificuldade de evacuao, quadro que piorou
anamnese sistmica e exame fsico completo do
aps a insero de alimentos pastosos e slidos
recm-nascido, se necessrio, com o auxlio de
na dieta.
exames radiogrficos. O tratamento para a

anomalia anorretal baixa deve ser precoce,
O lactente foi encaminhado para o servio de
atravs de uma anoplastia sagital posterior de
cirurgia peditrica do hospital So Jose do Ava,
Pea, com o objetivo de obter reconstruo
onde foi internado para realizar os exames
anatmica e continncia fecal apropriados para
complementares necessrios para o ato cirrgico.
19
reconstrudo.
DISCUSSO
As malformaes anorretais correspondem a um
amplo espectro de defeitos congnitos. So
doenas que devem ser diagnosticadas durante a
sala de parto pelo Pediatra e encaminhadas ao
Cirurgio Peditrico, recebendo ateno
prioritria assim que o diagnstico for
estabelecido, avaliando os fatores especficos de
cada criana e a associao com outras
malformaes, que podem interferir diretamente
em seu prognstico.
A importncia da presena do pediatra/
neonatologista na sala de parto reconhecida
pelo Ministrio da Sade desde 1993,
possibilitando que o diagnstico de qualquer
Figura 2 - Aspecto na cirurgia
anomalia possa ser reconhecido, estabelecendo

o tratamento da forma mais precoce possvel,
Ao exame fsico paciente em estado geral bom,

hidratado, anictrico, aciantico, afebril. Ausculta
cardaca e pulmonar sem alteraes. Genitlia
masculina sem anormalidades e nus
imperfurado, com fstula perineal do tipo ala de
balde com quatro mm de dimetro. Paciente foi
submetido Sagitoplastia posterior tipo Pea, em
decbito ventral. A fstula foi reparada com fio
Prolene n 5.0, o complexo muscular esfinctrico
foi identificado utilizando um mioestimulador de
Pea, o reto foi posicionado no complexo
muscular e em seguida a musculatura perineal foi
reconstruda4, com uma sutura sem tenso,
usando fio de cido poligliclico. O corpo
perineal, rea onde residia a fstula, foi
20
evitando complicaes. A importncia das

malformaes urolgicas, ginecolgicas,
neurolgicas e ortopdicas tem sido descrita.6 A
presena do obstetra, por si s no suficiente
para garantir a assistncia adequada ao recmnascido5..
Uma vez detectada uma malformao anorretal a
criana deve ser encaminhada a um cirurgio
peditrico para que o defeito seja corrigido
atravs da teraputica cirrgica, com a
abordagem via psterosagital de Pea, capaz de
fornecer uma excelente visualizao da anatomia,
permitindo ao cirurgio uma melhor oportunidade
para preservar estruturas anatmicas
importantes. A continncia fecal almejada em
CONCLUSO
2.
Neste trabalho destacamos a importncia da
RN. Nelson, Tratado de Pediatria 18a ed. Rio de
presena de um Pediatra bem treinado na sala de
Janeiro, Elsevier, 2009. p 652.
parto, para que o recm-nascido seja bem
3.
assistido e patologias graves no sejam
Clnica. 8.ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2008. p
diagnosticadas tardiamente. Ao mesmo tempo
241.
mostramos a importncia do encaminhamento a
4.
um Cirurgio Peditrico para a resoluo de
anorectoplasty: important technical consideration
doenas congnitas, mesmo com diagnostico
and new applications..J. Pediatr. Surg 1982,
tardio.
17(6):796-811.
5.
REFERNCIAS
Behrman, RE.; Jenson, HB.; Kliegman,
Moore, KL; Persaud, TVN. Embriologia
Pea, A; De Vries, P. Posterior sagital
Giglio, MRP; Frana, E; Lamounier, JA.
Avaliao da qualidade da assistncia ao parto

normal. Rev. Bras. Ginecol. Obstet. 2011, 33(10):
1.
Mattox, KL Towsend, CM; Beauchamp, D.
297-304.
Sabiston, Tratado de Cirurgia: a base biolgica da
6.
prtica cirrgica moderna. 17. ed. Rio de Janeiro:
correction of anorectal malformations. Curr Opin
Elsevier, 2005. p.
Pediatr 2005; 17(3): 394-401.
OR Contabilidade
CONTABILIDADE
Levitt MA, Pea A. Outcomes from the
a
t
s
i
ev
DEPARTAMENTO PESSOAL
DEPARTAMENTO FISCAL
ASSESSORIA:
Financeira, Contbil e Tributria
Hugo Leonardo (21) 7724 0968
Otvio Rueda (21) 6810 7053
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Janeiro, RJ. TEL: (21) 3215 9435 | 3164 7078
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21
ANUNCIE NA
REVISTA CIPERJ
informaes:
(21) 4141 3233 | (21) 9321 9497
contato@ciperj.org
Pancreatite crnica recorrente na infncia tratada com pancreatojejunostomia laterolateral

em Y de Roux
Pancreatite crnica recorrente na infncia

tratada com pancreatojejunostomia laterolateral
em Y de Roux
RESUMO
Universidade Federal Fluminense, RJ, Brasil (2).
As indicaes de cirurgia na pancreatite crnica
AUTOR CORRESPONDENTE
so definidas clinicamente por dor intratvel e
Fernanda Braga Boechat
situaes que resultaram em compresso das
Rua Guapeni, 53, apt. 103, Tijuca, Rio de Janeiro,
vias biliares, pseudocistos volumosos e fstulas
RJ, CEP: 20520-240, Brasil.
internas. No presente relato, ser descrito o
Tel: 55 21 2581 1104 | 55 21 9814 8666
tratamento cirrgico de pancreatite crnica
Email: fefsboechat@hotmail.com
recorrente em paciente peditrico como opo
INTRODUO
teraputica eficaz para episdios recidivantes de
A pancreatite crnica (PC) na infncia pouco
crise lgica.
frequente. A maioria dos casos descritos
Palavras chave: Pancreatite crnica;

pancreatojejunostomia
decorrente de causas genticas, como fibrose

cstica e pancreatite hereditria. Mais raramente
ABSTRACTS Surgical interventions to treat
pode ser ps-traumtica, secundria a infeces,
chronic pancreatitis are indicated by recurring and
relacionada a drogas ou a problemas nutricionais
clinically intractable pain episodes or anatomical
e idioptica. Novos estudos vm demonstrando o
complications causing choledochal obstruction,
aumento da incidncia da doena em crianas.1
big pseudocysts or internal fistulae. Herein we
O diagnstico da doena difcil nas crianas.
describe surgery as a definitive treatment for
Por ser afeco rara o diagnstico depende de
recurring pain episodes in a case of chronic
alto grau de suspeita.
recurring pancreatitis attaining a pediatric patient.
A pancreatite crnica apresenta-se em geral com
Key Words:Chronic pancreatitis;

pancreatojejunostomy.
dor epigstrica, associada ou no a vmitos e

nuseas. Quando diagnosticada e tratada
AUTORES
corretamente, tem curso benigno e as
Fernanda Braga Boechat (1); Mrcia Antunes
complicaes so incomuns 2. O tratamento
Fernandes (1); Letcia Piedade Feitosa (1); Rafael
dessa morbidade fundamentalmente clnico. A
Del Castillo Villalba (1); Lisieux Eyer de Jesus (2)
cirurgia est indicada em casos escolhidos de dor
Servios de Pediatria do Hospital Universitrio
e para resolver complicaes, tais como
Antnio Pedro, Universidade Federal Fluminense,
obstrues biliares e duodenais, pseudocistos.
RJ, Brasil (1), Servio de Cirurgia Peditrica do
Raramente o tratamento cirrgico pode ser usado
Hospital Universitrio Antnio Pedro,
para excluir doena maligna. A indicao mais
22 Revista CIPERJ Nmero I Volume I setembro de 2013

em Y de Roux
frequente de tratamento cirrgico para controle
recorrentes de dor epigstrica, vmitos
da dor incapacitante e intratvel por mtodos
persistentes, com hiperamilasemia. Na ocasio,
clnicos. 3,4
foi diagnosticada pancreatite idioptica e
Este relato de caso tem como objetivo a
pangastrite enantematosa leve com pesquisa de
apresentao de paciente peditrico com
H. pylori positiva, sendo feito tratamento com
pancreatite crnica recorrente associada a
claritromicina, amoxicilina e omeprazol.
episdios de dor incapacitante acompanhado no
Quatro meses depois desse episdio apresentou
Hospital Universitrio Antnio Pedro e tratado
novo quadro de dor abdominal epigstrica intensa
com cirurgia (pancreatojejunostomia laterolateral
e vmitos. Ficou internada por oito dias em outra
em Y de Roux), com sucesso.
instituio, onde foi institudo tratamento
RELATO DO CASO
sintomtico e recebeu alta com melhora clnica.
Paciente do sexo feminino, 7 anos de idade.
Um dia aps a alta, voltou a apresentar os
Histria de internao prvia por oito dias em
mesmos sinais e sintomas, procurou a
fevereiro de 2010 para investigao de episdios
emergncia do Hospital Universitrio Antnio

Pedro. admisso apresentou-se em bom
Figura 1 - Ressonncia magntica mostra ausncia de

dilatao de vias biliares, dilatao do ducto de Wirsung
estado geral, corada, moderadamente

desidratada, anictrica, taquicrdica e
normotensa. O abdome mostrou peristalse
diminuda e apresentou-se flcido, mas doloroso
palpao superficial e profunda na regio
epigstrica, sem visceromegalias. No
apresentou sinais clnicos de insuficincia
pancretica endcrina ou excrina. No houve
histria familiar relevante para o caso. Negou uso
de quaisquer drogas. Estado nutricional
satisfatrio. Negou traumas abdominais prvios.
Os exames laboratoriais em sangue perifrico
mostraram leucograma normal (12.300
leuccitos/mL, contagem diferencial normal),
lipase aumentada (419 UI/L), amilase normal (113
UI/L), clcio normal (9,8 mg/dL); PCR 0,82 mg/dL.
Investigao negativa para fibrose cstica. No foi
possvel obter estudo gentico para pancreatite
crnica familiar. Os exames de imagem excluram
23

em Y de Roux
diagnstico difcil. Seu tratamento clnico. A
indicao cirrgica depende de indicao precisa
e de bases anatmicas adequadas.
Diante de um quadro clinico sugestivo, de alta
importncia que o pediatra e o cirurgio peditrico
atuem em conjunto. Ante a confirmao
diagnstica, o tratamento deve ser institudo
precocemente, para evitar complicaes,
promover melhor qualidade de vida e diminuir a
Figura 2 -Intraoperatrio com ducto de Wirsung
amplamente aberto e clculos em seu interior
malformaes anatmicas biliopancreticas ou

estenose focal limitada do ducto pancretico. O
ducto de Wirsung mostrou dilatao difusa e
irregular, medindo no maior dimetro 1.7 cm com
mltiplos lagos ductais e estenoses, inclusive
uma justaduodenal (figura 1). No foi possvel
tratar essa estenose ductal proximal por
endoscopia e, aps CPRE com inteno
teraputica, o quadro da paciente evoluiu com
episdio de pancreatite.
Aps estabilizao clnica, foi indicado o
tratamento cirrgico, justificado pela dor
abdominal recorrente incapacitante. Foi realizada
pancreatojejunostomia laterolateral em Y de Roux
(cirurgia de Puestow), sem complicaes peri ou
ps-operatrias(figura 2). Aps seguimento de
dois anos, a paciente permanece assintomtica e
sem sinais clnicos ou laboratoriais de
insuficincia pancretica. At o presente, no foi
possvel determinar uma causa especfica para a
doena.
CONCLUSO
A pancreatite crnica na infncia rara e de
24
morbimortalidade.
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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Hsiao A, Pashankar D, Bhandari V, Nagar A,
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in children and adolescents. Curr Gastroenterol
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pancreatitis. Br J Surg, 1997, 84:624-629. 5
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pain in chronic pancreatitis: clinical implications
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pancreaticoduodenectomy in the treatment of
severe chronic pancreatitis. Amer Surg 1999,
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surgical treatment for chronic calcifying
pancreatitis. Pancreas, 2001, 22:378-382. 8
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of the surgical management of 74 pacients with
chronic pancreatitis. Revista do Colgio Brasileiro
de Cirurgies 2002, 29(6): 313-317.
Informes CIPERJ
Drs. Samuel Dekermacher, Arnaldo Pineschi, Sandoval

Lage, Marcos Botelho, Carlindo Machado e Kleber Anderson
Drs. Claudio Oiticica e Claudio de Souza Leite
Educao Continuada
Reunies cientficas
O VI Curso de Educao Continuada em Cirurgia
Neste 1 semestre de 2013 foram realizadas
Peditrica CIPERJ/CREMERJ foi realizado no dia
quatro reunies cientficas da CIPERJ. Em
23 de maro, sbado, no auditrio Julio Arantes
janeiro, a Dra. Graa Dias e a Dra. Ana Teresa
Sanderson de Queiroz, na sede do CREMERJ,
Oliveira falaram sobre Follow up dos pacientes de
em Botafogo, Zona Sul da capital fluminense.
atresia de esfago corrigida - resultado de
Cerca de 30 pessoas compareceram ao evento
congresso no Canad em outubro de 2012. No
que teve como tema tica: assuntos importantes
ms seguinte foi a vez do Dr. Claudio Oiticica
para um cirurgio peditrico. A programao
realizar palestra sobre Anomalia anoretal,
contou com as palestras Biotica e malformaes
atualizao e resultados. Aproveitando o curso no
congnitas, com o Dr. Arnaldo Pineschi, Erros
CREMERJ ocorrido no sbado anterior, o
evitveis, com o Dr. Carlindo Machado, e O
encontro de maro da CIPERJ abordou Biotica e
processo contra mdicos: como ?, com o Dr.
riscos legais e contou com a participao dos
Marcos Botelho Lima.
Drs. Sergio Rego e Oscar Cirne. J em maio
Liga Acadmica
houve Assembleia Geral Extraordinria, onde

ficou decidido que sero realizadas reunies com
As aulas ocorreram entre os meses de maro e
o Sindicato dos Mdicos do Rio de Janeiro
junho e foram realizadas nos auditrios do Rios
(SinMed-RJ) e com o CREMERJ, tendo em vista
DOr e do Hospital Universitrio Gafre e Guinle.
reunio com os secretrios de Sade, para tratar
Ministraram palestras neste perodo: Dra. urea
da falta de cirurgies peditricos nas UTIs
Cndida, Dra. Isabel Cunha, Dr. Gilberto Amaral,
Neonatais das maternidades pblicas e os furos
Dra. Ana Teresa Oliveira, Dr. Marcelo Holanda e
nas escalas, alm da falta de estabilidade e a de
Dr. Luciano Guimares.
cirurgies peditricos nas emergncias pblicas.
25
Memria CIPERJ
ENTREVISTA: Dr. Fernando Jos Ginefra
Figura 1 - Radiografia de Trax
Nascido em Monte Mor, So Paulo, em 6 de
Ao concluir a graduao em 1946, aos 25 anos,
junho de 1921, o Dr. Fernando Jos Ginefra
Dr. Ginefra foi aprovado em concurso pblico
comeou sua carreira no Rio de Janeiro. Aos 17
para o Hospital Souza Aguiar, atuando
anos, chegou capital fluminense para cursar
inicialmente na equipe de pronto socorro que
Medicina na Faculdade Nacional de Medicina, da
realizava atendimentos domiciliares.
Universidade do Brasil, situada na poca na Praia
Concomitantemente, atuava como professor
Vermelha.
assistente da Primeira Cadeira de Cirurgia da
Quando acadmico ingressou no Hospital Souza
Santa Casa Faculdade Nacional de Medicina
Aguiar, onde equipes revezavamse no planto
cujo titular era Professor Dr. Augusto Paulino
de 24h. O hospital era composto de mdicos que
Filho, a quem deve toda a sua formao cirrgica.
atuavam internamente e por outra equipe que
Alguns anos mais tarde, j como cirurgio geral
realizava atendimentos domiciliares auxiliados
atuando internamente no Souza Aguiar junto com
por acadmicos de medicina que atendiam a via
o Dr. Jos Antnio Lopes, motivaram-se pelo
pblica.
desejo de melhores resultados cirrgicos nos
26
Memria CIPERJ
pacientes peditricos, especialmente recm natos
e lactentes. Dedicaram-se ao aprendizado e
especializao das correes das referidas
patologias.
Optaram pelo servio do Hospital das Clinicas da
USP, em So Paulo, chefiado pelo Professor Dr.
Virgilio Carvalho Pinto, inicialmente Dr. Lopes
seguido por Dr. Ginefra, que tambm freqentou
o Servio de Cirurgia Peditrica do Hospital da
Cruz Vermelha, chefiado pelo Prof. Dr. Roberto
de Vilhena Moraes.
A Cirurgia Peditrica no ps guerra, passava por
transformaes, j que at a 2 Guerra Mundial, o
Brasil sofria influncia francesa, onde a
especialidade dedicava-se quase que
exclusivamente as correes ortopdicas. Com a
vitria americana na guerra, os protocolos
americanos de tratamento passaram a influenciar
a conduo dos pacientes no Brasil e,
particularmente na Cirurgia Peditrica, o enfoque
foi na correo das malformaes congnitas
ainda no perodo mais precoce da vida (perodo
neo natal e lactente).
Em 1964, no Governo Carlos Lacerda, foi criado
o servio de Cirurgia Peditrica do Hospital
Jesus, com o Dr. Ruy Archer como chefe de
servio. Simultaneamente, Dr. Ginefra foi
convidado pelo ento secretrio de sade, Dr.
Marcelo Garcia, para ser diretor do Hospital
Infantil Nossa Senhora do Loreto, levando Dr.
Lopes para participar como vice-diretor. L, foram
responsveis pela criao de um fluxo de
atendimento de modo que todos os pacientes
que procurassem o Hospital Souza Aguiar e
27
outros hospitais em busca de atendimento

peditrico fossem direcionados para o Loreto.
Promoveram uma srie de atividades cientficas
ligadas a Pediatria, Cirurgia Peditrica e cuidados
de Enfermagem com objetivo de criar um
verdadeiro Hospital Peditrico.
Concomitantemente, a Cirurgia Peditrica
comeava a ganhar especialistas e em So
Paulo, primeiro Estado do Brasil a ter
Memria CIPERJ
especialidade, foi fundada a Associao Brasileira
convidado pelo arquiteto para opinar sobre o que
de Cirurgia Peditrica. Na cerimnia de fundao,
desejava para o setor peditrico e foi muito direto:
Dr. Virglio Carvalho Pinto, eleito o primeiro
Eu preciso que voc construa um hospital dentro
presidente da CIPE, indicou o Dr. Lopes para
do outro. Pode me dar a ala norte que eu fao o
criar a regional do Rio de Janeiro e providenciar
setor Peditrico com servios de Pediatria,
uma eleio para diretoria, que foi realizada no
Cirurgia Peditrica, Neonatologia Cirrgica e
Hospital da Lagoa e o Dr. Ginefra foi eleito o 1
outras especialidades peditricas, afirmou.
Presidente da Regional Rio de Janeiro da CIPE.
E foi o que ocorreu. Com o novo prdio do
Em 1966, Dr. Ruy Archer, Dr. Lopes e Dr. Ginefra
Hospital Souza Aguiar, foram criados 75 leitos s
idealizaram e obtiveram a autorizao junto ao
para crianas e a escala de Cirurgia Peditrica
Secretario de Sade, Dr. Marcelo Garcia, para
passava a ter sempre um mdico de planto a
realizao de concurso pblico na especialidade
cada 24 horas, sete dias na semana fato indito
de Cirurgia Peditrica. Com alguns dos
no Rio de Janeiro. Muitos cirurgies pediatras do
aprovados no concurso, Dr. Ginefra formou sua
Rio de Janeiro comearam suas carreiras no
equipe e retornou ao Souza Aguiar, agora como
servio de Emergncia do Souza Aguiar.
chefe do recm-criado servio de Cirurgia
Dr. Ginefra ficou no Souza Aguiar at 1980,
Peditrica.
quando foi colaborar no Departamento geral de
Neste perodo que o Dr. Ginefra ficou fora, o
Assistncia Hospitalar do municpo do Rio de
Souza Aguiar passava por uma grande mudana.
Janeiro. Retornando em 1982 ao Souza Aguiar
O prdio onde hoje funciona o hospital ainda
como cirurgio peditrico, onde se aposentou em
estava sendo construdo. Dr. Ginefra, ento, foi
1986.
28
Cursos e Eventos
SETEMBRO
feira), em Berlim, na Alemanha.
Congresso de urologia peditrica do outono
http://www.wofaps2013.com/
Ser realizado entre os dias 20 e 22 (sexta-feira a
VII Curso de Educao Continuada em Cirurgia
Domingo), em Las Vegas, nos Estados Unidos.
Peditrica CIPERJ/CREMERJ
http://fallcongress.spuonline.org/
Ocorre no dia 19 (Sbado), das 9h s 13h, no
Canadian Association of Paediatric Surgeons
auditrio Julio Arantes Sanderson de Queirz, na
Annual Meeting
sede do CREMERJ, em Botafogo. Tema desta
Ocorre entre os dias 26 e 28 (quinta-feira a
edio ser Endocrinologia Peditrica
sbado) em Charlottetown, Prince Edward Island,
www.ciperj.org
no Canad.
American Academy of Pediatrics, Section on
http://caps.ca/
Surgery Annual Meeting
OUTUBRO
Ser realizado entre os dias 26 e 29 (sbado a
II Simpsio Internacional de Pesquisa em Cirurgia
tera-feira), em Orlando, nos Estados Unidos.
Peditrica
.http://www2.aap.org/sections/surgery/default.cfm
Acontece nos dias 3 e 4 (quinta-feira e sexta-
NOVEMBRO
feira, respectivamente) no Espao de Eventos do
II Congresso de Trauma do Rio de Janeiro
Bloco Didtico da Faculdade de Medicina de
Acontece entre os dias 6 e 9 (quarta-feira a
Ribeiro Preto da USP. O evento conta com a
Sbado), no Centro de Convenes do Colgio
coordenao do Dr. Loureno Sbragia e ter na
Brasileiro de Cirurgies.
programao diversas palestras dentre as quais:
http://www.jzbrasil.com/congressos/trauma_rio/
Anomalias da inervao visceral na Hrnia
X Congresso de Cirurgia Peditrica do Cone Sul
Diafragmtica e na Atrsia de Esfago
da Amrica - CIPESUR 2013
experimentais, Comparao do seguimento de
Ocorre entre os dias 12 e 15 (tera a sexta-feira),
neonatos com HDC corrigido por via
na Bolvia.
laparoscpica e clssica, entre outros.
http://www.cipesurbolivia2013.com/
http://rca.fmrp.usp.br/eventos/pediatrica/apresent
Problemas colorretais em pediatria
acao.html
De 25 a 29, em Florianpolis, Santa Catarina.
IX Congresso Paulista de Cirurgia Peditrica
http://www.ciperj.org/noticias/617.htm
Ser realizado entre os dias 3 e 5 (quinta-feira a
DEZEMBRO
Sbado), em Ribeiro Preto.
IX Curso Internacional de Urologia Peditrica
http://www.luminaeventos.com.br/
Acontece nos dias 5 e 6 (quinta-feira e sexta-
IV Congresso Mundial da Federao Mundial de
feira, respectivamente) no hotel Ritz-Carlton, em
Associaes de Cirurgia Peditrica
Santiago, no Chile.
Ocorre entre os dias 13 e 16 (domingo a quarta-
http://www.uropedexequiel.cl/
29
WWW.CIPERJ.ORG
a
t
s
i
ev
Edio de janeiro a agosto de 2013
EXPEDIENTE
A Revista CIPERJ uma publicao da Associao de Cirurgia

Peditrica do Estado do Rio de Janeiro (CIPERJ), com sede Rua
Mem de S, 197, Lapa, Rio de Janeiro, RJ, CEP: 20230-150, TEL: 55
(21) 4141-3233, e-mail contato@ciperj.org, com tiragem de 1.000
exemplares e distribuio gratuita e exclusiva para a classe mdica.
EDITORA Lisieux Eyer de Jesus

CONSELHO EDITORIAL Arovel Oliveira Moura Junior, Carlos Murilo Guedes de Mello,
Domingos Bica, Irnak Marcelo, Ivens Baker Mio, Joo Carlos de Oliveira Trtora,
Laura Helman, Lisieux Eyer de Jesus, Maria Aparecida Siqueira de Andrade, Samuel
Dekermacher, Stella Sabbatini, Simnides da Silva Bacelar, Srgio Rgo.
PROJETO GRFICO E DIAGRAMAO Julio Gois
O contedo e as opinies expressas nos casos e artigos aqui publicados so de responsabilidade exclusiva
de seus autores, no expressando a posio da revista.
NORMAS PARA PUBLICAO DE ARTIGOS
A Revista da CIPERJ aceita artigos em portugus, ingls ou espanhol que sigam as Normas para Manuscritos Submetidos s Revistas Biomdicas, elaborados
e publicadas pelo International Committe of Medical Journal Editors (ICMJE www.icmje.org). De forma geral: Editorial: Geralmente solicitado pelo editor ao
autor. Artigo Original: o relato completo de uma investigao clnica ou experimental e seus resultados. Constitudo de Resumo/Abstract, Introduo, Mtodo,
Resultados, Discusso, e Referncias (mximo de 30). O ttulo deve ser redigido no mesmo idioma do manuscrito e no deve conter abreviaturas. Deve ser
acompanhado do(s) nome(s) completo(s) do(s) autor(es) seguido do(s) nome(s) da(s) instituio(es) onde o trabalho foi realizado. Se for multicntrico,
informar em nmeros arbicos a procedncia de cada um dos autores em relao s instituies referidas. Os autores devero enviar junto ao seu nome o
ttulo que melhor represente sua atividade acadmica. O resumo deve ter no mximo 250 palavras ser estruturado com objetivo, mtodo, resultados,
concluses e at 5 descritores na forma referida pelo DeCS (http://decs.bvs.br). O abstract deve ser estruturado da mesma forma que o Resumo e seguido
pelas keywords conforme o sistema MESH (PUBMED). Devem conter no mximo 2.420 palavras e 45 referncias. Artigo de Reviso: Versando sobre temas de
interesse para a Cirurgia Peditrica, incluindo uma anlise crtica. No sero aceitas simples descries cronolgicas da literatura. Devem ser descritos na
introduo os motivos que levaram redao do artigo e os critrios de busca, seguidos de texto ordenado em ttulos e subttulos de acordo com complexidade
do assunto. Resumo e abstract no so estruturados. Devem conter no mximo 2.420 palavras e 45 referncias. Nota Prvia: Observao clnica original ou
descrio de inovaes tcnicas apresentadas de maneira concisa, no excedendo a 500 palavras, cinco referncias, duas ilustraes e abstract no
estruturado. At 3 autores. Relato de Caso: Descrio de casos clnicos de interesse pela raridade, pela apresentao ou formas inovadoras de diagnstico ou
tratamento. Mximo de 1.420 palavras. Resumo e abstract no estruturados, at 15 referncias e duas ilustraes. Mximo de 5 autores. Cartas ao Editor:
Comentrios cientficos ou controvrsias com relao aos artigos publicados na Revista da CIPERJ. Sero aceitos ou no para publicao, a critrio do editor,
sem passar pelo processo de peer-review.Texto: Os manuscritos devem ser inditos e enviados na forma digital (Word), espao duplo e letra arial tamanho 12.
As imagens devero ser encaminhadas separadas no formato JPG, GIF ou TIF, e as legendas sero apresentadas em pgina separada no manuscrito As
abreviaturas devem ser limitadas a termos mencionados repetitivamente, e definidas a partir da sua primeira utilizao. Referncias: Em ordem de citao,
numeradas consecutivamente e apresentadas conforme as normas de Vancouver (Normas para Manuscritos Submetidos s Revistas Biomdicas - ICMJE
www.icmje.org ). No sero aceitas como referncias comunicaes pessoais. Citaes de livros e teses devem ser evitadas. Agradecimentos: Devem ser
feitos s pessoas que contriburam de forma importante para a realizao da pesquisa ou escritura do manuscrito.TABELAS E FIGURAS Numeradas no corpo
do texto com algarismos arbicos, encabeadas por suas legendas, explicaes dos smbolos no rodap. A montagem das tabelas deve seguir as normas
supracitadas de Vancouver. So consideradas figuras fotografias, grficos e desenhos. Todas as figuras devem ser referidas no texto, numeradas
consecutivamente por algarismos arbicos e acompanhadas de legendas descritivas.
30
LOCAO DE EQUIPAMENTOS DE VIDEOCIRURGIA

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CIRURGIA PEDITRICA
SALA INTEGRADA
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TELS: (21) 3083-1325 | 2583-1224
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Revista de Cirurgia Pediátrica (2013) .

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Nmero I - Volume I - setembro de 2013

MEMRIA CIPERJ: DR.

Publicao oficial da Associao de Cirurgia Peditrica do Estado do Rio de Janeiro

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Revista CIPERJ Nmero I Volume I setembro de 2013

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Hospital Federal dos

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PRINCPIOS DE CARDIOLOGIA PERINATAL PARA CIRURGIES

O PROCESSO CONTRA MDICOS. QUAIS OS TRMITES USUAIS?

ANOMALIA ANORRETAL BAIXA COM FSTULA PERINEAL

PANCREATITE CRNICA RECORRENTE NA INFNCIA TRATADA COM

MEMRIA CIPERJ: DR. FERNANDO JOS GINEFRA

Revista CIPERJ Nmero I Volume I setembro de 2013

Princpios de Cardiologia Perinatal para Cirurgies

PRINCPIOS DE CARDIOLOGIA PERINATAL

AUTORES Aurea Lucia Alves de Azevedo Grippa

sucinta e objetiva as alteraes fisiolgicas, bem

de Souza 1, Ana Flvia Malheiros Torbey 1. 1 -

como as principais cardiopatias de manifestao

Professora de cardiologia Peditrica

no perodo neonatal, suas associaes com

Departamento de Pediatria Universidade

malformaes extracardacas e sndrome

Federal Fluminense Niteri Rio de Janeiro

genticas. Alm disso, Enfatiza a teraputica de

urgncia e as implicaes pr e per-operatrias

AUTOR PARA CORRESPONDNCIA

em cirurgias extracardacas nestes pacientes. O

Aurea Lucia Alves de Azevedo Grippa de Souza

advento da ecocardiografia fetal trouxe a

possibilidade de planejamento conjunto pra a

Declaramos no haver conflitos de interesses

estratificao das distintas necessidades

cirrgicas destes pacientes, favorecendo a

Esse trabalho no necessitou de subsdio

agilidade nas abordagens teraputicas.

Palavras chave; malformaes cardacas,

cuidados pr operatrios e cuidados peri

Cerca de 1 em cada 100 gestaes apresenta

uma malformao cardaca fetal, desde a mais

ABSTRACTS This article aims to present a brief

simples at as formas mais complexas de

description of the physiological problems

associaes de defeitos. Alguns estudos relatam

associated to the most frequent cardiac

alta prevalncia de anormalias extracardacas e

malformations that affect neonates, as well as

genticas em portadores de cardiopatias

their associated extra-cardiac dysmorphisms and

documentadas por ultrassom trasfontanela (32-

genetic syndromes. We also emphasize treatment

42%), abdominal (32-69%) e estudo gentico (10-

Revista CIPERJ Nmero I Volume I setembro de 2013

60%). Nas gestaes com malformaes

Princpios de Cardiologia Perinatal para Cirurgies