Universidad Autnoma de Nuevo Len

Hospital Universitario Dr. Jos Eleuterio Gonzlez

Departamento de Medicina Interna
Servicio de Reumatologa

VASCULITIS SISTMICAS:
VASCULITIS DE PEQUEO VASO

Dr. Roberto Negrete Lpez

Profesor del Servicio de Reumatologa
Consulta 12 de Especialidades de Medicina Interna

Objetivos de Clase

Reconocer el espectro clnico de las vasculitis pequeo

vaso

Conocer las caractersticas de las vasculitis de pequeo

vaso asociadas a anticuerpos anticitoplasma de
neutrfilo (ANCA)

Describir el abordaje diagnstico de las vasculitis de

pequeo vaso

Identificar las opciones de tratamiento en los diferentes

tipos de vasculitis de pequeo vaso

Introduccin
Las vasculitis son un grupo heterogneo de
padecimientos poco comunes caracterizados por
inflamacin a nivel de la pared vascular que puede ser
primario o secundario a una enfermedad ya
establecida o de base.

Mecanismos de dao
Vasculitis = inflamacin
de vasos sanguneos

dao en vaso sanguneo

compromiso en la luz del vaso

isquemia y necrosis

Mecanismos de dao
Vasculitis = inflamacin
de vasos sanguneos

dao en vaso sanguneo

adelgazamiento de la pared
formacin de
aneurisma, ruptura y
hemorragia

Vasculitis NO es una enfermedad especfica

La inflamacin de vasos sanguneos tiene
una amplia variedad de presentaciones

Clasificacin

Vasculitis Primarias

No se deben a una causa identificada de base y

dependen de diferentes mecanismos patognicos
de dao vascular

Vasculitis Secundarias

Ocurren de manera secundaria a una enfermedad

de base o exposicin.

Clasificacin de Vasculitis

Clasificacin

Vasculitis Primarias

Arteritis de clulas gigantes

Arteritis de Takayasu
Enfermedad de Kawasaki
Poliarteritis Nodosa
Granulomatosis de Wegener
Poliangetis Microscpica
Sndrome de Churg-Strauss
Prpura de Henoch-Schnlein

Clasificacin de Vasculitis

Clasificacin

Vasculitis Secundarias

Medicamentos (Hidralazina, Sulfas)

Infecciones (TB, Lepra, Coccidioidomicosis, Estreptococo)
Malignidad (Linfoproliferativos)
Transplante (Enfermedad injerto contra husped)
Crioglobulinemia
Enfermedades autoinmunes (AR, Sndrome Sjgren, LEG)

Clasificacin de Vasculitis

Desarrollo en la clasificacin de vasculitis:

1952 Zeek

1964, 1980 Alarcn-Segovia

1964 Al Brown

1975 De Shazo

1976 Gulliam and Smiley

1978 Anthony S. Fauci

1983 McCluskey y Fienberg

1987,1989 y 1991 Lie

1993 The Chapel Hill Consensus Conference

Clasificacin de Vasculitis

Clasificacin

Vasculitis Primarias

Arteritis de clulas gigantes

Arteritis de Takayasu
Enfermedad de Kawasaki
Poliarteritis Nodosa

Grandes Vasos
Medianos Vasos

Granulomatosis de Wegener
Poliangetis Microscpica
Sndrome de Churg-Strauss
Prpura de Henoch-Schnlein

Pequeos Vasos

Cmo pueden diferir en la forma

presentacin las vasculitis primarias?
Epidemiologa

edad, sexo, etnia, frecuencia

Manifestaciones Clnicas

signos y sntomas
patrn de rganos involucrados

Diagnstico

caractersticas clnicas + anormalidades en paraclnicos

biopsia
arteriografa

Tratamiento y pronstico

prednisona + terapia inmunosupresora

medidas de soporte
otras terapias

Tamao de vaso afectado

grande, mediano y pequeo calibre

El tamao del vaso sanguneo

tiene un rol primordial en:
presentacin de signos y sntomas
mtodos de evaluacin diagnstica

Vasculitis de pequeo vaso

arteriola - capilar - vnula

Vasculitis Cutnea

Prpura palpable

Capilaritis pulmonar

Glomerulonefritis

Mecanismos patognicos
1. Complejos inmunes
2. Anticuerpos anticlulas endoteliales.
3. Dao vascular por anticuerpos contra enzimas lisosomales.
4. Dao por la inmunidad celular con formacin de granulomas.
5. Directamente por agentes infecciosos.
6. Clulas tumorales: linfomas, leucemia de clulas peludas.

Mecanismos patognicos:
Complejos Inmunes

Mecanismos patognicos: ANCA

Mecanismos patognicos: ANCA

Clasificacin de Vasculitis

Clasificacin

Vasculitis Primarias

Arteritis de clulas gigantes

Arteritis de Takayasu
Enfermedad de Kawasaki
Poliarteritis Nodosa
Granulomatosis de Wegener
Poliangetis Microscpica
Sndrome de Churg-Strauss
Prpura de Henoch-Schnlein

Pequeos Vasos

Clasificacin de Vasculitis

Clasificacin

Vasculitis de pequeo vaso asociada a ANCA

Granulomatosis de Wegener
Poliangetis Microscpica
Sndrome de Churg-Strauss

Anticuerpos Anticitoplasma
de Neutrfilo (ANCA)
Tcnicas de obtencin
- Inmunofluorescencia Indirecta (IFI) utilizando como
sustrato neutrfilos fijados con etanol

3 patrones de IFI: c-ANCA, p-ANCA y x/a-ANCA

ELISA

Proteinasa 3
Mieloperoxidasa
Granzima B
Lactoferrina
Radice A. Sinico RA. Autoimmunity 2005; 38(1): 93-103.

ANCA: patrones de IFI

GW

PAM/ChS

c-ANCA

p-ANCA
x/a-ANCA
Indeterminado

Clasificacin de VANCA
Clasificacin de Vasculitis Asociadas a ANCA por tipo
de involucro a sistemas

Localizado
Sistmico temprano
Generalizado
Vasculitis Renal Severa (GNRP)
Refractario
Bosch X. JAMA 2007; 298(6): 655-669.
Jayne D. Best Pract Res Clin Rheumatol 2009; 23: 445-453.

Clasificacin de Vasculitis

Clasificacin

Vasculitis de pequeo vaso

Vasculitis leucocitoclstica
Vasculitis alrgica o por hipersensibilidad
Prpura de Henoch-Schnlein
Vasculitis urticarial
Crioglobulinemia
Prpura hipergamaglobulinmica

Mediadas por
complejos inmunes

Eritema elevatum diutium y granuloma facial

Vasculitis no leucocitoclstica (linfoctica)

Presentacin Clnica

Manifestaciones clnicas

Es variable, pueden manifestarse con lesiones

cutneas como pequeas petequias, prpura
palpable o no palpable, lesiones necrticas o
gangrenosas.

O bien sin lesiones cutneas con fiebre, prdida de

peso, hematuria microscpica, dolor muscular,
mononeuropata, infartos cerebrales o intestinales,
claudicacin de extremidades, etc....

Presentacin Clnica

Manifestaciones clnicas

Como regla general:

Las vasculitis de pequeos vasos casi siempre afectan la piel

las de mediano calibre la afectan en menor proporcin y las
vasculitis de gran calibre casi no afectan la piel.

Presentacin Clnica

La variedad de lesiones drmicas depende del grado de

profundidad ocasionado por la vasculitis

a. Afeccin de dermis superficial: petequias, prpura

palpable, eritema maculopapular.
b. En dermis profunda: vesculas, urticaria, hemorragias en
astilla, pequeas lesiones necrticas.
c. En tejido celular subcutneo: livedo reticular, eritema
nodoso, lesiones ulceradas, necrosis cutnea.

Presentacin Clnica

Presentacin Clnica

Cmo sospechar vasculitis en ausencia de lesiones

cutneas?

Sntomas sistmicos como: fiebre, prdida de peso

Disfuncin multiorgnica
Signos y sntomas comunes como: artralgias, dolor
abdominal, hipertensin, insuficiencia renal,
disfuncin neurolgica etc.....

Presentacin Clnica

Cmo sospechar vasculitis en ausencia de lesiones

cutneas?

Alteraciones del sedimento urinario en ausencia de

infeccin urinaria

Hipertensin arterial de inicio brusco o reciente

Una sinusitis crnica o infiltrados pulmonares
nodulares en un paciente seriamente enfermo

Presentacin Clnica

Cmo sospechar vasculitis en ausencia de lesiones

cutneas?

Cefalea y/o prdida brusca de la visin.

Vasculopata retiniana en ausencia de diabetes o

hipertensin.

Episodios de isquemia o infarto vascular cerebral o

medular en un paciente joven.

Presentacin Clnica

Cmo sospechar vasculitis en ausencia de lesiones

cutneas?

Mononeuritis mltiple
Prpura palpable.
Combinacin de involucro a varios rganos en
particular pulmn y rin (sndrome pulmn-rin).

Presentacin Clnica
Granulomatosis de Wegener
Vasculitis necrotizante granulomatosa
Cursa con sinusitis, otitis, ndulos pulmonares y
glomerulonefritis.

Artritis
Prpura
Escleritis/escleromalacia
Neuropata
Miocarditis

Presentacin Clnica

Granulomatosis de Wegener

Perforacin de paladar

Nariz en silla de montar

Presentacin Clnica

Granulomatosis de Wegener

Estenosis subgltica

Presentacin Clnica

Granulomatosis de Wegener

Escleritis

Prpura

Sinusitis > 95% de los pacientes

Caverna

Involucro pulmonar en 85%

Caverna

TACAR Fase Inspiratoria

TACAR Fase Inspiratoria

Involucro renal en 80%

20% al momento de diagnstico

GN crescntica

Sedimento urinario

Proptosis por pseudo

tumor orbitario

Proptosis por pseudo

tumor orbitario

Con Gadolinio

Presentacin Clnica
Granulomatosis de Wegener
Hallazgos en paraclnicos:
- Sedimento urinario activo
- Incremento de creatinina y azoados
- VSG y PCR elevadas
- BH con leucocitosis, trombocitosis y anemia
- ANCA

Antgenos diana en GW
c-ANCA
75-90%
Anti-PR3

Anti-MPO
5-20%

p-ANCA

ANCA: patrones de IFI

GW

PAM/ChS
c-ANCA
Anti-PR3

p-ANCA
Confirmacin
ELISA
Anti-MPO

Presentacin Clnica

Criterios clasificacin GW ACR 1990 modificados

1. Inflamacin oral o nasal (rinorrea sanguinolenta o

purulenta, ulceras orales)
2. Radiografa de trax anormal (ndulos, cavidades o
infiltrados)
3. Sedimento urinario: cilndros eritrocitarios o hematuria
4. Presencia de inflamacin granulomatosa
5. Presencia de PR3, c-ANCA

H&E 40x

Granuloma

H&E 100x

Presentacin Clnica
Poliangetis Microscpica
Vasculitis necrotizante pauciinmune que cursa con
venulitis, arteritis y capilaritis

Principalmente en varones, edad promedio 40-50 aos

La gran mayora de los pacientes desarrollan una GN
necrotizante el cual suele acompaarse de hemorragia
pulmonar (sndrome pulmn-rin).

Hemorragia Alveolar Difusa

TACAR
Vidrio despulido

reas consolidacin

Macrfagos cargados de hemosiderina

Capilaritis pulmonar y hemorragia

Glomerulonefritis necrotizante

Cilndro eritrocitario

Prpura con exulceracin y necrosis

Eritema palmar y pstula

Presentacin Clnica
Sndrome de Churg-Strauss
Vasculitis alrgica granulomatosa
Cursa con la triada: asma de inicio en el adulto,
eosinofilia y vasculitis

Otros datos acompaantes son infiltrados pulmonares,

miocarditis, nefritis intersticial o franca GN.

Suelen presentar los pacientes mononeuritis mltiple o

neuropata sensitiva

Presentacin Clnica

Sndrome de Churg-Strauss

Infiltrados
pulmonares

Presentacin Clnica

Sndrome de Churg-Strauss

Hipereosinofilia

Presentacin Clnica

Sndrome de Churg-Strauss

Prpura

Parlisis cubital

Presentacin Clnica

Sndrome de Churg-Strauss

Granulomatosis
eosinoflica

Presentacin Clnica

Criterios de clasificacin de ChS

1. Asma de inicio tardo

2. Eosinofilia > 10%
3. Mono/polineuropata
4. Infiltrados pulmonares migratorios/transitorios
5. Biopsia con eosinfilos extravasculares

Presentacin Clnica
Vasculitis alrgica o por hipersensibilidad
Forma de vasculitis que se presenta con mayor

frecuencia en adultos en misma proporcin H:M

Presentan prpura palpable, mculas purpricas,

placas, pstulas, pueden desarrollarse lceras
principalmente con distribucin en miembros inferiores

Fiebre de bajo grado, artralgias y hematuria

microscpica pueden acompaar a la dermatosis

Presentacin Clnica
Vasculitis alrgica o por hipersensibilidad
Generalmente es autolimitado y al retirar la causa que
pudo ser el desencadenante (medicamentos)

Propiltiouracilo, hidralazina, alopurinol,

cefalosporinas, etc.

Tratamiento es con corticoesteroides, prednisona

(PDN), en casos refractarios se puede utilizar
azatioprina (AZA).

Presentacin Clnica

Vasculitis alrgica o por hipersensibilidad

Presentacin Clnica
Prpura de Henoch-Schnlein
Forma especial de vasculitis alrgica, se presenta con

mayor frecuencia en nios, sin embargo puede afectar

a adultos en cualquier edad

Usualmente se relaciona con la presencia de depsitos

de IgA en piel, intestino y rion

La presentacin clsica es: prpura, artritis, dolor

abdominal, sangrado gastrointestinal y glomerulonefritis

Triada clsica se presenta

en el 80% de los casos

Presentacin Clnica

Prpura de Henoch-Schnlein

Presentacin Clnica

Prpura de Henoch-Schnlein

Presentacin Clnica
Prpura de Henoch-Schnlein
Se emplea PDN oral para sntomas GI y articulares, sin
embargo en manifestaciones renales es necesario
pulsos de metilprednisolona (MPD) y plasmafresis

Pacientes que experimentan sndrome nefrtico/

nefrtico tiene mayor riesgo de desarrollar hipertensin

Generalmente tiene un curso autolimitado, sin embargo

puede tener un curso crnico y recidivante

Presentacin Clnica
Vasculitis urticarial
Se caracteriza por la presencia de lesiones dermicas
urticariformes y artralgias

Tiene una relacin hombre/mujer 2:1

La edad de presentacin es entre 40-50 aos
Las lesiones drmicas son indistinguibles de los
habones de la urticaria clsica con excepcin de su
duracin (das y no horas como en la urticaria) y
generalmente son dolorosas y NO pruriginosas.

Presentacin Clnica
Vasculitis urticarial
Pacientes que experimentan hipocomplementemia

tienden a desarrollar ms sntomas sistmicos, tienden

a desarrollar ANA positivos y virar a LEG

No hay mejora con el uso de antihistamnicos

Generalmente presenta un curso benigno.

Se emplean para tratamiento: indometacina,

hidroxicloroquina (HCQ), colchicina, ciclosporina A,
dapsona y AZA

Presentacin Clnica

Vasculitis urticarial

Presentacin Clnica
Crioglobulinemia
Las crioglobulinas con inmunoglobulinas que
precipitan con el fro

Es ms frecuente en varones
Son divididas en tres tipos

I. Monoclonal - Linfoproliferativos
II. Mixta (Monoclonal y policlonal) - Hepatitis B y C
III. Policlonal - Autoinmunidad (LEG/AR)

Presentacin Clnica
Crioglobulinemia
Las crioglobulinas mixtas estn asociadas a:
- Enfermedade autoinmunes
- Infecciones
- Trastornos linfoproliferativos
- Infecciones por virus hepatitis B y C

Presentacin Clnica
Crioglobulinemia
Se caracteriza por presentar:
- Lesiones purpricas
- Poliartralgias
- Debilidad
- Enfermedad renal progresiva
- Transaminasemia
- Menos frecuente: Raynaud, neuropata, edema, HTA.

Presentacin Clnica

Crioglobulinemia

Presentacin Clnica
Crioglobulinemia
La principal causa de muerte es el desarrollo de
insuficiencia renal e infecciones

Tratamiento es en base a PDN, CFM y plasmafresis

Presentacin Clnica
Otros tipos...
Prpura hipergamaglobulinmica
Eritema elevatum diutinum
Granuloma facial
Vasculitis linfoctica

Tratamiento de VANCA
Mes
0

3 (-6)

Induccin

6 (-9)

Consolidacin

12

18

Mantenimiento

A.
CFM 13-15 mg/kg
B. CFM 2 mg/kg/da AZA o MTX
C. MTX
PDN

AZA o MTX

Tratamiento VANCA
Prednisona 1 mg/kg/da
Metilpredsolona 1 gramo IV por da por 3-5 das
Metotrexate 15-25 mg/semana
Ciclofosfamida 2 mg/kg/da
Azatioprina 2 mg/kg/dia
Profilaxis para P. jirovechi
Bosch X. JAMA 2007; 298(6): 655-669.
Jayne D. Best Pract Res Clin Rheumatol 2009; 23: 445-453.

Granulomatosis de Wegener
Alternativas de tratamiento por ORL
- Infiltracin glucocorticoides intralesionales
- Dilatacin con broncoscopa rgida
- Infiltracin con Mitomicina C intralesional +
dilatacin quirrgica

Terapia lser con dixido de carbono o Nd:YAG

Laringotraqueoplasta.

Hoffman G. Curr Opin Rheumatol 2010; 22: 29-36.

Tratamiento VANCA
Alternativas de tratamiento
- Mofetil micofenolato
- Leflunomida
- Deoxyspergualina
- Recambios plasmticos
- Gammaglobulina IV
- Terapia biolgica (anti-TNF y deplecin de clulas B)
Jayne D. Best Pract Res Clin Rheumatol 2009; 23: 379-389.

Pueden remedar vasculitis

Mimos en vasculitis:
-

Endocarditis infecciosa.
mbolos ateromatosos (mbolos por colesterol).
Mixoma auricular, linfoma angioinmunoblstico, intravasculares
Ergotismo.
Coartacin congnita de la aorta.
Displasia fibromuscular
Tromboangetis obliterante (Buerguer)
Perniosis (sabaones)