19/10/13

Esquizofrenia  y  otros  Trastornos  

Psicó9cos  
Javier  Correas  Lauffer  

ESQUIZOFRENIA  

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Introducción  
•  Enfermedad  Mental  por  excelencia  
•  La  psiquiatría  surge  entorno  a  ella  
•  Conceptos  clásicos  
–  Kraepelin  (1856-­‐1926)  (demencia  precoz,  1893)  
–  Bleuler  (1857-­‐1939)  (“esquizofrenia”  “mente  escindida”,  
las  cuatro  “aes”:  perdida  de  las  asociaciones,  
ambivalencia,  aplanamiento  afec9vo,  au9smo)  
–  Schenider  (1887-­‐1967)  (síntomas  de  primer  rango)  
•  Percepciones  delirantes  (¿patognomónico?)  
•  Vivencias  de  influencia  corporal  
•  Difusión  del  pensamiento  
•  Voces  que  dialogan  o  comentan  
•  Bloqueo,  robo  o  inserción  del  pesamiento  

Introducción  
•  Evolución  procesual  
•  Necesidad  de  intervención  precoz  
•  Gran  impacto  en  la  calidad  de  vida  

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Introducción  
•  Importante  coste  personal,  familiar  y  social  
•  Consecuencias  socioeconómicas  
•  Una  de  las  diez  primeras  causas  de  
discapacidad  para  la  OMS  
•  Teoría  de  los  tres  tercios  
•  Gran  desarrollo  de  la  inves9gación  
–  Gené9ca  
–  Terapeu9ca    

Concepto  
•  Trastorno  del  cerebro,  de  base  gené9ca,  de  
evolución  procesual,  de  curso  crónico,  que  
curso  con  cuatro  grupos  de  síntomas  
–  Síntomas  posi9vos  
–  Síntomas  nega9vos  
–  Síntomas  cogni9vos  
–  Síntomas  afec9vos  

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Síntomas
Síntomas positivos
: negativos
Social Ocupacional aplanamiento afectivo
ideas delirantes
alucinaciones alogia
lenguaje desorganizado
avolición
catatonia
anhedonia

Síntomas
cognitivos Interpersonal
Laboral Síntomas
Atención Afectivos
Memoria disforia
Funciones ejecutivas suicidio
abstracción Autocuidado desesperanza

B395Gorman14

Epidemiología  
•  Clásicamente:  1%  
•  Incidencia:  20-­‐40  /100000  /año  
•  Incidencia  calculada  población  Coslada:  
–  16  casos  al  año  
•  Mayor  incidencia  en    
–  varones  
–  zonas  urbanas  
–  bajo  nivel  socioeconómico  

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Epidemiología  
•  Comienzo  entre  los  15  y  los  30  años  
•  Peor  pronos9co  
–  Varones  
–  Comienzo  precoz  
•  Mayor  deterioro  
•  Mayor  carga  gené9ca  
–  Inicio  lento  o  insidioso  

Esquizofrenia:  Estadios  de  la  enfermedad    

 
Premórbido Cronicidad/Residual
Salud  
↑   Prodrómico Inicio Evolución
↓  
Severidad  
signos  y  
síntomas

Neurodesarrollo Desregulación Neurodegeneración ?

anormal
Neuroquímica

Embarazo/nacimiento Pubertad 20 30 40 50
Años
Lieberman  JA,  et  al.  Biol  Psychiatry.  2001;50(11):884-­‐897.    

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E9opatogénia  
•  Gené9ca  
–  Alta  heredabilidad  
–  Poligénica  

shared DNA Concordance for Lifetime Risk of Schizophrenia

100% identical twins
fraternal twins
children
50%
(1st-degree siblings
relatives)
parents
half siblings
grandchildren
25%
nephews/nieces
uncles/aunts

12.5% 1st cousins

general population 1% (independent of culture)

0% 10% 20% 30% 40% 50%

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Epidemiología  
•  Gené9ca  
–  Explica  el  80%  
–  Estudios  de  gemelos  
•  Igual  incidencia  en  gemelos  monocigótos  adoptados  

Epidemiología  
•  Neuroquímica  
–  Dopamina  
•  Hiperdopaminérgia  en  región  subcor9cal  (receptores  
D2)  
•  Hipodopaminérgia  en  región  prefrontal  (receptores  D1)    

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Las  bases  neurobiológicas  

•  Aunque  la  e9ología  de  la  esquizofrenia  9ene  todavía  muchos  
aspectos  por  descubrir,  la  dopamina  es  el  neurotransmisor  
más  implicado  en  las  diferentes  teorías  

Síntomas  
Dopamina   psicó9cos  
posi9vos  

Síntomas  
Dopamina   psicó9cos  
posi9vos  

Las  bases  neurobiológicas  

Vías  dopaminérgicas  

 
•  Mesolímbica  
•  Mesocor9cal  
•  Nigroestriada  
•  Tuberoinfundibular  
 

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E9opatogenia  
•  Neuroquímica  
–  Serotonina  
–  Glutamato  
–  GABA  
–  …  

E9opatogenia  
•  Neuroimagen  funcional  
 
–  Hipoac9vidad  del  cortex  
prefrontal  (Cortex  
dorsolateral  prefrontal):  
Hipofrontalidad  
 
–  Hiperac9vidad  temporal  de  
predominio  izquierdo  

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E9opatogenia  
•  Anatomopatologia  (neurodesarrollo)  
–  Anomalías  que  sugieren  una  desorganización  
propia  de  una  interrupción  de  la  migración  
neuronal  en  el  segundo  trimestre  de  gestación  

Clínica  
•  Personalidad  premorbida  
•  Síntomas  prodrómicos  (trema)  
–  Humor  delirante  
•  Primer  episodio  psicó9co  (apofania)  
–  Síntomas  posi9vos  
–  Desorganización  del  pensamiento  
–  Pérdida  de  contacto  con  la  realidad  
–  Conducta  extravagante  (desorganizada)  

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Clínica  
•  Síntomas  premorbidos  

Área  Afectada   Síntomas  

Conducta   Cambios  en  el  
comportamiento  
Pasividad  e  irritabilidad  
Lenguaje  fuera  de  lo  común  
Desorganización  en  
ac9vidades  co9dianas  
(comida,  sueño,  etc)  
Descuido  en  higiene  personal  
Quejas  somña9cas  
inespecificas  

Clínica  
•  Síntomas  premorbidos  

Área  Afectada   Síntomas  

Pensamiento   Ideas  estrafalarias  
Preocupaciones  restringidas  
Cogni9va  y  motora   Deficit  en  la  concentración  y  
atención  
Social  y  laboral   Aislamiento  
Deterioro  del  funcionamiento  
Experiencias  percep9vas  raras  

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Clínica  
•  Síntomas  y  signos  de  la  esquizofrenia  
Área  afectada   Síntomas  
Trastornos  del  contenido  del   Ideas  delirantes  
Pensamiento   Pobreza  del  contenido  
Trastornos  formales  del  pensamiento   Asociaciones  laxas  
Incoherencia  
Ausencia  de  lógica  
Circunstancialidad  y  tangencialidad  
Neologismos  
Bloqueos  
Ecolalia  
Aumento  de  latencia  de  respuesta  
Perseveración  

Clínica  
Área  afectada   Síntomas  
Alteraciones  de  la  percepción   Alucinaciones  audi9vas  
Alucinaciones  visuales  
Alucinaciones  cenestésicas  
Trastornos  de  la  afec9vidad   Embotamiento  o  aplanamiento  
(Reducción  de  la  reac9vidad)  
Afec9vidad  inapropiada  
Depresión  postpiscó9ca  
Trastornos  del  movimiento  y  conducta   Síntomas  catatónicos  (mu9smo,  
nega9vismo,  rigidez,  flexibilidad  cerea,  
estupor,  agitación)  
Estereo9pias,  manierismos,  ecopraxia,  
obediencia  automá9ca  
Deterioro  general  de  la  conducta  
personal  y  social,  anergia,  apaoa,  abulia,  
conducta  extravagante  o  desorganizada,  
inadecuación  social,  auto  o  
heteroagresividad,      

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Clínica  
Área  afectada   Síntomas  
Trastornos  cogni9vos   Déficit  de  atención  
Déficit  de  memoria  de  trabajo  
Alteración  de  las  funciones  ejecu9vas  
Dificultad  de  pensamiento  abstracto  

Diagnós9co  
•  Exclusivamente  clínico  
•  Las  pruebas  complementarias  estás  dirigidas  
exclusivamente  a  descartar  otros  cuadros  
•  Diferentes  clasificaciones  diagnós9cas  
•  Imprescindible  que  existan  6  meses  de  
duración  de  los  síntomas  
•  Entre  1  y  6  meses:  Trastorno  
esquizofreniforme  

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Diagnós9co  
•  Esquizofrenia  paranoide  
–  Predominancia  de  síntomas  posi9vos  
–  Curso  en  brotes    
–  Mejopr  funcionamiento  premorbido  
–  Mejor  respuesta  al  tratamiento  
–  Mejor  pronós9co  
–  Menos  deficits  cogni9vos  
–  Mejor  integración  social  y  laboral  

Diagnós9co  
•  Esquizofrenia  desorganizada  (hebefrenia)  
–  Desorganización  del  pensamiento  
•  Lenguaje  desorganizado  
•  Conducta  desorganizada  
•  Afecto  inapropiado  
–  Peor  pronós9co  
–  Comienzo  precoz  e  insidioso  
–  Peor  ajuste  premorbido  
–  Mayor  deterioro  cogni9vo  
–  Peor  respuesta  al  tratamiento  

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Diagnós9co  
•  Esquizofrenia  Catatónica  
–  Concepto  complicado  
–  Síndrome  catatónico  
–  Conjunto  de  síntomas  motores  extremos  que  pueden  
ir  desde  el  estupor  hasta  la  excitación  extrema  
–  Estupor  catatónico  
•  Adopción  de  posturas  durante  9empo  prolongado  
•  Flexibilidad  cerea  
•  Mu9smo  
–  Siempre  descartar  organicidad  

Diagnós9co  
•  Esquizofrenia  Indiferenciada  
–  No  se  cumplen  criterios  de  ninguna  de  las  otros  
sub9pos  
•  Esquizofrenia  Residual  
–  No  prominencia  de  síntomas  posi9vos  ni  
nega9vos  
–  Persisten  síntomas  nega9vos  y  cogni9vos  
–  Existe  “defecto  esquizofrénico”  
–  Estado  residual  tras  un  tratamiento  eficaz  

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Diagnós9co  Diferencial  
•  Otros  trastornos  psiquiátricos  
–  Otros  trastornos  psicó9cos  
•  Episodio  psicó9co  breve  
•  Psicosis  reac9va  breve  
•  Trastorno  por  ideas  delirantes  persistentes  
–  Trastornos  neuró9cos  
•  Episodios  disocia9vos  (psicosis  psicógenas)  
–  Trastornos  afec9vos  
•  Depresión  con  síntomas  psicó9cos  
•  Manía  
•  Trastorno  esquizoefec9vo  
–  Trastornos  de  personalidad  
•  Trastorno  esquizoide  de  la  personalidad  
•  Trastorno  esquizoopico  de  la  personalidad  
•  Trastorno  paranoide  de  la  personalidad  
•  Trastorno  límite  de  la  personalidad  

Diagnós9co  Diferencial  
•  Otros  trastornos  
–  Trastornos  inducidos  por  sustancias  
•  Drogas  
•  Iatrogenia    
–  Trastornos  orgánicos  
•  Epilepsia  (lóbulo  temporal)  
•  Infecciones  del  SNC  
–  Encefali9s  herpé9ca  
–  Encefali9s  límbica  
–  Otras  (lues,  VIH…)  
•  Tumores  del  SNC  
•  Demencias  
•  Síndromes  confusionales  

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Diagnos9co  Diferencial  
•  Pruebas  Complementarias  
–  Hemograma  
–  Bioquímica  
–  Función  9roidea  
–  Serología  (lues,  HVC,  VIH)  
–  Neuroimagen  (RM)  
–  EEG  

Evolución  y  Pronós9co  
•  Mayor  morbimortalidad  
–  Riesgo  de  suicidio  (10-­‐15%)  
–  Riesgo  metabólico  
–  Hábitos  de  vida  poco  saludables  
–  Consumo  de  tabaco  y  otras  sustancias  
•  Regla  de  los  tres  tercios  
•  Intervención  precoz  (Programas  especiales)  
–  Conciencia  de  enfermedad  
–  Adherencia  al  tratamiento  
–  Manejo  de  situaciones  de  crisis  y  estresores  
–  Prevención  de  recaídas  
–  Prevención  del  deterioro  

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Tratamiento  
•  Tratamiento  farmacológico  
•  Intervenciones  psicosociales  
–  Psicoterapia  
–  Psicoeducación  
–  Intervenciones  familiares  
–  Rehabilitación  psicosocial  
–  Rehabilitación  cogni9va  
–  Movimientos  asocia9vos  
–  Soporte  social  
•  Otros  Tratamientos  
–  TEC  (síndrome  catatónico)  
–  Otros  tratamientos  farmacológicos  

Tratamiento  farmacológico  
•  An9psicó9cos  Típicos  
–  Haloperidol  
–  Clorpromazina  
–  Levomepromacina  
–  Tioridacina  
•  An9psicó9cos  Aopicos  
–  Clozapina  
–  Nuevos  
•  Risperidona  
•  Olanzapina  
•  Que9apina  
•  Aripiprazol  
•  Otros  

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Tratamiento  farmacológico  
El bloqueo D2 es la base del efecto antipsicótico de los neurolépticos.

Arvid Carlsson (Premio Nobel 2001)

dopamina  

Receptor  
Dopamina  

VÍAS  DOPAMINÉRGICAS  EN  ESQUIZOFRENIA  

DISFUNCIÓN  DOPAMINÉRGICA  NO  HOMOGÉNEA  
DAÑO CEREBRAL LIBERACIÓN DE
CORTEZA PREFRONTAL NEURONAS DA MESOLIMBICAS
NEURONAS DA HIPOACTIVAS DEL CONTROL INHIBIDOR

Esquizofrenia  

SINTOMATOLOGÍA
NEGATIVA SINTOMATOLOGÍA
POSITIVA

Límbico    
2  
Estriado   Tálamo
C. Prefrontal
3  
Hipotálamo   1  

4   VTA  
1   Nigroestriatal  
Amígdala
Cerebelo  

2   Mesolímbica  
Rafe
3   Mesocor\cal    
4   Tuberoinfundibular  

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ACCIÓN  DE  ANTIPSICOTICOS  CLÁSICOS  (NEUROLEPTICOS)  

SOBRE  LAS  VÍAS  DOPAMINÉRGICAS  EN  ESQUIZOFRENIA  

C. Prefrontal 2   Límbico    

Estriado   Tálamo
3  
Hipotálamo   1  

4   VTA  
Amígdala
Cerebelo  

An\psicó\co  clásico  
Rafe

1   Nigroestriatal   Efectos  extrapiramidales  

2   Mesolímbica   Eficacia  síntomas  posi\vos  
3   Mesocor\cal     Síndrome  deficitario  
4   Tuberoinfundibular   Secreción  de  Prolac\na  

TRADUCCIÓN CLÍNICA DE LA OCUPACIÓN DE

RECEPTORES D2 POR ANTIPSICÓTICOS

78
% ocupación
Receptores D2

72

65

50 60 70 80 90
Eficacia Clínica Aumento Prolactina Extrapiramidalismos

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TRASTORNO  DELIRANTE  

Trastorno  delirante  
•  Concepto  clásico  de  “paranoia”  
•  Evolución  en  forma  de  Desarrollo  
•  Ausencia  de  alucinaciones  
•  Kraepelin:  “Desarrollo  insidioso,  bajo  la  dependencia  
de  causas  internas  y  según  una  evolución  con9nua,  de  
un  sistema  delirante  duradero  e  imposible  de  sacudir  y  
que  se  instaura  con  una  conservación  completa  de  la  
claridad  y  del  orden  en  el  pensamiento,  el  querer  y  la  
acción”  
•  Delirio  sistema9zado,  comprensible…  “Elaborado  
intelectualmente,  coherente  a  una  unidad,  sin  grandes  
contradicciones  internas”  

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Trastorno  delirante  
•  Inicio  más  tardío  que  la  esquizofrenia  (35-­‐55)  
•  Prevalencia:  30/100000  
•  No  deterioro  cogni9vo  
•  No  ruptura  del  Yo  
•  No  escisión  del  pensamiento  
•  Rasgos  caracteriales  paranoides  premorbidos  
–  Desconfianza  
–  Rigidez  
 

Clínica  
•  Concepto  de  Delirio  
–  Idea  falsa  
–  Fija  
–  Irreba9ble  a  la  argumentación  lógica  

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Clínica  
•  De  base  la  personalidad  paranoica  
•  Inicio  insidioso,  progresivo,  manteniéndose  
indemne  el  funcionamiento  que  no  afecte  al  
delirio  
•  El  delirio  se  basa  en  la  interpretación  
•  Las  percepciones  son  correctas  pero  la  
representación  de  las  mismas  va  marcada  por  la  
interpretación  delirante  
•  Parte  de  situaciones  o  hechos  reales  (lógico)  
•  Elaboración  cogni9va  es  patológica  

Clínica  
•  Es  transmisible  por  su  apariencia  de  
verosimilitud  
•  Delirio  sistema9zado,  de  ideas  fijas  y  estables,  
que  se  organizan  en  un  sistema  delirante  bien  
construido,  que  se  enriquece  mediante  
nuevas  interpretaciones  
•  Se  ex9ende  por  con9güidad,  con9nuidad…  
“Delirio  de  relación  social”  

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Clínica  
•  Contenido  
–  Persecución  o  perjuicio  
–  Celos  
–  Erotomaniaco  
–  Grandiosidad    
–  Somá9co  
–  …  

Diagnós9co  Diferencial  
Trastorno  delirante   Esquizofrenia  
Inicio  35-­‐55   Inicio  15-­‐30  
Personalidad  previa  paranoica   Personalidad  previa  esquizoide  
Evolución  crónica:  Desarrollo   Evolución  Crónica:  Proceso  
Sin  desestructuración  del  Yo  ni  deterioro   Con  desestructuración  del  Yo  y  deterioro  
Delirio  bien  sistema9zado  propagable   Delirio  mal  sistema9zado,  no  propagable  
Tema  pasional,  reivindica9vo,   Tema  persecutorio,  autorreferencial,  de  
persecutorio,  de  invención  y  grandeza   influencia  
Comprensible   Poco  comprensible  
Poco  frecuente   Más  frecuente  

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Tratamiento  
•  Tratamiento  an9psicó9co  
•  Muy  discil  adherencia  
•  Nula  conciencia  de  enfermedad  
•  Abordaje  múl9ple  
•  En  ocasiones  judicial  
•  Encapsulamiento  

Otros  trastornos  psicó9cos  

•  Parafrenia  
•  Trastorno  psicó9co  breve  
•  Trastorno  esquizoopico  

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