En 1942 se postul por primera vez el uso de la d-tubocurarina en
ciruga con el fin de proporcionar una relajacin muscular adecuada. Aos despus, en 1954, se realiza un estudio multicntrico donde se encuentra una sextuplicacin de la mortalidad en pacientes que haban recibido relajantes musculares, sin embargo, ese estudio presentaba muchos errores en cuanto al diseo experimental. En la actualidad se cuenta con una gran variedad de frmacos capaces de producir relajacin muscular. Estos se pueden dividir en dos grandes grupos: Relajantes Musculares Despolarizantes y No Despolarizantes. Todas estas drogas son de estructura cuaternaria y estn relacionados estructuralmente con la Acetilcolina. Relajantes Musculares Despolarizantes Slo una molcula, la Succinilcolina, pertenece a este grupo. Est formada por la unin de dos molculas de Acetilcolina. Su mecanismo de accin consiste en unirse al receptor para Acetilcolina en la placa neuromuscular produciendo su despolarizacin, de igual manera que la Acetilcolina. Sin embargo, no se desprende inmediatamente de este, sino que permanece unido y de esta manera el receptor ocupado no puede interactuar con nuevas molculas. Es por esta razn que en un principio se producen fasciculaciones en los pacientes para luego producirse la relajacin muscular. Farmacocintica: No solo la Succinilcolina, sino que tambin los relajantes no despolarizantes se administran por va intravenosa y dentro del quirfano, salvo que sea necesario su uso en la urgencia. Su biofase son los receptores nicotnicos de tipo muscular, precisamente en la unin neuromuscular. Su metabolizacin se da por la acetilcolinesterasa, dentro de la unin neuromuscular y por la colinesterasa srica. Esta ltima comienza a metabolizar la molcula desde el momento en que ingresa al organismo, por eso la dosis que llega a biofase de Succinilcolina es mucho menor a la dosis inicial. La duracin del efecto es en general de entre 3 y 5 minutos, sin embargo, en individuos con presencia de colinesterasas anmalas o dficit de estas, as como tambin alteraciones hepticas, embarazo, ecotiofato e inhibidores de la acetilcolinesterasa, la duracin de accin puede prolongarse hasta varias horas. La droga activa es hidrolizada y no se elimina como tal por rin. Sus productos finales son cido succnico y colina. El nico uso de la Succinilcolina es la produccin de relajacin muscular, sin embargo, sus reacciones adversas son mltiples y peligrosas. Al poseer una estructura similar a la Acetilcolina, puede estimular los receptores post-sinpticos de los ganglios autonmicos, produciendo a nivel cardiovascular, a dosis bajas un efecto inotrpico y cronotrpico negativo y a dosis altas positivos. Puede manifestarse como bradicardia sinusal, bradicardias de la unin aurculo ventricular o arritmias ventriculares, situaciones
que pueden evitarse con atropina. En anestesia, el uso de agonistas
colinrgicos indirectos (neostigmina, fisostigmina) pueden prolongar desde minutos hasta varias horas la duracin de su efecto. Este debe dejarse terminar 16 espontneamente. La incidencia de dolor muscular posterior a la administracin de Succinilcolina es variable, se produce durante el postoperatorio y se debe a la lesin muscular producida por las fasciculaciones. Otra complicacin frecuente es el desarrollo de Hipertermia Maligna, cuadro que se produce ms frecuentemente asocindola a Halotano, de carcter hereditario y que se caracteriza por la aparicin de fiebre (ms de 40 C) y destruccin muscular, junto con una alta mortalidad. En nios se inform el desarrollo de paro cardaco intratable, con presencia de hiperpotasemia, rabdomiolisis y acidosis, por lo cual la FDA contraindic la administracin de Succinilcolina en nios salvo casos de extrema urgencia. Relajantes Musculares No Despolarizantes Son un grupo de compuestos naturales, semisintticos y sintticos a los cuales se les agrega un amonio cuaternario. Se los puede clasificar de acuerdo a su estructura qumica (esteroides y sustancias benzilisoquinolnicas) o su duracin de accin (corta, intermedia y larga), esta ltima de mayor importancia en la aplicacin clnica. Su mecanismo de accin es el bloqueo competitivo de los receptores para Acetilcolina en la unin neuromuscular. A diferencia de la Succinilcolina, no producen la despolarizacin, sino que bloquean la estimulacin del receptor. La relajacin muscular que estas drogas producen comienza por los msculos oculares y de los dedos, se continua en cuello, miembros y trax para terminar por relajar los msculos intercostales y el diafragma. La recuperacin de la fuerza se produce en sentido inverso; por eso, a pesar de haber finalizado el acto anestsico, el individuo puede presentar dificultad para mover los miembros o abrir los ojos. Farmacocintica: Su administracin es intravenosa, con un comienzo de accin en general relacionado a su duracin, es decir, mientras ms prolongada la duracin, ms lento es el comienzo. La vida media tambin es variable al igual que la metabolizacin y excrecin, por estos motivos se analizarn individualmente. Duracin de Accin Compuestos Esteroides Compuestos Benzilisoquinolnicos Corta Mivacurio Intermedia Vecuronio Rocuronio Atracurio 51W89 Larga Pancuronio Pipecuronio dtubocurarina Metocurina Doxacurio Tabla 1 Relajantes Musculares No Despolarizantes. Duracin de Accion y Estructura Existen otros dos compuestos, la Galamina y el Alcuronio que poseen estructura qumica diferente y tienen duracin de accin prolongada. La duracin de accin se relaciona con la metabolizacin y excrecin de los frmacos. Los de accin prolongada presentan un bloqueo mximo entre 3 y 6 minutos posteriores 17 a la administracin y una duracin
de accin de entre 80 y 120 minutos. Los compuestos de duracin
intermedia, un bloqueo entre los 2 y 3 minutos con una duracin de 30 a 60 minutos. Por ltimo, los de accin corta tambin tienen su bloqueo entre lo 2 y 3 minutos, pero con una duracin de 12 a 15 minutos. El bloqueo mximo est relacionado con el momento en el cual se considera adecuado realizar la maniobra de intubacin evitando la intensa liberacin de catecolaminas que puede producirse por una relajacin incompleta o inadecuada. Los derivados esteroides se caracterizan por producir poca o nula liberacin de histamina, efecto vagoltico y excrecin renal. Los benzilisoquinolnicos, producen liberacin de histamina y no son vagolticos. d-tubocurarina Tambin conocido como Curare, es el primer agente que se utiliz para producir relajacin muscular en anestesia. A pesar de su antigedad, sigue siendo utilizado en la prctica anestsica actual. Es un compuesto de accin prolongada, que como efecto adverso produce la liberacin de histamina, sobre todo si se lo inyecta en forma rpida. La histamina liberada produce rubefaccin y a nivel cardiovascular, hipotensin. Como no tiene accin vagoltica, no produce taquicardia, a menos que esta sea secundaria a la liberacin histamnica. La d-tubocurarina no tiene un metabolismo activo, se excreta por rin y secundariamente por hgado, sin embargo est contraindicada en pacientes con falla heptica y renal. Atracurio Esta droga fue diseada mientras se buscaba un relajante no despolarizante que sufriera degradacin de Hofmann, esta consiste en sufrir una transformacin qumica que lo inactiva a un pH y temperatura adecuados. El atracurio se transforma a amonio terciario en la circulacin sangunea. Posee la capacidad de liberar histamina, con la consecuente hipotensin y rubor facial. Las caractersticas de su metabolizacin hacen que sea posible de administrar en individuos con falla heptica y renal graves, sin embargo, su metabolito, que posee estructura de amonio terciario, puede producir excitacin del SNC. Mivacurio Es una droga de duracin corta que puede ser utilizada para procedimientos cortos e intermedios mediante la infusin continua, sin afectar el tiempo de recuperacin del paciente. Su corta duracin se debe a que es metabolizada un poco ms lentamente que la Succinilcolina por la colinesterasa srica. Tambin produce liberacin de histamina. Sus metabolitos se excretan por rin y bilis. Es una buena droga para realizar procedimientos de intubacin durante la urgencia (90 a 120 segundos). 18 Pancuronio Es una droga esteroide de accin prolongada, que se caracteriza por su alta potencia, un leve efecto vagoltico, con taquicardia, aumento de la tensin arterial y del gasto cardiaco, y por no liberar histamina. Slo 10 a 20 % sufre metabolizacin heptica y el resto se elimina por rin. Es ideal para cirugas prolongadas en las que puede ser deseable un leve aumento de la frecuencia cardaca y de la presin arterial. Vecuronio Esta droga de duracin intermedia, se caracteriza
porque prcticamente no tiene accin vagoltica y al ser esteroide
tampoco produce liberacin de histamina, de esta manera sus efectos adversos son poco frecuentes. Su metabolismo heptico y excrecin renal tienen la misma importancia, sin embargo es una droga de eleccin en pacientes con falla renal grave. Rocuronio Es un relajante muscular de duracin intermedia, pero de comienzo ms rpido que los otros. Tiene estructura esteroide y no produce liberacin de histamina. Se elimina 30% por rin, y el resto por bilis. No tiene metabolitos activos y se acumula en caso de falla heptica. Galamina Es un frmaco de duracin de accin prolongada, y fue el primer relajante muscular sintetizado, a partir del cual surgi la Succinilcolina. Su estructura hace que sea altamente vagoltico, y tambin por su poca potencia y excrecin exclusivamente renal, es una droga que ya no se usa. Alcuronio Es un derivado semisinttico con estructura qumica diferente a los dems. Se caracteriza por una duracin de accin prolongada, y una alta estabilidad hemodinmica sin liberacin de histamina. Prcticamente sin metabolizarse se excreta por orina, y una muy poca cantidad por bilis.