UNIVERSIDAD RICARDO PALMA

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

RADIOLOGA Y DIAGNSTICO POR IMGENES

TEMA:

ESTUDIO TOMOGRFICO Y ECOGRFICO DE

TUMORES MALIGNOS DEL PNCREAS

DOCENTE:

Dr. OSCAR MARTNEZ LOZANO

ALUMNA:

MARA SUSSAN MARTNEZ PEA

2015- II

TUMORES MALIGNOS DEL

PNCREAS

INTRODUCCIN
Dadas las limitaciones de la extensin del tema, se describir la patologa tumoral
pancretica de acuerdo a los siguientes puntos:
I- Tumores del Pncreas Exocrino
II- Tumores Qusticos
III- Tumores Ampulares y Periampulares
Al ser los tumores del pncreas endocrino sumamente infrecuentes no sern desarrollados.
Por otro lado, la inclusin del tercer grupo se hace en consideracin al parecido en el
comportamiento clnico con los tumores malignos de la cabeza del pncreas, aunque con
distinto grado de evolucin y pronstico y cuyo tratamiento quirrgico es prcticamente el
mismo.
I.

TUMORES DEL PNCREAS EXOCRINO

El pncreas exocrino, formado por acinos y conductos excre-tores, puede generar tumores
a partir de estas estructuras. Estos tumores pueden ser benignos o malignos.

Tumores Benignos:
Adenoma acinar (muy infrecuente).

Tumores Malignos.
Carcinoma acinar (apenas el 2%),
Adenocarcinoma ductal (muy frecuente).

Tanto los Adenomas como el Carcinoma acinar son de rara presentacin por ello se
describir nicamente el Adenocarcinoma ductal conocido comnmente como Cncer de
Pncreas.
1.

CNCER DE PNCREAS (CP)

Se origina en el epitelio ductal y es el tumor maligno ms frecuente del pncreas (90%).

Se lo asocia con tabaquismo, anomalas ductales (pncreas divisum) y pancreatitis crnica
alcohlica y ms si sta es calcificante. Ms frecuente despus de los 60 aos, con
predominio en hombres en una relacin de 3-1 con respecto a las mujeres. Su etiologa

permanece an desconocida.
En los Estados Unidos su incidencia es de 9,1 por cada cien mil habitantes y es la cuarta
causa de muerte por cncer. En nuestro pas, informacin del Centro de Investigacin de
Cncer Maes Heller de Lima Metropolitana (1990-1993) refiere que sobre un total de
28,668 casos de cncer, el CP ocupa el dcimo sptimo lugar con 553 casos, que equivale
a una incidencia de 3,9 por cien mil habitantes, ocupando el cuarto lugar de las neoplasias
malignas del aparato digestivo, precedido por el Cncer de estmago, colon y recto.
Esquemticamente podemos decir que el 70% se desarrolla en la cabeza, el 20% en el
cuerpo y 10% en la cola del pncreas.

Cncer de Cabeza

Macroscpicamente se presenta como un agrandamiento de la porcin afectada. Tumor de

tamao pequeo de consistencia dura, mal delimitado y con una reaccin peritumoral
(pancreatitis paraneoplsica) que magnifica el tamao del tumor.
El cncer ceflico por lo general obstruye el conducto de Wirsung originando una dilatacin
retrgrada de 3 cm o ms de dimetro (siendo el dimetro normal de 2 mm).
El coldoco retropancretico tambin es invadido, produciendo una obstruccin total, con
dilatacin de la va biliar intra y extraheptica. La vescula de paredes no inflamadas con
cstico permeable tambin se dilata. La infiltracin compromete rpidamente vasos
mesentricos superiores, vena porta y rganos vecinos (duodeno estmago) y estructuras
ganglionares retro-peritoneales originando en gran porcentaje de casos su incurabilidad.

Cncer de Cuerpo

A las caractersticas macroscpicas ya mencionadas se suma una invasin precoz de los

nervios esplcnicos, pudiendo invadir ms tardamente la va biliar por avance de la
neoplasia o metstasis ganglionares.

Cncer de Cola

En esta localizacin, tiende a desarrollar formaciones tumorales de regular volumen con

invasin de rganos vecinos y estructuras retroperitoneales que pueden ser palpadas al
examen clnico.

Desde el punto de vista histolgico estos adenocarcinomas son de distinto grado de

diferenciacin. Inmunohistoqumicamente son positivos para el CEA, Ca.19-9 y otros
marcadores tumorales, con cierta correlacin, a ms positividad mayor malignidad.
Existen otros tipos histolgicos menos frecuentes de origen ductal: adenoescamosos
(acantomas), de clulas claras, de clulas en anillo de sello y los carcinomas anaplsicos.
Estos ltimos conocidos tambin con el nombre de pleomorfos o sarcomatoides
corresponden al 7% de los tumores pancreticos y se ubican de preferencia en el cuerpo o
cola del pncreas.

Diseminacin

El CP se expande por invasin directa a rganos vecinos. Por va linftica a ganglios

vecinos, regionales y ganglios alejados supra e inframesocolnicos. Por va venosa da
metstasis en hgado y finalmente metstasis generalizadas.

Cuadro Clnico

De acuerdo a su ubicacin topogrfica:

Cncer de cabeza
Al inicio tiene sntomas inespecficos, de carcter general: trastornos disppticos, astenia,
anorexia y prdida de peso (Sndrome general).
La ictericia est presente prcticamente en el 100% de los casos. Como se mencion, el
CP invade rpidamente el coldoco originando una ictericia obstructiva con dilatacin de la
va biliar intra y extraheptica de carcter progresivo y con bilirrubina a predominio directa
(Sndrome ictrico). El paciente refiere adems coluria y acolia.
El dolor es de carcter moderado e inconstante, ubicado en epigastrio, en algunas
oportunidades

irradiado

los

hipocondrios

de

aparicin

postprandial.

Pueden aparecer otros sntomas inconstantes como nuseas, vmitos y diarrea. Los
primeros cuando ha sido invadido el duodeno y la diarrea como expresin de sndrome de
mala absorcin.

Al examen fsico encontramos:

Ictericia de piel y mucosas.

Hepatomegalia. El hgado est aumentado de tamao y es fcilmente palpable. La estasis
biliar y la posibilidad de metstasis son sus causas.
Vescula palpable (Signo de Courvoisier-Terrier). Es patognomnica del CP y de los
procesos malignos de la regin ampular y periampular.
Ascitis. La aparicin de ascitis sobre todo en casos avanzados indica siembra neoplsica
peritoneal e irresecabilidad.
Cncer de Cuerpo y Cola:
En el Cncer de cuerpo el sntoma predominante es el dolor. Es de gran intensidad, de
localizacin epigstrica con irradiacin a hipocondrio izquierdo y regin lumbar del mismo
lado, es continuo y con exacerbaciones postprandiales, con el reposo nocturno y en
decbito dorsal. El paciente adopta posiciones antlgicas de cuclillas y el trax inclinado
hacia adelante. Se interpreta este sndrome doloroso como la invasin del plexo solar por
la neoplasia. La prdida de peso y la anorexia, asociado al dolor, completa la trada
diagnstica. La ictericia no es muy frecuente y cuando aparece lo hace tardamente por
invasin

tumoral

ms

frecuentemente

por

metstasis

ganglionares.

En el cncer de cola, al sndrome general, se le agrega, la tumoracin palpable.

Al examen fsico encontramos: tumor palpable, frecuente en Cncer de cola e inconstante
en

el

de

cuerpo;

hepatomegalia

ascitis

por

metstasis

generalizadas.

Laboratorio

La mayora de los pacientes con CP presentan bilirrubina aumentada a predominio directa,

acompaada de fosfatasa alcalina tambin elevada e hipoproteinemia. Hay presencia de
pigmentos biliares en orina. Los marcadores tumorales en sangre son positivos.

Diagnstico por Imgenes

Radiografa: La Rx Gastroduodenal a doble contraste slo da signos tardos, como

infiltracin de estmago y duodeno provocando en ste la formacin de masas vegetantes

y ulceradas, provocando en algunos casos obstruccin o hemorragias.
-

Ecografa: Es de gran precisin para detectar tumoraciones pancreticas de mas de 15

mm. El signo ms caracterstico es la deformacin localizada, masa hipoecoica homognea

con respecto al resto del pncreas. La dilatacin del Wirsung es el signo ms importante
siendo ms evidente en los tumores de la cabeza y menos en el de cuerpo y cola. La
dilatacin de la va biliar es otro signo de valor que orienta al diagnstico.
-

TAC: De alta sensibilidad en el diagnstico de tumores pancreticos (98%). El

aumento y la deformacin localizada debe considerarse como tumor probable. La

tomografa con contraste facilita la ubicacin del tumor. Otra ventaja de la TAC es que
puede estadificar el cncer mostrando la extensin e infiltracin al retrope-ritoneo,
estructuras vasculares, metstasis ganglionares y de vsceras vecinas, asimismo la
presencia de ascitis.
-

Colangiopancreatografa

Retrgrada

Endoscpica

(CPRE):

Presenta

alta

sensibilidad y especificidad comparada con la TAC, 97% y 95% respectivamente. Combina

el mtodo endoscpico y radiolgico y permite distinguir un tumor ampular de un CP o una
pancreatitis crnica. Las imgenes pueden ser: estenosis, obstruccin tumoral y dilatacin
retrgrada del Wirsung. En la va biliar se puede observar desplazamiento, compresin,
estenosis u obstruccin total. Las complicaciones del mtodo como pancreatitis aguda o
sepsis son infrecuentes, 1% y 0,5% respectivamente. La sepsis se puede evitar con
antibiticos en forma profilctica o intervencin quirrgica el mismo da del estudio.
-

Colangiografa Transparietoheptica (CTPH): Permite ubicar la altura de la

obstruccin y puede orientar el diagnstico sin definirla en forma categrica. Sirve tambin
para

descomprimir

la

va

biliar

como

tratamiento

paliativo.

La

Arteriografa

Selectiva

la

Laparoscopa

Diagnstica se

usan

en

determinados casos, ya que la ECO, TAC, y la CPRE solas o combinadas son suficientes.
-

Ecografa Endoscpica: Moderno estudio que permite la deteccin de tumores

menores de 2 cm de dimetro, confirma el diagnstico y la posibilidad de reseccin.

Mediante este mtodo es posible realizar punciones guiadas para la obtencin de biopsias.
-

Puncin Aspiracin Percutnea: En manos entrenadas y realizada con aguja

ultrafina 0,6 mm de dimetro externo y con gua ecogrfica forma parte de los mtodos
miniinvasivos para el dignostico de los tumores abdominales

Marcadores Tumorales

An no es posible hacer el diagnstico precoz de CP. Esto justifica la bsqueda de algn

marcador que nos acerque a este objetivo.
Los anticuerpos monoclonales Ca-19-9, Ca.50, -Ca 242 fueron detectados en sangre de
pacientes con CP con una sensibilidad y especificidad del 85, 90 y 73% respectivamente.
Asimismo la elastasa inmunorreactiva es usada por su alta sensibilidad y especificidad del
98%.

Tratamiento

T. Quirrgico:
La nica posibilidad de curacin del CP es la ciruga. Sin embargo actualmente slo es
posible realizarla en menos del 15% de los casos.
En el tumor de cabeza de pncreas est indicada la duodenopancreatectoma ceflica
(Operacin de Wipple). La morbilidad y mortalidad de esta operacin ha descendido
ltimamente del 20% a 0% segn reportes ltimos de centros especializados. Hay autores
que sostienen que la operacin de Wipple es una buena operacin paliativa en pacientes
con ganglios positivos y posibilita curacin en quienes no tienen metstasis locales,
regionales o a distancia.

Los cnceres corporocaudales slo por excepcin son extir-pables (pancreatectoma

corporocaudal) y no ofrecen mejor supervivencia que los ceflicos.
En el CP no resecable libre de ascitis y de metstasis groseras es frecuente la realizacin
de operaciones paliativas, para descomprimir la va biliar (coledocoduodenoanastomosis o
hepaticoyeyunoanastomosis),

asociada o no a gastroenteroanastomosis

cuando hay

invasin duodenal.
Manejo del Dolor:
La esplacnicectoma qumica o quirrgica se utiliza en algunos casos. La administracin de
opiceos puede ser til si se usan en forma racional y agresiva.

Terapia adyuvante:

Se refiere al uso de quimioterpicos y radiacin, as como al implante de agujas de

radium, iridium o paladium intratumoral.
Finalmente mencionaremos que en el Sloan Kettering Cncer Center de New York, sobre
118 pacientes operados por Cncer de Pncreas con intencin curativa,

registraron una

mortalidad operatoria del 3,4%. La supervivencia media fue de 14 meses. Pacientes no

resecados vivieron 4 meses. La supervivencia a 5 aos es de tan slo 10% (12 pacientes).
El bajo ndice de reseccin, la elevada morbimortalidad operatoria y la escasa
supervivencia nos sealan las pocas posibilidades de curacin del CP.

II.

TUMORES QUSTICOS (TQ)

Son tumores raros, apenas el 3% de los tumores pancreticos y slo el 10% son malignos.
Desde el punto de vista anatomopatolgico los TQ se dividen en:

1-

Quistes Verdaderos - Con revestimiento epitelial.

2-

Pseudoquistes - Carecen de revestimiento. Forman parte de las Complicaciones de las

Pancreatitis.
Slo se describir a los primeros.

Quistes Verdaderos

Se clasifican en:
A.

Congnitos: nicos o mltiples. Quistes dermoides, enfermedad poliqustica y

fibrosis qustica. Por su infrecuente presentacin no sern considerados.

B-

Adquiridos:

Cistoadenomas Serosos Microqusticos ricos en glucgeno,

Cistoadenomas Mucinosos,
Cistoadenocarcinomas Mucinosos.

Cistoadenomas Serosos

Son tumores grandes que pueden crecer hasta 20 cm o ms, generalmente en mujeres de
edad avanzada. Siempre benignos. Cuando son pequeos son asintomticos. Al ser
grandes producen desplazamiento de rganos vecinos y son fcilmente descubiertos al
examen fsica.
La ubicacin puede ser en cualquier segmento del pncreas. Al examen histolgico es
caracterstica la riqueza en glucgeno del epitelio de revestimiento. Al corte presenta el
aspecto de panal de abejas o alveolar de pulmn, con quistes de distinto tamao y de
contenido lquido claro.

Diagnstico por imgenes:

Rx simple de abdomen, presenta la tpica imagen de calcificacin central con

prolongaciones radiales.

Ecografa: lo describe como tumor lobulado con zona central hiperecoica.

TAC: dinmica (con contraste). El tumor se destaca por ser muy vascularizado.

Tratamiento Quirrgico:
Se indica en quistes grandes cuando producen compresin. Son fcilmente resecables,
tienen plano de clivaje sobre un pncreas de aspecto normal. En quistes pequeos la
conducta ser de observacin.

Cistoadenoma mucinoso y Cistoadenocarcinoma

Se deben destacar las dificultades diagnsticas para diferenciarlos clnicamente entre s y

tambin con algunos pseudoquistes. Por esta razn debemos pensar en estos tumores
cuando no existan antecedentes de pancreatitis o traumas de la regin. Se seala tambin
que a pesar del avance tecnolgico en estudio por imgenes, el diagnstico diferencial
entre formas benignas y malignas es imposible, a menos que haya metstasis o invasin
de rganos vecinos.
Desde el punto de vista macroscpico algunos correlacionan tamao y estirpe tumoral
permitiendo afirmar que los tumores con menos de 3 cm son benignos y cuando son
mayores de 8 cm. son seguramente malignos. Se indica en los primeros un seguimiento
evolutivo y en los segundos la intervencin quirrgica.
En la laparotoma exploradora es posible comprobar que los cistoadenomas presentan
lobulaciones

pequeas, transparentes, con adherencias a rganos vecinos y sobre un

pncreas de aspecto normal. A

la puncin el lquido es viscoso con dosaje de amilasa

similar a la de sangre perifrica (diferencia con los seudoquistes) en los cistoadenomas

benignos. En

el cistoadenocarcinoma es positiva

la

presencia de C.E.A., Ca.-19-9,

Ca.15-3 y Ca. 72-4.

Al corte presenta formaciones multiloculares, tabiques y lquido de aspecto mucinoso. Slo

la histologa nos dar el diagnstico definitivo. Es discutido tambin el pronstico de los

pacientes con cistoadenocarcinoma. Mientras que para algunos es fcilmente resecable y
curable

en

el 70%

de los casos, otros opinan lo contrario afirmando que existen

cistoadenocarcinomas altamente agresivos (malos), con metstasis precoces y otros de

baja agresividad (buenos) siendo resecables slo en el 62% de los casos.
En la ltima dcada se ha descrito una nueva formacin tumoral qustica de naturaleza
maligna con distintos nombres: qustico papilar, epitelial papilar, slidos y papilares que se
originaran de clulas multipotenciales de los conductos excretores. Estos son tumores
propios de mujeres jvenes ubicados en el cuerpo y cola del pncreas, de gran tamao y
encapsulados. A las formaciones qusticas se le agregan focos de hemorragia y necrosis.
Son fcilmente resecables y de buen pronstico.

III.

TUMORES AMPULARES Y PERIAMPULARES

Sinonimia: Tumores del confluente bilioduodeno-pancre-tico, T. Ampulares, Carcinomas

pancretico duodenales, etc.
Se denomina as a los tumores malignos que se localizan en la desembocadura comn del
coldoco y del Wirsung en el duodeno o en su vecindad. Estos tumores se originan en el
epitelio mucoso del duodeno, de la ampolla de Vater, del coldoco inferior, del Wirsung
terminal o islotes pancreticos ceflicos que rodean a las estructuras mencionadas.
Algunos autores no consideran los dos ltimos por ser neoplasias genuinas del pncreas.
Por tener caractersticas histolgicas y clnicas semejantes justifican tratarlos en conjunto.
Con excepcin de los tumores ampulares, en los periampulares es difcil apreciar
macroscpicamente su origen. La histologa es similar (adenocarcinomas) con distinto
grado de diferenciacin.

Clnica

En trminos generales podemos decir que estos tumores presentan la misma clnica con

matices muy poco diferenciables.

Ictericia de tipo colestsico, con ligeras fluctuaciones en los tumores vaterianos por
necrosis

desprendimiento

tumoral.

Adelgazamiento,

astenia,

anorexia

estado

nauseoso. Dolor sordo en epigastrio e hipocondrio derecho. Fiebre cuando se complica con
colangitis, frecuente en obstrucciones biliares por neoplasias. Hemorragia digestiva oculta
o en forma de melena en los T. ampulares. Al examen fsico encontramos ictericia, vescula
palpable y hepatomegalia.

Laboratorio

Bilirrubina aumentada a predominio directa, fosfatasa alcalina elevada, hemoglobina y

hematocrito disminuidos, sangre oculta en heces en ampulomas y presencia de
marcadores elevados.

Diagnstico por Imgenes

Radiografa: Rx a doble contraste (duodenografa hipot-nica). Puede orientar al

diagnstico de ampulomas y tumores duodenales.

Endoscopa digestiva alta: Diagnostica fcilmente los ampulomas y los tumores

duodenales permitiendo la toma de biopsias y eventualmente su reseccin en
tumores pedi-culados.

Ecografa y TAC: Permiten visualizar el tumor pero la presencia permanente de

gases hace muy difcil la determinacin de su origen.

Ecografa endoscpica: Tampoco discrimina el origen de los T. periampulares.

Colangio Pancreatografa por Resonancia Magntica Nuclear (CP-RMN): Estudios

recientes sostienen que este mtodo permite determinar con certeza el origen de
los T. periampulares.

En sntesis, por tratarse de tumores malignos, su tratamiento es quirrgico, siendo la

duodenopancreatectoma ceflica (op. De Wipple) la indicada.
Debemos enfatizar que los tumores ampulares y periam-pulares oportunamente operados
pueden ser curables dado su bajo grado de malignidad, en contraposicin al CP.
Tambien podemos concluir que las mejores tcnicas de imagen para diagnosticar tumores
malignos de Pncreas son: TEM y la Colangiopancreatografa Retrgrada Endoscpica
(CPRE)

Tomografa axial computarizada simple: imagen en 3D de abdomen vista

anteroposterior, lateral y axial. Se observa imagen compleja en proyeccin del
proceso uncinado de la cabeza del pncreas(circulo) con dilatacin de vas
biliares intraheptica y dilatacin del coldoco el cual mide 15 mm

Conducto de Wirsung dilatado, con saculaciones que le confieren un aspecto

arrosariado, secundario a un adenocarcinoma en el proceso uncinado.

Adenocarcinoma ductal: lesin hipoecognica en la cabeza del pncreas (flecha

amarilla) de contornos irregulares y que engloba a la vena esplnica
(flecha roja)

Tumor neuroendocrino no funcionante: lesin grande en la cabeza del

pncreas, bien delimitada y discretamente hipoecognica y heterognea.

Tomografa computarizada en fase pancreatogrfica. Se observa una dilatacin

del conducto de Wirsung y del coldoco y una perfecta opacificacin de la
arteria mesentrica superior y arteria gastroduodenal, con opacificacin parcial
del confluente venoso espleno-mesentrico.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

http://www.sapd.es/revista/article.php?file=vol36_n4/03
http://informacion-oncologia.blogspot.pe/2011/05/tumor-de-pancreasproposito-de-un-caso.html
http://www.elsevier.es/es-revista-radiologia-119-articulo-diagnosticoestadificacion-del-carcinoma-pancreas-13093291
http://endocrinediseases.org/neuroendocrine/insulinoma_tests_es.shtml
http://sisbib.unmsm.edu.pe/bibvirtual/libros/medicina/cirugia/tomo_i/Cap_202_Tumores%20del%20P%C3%A1ncreas.htm