[TCNICAS Y PROCEDIMIENTOS]

Estades clniques II

Beatriz Melgar Reyman

NIUB: 16327776
Hospital de Bellvitge
P. asociada:
12/05/2015

1. Aspiracin en traqueostoma
Procedimiento
Objetivo
Succin de secreciones del rbol respiratorio.
Mantener la permeabilidad de las vas areas.
Disminuir el trabajo respiratorio
Favorecer el bienestar y disminuir la angustia del enfermo.
Obtener muestras de secrecin bronquial para el anlisis microbiolgico o
citolgico.
Minimizar el riesgo de complicaciones asociadas como: hipoxia, lesin de la
mucosa traqueobronquial, broncoespasmo, arritmias cardacas, paro respiratorio
o cardiorrespiratoria.

Indicaciones / Contraindicaciones
Indicaciones

Contraindicaciones

siempre
la
presencia
de
secreciones y no se ha de realizar de forma
rutinaria.

Es aconsejable la valoracin de que el

procedimiento es indispensable, en los
siguientes casos :

Valorar

Secreciones visibles o audibles (esputo,

sangre o Gorgot).
Desaturacin, FR, presencia de ruidos
respiratorios durante la auscultacin.
FC y TA
Inquietud del paciente o diaforesis.

Hipoxemia refractaria.
Hipertensin arterial sistmica severa.
Arritmias cardacas por hipoxia.
Hipertensin intracraneal
Contraindicado en:
Caso de broncoespasmo
Edema larngeo
Problemas mecnicos (obstruccin
cuerpo extrao).

por

Recursos:
Enfermera + auxiliar de enfermera, aspirador, equipo de aspiracin, conexin en t,
mascarilla quirrgica, guantes, gasas estriles, sondas de aspiracin estriles de un
nico uso, adecuado al calibre del acceso al rbol bronquial, lubricante estril en
spray ( Silkospray ) o suero salino, suero salino para poder efectuar un lavado
bronquial en caso de que sea imprescindible, recipiente con agua bidestilada estril,
manmetro de presin para comprobar la presin del neumotaponamiento,
pulsioxmetro, fonendoscopio.

Frecuencia recomendada
2

Cuando existan signos iniciales de obstruccin de la va area por mucosidades

por: cambios en el patrn respiratorio, sibilancias, estertor, secreciones evidentes,
disminucin o ausencia de sonidos respiratorios, cianosis, trastornos de la TA o del
ritmo cardaco, atribuibles a hipoxia o hipercapnia.

Preparacin
Colocar al paciente en posicin semi-fowler, si es posible.
Retirar la camisa interna de la cnula, intentar relajar al paciente y animarle a
que tosa.
Poner la mano delante del orificio de la cnula, y pedir al paciente que espire.
Valorar el flujo de aire espirado.
Si el paciente tiene un tubo o traqueostoma con neumotaponamiento,
compruebe que est a la presin correcta (20-30 mmHg), por si hay fugas de
aire: En pacientes con oxigenoterapia.
Colocar bien la cnula, por si est fuera de lugar o mal direccionada.
Determinar la saturacin de oxgeno.
Valoracin del flujo de aire espirado y la SatO2 NEGATIVO: proceder a la
aspiracin.

Realizacin: Aspiracin
1.
2.
3.
4.
5.
6.

7.

8.

Explicar al paciente el procedimiento.

Higiene de manos con solucin alcohlica. Ponerse guantes de un solo uso.
Conecte la sonda de aspiracin (nelaton), la conexin en " T " y el sistema de
aspiracin a una presin de aspiracin de 120 i 150 mmHg.
Calcular la longitud de sonda que se deber introducir. Lubricar el extremo de la
sonda (3-5cm).
Introducir la sonda sin aspirar, durante la fase inspiratoria. Si encuentra
resistencia, es que se ha llegado a la Carina, por lo que debe retroceder 1 cm.
Con el dedo pulgar, ocluir una salida de la conexin en "T" para iniciar la
aspiracin. Con la otra mano ir retirando la sonda haciendo movimientos
rotatorios.
Hacer aspiraciones intermitentes (con descansos), mnimas, y cortas (entre 10 y
15 segundos), para evitar lesiones de la mucosa y minimizar el malestar asociado.
Y si es necesario repetir el procedimiento, usar una sonda nueva. Despus de
cada aspiracin valorar el patrn respiratorio del paciente, la FC y el ritmo, as
como los parmetros hemodinmicos y ventilatorios que hagan falta, y animarle a
toser y a respirar profundamente.
Si la aspiracin no ha sido productiva. Introducir la sonda, y cuando este insertada
completamente, instilar un poco de suero fisiolgico (diluir tapn mucoso), e
inmediatamente comenzar a aspirar retirando la sonda con movimientos
rotatorios. La introduccin de suero fisiolgico puede ser perjudicial, por lo que
hay que restringir su uso rutinario.
Se recomienda aspirar la orofaringe al finalizar.

9.

10.
11.
12.
13.
14.

Indicar al paciente que tosa y haga 2 o 3 respiraciones profundas. Si es necesario,

administrarle oxgeno, para reoxigenar los alvolos y terminar de limpiar la va
area.
Cambiar las gasas y apsito de la cnula al paciente, por si durante el
procedimiento se han manchado.
Lavar todo el circuito introduciendo la sonda en un recipiente con agua bidestilada
y jabn, hasta que est totalmente limpio.
Acomodar el enfermo
Recoger el material
Lavarse las manos.

Cuidados preventivos
Por el riesgo del paciente traqueostomizado a la formacin de tapones mucosos, es
recomendable tener el material necesario para realizar una aspiracin al lado del
paciente.
Se debe asegurar una adecuada hidratacin, humidificacin, uso de agentes
mucolticos y movilizacin efectiva para la prevencin de tapones mucosos.
En el caso de aspiracin de secreciones, para evitar lesiones, se recomienda una
presin de aspiracin entre 120 y 150 mmHg (en adultos).
Es recomendable no realizar ms de tres aspiraciones.
Es recomendable aspirar sin la camisa interna de la cnula.Si la aspiracin de
secreciones se hace a travs de una cnula fenestrada, se proceder a la
aspiracin con la cnula interna puesta , ya que evitar que la sonda de aspiracin
salga por una de los orificios ocasionando daos al baln de neumotaponamiento
y/o en la mucosa traqueal.
En las sondas de aspiracin el calibre debe ser el mnimo efectivo con puntas
atraumticas. El dimetro de la sonda no debe exceder ms del 50% del dimetro
interior de la va rea, para evitar las altas presiones negativas en las vas
respiratorias y minimizar la cada de la PaO2. Por ello, se debe realizar la aspiracin
sin la camisa interna de la cnula, si es no fenestrada.
La aspiracin de secreciones puede producir bradicardia e hipotensin arterial por
estimulacin vagal.
Aspirar a personas conscientes puede producir nuseas y vmitos y favorecer una
broncoaspiracin.
La aspiracin produce aumento de la presin intracraneal (PIC). Es necesario
valorar el adecuado nivel de sedacin y relajacin antes de aspirar a enfermos con
PIC elevada.
Hay que tener especial atencin en pacientes asmticos, postoperados de
neurociruga o traumatismos craneoenceflicos con elevacin de la PIC, a fin de
evitar trastornos hemodinmicos, efectos de rebote con la hipertensin intracraneal
o provocar presiones intraalveolars que pueden conducir a un barotrauma.

Se debe realizar una monitorizacin exhaustiva antes, durante y despus del

procedimiento, de :
- Ruidos respiratorios
- Frecuencia y patrn respiratorio
- Frecuencia cardiaca
- Color, consistencia y el volumen de secreciones
- Presencia de sangrado o signos de lesin en los tejidos
- Respuestas subjetivas incluido el dolor
- Tos
- Saturacin de oxgeno
- Presin intracraneal (PIC), si la tenemos monitorizada

Educacin sanitaria
Explicar al paciente claramente la tcnica que le vamos a realizar, solicitndole su
colaboracin y explicndole las molestias que le ocasionaremos. Tambin hay que
hacer una explicacin adecuada a la familia para que entiendan las posibles
reacciones del paciente.
A veces los pacientes solicitan que les hagamos un aspiracin porque sienten
mucosidad en la trquea, por lo que hay que explicarles que no es la mejor opcin por
los efectos secundarios que puede causar, y valorar la administracin de una
nebulizacin con suero fisiolgico, Mesna y Atrovent.

Registro
Registrar en la documentacin enfermera:
Fecha y hora.
Procedimiento realizado.
Aspecto de las secreciones aspiradas.
La respuesta del paciente y el control de las constantes vitales.
Cualquier otro dato de inters.

Evaluacin de resultados
La eficacia de la tcnica se evaluar despus de la aspiracin en los siguientes
aspectos:
Mejora de ruidos respiratorios.
Eliminacin de las secreciones.
Mejora de los datos de gasometra en sangre o saturacin de oxgeno.
Disminucin del trabajo respiratorio.

Anlisis crtico
Medidas proteccin: mascarilla, gafas.
5

Guantes esteriles si o no? SE REFIEREN UN POCO A PACIENTES

INTUBADOS QUE ESTAN MS DELICADOS Y TIENEN MS RIESGO DE
INFECCIONES, PORQ POR EJEMPLO EN NASOOROFARINGE NO HACEN
FALTA
Ponerse mascarilla, gafas de proteccin ocular y bata.

Preoxigenar al paciente si hay un tapon

2. Catter Reservorio tipo Port-a-cath: Curas de

mantenimiento.

Importante:

Usar jeringas de 10ml, por la presin que ejercen.

Siempre presin positiva, para evitar reflujo. Clampar antes de que se
administre todo el lquido.

 Antes de administrar cualquier lquido, aspirar 5-10 ml. Para quitar la

heparina diluida que ha quedado en la cmara del porth-a-cath.

Mxima esterilidad. A la hora de tener que administrar algo, desinfectar la

conexin con una gasa estril con antisptico.

Evitar conexiones extras innecesarias.

Vigilar ms estrictamente cuando se acaba lo que se ha administrado al
paciente, para salinizar y sellar la va lo antes posible, y as evitar la presin
negativa, y en consecuencia reflujo de sangre.

Procedimiento
Objetivo.

Mantener la permeabilidad de la va.

Reducir los riesgos de complicaciones asociadas.

Indicaciones / Contraindicaciones.
Se realizar este procedimiento a todos los pacientes portadores de un reservorio
subcutneo de tipo Porth-a-Cath con un tratamiento endovenoso y/o peticin de
extraccin de muestras sanguneas.

Recursos:
Humanos:
Enfermero / a y auxiliar de enfermera.
Materiales:
Material bsico de higiene: agua y jabn.
Antispticos: clorhexidina alcohlica 2%, alcohol 70%, jabn de clorhexidina 4%.
Material para procedimiento estril: aguja tipo Gripper, talla estril, guantes
estriles, gasas estriles, mascarilla quirrgica, llave de tres pasos, jeringas de 10cc,
aguja de carga, apsito transparente semipermeable, tapones.

Otro material: 1 vial suero fisiolgico monodosis de 10 ml y heparina sdica 1%.

Frecuencia recomendada
Catter en funcionamiento:
Cuidado de mantenimiento, y cambio de apsito y aguja cada 7 das con tcnica
estril
Cambie los equipos de suero y llaves de 3 pasos lunes y jueves
Catter en uso intermitente:
Sellar el catter segn procedimiento. (ver Tabla 1)

Preparacin
1.
2.
3.
4.

Informar al paciente.
Lavado de manos higinico.
Preparar material en el carro de curas.
Colocar una mascarilla al paciente, o que gire la cabeza en direccin contraria a la
zona de puncin.
5. Valorar la zona de puncin (edema, enrojecimiento, o signos de inflamacin).

Realizacin
Puncin del acceso venoso:
1.
2.
3.
4.
5.

6.
7.
8.
9.

Colocarse la mascarilla y lavado de manos con jabn antisptico o solucin

alcohlica.
Ponerse bata estril si NP.
Colocarse guantes estriles.
Poner la talla estril y preparar campo estril.
Limpiar zona puncin con gasas estriles con suero fisiolgico y jabn de
clorhexidina 4% de dentro a fuera con un margen de seguridad de 20-30 cm.
Aclarar con suero fisiolgico y secar. Aseptizar con clorhexidina alcohlica 2%, y
dejar secar.
Como tiene suero para hidratacin, se puede colocar una llave de tres pasos.
Purgar la tubuladura de la aguja Gripper con 5 ml de suero fisiolgico y clampar.
Localizar el reservorio y sujetarlo para inmovilizarlo.
Pinchar la aguja a travs de la piel con un ngulo de 90 hasta llegar al fondo de
la cmara. El conector de la aguja debe estar al nivel de la superficie de la piel.
Verificar la permeabilidad del reservorio subcutneo aspirando suavemente 5 ml
de sangre y clampar.
Si no hay reflujo:
8

Asegrarse de que la tubuladura no est clampada o la llave de tres pasos

cerrada.
Asegrese de que la posicin de la aguja es correcta.
Pedir al paciente que tosa o haga una inspiracin profunda.
Baje el cabezal de la cama y vuelva a comprobar el reflujo
Administre 10 ml de suero fisiolgico para ver la permeabilidad del catter
10. Desclampar y limpiar el reservorio con una jeringa con 10 ml de suero fisiolgico y
clampar antes de que se administre todo el suero.
11. Fijar la aguja con tiras adhesivas, proteger la zona con un apsito estril.
12. Si precisa, conectar el equipo previamente purgado para administrar la
medicacin prescrita.
13. Y si no se tiene que administrar medicacin en ese momento sellar el reservorio
con 0,5 ml Hep Na 1% diluida en 4,5 ml de SF, con una jeringa de 10ml, y
clampar la alargadera mientras se ejerce la presin con la jeringa dejando los
ltimos 0.5ml de dilucin de heparina
14. Lavarse las manos.

Administracin de medicacin o sueroterapia:

1. Desinfectar el conector del equipo con una gasa con alcohol 70%. Dejar secar.
2. Conectar una jeringa de 10 ml y aspirar suavemente unos 5 ml de sangre, para
retirar la heparina que ha quedado en el reservorio en la heparinizacin anterior, y
clampar.
3. Lavar el reservorio y el trayecto del catter con 10 ml de suero salino (con jeringa

de 10 ml), siempre presin positiva.

4. Administrar la medicacin. Vigilar cundo acabar de administrarse para mantener

siempre la presin positiva.

Sellado del reservorio por uso intermitente (despus de la medicacin o

sueroterapia):
1. Desinfectar el conector del equipo con una gasa con alcohol 70%. Dejar secar.
2. Lavar el reservorio y el trayecto del catter con 10 ml de suero salino (con jeringa
de 10 ml), siempre presin positiva.
3. Administrar la dilucin de heparina sdica 1% segn protocolo (Tabla 1) utilizando
la tcnica de presin positiva: Clampar la alargadera mientras se ejerce la presin
con la jeringa dejando los ltimos 0.5ml de dilucin de heparina.

Tabla 1: Pauta heparinizacin

9

Despus de cada infusin, medicacin, o

NP.
Reservorio sin utilizar. Cada 8 semanas.
Despues de cada extraccin de sangre.

Limpiar con 10 ml SF (con 2 jeringas de 10ml).

Heparinizar con 0,5 ml Hep Na 1% diluida en
4,5 ml de SF.
Limpiar con 20 ml SF (con 1 jeringa de 10ml).
Heparinizar con 0,5 ml Hep Na 1% diluida en
4,5 ml de SF.

Sellado del reservorio:

1.

Desinfectar el conector del equipo con una gasa con alcohol 70%. Dejar secar.

2.

Conecte una jeringa de 10 ml y aspire suavemente unos 5 ml de sangre.

3.

Lavar el reservorio y el trayecto del catter con 20 ml de suero salino (con 2

jeringas de 10 ml), manteniendo presin positiva.

4.

Administrar la dilucin de heparina sdica 1% segn protocolo (Tabla 1) utilizando

la tcnica de presin positiva: Clampar la alargadera mientras se ejerce la presin
con la jeringa dejando los ltimos 0.5ml de dilucin de heparina.

5.

Sujetar el reservorio con los dedos y pedir al paciente que inspire profundamente.

6.

Tomar la aguja y retirarla tirando hacia fuera perpendicular a la piel.

7.

Si sangra , hacer presin sobre el punto para evitar la formacin de hematoma

8.

Aseptizar la zona de puncin con clorhexidina alcohlica al 2 %.

9.

Coloque un apsito oclusivo tipo Mepore durante 24 horas.

Extraccin de muestras sanguneas:

1.

Si el catter est en funcionamiento, parar la perfusin.

2.

Higiene de manos con solucin alcohlica.

3.

Desinfectar el tapn o el conector del equipo con una gasa impregnada con
alcohol 70%.

4.

Conecte una jeringa de 10 ml, aspire suavemente 10 ml de sangre y tirarla.

5.

Aspirar la sangre necesaria para las muestras que hay que cursar con una jeringa
de 20 ml o conectando un " vacutainer".

6.

Lavar la luz con 20 ml de suero fisiolgico ( con 2 jeringas de 10 cc ) .

7.

Reiniciar la perfusin o heparinizar segn indicacin.

10

Obstruccin del catter: Exclusivamente por prescripcin facultativa

mdica.
1.

Comprobar si la tubuladura est clampada, la clave de tres pasos cerrada, los

equipos doblados o la aguja est en posicin incorrecta.

2.

Realice un lavado tipo aspiracin-instilacin con una jeringa de 10 ml cargada con

1 ml de heparina Na 1% diluida en 9 ml de suero fisiolgico. No ejercer presin
para evitar desprendimiento del cogulo. Revisar el flujo.

3.

Si el catter sigue obstruido, administrar una dilucin de urokinasa con la tcnica

de instilacin- aspiracin. Esta dilucin se prepara en el Servicio de Farmacia.

4.

Dejar actuar entre 15-30 minutos con la jeringa de la dilucin conectada (proteger
con gasas y pedir al paciente que permanezca quieto) y comprobar si la luz se ha
desobstruido.

5.

Si la aspiracin es efectiva, retirar 10 ml de sangre, instilar 10 ml de suero

fisiolgico e iniciar la perfusin o heparinizar la luz. Si no lo es, repetir el
procedimiento. Si an as no se logra, comunicarlo al mdico.

Cuidados preventivos
Tcnica estril para manipular el sistema.
Hay que desinfectar el tapn o el conector de la tubuladura de la aguja con
alcohol 70% antes de iniciar cualquier perfusin o inyeccin de medicamentos.
Se debe utilizar exclusivamente una aguja tipo Gripper o Hubber para pinchar
el reservorio. La utilizacin de agujas convencionales pueden daar la
membrana de silicona del reservorio.
El tipo de agujas (longitud y calibre) que se utilizan depende de las
caractersticas del paciente y el tipo de infusin. La aguja tiene que quedar
totalmente introducida en el reservorio.
No utilizar jeringas de menos de 10 ml (para no provocar demasiada presin al
sistema).
Manipular la tubuladura de la aguja por debajo de la aurcula para evitar la
entrada de aire.
Lavar el sistema con suero salino entre diferentes medicaciones.
Los viales de heparina sdica 1% son de uso exclusivo para un solo paciente.

Educacin sanitaria
Como debe mantener la piel limpia.
11

Como se pueden evitar las manipulaciones y los golpes.

Auto-deteccin de signos / sntomas de inflamacin (eritema, dolor, calor ...).

Registro
Registrarlo en la Estacin de Trabajo de Enfermera Gacela Care:
En la Valoracin focalizada:
Fecha y hora de la realizacin del procedimiento
Procedimiento realizado.
Incidencias asociadas en su caso.
En el Plan de cuidados: Planificar la fecha de la prxima cura.

Anlisis crtico
En el protocolo de la unidad hay erratas en los mililitros de suero fisiolgico que se
deben usar segn que procedimiento para limpiar el catter.
Al comparar este protocolo del Hospital de Bellvitge con otros de distintos centros
sanitarios, no haba diferencias, excepto en la cantidad de suero fisiolgico y heparina
que se debe de administrar para limpiar el catter.
El procedimiento de mantenimiento del Port-a-cath se ha realizado en la unidad
segn todos los pasos del protocolo. Pero dos veces nos hemos encontrado la pinza
de la tubuladora del catter desclampada. Una de las dos veces el catter se obstruyo,
por lo que se le realiz un lavado con el mtodo de aspiracin-instilacin, con una
jeringa de 10 ml cargada con 1 ml de heparina Na 1% diluida en 9 ml de suero
fisiolgico. Y el catter quedo desobstruido, por lo que no se tuvo que proceder a la
administracin de urokinasa.
Un da al realizar la puncin del acceso venoso, al comprobar el reflujo, no sala
sangre, por lo que se pidi al paciente que inspirara y apoyara la cabeza en la cama, y
al final refluyo sangre.
Es muy importante ejercer siempre una presin positiva, limpiar con suero fisiolgico, y
heparinizar, porque as se consigue mantener las paredes del catter limpias y evitar
la entrada de sangre dentro del catter. Y sobre todo tener la mxima asepsia posible
al manipular el Porth-a-Cath.

12

3. Cuidados post-quirrgicos: paciente traqueostomizado

Importante:

Explicar al paciente que es normal el aumento de secreciones, dado que

muchos se asustan. Y que debe aspirrselas siempre que sea conveniente,
para evitar la infeccin y la maceracin en la zona peri-cnula.

Expresar al paciente la importancia de aspirarse la saliva de la boca con

frecuencia, para evitar la aparicin de fstulas.

Valorar con frecuencia la integridad cutnea.

Cambiar las gasas de la cnula y limpiar la camisa interna c/8h o cuando sea
preciso.

Vigilar la presin del baln, para evitar paso de sustancias a la trquea y la

aparicin de UPP en la zona.

Preparar, antes de retirar la cnula, todo el material que se vaya a utilizar.

Por el riesgo a que se cierre el estoma en algunos casos.

Al inserir o retirar la cnula con el mtodo de inclinacion30-rotacin.

Observar bien la cavidad del estoma antes de insertar la cnula.

13

Procedimiento
Objetivo
Preservar la integridad de la mucosa traqueal.
Prevenir la infeccin u otras complicaciones, conservando el estoma y la piel
circundante limpios y secos.
Verificar la correcta manipulacin de la cnula y comprobar su ptimo estado.
Cambio de cnula de traqueotoma.
Prevenir posibles complicaciones.

Indicaciones / Contraindicaciones
Indicado en pacientes portadores de traqueostoma.

Recursos:
Cambio de cnula:
Equipo de aspiracin: aspirador (Yankauer) y sondas de aspiracin tipo Nlaton.
Cnulas de traqueostoma segn indicacin.
Lubricante hidrosoluble (silkospray), jeringa de 10 cc (si la cnula es con baln), cinta
de fijacin, gasas estriles, guantes, empapador, mesa auxiliar o carro de curas,
apsito de proteccin para traqueostoma, gasas no estriles precortadas, antisptico,
fuente de iluminacin, manmetro y rinoscopio de pala larga (en caso de
traqueotoma).
Cura estoma:
Gasas estriles, guantes, apsito de proteccin para traqueostoma, gasas no estriles
precortadas, antisptico, manmetro, escobilln, jabn de clorhexidina 4%.

Frecuencia recomendada
Frecuencia cambio de cnula en Hospital de tercer nivel:
Cnula de plata en hospital: cada 24h durante el ingreso para valorar estoma y
evitar infecciones.
Cnula de plata en domicilio: cada 7 das como mximo.
Cnula desechable con neumotaponamiento (Portex y Shiley): cuando sea
necesario, pero mximo 1 vez al mes. Frecuencia de cambio frecuente: 1 vez al
mes.
El apsito del estoma debe permanecer siempre limpio, por lo que se cambiar
siempre que sea necesario (se instruye al paciente y / o familia).

14

La cnula interna se limpiar al menos cada 8 horas, para evitar la obstruccin de la

cnula (se instruye al paciente y / o familia).
Explicar al paciente que debe aspirarse las secreciones peri-cnula, con la ayuda
de un espejo, siempre que sea necesario. Para evitar infecciones e irritacin de la
piel.
Expresar al paciente la importancia de aspirarse la saliva de la boca con frecuencia,
para evitar la aparicin de fstulas.
Siempre que el paciente inicie deambulacin, promover el auto-cuidado de la
cnula. Ensearle a limpiarse la camisa interna y cambiarse las gasas que protegen el
estoma, siempre con la ayuda de un espejo.
El cambio de cnula desechable a una cnula de plata, se producir si el paciente
tolera el baln desinflado. Cuando el paciente necesita ventilacin mecnica no se
debe desinflar el baln. Antes de desinflar el baln aspirar, por si hay sustancias
retenidas.
Funcin del baln: asegura una obturacin efectiva entre el tubo y la trquea,
evitando la fuga de aire/presin (en ventilacin mecnica) y/o la aspiracin de
contenido orofarngeo.

Preparacin: Cambio de cnula

Informar al paciente del procedimiento, y ofrecer un ambiente de seguridad e
intimidad. Explicarle que la realizacin del procedimiento puede provocarle
ganas de toser.
Preparar el material: gasas estriles empapadas con antisptico (betadine o
prontosan) y secas, linterna, silkospray, aspirador, cnula nueva con fiador, con
gasas cortadas y cinta puestas. Y preparar un rinoscopio de pala larga por si el
estoma comienza a cerrarse.
Cuando se use cnula con neumotaponamiento comprobar que el baln no
tiene fugas.
Acomodar al paciente en una posicin cmoda para el profesional.
Lavarse las manos.
Colocar un empapador debajo de la zona de cura y retirar el vendaje.
La eleccin del tamao y tipo de la cnula depende de la intervencin, las
necesidades y la anatoma del paciente.
Eleccin del tipo de cnula
Tamao

Traqueostoma: N: 4,5 y 6.
Laringectoma Total: N: 7,8 y 9

Plata o Desechable

Necesidad/Tolerancia baln

Fenestrada

Paso de aire? Fonacin?

15

Realizacin: Cambio de cnula

1.
2.
3.
4.

5.
6.

7.
8.

9.
10.
11.
12.
13.

14.

Preparar material. Ponerse guantes no estriles.

Aspirar secreciones peri-cnula.
Si se una cnula con neumotaponamiento, desinflar el baln con una jeringa de 10
ml.
Retirar la cnula, y cuando se halla extrado los dos primeros tercios, seguir
retirndola pero inclinar la cnula 30 en forma lateral, dndole despus una
rotacin hasta conseguir la perpendicularidad.
Rpidamente: aspirar secreciones, limpiar la zona con un antisptico, y secar.
Lubricar con silkospray la cnula, previamente preparada con las gasas cortadas
(para evitar UPP y maceracin), la cinta de sujecin y el fiador en la cnula. Si la
cavidad del estoma est bien formada no es necesario el uso de un fiador.
Observar la inclinacin de la cavidad del estoma con una linterna.
Colocar la cabeza del paciente en discreta hipertensin. Introducir la nueva
cnula, teniendo en cuenta la forma de la cavidad. El primer tercio, se debe
introducir primero con la cnula perpendicular al eje de la trquea, y despus ir
rotndola para alcanzar el paralelismo al eje de la trquea, momento en que se
introduce la cnula en su totalidad.
Fijar la cnula con las cintas.
Si se una cnula con neumotaponamiento, inflar el baln con un manmetro hasta
una presin de 20-30 mmHg.
Aspirar las secreciones que se hayan podido originar al realizar el procedimiento.
Retirar el fiador de la cnula, e introducir la camisa interna, ambos procesos con la
tcnica de rotacin explicada anteriormente.
Colocar una gasa sujetada por una cinta ante la cnula para proteger la cavidad
de cuerpos extraos y evitar que entre el aire directo a trquea, favoreciendo la
humedad.
Quitarse los guantes y lavarse las manos.

Cuidados post-quirrgicos
Facilitar al paciente:
Humidificador: Garantiza la humidificacin de la
habitacin para evitar la formacin de tapones mucosos.
Aspirador con Yankauer: para que el paciente con la
ayuda de un espejo se aspire las secreciones peri-cnula.
Y la saliva de la boca, ya que ste no puede tragar, y as
se evitan la aparicin de fstulas.
Cuidados:
Limpiar bien con la ayuda de un escobilln la camisa interna para que no queden
restos de secreciones adheridas, c/8h y cuando lo requiera el paciente. Hasta que
el paciente adquiera autonoma y pueda realizarlo l mismo.
Cada 8 horas valorar la integridad cutnea y limpiar con prontosan la
zona de alrededor del estoma, y colocar un babero protector de
16

gasas cortadas sobre la cnula para evitar lesiones, UPP, y maceracin de la piel.
Mantener siempre las gasas secas y limpias para evitar infecciones. Tambin
realizar cada 8 horas los siguientes procedimientos:
- Administrar cavilon spray alrededor del estoma, porque forma una barrera
protectora, transpirable e impermeable a las secreciones del paciente, evitando
as la humedad.
- Colocar un apsito, como Mepilex Border Lite, debajo
de la cnula, en estos casos:
Cuando por la anatoma del paciente la cnula
hace mucha presin en la piel.
Cuando la cnula est sujeta con puntos de sutura
al paciente, haciendo difcil la colocacin de gasas
para proteger.
Cuando haya presencia de ulceras por presin, en las cuales tambin
colocaremos Aquacel Ag.
Al colocar el apsito es recomendable cortar la pegatina superior.
- Colocar una gasa sujetada por una cinta ante la cnula para proteger la
cavidad de cuerpos extraos y evitar que entre el aire directo a trquea,
favoreciendo la humedad.
Aspirar secreciones endotraqueales, slo si es estrictamente necesario.
Comprobar cada 8 horas con un manmetro la presin del globo. Presin ptima:
20-30 mmHg.
Realizar higiene bucal cada 8 horas.
Al iniciar la alimentacin oral, comprobar que el baln endotraqueal est
correctamente hinchado (entre 20-30 mmHG). Permanecer junto al paciente
durante las primeras tomas, asesorndole sobre la tcnica de ingesta y vigilando
signos de aspiracin. Con posterioridad, si no tiene problemas de deglucin, puede
alimentarse manteniendo el baln endotraqueal desinflado.
Animar al paciente a que respire profundamente y tosa regularmente.
Si el paciente puede iniciar la fonacin, es preciso que el baln endotraqueal est
desinflado y obturada la salida de la cnula (no se recomienda realizarlo con un
dedo, uso de tapn).
El baln endotraqueal (neumotaponamiento) debe permanecer inflado, al menos,
durante las primeras 24 horas postquirrgicas, siempre que exista riesgo de
aspiracin y mientras el paciente est sometido a ventilacin mecnica; despus de
este tiempo desinflar el baln, si la situacin del paciente lo permite.
Elevar la cabecera de la cama 30-40, si no existe contraindicacin.
Animar al paciente a que respire profundamente y tosa regularmente.
Realizar la higiene bucal cada 8 horas y siempre que sea necesario.
Procurar una comunicacin eficaz, como el uso de piazarras.
Si la alimentacin es enteral, utilizar sondas del dimetro ms pequeo posible para
disminuir el riesgo de fstula traqueo-esofgica.
Verificar la posicin de la cnula de traqueostoma y que las cintas no estn
demasiado ajustadas permitiendo introducir un dedo entre el cuello del paciente y la
sujecin de la cnula.
Decanulacin

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En los pacientes con traqueostoma temporal, cuando sea viable y por indicacin
mdica, la cnula debe ser retirada lo antes posible, para evitar complicaciones y
secuelas. La cnula se ocluir peridicamente, aumentando el tiempo de oclusin
segn la tolerancia del paciente. Se proceder a la retirada de la cnula cuando:
El paciente sea capaz de permanecer 24/48 horas con la cnula obturada.
El paciente sea capaz de expulsar las secreciones traqueobronquiales sin
ayuda durante 24/48 horas.
No exista ningn obstculo en las vas respiratorias y la ventilacin pueda ser
asegurada por el paciente.
Explicar al paciente que debe aplicar una presin suave sobre el estoma cuando
tosa o hable, para ayudar al cierre. Una vez retirada la cnula, se mantiene el
estoma limpio, seco y al aire, sin ningn tipo de apsito. En la gran mayora de los
casos, el estoma se cerrar de manera espontnea por segunda intencin.

Cuidados en las complicaciones ms frecuentes:

Decanulacin accidental:
Durante los primeros das tras la ciruga (situacin de urgencia): avisar al
mdico.
Intentar recolocar la cnula de manera inmediata.
Si el paciente no presenta gran dificultad respiratoria, se puede proporcionar
oxgeno a travs de una mascarilla facial.
En caso de que el paciente no ventile de manera espontnea y no se haya
podido reponer la cnula, se comenzar a ventilar a travs de va respiratoria
superior con baln resucitador (Amb. Esta ventilacin se debe realizar
ocluyendo el estoma manualmente para impedir la salida del aire.
Cuando el paciente no tiene comunicacin entre las vas areas superior e inferior
(en el caso de una laringuectoma total) es imposible la ventilacin con mascarilla y
Amb a travs de la va area superior, por lo que la ventilacin debe realizarse
siempre, a travs del orificio de la traqueostoma, por ser su nica va area.
Obstruccin de la va area por tapn mucoso:
Extraer la cnula interna si la tiene, comprobando la permeabilidad. Si esta
cnula est permeable el tapn es traqueal por lo que es necesario instilar de 3
a 5 cc. de suero fisiolgico con insuflaciones con amb .
Aspirar por el traqueostoma hasta restablecer la permeabilidad de la va area.
Si no se consigue extraer con aspiracin, se debe retirar la cnula para facilitar la
expulsin del tapn, si no est contraindicado.
Hemorragia:
Avisar al mdico.
Colocar cnula con baln endotraqueal, mantenerlo inflado y aspirar.
Broncoaspiracin:
En el paciente portador de traqueostoma, la probabilidad de aspiracin disminuye a
partir de la tercera semana. Es una complicacin potencial que se puede prevenir
siguiendo estas precauciones:

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 En pacientes que inician alimentacin oral, comprobar que el

neumotaponamiento est correctamente hinchado.
En los laringuectomizados no hay peligro de broncoaspiracin porque tienen la
va area aislada.
Comenzar la nutricin con alimentos blandos segn las caractersticas del
paciente. Es recomendable que los lquidos se den separados de las comidas.
Asesorar al paciente sobre la tcnica de ingesta segn cada caso. Es
recomendable una inspiracin profunda seguida de apnea, deglucin en apnea,
con la barbilla hacia el pecho, levantar la cabeza y espirar.
Vigilar la deglucin.
Mantener el cabecero elevado de 30- 40.
Tener preparado el material de aspiracin.
Fstula traqueoesofgica.
Es una complicacin potencial que se puede prevenir siguiendo estas
precauciones:
Mantener el neumotaponamiento deshinchado siempre que no haya otra
indicacin al respecto.
Evitar la excesiva presin del baln.
Mantener la cabeza del paciente en posicin neutra.
Evitar movimientos innecesarios de la cnula traqueal.
Utilizar sondas de nutricin enteral del dimetro ms pequeo posible.
Vigilar signos de presencia fstula traqueoesofgica:
- Progresiva necesidad de insuflar el baln de la cnula con volmenes cada
vez mayores.
- Salida o aspiracin de contenido gstrico y/o alimentos a travs de la cnula.
- Aparicin de dilatacin gstrica con la ventilacin mecnica.

Educacin sanitaria

Curas del traqueostoma.

Limpieza de la cnula.

Cuidados personales.

Registro
Registrar en la Estacin de Trabajo de Enfermera Gacela - Care :
Fecha y hora.
Registro del tipo de cnula colocada.
Planificacin de cuidados post - procedimiento.

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Cantidad y aspecto mucosidad traqueal

Evaluacin de resultados
Ausencia de complicaciones. Buena integridad cutnea peri-cnula, permeabilidad va,
y progresin positiva para la decanulacin (excepto los pacientes intervenidos de una
laringectoma total).

Anlisis crtico
En mi opinin, el protocolo de Bellvitge de cuidados post-quirrgicos del paciente
traqueostomizado es escaso en informacin, ya que no explica muchos cuidados que
se deben realizar, as como, la forma de actuacin ante las complicaciones ms
frecuentes. En cambio, el protocolo del Hospital Gregorio Maran de Madrid lo
explica todo correctamente. La unidad en la que estoy hace todos los procedimientos
que se exponen en el protocolo de Madrid.
Tengo que aadir, que en la unidad, en los estomas recientes se suele utilizar
materiales estriles; esto es un procedimiento que no est en el protocolo de
Bellvitge, y que se hace en la planta. Ya que es una herida quirrgica reciente, y con
ms riesgo a infectarse.

4. Bibliografa
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=true

Protocolos del Hospital:

Cures postquirrgiques: malalt traqueostomitzat HUB
Aspiraci de secrecions naso/orofarngies HUB
Aspiraci endotraqueal: malalts amb TET o traqueostomia connectats a VM
HUB
Catter Reservori tipus Port-a-cath: Cures de manteniment HUB

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