Monografia EHE

UNIVERSIDAD NACIONAL FEDERICO VILLARREAL
UNIVERSIDAD NACIONAL FEDERICO

VILLARREAL
FACULTAD DE MEDICINA HIPLITO UNANUE
ESCUELA DE OBSTETRICIA
ASIGNATURA:
EPIDEMIOLOGA Y
ECOLOGA
TEMA:
ENFERMEDADES
HIPERTENSIVAS DEL
PROFESOR:
Dr. JAIME LOCK
ROJAS
EMBARAZO
ALUMNAS:
AGUILAR ROSALES , BRENDA JAXIRA
ATAUQUI CAMARGO , YESENIA PAMELA
GUTIERREZ GUARDIA KIARA MELISSA
VILLANUEVA VALVERDE YAMILET
AO:
2 AO
SEMESTRE:
2015 - I
2015
ENFERMEDADES HIPERTENSIVAS DEL EMBARAZO
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DEDICATORIA
Queremos dedicar este trabajo a
Dios que nos ha dado la vida y
fortaleza para
terminar
este
proyecto
de
investigacin,
A nuestras madres ya que sin su
apoyo no podramos avanzar a
lograr nuestras metas .
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AGRADECIMIEN
TO
Agradecemos a nuestro
docente por habernos
guiado en la elaboracin
de este trabajo y cada
persona que colaboro en
la realizacin de este
elaborado trabajo .
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NDICE
DEDICATORIA
AGRADECIMIENTO
INDICE
INTRODUCCIN
DEFINICION
I.
ASPECTOS GENERALES
1.- PRESION ARTERIAL
2.- PRESIN ARTERIAL ALTA (hipertensin arterial)
3.- Alta presin arterial o hipertensin en el embarazo
II.
HIPERTENSION INDUCIDA AL EMBARAZO (HIE)

1.- PREECLAMPSIA
A. preeclampsia leve
B. preeclampsia severa
C. Estudios de preeclampsia en el Per
2.- ECLAMPSIA
3.- SINDROME DE HELLS
III.
LA HIPERTENSIN ARTERIAL (HTA) CRNICA

1.-PREECLAMPSIA
2.-ECLAMPSIA
3.- SINDROME DE HELLS
CONCLUSIONES
BIBLIOGRAFA
INTRODUCCIN
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Los trastornos hipertensivos constituyen un importante problema de salud a nivel
mundial, siendo unas de las primeras causas de mortalidad materno-fetal. Primera
causa de muerte materna en la segunda mitad del embarazo, debido a sus mltiples
complicaciones. La presin arterial en el embarazo sufre cambios da tras da;
comienza a disminuir a finales del primer trimestre, alcanza su nivel mnimo en el
segundo trimestre y aumenta de nuevo al comenzar el tercero. Para llegar a su punto
mximo al termino del embarazo.
7 10% de los embarazos se complican con enfermedades de la presin

arterial.
Se encuentra en las primeras cinco causas de mortalidad en Latinoamrica.
Cada ao fallecen 50.000 mujeres.
La enfermedad hipertensiva del embarazo, designa a una serie de trastornos

hipertensivos que se caracterizan por tener en comn la existencia de hipertensin
arterial durante el embarazo, bien sea sistlica, diastlica o ambas, al encontrarse
cifras tensionales de 140-90 mmHg o una presin arterial media (PAM) de 105 mmHg
en dos ocasiones con un intervalo de seis horas o una tensin arterial de 160-110
mmHg en una sola ocasin 1. Los trastornos hipertensivos del embarazo son causa
importante de muertes maternas en muchos pases, estn presentes en alrededor del
10 % de los embarazos2,3 y son causa contribuyente para numerosas complicaciones
graves durante el embarazo, entre ellas el desprendimiento de la placenta
normalmente insertada, mortalidad fetal y neonatal, parto pretrmino y test de Apgar
bajo; en la madre ocasiona consecuencias muy graves, tales como la insuficiencia
renal aguda, hemorragia cerebral, coagulacin intravascular diseminada y shock, entre
otros. 2 Como esta entidad contina siendo la enfermedad de las teoras 2,3 donde se
han valorado diversos factores vasculoendoteliales, inmunolgicos y genticohereditarios, para explicar la fisiopatologa de la enfermedad hipertensiva gravdica y la
solucin definitiva de este problema, parece distante; de ah que la atencin prenatal a
las embarazadas constituye la base principal para detectar la hipertensin arterial
incipiente y de ese modo evitar su progresin hacia formas clnicas graves de la
enfermedad. Numerosos trabajos cientficos2-4 hablan de factores epidemiolgicos
que predisponen a padecer la enfermedad durante el embarazo, tales como las
edades extremas de la vida reproductiva de la mujer, bajo nivel escolar, nuliparidad,
historia familiar de preeclampsiaeclampsia, multiparidad, obesidad y mujeres
delgadas por debajo de su peso normal para la talla. Tambin se han sealado
factores tales como la mola hidatiforme, el hydrops fetal, hidramnios, multigestas
fecundadas por un nuevo matrimonio y el tabaquismo. Otros han observado la
asociacin de enfermedades crnicas con esta enfermedad, entre ellas la diabetes
mellitus, hipertensin arterial crnica, antecedente familiar de hipertensin arterial,
cardiopatas y epilepsia. 5-8 Como la enfermedad hipertensiva del embarazo an no
se puede evitar, el objetivo de este trabajo es investigar los factores de riesgo locales
asociados con la hipertensin inducida por el embarazo, con el propsito de mejorar
las acciones mdicas previstas en beneficio del binomio materno fetal.
La ocurrencia de convulsiones en asociacin con preeclampsia constituye una causa

importante de morbimortalidad materna. A pesar de reconocerse desde la antigedad,
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el tratamiento en la prctica es todava inadecuado. La respuesta al ineficiente manejo
de la eclampsia consiste en mejorar la capacitacin de todos los ginecoobstetras,
anestesilogos, mdicos generales y obstetrices en el diagnstico y tratamiento de la
preeclampsia severa y eclampsia. . Los protocolos para el manejo del equilibrio
hidroelectroltico, antihipertensivo y las terapias anticonvulsivantes deben estar
disponibles y deben ser revisadas regularmente. La adopcin universal de tales pautas
en todas las unidades obsttricas reducira el riesgo de muertes maternas. En Europa
y otros pases desarrollados, la eclampsia se presenta aproximadamente en 1 de 2
000 partos, mientras en los pases en vas de desarrollo se estima que vara entre 1 en
100 partos a 1 en 1 700 partos. Cuarenta y cuatro por ciento de las convulsiones
ocurren en el puerperio y, el resto, en el anteparto (38%) o intraparto (18%). Ms de
medio milln de mujeres mueren cada ao de causas relacionadas con el embarazo y
99% de estas muertes ocurre en los pases en desarrollo. La eclampsia
probablemente sea la causa de 50 000 muertes maternas al ao en el mundo. En
reas donde la mortalidad materna es ms alta, la infeccin y hemorragia son las
causas principales de muerte; pero, donde estas causas son menos comunes,
aquellos asociados con hipertensin y eclampsia asumen importancia mayor.
En el Instituto Nacional Materno Perinatal se ha adoptado los criterios diagnsticos del
Colegio Americano de Obstetras y Gineclogos, los que se plasman en las guas
clnicas y procedimientos para la atencin obsttrica del Instituto. Los objetivos
teraputicos a conseguir son controlar la hipertensin arterial, prevenir la ocurrencia de
convulsiones o su repeticin, optimizar el volumen intravascular, mantener una
oxigenacin arterial adecuada, diagnosticar y tratar precozmente las complicaciones y
culminar la gestacin por la va ms rpida. Palabras clave: Hipertensin, embarazo,
preeclampsia, morbilidad materna, mortalidad materna, diagnstico, tratamiento.
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DEFINICIN
La enfermedad hipertensiva del embarazo fue definida corno la hipertensin arterial
que complica el embarazo, durante el parto y/o la primera semana postparto, con o sin
proteinuria y/o ederna, grupo que incluye a los diagnsticos usuales de toxemia,
preeclampsia,y
eclampsia.
Se define hipertensin arterial cuando la presin arterial sistlica es mayor de 140 mm
de Hg. y la diastlica mayor de 90 mm de Hg, en dos o ms ocasiones, o cuando
existe una elevacin de la presin sistlica de 30 mm de Hg. o de la presin diastlica
de
15
ni
de
Hg.
La hipertensin arterial transitoria es cuando se presenta durante el trabajo de parto o
en la primera semana postparto en gestantes que durante los controles prenatales
tuvieron presin arterial normal. Las enfermedades hipertensivas del embarazo y en
especial la preeclampsia son las principales causas de morbilidad y mortalidad
perinatal y materna. Se calcula que anualmente mueren en el mundo 50 000 mujeres
por preeclampsia.
En pases en desarrollo como los de Amrica Latina y el Caribe, la preeclampsia,
constituye la principal causa de muerte materna (mayor de 25 %).1,2 Para pacientes
sin factores de riesgo su incidencia mundial se calcula en 3 a 8 % y en mujeres con
factores de riesgo en 15 a 20 %.3 De acuerdo con la Secretara de Salud en Mxico,
representa 34 % de las muertes maternas, constituyndose en la primera causa de
muerte asociada con complicaciones del embarazo. La identificacin de factores de
riesgo para el desarrollo de este padecimiento, permiten en el primer nivel de atencin,
por un lado, tipificar grupos de riesgo y, por otro, modificar los factores susceptibles
para disminuir la morbilidad y mortalidad.4,5 En la preeclampsia, los criterios
diagnsticos aceptados son la proteinuria y la hipertensin arterial, sin embargo, se ha
demostrado que aparecen semanas o meses despus de la invasin trofoblstica
anormal y dao endotelial que marcan el inicio del sndrome, por lo tanto, el
diagnstico temprano de pre-eclampsia todava no es posible.6,7 Ante la carencia de
recursos clnicos para el diagnstico temprano de preeclampsia se han realizando
mltiples estudios de investigacin con el objetivo de predecir su ocurrencia.8,9 Sin
duda, un apropiado control prenatal es lo ms importante en la prevencin secundaria
y terciaria. Se debe efectuar un esfuerzo para desarrollar sistemas de atencin
prenatal que den seguimiento ms estrecho y gil a las mujeres con alto riesgo de
desarrollar este sndrome.
OBJETIVOS
Esta informe se presenta para estandarizar las acciones nacionales sobre la deteccin
y diagnstico de enfermedades hipertensivas del embarazo, lo que favorecer la
mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica y contribuir de
esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el
objetivo central y la razn de ser de los servicios de salud.
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I.
ASPECTOS GENERALES
1.- PRESION ARTERIAL

La presin arterial es la fuerza que ejerce la sangre contra las paredes de las arterias.
Cada vez que el corazn late, bombea sangre hacia las arterias. En ese momento, su
presin es ms alta. A esto se le llama presin sistlica. Cuando su corazn est en
reposo, entre un latido y otro, la presin sangunea disminuye. A esto se le llama la
presin diastlica.
La presin arterial normal es importante para un flujo sanguneo adecuada a los
rganos y tejidos corporales. La presin pasa de alta, cerca al corazn, a baja, lejos de
l. La fuerza de la sangre sobre las paredes de las arterias se llama presin arterial o
sangunea. La presin se mide tanto en el momento en el corazn se contrae, lo que
se conoce como sstole, y cuando se relaja, que se conoce como distole. Se
considera que la presin arterial normal es con una presin sistlica de 120 milmetros
de mercurio y una presin diastlica de 80 milmetros de mercurio (expresado como
"120 sobre 80"). Si una persona tuviera una lectura constante de 140 sobre 90, se le
diagnosticara presin alta. Si esta afeccin no se trata, puede daar rganos
importantes, como el cerebro y los riones, adems de conllevar una apopleja.
En la lectura de la presin arterial se utilizan estos dos valores, las presiones sistlica
y diastlica. Generalmente, se escriben uno arriba del otro o uno antes del otro. La
lectura con valores de:
119/79 o menos son normales
140/90 o ms indican hipertensin arterial
Entre 120 y 139 para el nmero ms elevado, o entre 80 y 89 para el nmero

ms bajo es pre hipertensin.
La hipertensin arterial no suele tener sntomas, pero puede causar problemas

serios
tales
como derrames
cerebrales, insuficiencia
cardiaca, infarto e insuficiencia renal. Usted mismo puede controlar la presin
arterial mediante hbitos de vida saludables y, de ser necesario, medicamentos.
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a) En qu consiste una prueba de tensin arterial?

La tensin arterial o presin sangunea es la fuerza que ejerce la sangre contra las
paredes de las arterias del cuerpo. Tiene dos valores: la presin sistlica, que coincide
con el latido del corazn y es mayor, y la presin diastlica, que es menor
Las lecturas de presin arterial miden las dos partes de la presin: la presin sistlica
y la presin diastlica. La presin sistlica es la fuerza del flujo sanguneo por una
arteria al latir el corazn. La presin diastlica es la fuerza del flujo sanguneo dentro
de los vasos sanguneos cuando el corazn descansa entre un latido y otro.
Una lectura de presin arterial mide tanto la fuerza sistlica como la diastlica,
anotndose la sistlica en primer lugar. Las cifras indican la presin en unidades de
milmetros de mercurio (mm Hg), es decir, la altura a la cual la presin dentro de las
arterias podra elevar una columna de mercurio. Por ejemplo, una lectura de 120/80
mm Hg significa que la presin sistlica es de 120 mm Hg y la diastlica es de 80 mm
Hg.
La mayora de los mdicos no hacen un diagnstico definitivo de hipertensin hasta no
haber medido la presin arterial varias veces (un mnimo de 2 lecturas en 3 das
diferentes). Algunos mdicos les piden a sus pacientes que utilicen un aparato porttil
que mide la presin arterial durante varios das seguidos. Este aparato puede ayudar
al mdico a determinar si un paciente sufre verdaderamente de hipertensin o solo de
lo que se denomina hipertensin de consultorio. La hipertensin de consultorio es
aquella en la que la presin arterial del paciente se eleva durante la consulta mdica,
probablemente a causa de ansiedad y estrs.
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PRESION ARTERIAL EN PERSONAS SEGN EDAD
b) Con qu frecuencia debe controlarse la presin arterial?

Los adultos deben controlarse la presin arterial por lo menos una vez por ao.
Muchos supermercados y farmacias ofrecen dispositivos automticos que los clientes
pueden utilizar gratuitamente cuando quieran. Sin embargo, debe tenerse presente
que estos dispositivos pueden no brindar una lectura precisa.
Las farmacias, tiendas y otros locales venden monitores para medirse la presin
arterial en el hogar. Sin embargo, estos dispositivos tampoco miden siempre con
precisin. La lectura obtenida con el monitor personal debe compararse siempre con
aquella obtenida con el aparato del mdico, para asegurar que sean iguales. Recuerde
que toda cifra superior a la normal es motivo de consultar al mdico, quien podr
hablar con usted sobre el mejor plan de accin.
El mdico medir la presin arterial muchas veces antes de diagnosticarle hipertensin
arterial. Es normal que su presin arterial sea distinta segn la hora del da.
Todos los adultos deben hacerse revisar la presin arterial cada 1 o 2 aos
si sta fue menor de 120/80 mmHg en la lectura ms reciente.
Si tiene presin arterial alta, diabetes, cardiopata, problemas renales o algunas

otras afecciones, hgase revisar la presin arterial con mayor frecuencia, por lo
menos una vez al ao.
Las lecturas de la presin arterial que usted se toma en su casa pueden ser una mejor
medida de su presin arterial habitual que las que se toman en el consultorio mdico.
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Cercirese de conseguir un tensimetro casero de buen ajuste y de buena

calidad. Debe tener el manguito del tamao apropiado y un lector digital.
Practique con el mdico o con el personal de enfermera para verificar que est
tomando su presin arterial correctamente.
Lleve el tensimetro casero a sus citas mdicas para que el mdico pueda
verificar si est funcionando correctamente.
El mdico llevar a cabo un examen fsico para buscar signos de cardiopata, dao en
los ojos y otros cambios en el cuerpo.
Tambin se pueden hacer exmenes para buscar:
Niveles altos de colesterol.
Cardiopata, mediante exmenes como ecocardiografa o electrocardiografa.
Nefropata, mediante exmenes como pruebas metablicas bsicas y anlisis

de orina o ecografa de los riones.
2.- PRESIN ARTERIAL ALTA (hipertensin arterial)
La hipertensin arterial, el trmino mdico para la presin arterial alta, es conocida

como la muerte silenciosa. Casi 78 millones de estadounidenses (un 33% de la
poblacin) sufre presin arterial alta. Unos 16 millones de personas ni siquiera saben
que tienen esta enfermedad. Sin tratamiento, la presin arterial alta aumenta
apreciablemente el riesgo de un ataque al corazn o un accidente cerebrovascular (o
ataque cerebral).
El corazn bombea sangre a travs de una red de arterias, venas y capilares. La
sangre en movimiento empuja contra las paredes de las arterias y esta fuerza se mide
como presin arterial.
La presin arterial alta es ocasionada por un estrechamiento de unas arterias muy
pequeas denominadas arteriolas que regulan el flujo sanguneo en el organismo. A
medida que estas arteriolas se estrechan (o contraen), el corazn tiene que esforzarse
ms por bombear la sangre a travs de un espacio ms reducido, y la presin dentro
de los vasos sanguneos aumenta.
La hipertensin puede afectar a la salud de cuatro maneras principales:
Endurecimiento de las arterias. La presin en el interior de las arterias puede

causar engrosamiento de los msculos que recubren la pared arterial y
estrechamiento de las arterias. Si un cogulo de sangre obstruye el flujo
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sanguneo al corazn o al cerebro, puede producir un ataque al corazn o
un accidente
cerebrovascular.
Agrandamiento del corazn. La presin arterial alta hace trabajar ms al

corazn. Al igual que cualquier otro msculo del cuerpo que se someta a
exceso de ejercicio, el corazn aumenta de tamao para poder realizar el
trabajo adicional. Cuanto ms grande sea el corazn, ms sangre rica en
oxgeno necesitar, pero menos podr mantener una circulacin adecuada. A
consecuencia de esta situacin, la persona afectada se sentir dbil y cansada,
y no podr hacer ejercicio ni realizar actividades fsicas. Sin tratamiento,
la insuficiencia
cardaca seguir
empeorando.
Dao renal. La presin arterial alta prolongada puede lesionar los riones si el
riego
sanguneo
de
estos
rganos
se
ve
afectado.
Dao ocular. En los diabticos, la hipertensin puede generar rupturas en los

pequeos capilares de la retina del ojo, ocasionando derrames. Este problema
se denomina retinopata y puede causar ceguera.
a) Qu factores causan hipertensin?

Alrededor del 90 al 95 por ciento de todos los casos de presin arterial alta constituyen
lo que se denominan hipertensin primaria o esencial. Esto significa que se
desconoce la verdadera causa de la presin arterial alta, pero existen diversos
factores relacionados con la enfermedad. El riesgo de sufrir de hipertensin es mayor
si la persona:
Tiene antecedentes familiares de hipertensin.
Es afroamericana. Los afroamericanos tienen una mayor incidencia de

hipertensin arterial que los blancos, y la enfermedad suele aparecer a menor
edad y ser ms grave.
Es hombre. En las mujeres el riesgo es mayor despus de los 55 aos.
Tiene ms de 60 aos. Los vasos sanguneos se debilitan con los aos y

pierden su elasticidad.
Se enfrenta a niveles altos de estrs. Segn algunos estudios, el estrs, la ira,

la hostilidad y otras caractersticas de la personalidad contribuyen a la
hipertensin, pero los resultados no han sido siempre uniformes.
Sufre de sobrepeso u obesidad.
Usa productos de tabaco. El cigarrillo daa los vasos sanguneos.
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Usa anticonceptivos orales. Las mujeres que fuman y usan anticonceptivos

orales aumentan considerablemente su riesgo.
Lleva una alimentacin alta en grasas saturadas.
Lleva una alimentacin alta en sodio (sal).
Bebe ms de una cantidad moderada de alcohol. Segn los expertos, el

consumo moderado es un promedio de una o dos bebidas por da para los
hombres y de una bebida por da para las mujeres. Una bebida se define como
1,5 onzas lquidas (44 ml) de bebidas espirituosas de una graduacin
alcohlica de 40 (80 proof) (p. ej. whisky americano o escocs, vodka,
ginebra, etc.), 1 onza lquida (30 ml) de bebidas espirituosas de una graduacin
alcohlica de 50 (100 proof), 4 onzas lquidas (118 ml) de vino o 12 onzas
lquidas (355 ml) de cerveza.
Es fsicamente inactiva.
Es diabtica.
b) Cmo se diagnostica la hipertensin?

Para saber si se sufre de hipertensin es necesario consultar al mdico. Debe
realizarse un examen mdico general que incluya una evaluacin de los antecedentes
familiares. El mdico tomar varias lecturas de presin arterial por medio de un
instrumento denominado esfigmomanmetro y realizar algunos estudios de rutina.
El mdico tambin puede utilizar un aparato denominado oftalmoscopio para
examinar los vasos sanguneos de los ojos y determinar si ha habido algn
engrosamiento, estrechamiento o ruptura, lo cual puede ser un indicio de presin
arterial alta. Emplear adems un estetoscopio para escuchar el sonido del corazn y
del flujo sanguneo por las arterias. En algunos casos puede ser necesario realizar una
radiografa de trax y un electrocardiograma.
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3.- Alta presin arterial o hipertensin en el embarazo

Los valores normales para una embarazada son siempre por debajo de 140/90
mmHg. Lo habitual es que durante el embarazo disminuya un poco, y en el ltimo
trimestre aumente hasta valores normales.
Para comprobar la tensin arterial en una embarazada se utilizan los manguitos de
presin habituales; minutos antes de hacer la valoracin, la madre debe estar tranquila
y es mejor que no haya comido ni bebido.
Tener la presin alta cuando est embarazada, puede causarle problemas tanto a
usted como al beb. Usted pudo haber tenido presin alta antes de quedar
embarazada. O puede padecer de sta durante el embarazo. Esto se denomina
hipertensin gestacional. Cualquiera que sea su caso, esto puede causar bajo peso en
los recin nacidos o nacimiento prematuro.
Controlar la presin sangunea durante el embarazo y el cuidado prenatal son
importantes para su salud y la de su beb. Los tratamientos para la hipertensin
arterial en el embarazo pueden incluir un control cuidadoso del beb, cambios en el
estilo de vida y algunos medicamentos.
La presin arterial se mide con dos nmeros: el nmero superior (primero) es la
presin cuando el corazn se contrae y el nmero inferior (segundo) es la presin
cuando el corazn se relaja. La presin arterial sana es 110/80. La presin arterial alta
sucede cuando el nmero superior es 140 o ms o cuando el nmero inferior es 90 o
ms.
La presin arterial alta puede estresar su corazn y causar problemas durante el
embarazo. Algunas mujeres tienen alta presin antes de quedar embarazadas. Otras
tienen alta presin por primera vez durante el embarazo. Alrededor de 8 de cada 100
mujeres (8 por ciento) tienen algn tipo de alta presin arterial durante el embarazo.
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Algunas mujeres con presin alta durante el embarazo pueden desarrollar
preeclampsia. Esto causa un aumento repentino de la presin arterial despus de la
semana 20 del embarazo. La preeclampsia puede implicar un riesgo tanto para la vida
de la madre como la del beb. No se conoce la manera de prevenirla. La mayora de
las mujeres con preeclampsia son observadas por el mdico regularmente para evitar
o disminuir las complicaciones. Lo nico que "cura" la preeclampsia es el nacimiento
del beb.
a) Cmo se diagnostica la alta presin durante el embarazo?

La mayora de las mujeres con alta presin durante el embarazo no tienen sntomas.
Por eso es importante acudir a todas sus visitas de cuidado prenatal. En cada visita,
su profesional le mide la presin arterial y le controla la orina para ver si tiene protena.
Si tiene alta presin, el profesional puede ayudarle a controlarla.
b) Qu puede hacer con la alta presin antes del embarazo?

Si tiene hipertensin crnica antes del embarazo, acuda a una visita
preconcepciones antes de tratar de quedar embarazada. Tomar decisiones sanas
antes del embarazo puede ayudarle a controlar la presin arterial. Por ejemplo, haga
algo activo y coma alimentos sanos todos los das para ayudarla a lograr un peso sano
o a mantenerlo. Si fuma, deje el hbito. Fumar es peligroso para las persona con alta
presin porque daa las paredes de los vasos sanguneos. Al hacer esos cambios,
ayudar a tener un embarazo ms seguro.
c) Cul es la presin normal para una mujer embarazada?

Rango normal
La presin arterial normal es de algo menos de 120/80. Las lecturas de 120-139/80-89
se consideran pre-hipertensin y algo ms de 140/90 se considera presin arterial alta
(hipertensin). El rango normal de presin arterial es el mismo para las mujeres
embarazadas y para todos los dems.
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d) Cuando se considera a una mujer como hipertensa?

Se considera hipertensa a toda mujer que presente cifras de presin arterial sistlica
(presin mxima) por encima de 120 mm. Hg. y/o presin arterial diastlica (presin
mnima)
superior
a
90
mm.
Hg.
Se llama hipertensin arterial moderada cuando las cifras tensionales se encuentran
entre 120/90 y 160/110 mm Hg. e hipertensin arterial severa cuando los valores
superan los 160/110 mm Hg.
e) Existe una cada de la presin arterial durante los primeros meses de

embarazo?
En los primeros meses del embarazo existe una tendencia a la disminucin de la
presin arterial debido a los cambios secundarios a las hormonas placentarias, lo que
puede producir en la mujer mareos y desmayos durante el embarazo.
Lo ms habitual durante el primer trimestre del embarazo, es la cada en la presin
arterial, incluso en mujeres hipertensas previas a la gestacin. Esto puede resultar
peligroso ya que podra enmascarar una hipertensin arterial previa y dificultar su
diferenciacin con una preeclampsia sobre agregada al embarazo.
f) Cmo debe medirse la presin arterial en la mujer embarazada?

Se realiza en todas las consultas ginecolgicas que se llevan a cabo durante el
embarazo, es decir, en el primer, segundo y tercer trimestre. Es de especial
importancia en el segundo trimestre de embarazo, ya que en ese perodo puede
aparecer una hipertensin arterial que es necesario conocer y controlar para que el
embarazo se desarrolle con normalidad; incluso puede descubrirse una preeclampsia,
que es una hipertensin arterial asociada a protenas en la orina (proteinuria), que
puede dar lugar a muchas complicaciones.
Debe medirse luego de 10 minutos de reposo, sentada y con el mango inflable del
tensimetro a la altura del corazn. En caso de detectarse hipertensin arterial debe
repetirse la medicin despus de 4 horas de reposo para confirmarse. Muchas veces
el estrs de la consulta mdica puede elevar las cifras tensionales que se normalizan
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al cabo de unas horas. De todas formas en este ltimo caso, la elevacin suele ser
solamente de la presin arterial sistlica que es la presin mxima, y no de la
diastlica
que
es
la
presin
mnima.
Tambin es recomendable la medicin diaria en el hogar para ayudar a confirmar el
diagnstico de hipertensin arterial y a ajustar el tratamiento sobre la base de mltiples
mediciones.
Durante la medicin debe estar sentada; la posicin en decbito dorsal puede causar
hipotensin, la posicin lateral izquierda arroja valores bajos de presin. Cualquier
diferencia en el brazo debe ser anotada y donde se registre la mxima deber medirse
en las visitas siguientes .Un brazalete pequeo sobreestima la presin sistlica en 7 a
13 mm Hg y la presin diastlica en 5 a 10 mm Hg .El brazalete nunca se debe colocar
sobre la ropa. La fase V de los ruidos de Korotkoff debe ser usada para determinar la
presin arterial diastlica ya que es ms confiable. Los aparatos anaerobios debern
calibrarse cada dos aos. Los esfigmomanmetros automatizados pueden subestimar
la presin arterial en un promedio de 5 mm Hg en la presin sistlica y diastlica. El
monitoreo ambulatorio serial de la presin arterial por 24 horas puede identificar a la
mujer con hipertensin aislada en el consultorio. Las mujeres embarazadas con
hipertensin aislada (hipertensin de bata blanca) tienen bajo riesgo de
complicaciones maternas y perinatales comparadas con las mujeres embarazadas con
hipertensin persistente. No existe suficiente evidencia cientfica para determinar el
impacto en resultados perinatales y maternos de los diferentes mtodos para tomar la
tensin arterial en pacientes ambulatorias. La presin arterial debe ser medida con la
mujer sentada con el brazo a nivel del corazn. Inicialmente es indispensable medir la
tensin arterial en ambos brazos, y en las subsecuentes se tomar en el brazo en el
cual fue ms alta. Debe utilizarse un tamao apropiado de brazalete (la longitud debe
ser 1.5 veces la circunferencia del brazo). La fase V de los ruidos de Korotkoff debe
emplearse para designar la presin arterial diastlica. La presin arterial puede ser
medida con un esfigmomanmetro de mercurio calibrado. Con los aparatos digitales
para medir la presin puede subestimarse la presin arterial; en la embarazada con
preeclampsia se sugiere la comparacin de las lecturas con un esfigmomanmetro de
mercurio.
Las pacientes embarazadas y sus familiares deben ser capacitados en la tcnica para
medicin de la presin arterial. Aunque se ha recomendado el monitoreo de la presin
arterial ambulatoria durante 24 horas en casa para identificar hipertensin aislada
(efecto de la bata blanca), en una revisin Cochrane donde se comparan los mtodos
ambulatorios con los mtodos convencionales se concluy que no existen ensayos
clnicos aleatorios que evalen el monitoreo ambulatorio y dado que los aparatos
digitales para medir la presin arterial la pueden subestimar, el monitoreo de las cifras
tensionales de preferencia debe realizarse en los centros de salud o unidades de
medicina familiar. La tensin arterial deber tomarse al cabo de por lo menos cinco
minutos que la mujer se ha sentado; la medicin debe efectuarse sobre el brazo
descubierto y evitando incluir debajo del brazalete la cpsula del estetoscopio. Si la
mujer ingiri caf o t una hora o menos antes de la toma de la presin arterial, no es
confiable la lectura. Si es necesario tomar en dos o ms ocasiones la presin arterial
en el mismo sitio, debern realizarse con un intervalo de al menos cinco minutos.
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g) Pueden variar los resultados en cada medicin?

S. Los ciclos sueo-vigilia y reposo-actividad son las dos fuentes ms importantes de
variabilidad de la tensin arterial. Tambin se ve afectada en los distintos horarios del
da, las estaciones o las temperaturas atmosfricas. Es por eso que es importante
medir diariamente la presin en los mismos horarios (lo aconsejable es realizar 3
mediciones diarias: maana, tarde y noche).
h) Cmo prevenir la hipertensin arterial?

Para prevenir la hipertensin arterial es importante ante todo realizar cambios en el
estilo de vida:
Cuidarse del sobrepeso.
Disminuir el consumo de sodio.
Abandonar el tabaquismo.
Evitar el consumo de alcohol.
Realizar actividad fsica.
Seguir una dieta equilibrada.
II.
HIPERTENSION INDUCIDA AL
EMBARAZO (HIE)
La HIE es una forma de presin sangunea alta durante el embarazo. Se presenta en

aproximadamente entre el 5 y el 8 por ciento del total de los embarazos. Otro tipo de
presin sangunea alta es la hipertensin crnica (presin sangunea alta que se
presenta antes del comienzo del embarazo).
La hipertensin inducida por el embarazo tambin se conoce como toxemia o
preeclampsia. Se presenta con mayor frecuencia en mujeres jvenes primerizas. Es
ms frecuente en embarazos gemelares, en mujeres con hipertensin crnica,
diabetes preexistente y en mujeres que sufrieron HIE en un embarazo anterior.
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Los trastornos hipertensivos del embarazo afectan entre un 7 y un 10% de la poblacin
obsttrica, son causa importante de morbimortalidad perinatal y encabezan las causas
de mortalidad materna precediendo a las hemorragias y a las infecciones.
En el ms reciente reporte de mortalidad materna del Reino Unido, (1988-1990), la
HIE estuvo relacionada directamente con un 18,6% de las muertes maternas y en el
88% de esas muertes se verific que las pacientes recibieron atencin mdica
deficiente,
es
decir,
muchas
pudieron
haberse
evitado.
Se considera hipertensin, en el embarazo, al registro de niveles iguales o superiores
a 140 / 90 mmHg de presin arterial sistlica y diastlica respectivamente o a un
incremento de 30 mmHg en la tensin arterial diastlica sobre los niveles basales,
registrados por los menos en dos ocasiones separadas por un perodo de 6 o ms
horas, con la paciente en reposo.
Las embarazadas normales tienen tendencia a la hipotensin arterial, por lo que el
registro de valores que seran normales en no embarazadas se consideran anormales
en ellas.
No existe otra patologa humana igual, y no ha sido posible reproducirla en animales.
La enfermedad es variable, tanto en su forma de aparicin y gravedad, como en la
velocidad con que se presentan los signos clsicos. Estos son: hipertensin,
proteinuria y edema, con irritabilidad del sistema nervioso central, que puede llegar a
las convulsiones. Menos frecuentemente: trastornos hepticos y de coagulacin, as
como compromiso fetal: retardo de crecimiento intrauterino, por insuficiencia
placentaria; prematurez, por aumento de la contractilidad uterina.
1.- PREECLAMSIA
La Preeclampsia se define como la aparicin de hipertensin y proteinuria despus de
la semana 20 del embarazo. Se suele acompaar de edemas pero no es necesaria la
presencia de stos para ser diagnosticada. Es una enfermedad caracterstica y propia
del embarazo de la que se pueden tratar los sntomas, pero slo se cura con la
finalizacin del mismo y si no se trata adecuadamente puede ser causa de graves
complicaciones tanto para la mujer embarazada como para el feto. En la gestante,
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puede complicarse evolucionando a una eclampsia, o puede manifestarse con el grave
cuadro de Sndrome HELLP, pero tambin en forma de hemorragias cerebrales,
edema agudo de pulmn, insuficiencia renal, CID, etc. que explican que sea una de las
cuatro grandes causas de mortalidad materna incluso en pases desarrollados. En el
feto, se suele acompaar de insuficiencia placentaria que suele manifestarse por
enlentecimiento o restriccin del crecimiento intrauterino (RCrIU), pero que puede
llegar a provocar la muerte fetal. Es habitual que el estado fetal, si no lo ha hecho
antes la situacin de riesgo materno, obligue a terminar la gestacin antes de trmino,
de forma que junto a la rotura prematura de membranas, es una de las causas ms
frecuentes de prematuridad extrema
Etiopatogenia. La preeclampsia es un estado de vasoconstriccin generalizado

secundario a una disfuncin en el epitelio vascular, en lugar de la vasodilatacin propia
del embarazo normal. Ello se asocia a isquemia placentaria desde mucho antes de la
aparicin del cuadro clnico, en lo que parece ser uno de los orgenes de los factores
txicos para el endotelio vascular. Dicha isquemia parece ser debida a una deficiente
placentacin en la que no se producira la habitual substitucin de la capa muscular de
las arterias espirales uterinas por clulas trofoblsticas, que es lo que produce una
vasodilatacin estable que permite aumentar varias veces el caudal de sangre
asegurando as el correcto aporte sanguneo a la unidad fetoplacentaria. Que
conozcamos algunos de los eslabones de la fisiopatologa de la preeclampsia no
significa que conozcamos su etiologa ltima que sigue siendo desconocida, aunque
vamos identificando factores. As podemos citar factores hereditarios por va materna
pero tambin paterna, factores inmunolgicos que explican que se produzca ms en la
primigesta y ms si no ha estado expuesta antes al contacto directo con los antgenos
paternos, a factores nutricionales como la falta de ingesta de calcio en algunas
poblaciones. Todo ello se manifiesta por un desequilibrio entre prostaglandinas
vasodilatadoras (prostaciclina) frente a las vasoconstrictoras (tromboxano), quizs
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mediado por la aparicin de exceso de produccin de citoquinas proinflamatorias (IL-2,
TNF), y de produccin de lipoperxidos capaces ambos de inducir alteraciones
endoteliales. En cualquier caso es fundamental el concepto de que no hay slo, una
lesin placentaria sino que hay una disfuncin endotelial general, que afecta a muchos
rganos distintos como son el rin, el cerebro, el hgado pero en especial al sistema
cardiovascular por lo que la hipertensin es su expresin ms genuina, que con
frecuencia se acompaa de edema, aunque no de forma constante. El vasoespasmo y
el edema facilitan la reduccin del volumen plasmtico que lleva a la
hemoconcentracin caracterstica y a la hipercoagulabilidad. Todo ello hace que exista
una hipoperfusin multiorg- nica que empeora el cuadro a nivel general y
fetoplacentario.
a. CLASIFICACIN DE LA PREECLAMPSIA EN EL EMBARAZO

Esta enfermedad propia de la gestacin pasa por varios estadios desde su inicio hasta
llegar a la gravedad de los sntomas. Segn sus signos se clasifica en:
1. Preeclampsia leve
PA 140/90 mmHg.
Proteinuria: hasta 2g/24 horas.
Con o sin edema.
*Tratamiento de la preeclampsia leve:
Reposo
Dieta hiperproteica y normosdica
Peso diario en ayunas
Observacin de los movimientos fetales
Ecografa: RCIU, placenta, lquido amnitico
Velocimetra Doppler
Control ambulatorio semanal
Sedantes: Existe peligro potencial para el feto.
Hospitalizar si persisten los sntomas.
* Momento del parto: En la preeclampsia leve la gestacin puede prolongarse hasta

cerca del trmino. Alrededor de las 38 semanas, previa certificacin de la madurez
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fetal, se concluye el embarazo mediante induccin con oxitocina, controlada con
monitoreo intraparto. Si fracasa la induccin o existe SF, se evitara la induccin
prolongada y se recurrir a la cesrea.
*Luego del parto: control puerperal rgido.
Las pruebas auxiliares sufrirn alteraciones debido a la complejidad de fenmenos
que ocurren en la HIE. As, el Hcto aumenta debido al menor volumen plasmtico; la
creatinina aumentara si hay dao renal; la elevacin del cido rico (normal durante
la gestacin: < 6 mg/dL) puede sealar mal pronstico; el aumento de las protenas
totales en orina de 24 horas sirven para definir la severidad del cuadro y ser
parmetro para la decisin de terminar el embarazo; la depuracin de creatinina
(normal durante la gestacin: 130-160 mL/min) se asocia a dao renal; el urocultivo
demuestra la mayor incidencia de infecciones urinarias en la HIE.
Las pruebas hepticas, al igual que la elevacin del Hcto y cido rico, la
plaquetopenia y proteinuria, son de valor predictivo del progreso del cuadro y
determinante para decidir culminar el embarazo.
2. Preeclampsia severa.
PA160/110 mmHg.
Proteinuria 3g en orina de 24 horas (5g/24 h).
Evidencia de compromiso multirganico:
Oliguria: diuresis < 500 mL / 24 horas.
Cefalea intensa y/o alteraciones visuales y/o epigastralgia.
Creatinina sria elevada ( 1,2 mg/dL).
RCIU / oligohidramnios / Doppler de arteria umbilical anormal.
Edema pulmonar agudo y/o cianosis y/o ICC.
Trombocitopenia.
Hemlisis microangioptica.
*Tratamiento de la preeclampsia severa
Hospitalizar
Lo anterior para preeclampsia leve
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Terminar el embarazo para prevenir las secuelas maternas y fetales
Ecografa: RCIU, placenta, L.A., perfil biofsico
Monitorizacin materna y fetal
Consulta a Nefrologia, Neonatologa, otros
Sulfato de magnesio: 16 g de inicio; 8g/100 mL
* Momento del parto

Considerar culminar la gestacin cuando la EG es mayor de 37 semanas.
Entre las 34-37 semanas se culminar la gestacin segn el estado materno.
Si el cuadro no mejora tras 24-48 horas a pesar del tratamiento, decidir terminar el
embarazo, independientemente de la EG, para prevenir secuelas maternas-fetales.
Si la EG <23 semanas se recomienda terminar con el embarazo.
Si la EG =23 a 32 semanas: instituir un tratamiento individualizado sobre la base de la
respuesta clnica durante un periodo de 24 horas.
Si hay evidencia de dao de un rgano blanco, se debe proceder a la atencin del
parto por cesrea.
Luego del parto: control puerperal rgido.
La denominacin HIE se reserva solo para los casos que aparecen en una
mujer que previo al embarazo y en las primeras 20 semanas estuvo libre de estos
transtornos. Cabe hacer notar que, cuando existe ETG, la HIE puede aparecer
precozmente (antes de las 20 semans).
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b. EVOLUCION
La preeclampsia se resuelve cuando la mujer da a luz, sin embargo, algunos de sus
sntomas pueden prolongarse durante varias semanas en el posparto; en especial, la
hipertensin arterial, que se puede descompensar an ms en los das justamente
posteriores al nacimiento del beb.
Durante el curso de la enfermedad, la preeclampsia puede evolucionar a otras
manifestaciones an ms graves: la eclampsia y el sndrome de Hellp.
Adems, es posible que surjan otras complicaciones de la preeclampsia:
Desprendimiento prematuro de placenta. El desprendimiento de placenta es

una situacin muy grave que obliga a concluir inmediatamente el embarazo
mediante una cesrea. Supone la separacin de la placenta de la zona en la que
se inserta, y es ms frecuente cuando hay sndrome de Hellp.
Problemas renales. La preeclampsia puede conllevar una insuficiencia renal

aguda. As, la alteracin renal ms caracterstica dependiente de la preeclampsia
es la glomrulo endoteliosis, por la que se eliminan protenas plasmticas, dando
lugar a la proteinuria.
Edema pulmonar. El pulmn tambin se puede ver afectado por la

preeclampsia en forma deedema pulmonar agudo. Es una complicacin ms propia
de la preeclampsia grave y de la eclampsia, y puede ocasionar la muerte en el
periodo posparto.
Hemorragia cerebral u otros accidentes cerebrovasculares. La hemorragia

cerebral es la principal causa de la muerte en pacientes con preeclampsia o con
eclampsia (un 60% de las defunciones por este motivo se producen por una
hemorragia cerebral). La hemorragia cerebral producida por preeclampsia suele
presentarse con convulsiones y coma.
Edema cerebral. La hipertensin arterial propia de la preeclampsia eleva la

presin intracraneal, lo que produce extravasacin de lquidos, generndose el
edema cerebral.
Ruptura heptica. Afortunadamente es una complicacin rara de la

preeclampsia y de la eclampsia, dado su elevado ndice de muerte. Se manifiesta
con dolor epigstrico o en el cuadrante superior derecho que se irradia al hombro.
Se trata de un dolor muy intenso que no cesa y que aumenta con la respiracin y
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con todas las situaciones que incrementan la presin intraabdominal. Varios das
antes ofrece sntomas como nuseas y vmitos, taquicardias,ictericia y palidez.
Alteraciones en la coagulacin. El metabolismo de los factores de

coagulacin de la sangre puede verse alterado con la preeclampsia,
formndose trombos y dando lugar a hemorragias.
EFECTOS SOBRE EL FETO

La preeclampsia tambin afecta al estado del feto, ya que el flujo sanguneo, que es el
que provee al beb de nutrientes y oxgeno, se ve alterado. Los efectos adversos de
la preeclampsia sobre el nio sern ms graves cuanto ms tiempo se prolongue el
cuadro de preeclampsia y cuanto ms severo sea.
El feto puede sufrir crecimiento intrauterino retardado (CIR), tambin conocido
como retraso en el crecimiento uterino. Esta alteracin conlleva que el feto no se
desarrolle segn los parmetros saludables que le corresponden de acuerdo con su
edad gestacional y, en los casos ms graves, puede ocasionarle la muerte. El CIR
puede observarse hasta en un 31% de las gestaciones que cursan con preeclampsia.
Tambin se produce oligoamnios (disminucin de la cantidad de lquido amnitico),
que implica, igualmente, la posibilidad de alteraciones en el crecimiento fetal. Adems,
la presencia de oligoamnios dificulta el parto y eleva la posibilidad de tener
complicaciones con el cordn umbilical.
Adems, actualmente, la preeclampsia es una de los factores que ms influye en
la prematuridad,tanto espontnea como inducida, con los problemas que esto
conlleva para el nio de bajo peso al nacer y alteraciones de todo tipo: respiratorias,
metablicas, cardiacas, inmunitarias, digestivas, oftalmolgicas, auditivas... De hecho,
el parto de un embarazo con preeclampsia debera suceder en una maternidad que
cuente con Servicio de Neonatologa por los posibles cuidados especficos que
precisar el nio nada ms nacer.
La preeclampsia tambin produce un aumento de la mortalidad perinatal. Ocurre
entre un 3,5 y un 35 %. Esto guarda relacin con las cifras de tensin arterial de la
madre, la gravedad de la proteinuria y los valores de cido rico. Las causas ms
frecuentes son la placenta previa, asfixia fetal y otras complicaciones derivadas de la
inmadurez y la prematuridad.
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c. CAUSAS
Durante siglos, la causa de la preeclampsia ha sido desconocida, o se le han atribuido
orgenes msticos; ya en el siglo XX comenzaron a desarrollarse estudios que
identificaron los principales factores de riesgo que favorecen el desarrollo de este
trastorno.
Factores de riesgo
Como el origen de la preeclampsia no est claro, no se puede hacer una prevencin
total de la enfermedad, por lo que los esfuerzos mdicos se centran en evitar los
factores de riesgo que se han relacionado con esta patologa.
Entre los factores de riesgo de la preeclampsia estn:
Relacionados con la gentica
Tener familiares (madre o abuela) que hayan padecido preeclampsia en alguno

de sus embarazos.
Haber padecido preeclampsia en algn embarazo previo.
Donacin de ovocitos. Al ser un proceso que afecta a la placentacin, cuando
en reproduccin asistida se recurre a la donacin de ovocitos hay ms posibilidades
de que la madre sufra preeclampsia.
Relacionados con el sistema inmunitario
Poco tiempo de exposicin al semen de la pareja. Esto ocurre cuando el padre

del beb es una pareja nueva, o cuando se utilizan mtodos contraceptivos de barrera.
Relacionados con la madre
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Edad avanzada o adolescentes.
Primer embarazo. La mujer est ms predispuesta a sufrir preeclampsia en su

primer embarazo, lo que se ha relacionado con los factores inmunolgicos que
parecen estar detrs de esta alteracin.
Antecedentes
arterial.
de
enfermedades
crnicas como diabetes o hipertensin
Tabaquismo.
Sufrir estrs o realizar trabajos pesados.
Padecer
coagulacin.
Obesidad (con un ndice

contrario, desnutricin.
Edad de la madre. Quedarse embarazada con ms de 35 aos eleva tambin

el riesgo de preeclampsia, al igual que hacerlo con menos de 18 aos.
Factores emocionales. Se cree que la depresin en el embarazo, un ndice

elevado de estrs u otros acontecimientos que alteren el estado anmico de la madre
pueden aumentar el riesgo de preeclampsia.
Sndrome de ovario poliqustico. Segn algunos estudios, tener el sndrome

de ovario poliqustico aumenta en un 45% las probabilidades de que la embarazada
padezca preeclampsia.
enfermedades
renales,
inmunolgicas,
de Masa Corporal mayor
Embarazo mltiple.
Mola vesicular.
Anomalas fetales congnitas.
Padecer una infeccin urinaria durante el embarazo.
alteraciones
a 30)
o,
de
la
por
el
Relacionados con el propio embarazo
Preeclampsia o eclampsia en anteriores embarazos.

Tener dos embarazos en menos de dos aos, o bien que entre las dos
gestaciones haya un intervalo muy largo.
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Por supuesto, todos estos factores no son determinantes, es decir, ninguno por s solo
o combinados pueden causar preeclampsia de forma inexorable, sino que
simplemente estn relacionados con su aparicin. Gracias a la identificacin de estos
factores y a diferentes estudios biolgicos, se puede dar una explicacin sencilla de
por qu se desarrolla esta enfermedad.
Cuando se produce la fecundacin del ovocito por el espermatozoide del hombre se
forma un vulo que tiene mezclada la informacin gentica del padre y de la madre.
Este vulo muy pronto comienza a dividirse, llega a las paredes del tero, y las invade
para poder implantarse en su interior. La invasin depende de la futura placenta, que
se llama trofoblasto y que, en condiciones normales, es capaz de integrarse
completamente en el espesor de la pared uterina hasta que alcanza los vasos
sanguneos que aportarn sangre a la futura placenta.
Sin embargo, en las mujeres que desarrollan preeclampsia, la invasin no se produce
correctamente, y no se alcanzan completamente los vasos sanguneos; esto sucede
porque el sistema inmunitario de la madre rechaza al trofoblasto, cuya gentica
depende directamente del espermatozoide paterno. Al no conseguir alcanzar
correctamente los vasos sanguneos, se produce una situacin de isquemia a lo largo
del embarazo; es decir, no hay sangre suficiente para toda la placenta y algunas
clulas mueren soltando toxinas y productos de desecho que pasan a la circulacin,
alterando a arterias y arteriolas. Esto provoca una contraccin difusa del aparato
circulatorio y aparece la hipertensin arterial.
Hasta el momento no se ha descubierto la causa exacta que da origen a la
preeclampsia. Se han estudiado sus factores de riesgo y se sabe cmo se desarrolla,
pero no se ha llegado al fondo de la enfermedad para identificar las claves que la
precipitan. Durante el embarazo, el organismo materno sufre una vasodilatacin,
pues las necesidades sanguneas se multiplican debido a las demandas del feto. En
una gestacin sin complicaciones, las arterias espirales uterinas se iran
sustituyendo por clulas trofoblsticas(las que dan lugar a la placenta). Este
mecanismo asegura la vasodilatacin que permite aumentar considerablemente el
caudal sanguneo que llega al feto y a la placenta. Pero con la preeclampsia, este
proceso no se desarrolla con normalidad, dando lugar a una isquemia
placentaria(deficiente aporte sanguneo a la placenta). Por ello, en una gestante que
sufra preeclampsia se observavasoconstriccin generalizada en lugar de la
esperable vasodilatacin.
Se cree que, tras la preeclampsia, pueden estar distintos trastornos:
Alteraciones autoinmunes (lupus, miastenia o esclerosis)
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Problemas vasculares.
Factores hereditarios (tanto por va materna como por va paterna).
Dieta desequilibrada con escasez de calcio.
d. SINTOMAS
La preeclampsia es una enfermedad que, en sus fases iniciales, puede cursar sin
sntomas alarmantes. Muchas embarazadas que tienen preeclampsia no son
conscientes de ella, ya que no se encuentran mal.
Por este motivo, en todas las consultas obsttricas de seguimiento del embarazo, el
mdico comprueba los valores de tensin arterial de la madre para cerciorarse de que
estn dentro de los lmites normales. En caso contrario, si hubiera hipertensin,
tendra que descartarse la presencia de preeclampsia con chequeos adicionales.
Hay que tener en cuenta que la preeclampsia y sus sntomas aparecen a partir de la
semana 20 de embarazo (aunque es ms frecuente que lo haga al final del mismo) y
que la enfermedad se puede desarrollar hasta 30 das despus delparto. Ello debe ser
tenido en cuenta para mantener las revisiones de la gestante, tomando las cifras de
tensin hasta pasada la poca de riesgo.
Hay sntomas de la preeclampsia que pasan inadvertidos, a no ser que se realicen
chequeos, pero hay otros que pueden observarse en el aspecto fsico.
Los sntomas no evidentes de la preeclampsia son los siguientes:
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Tensin arterial elevada. La presin arterial sistlica estara entre 140 mmHg
si se trata de una preeclampsia leve, y superara el valor de 160 mmHg en el caso
de una preeclampsia grave.
Proteinuria (presencia de protenas en la orina). La cantidad de protenas en

la orina sera de 300 mg o ms en 24 horas (en el caso de preeclampsia leve) y 5 g
o ms en orina de 24 horas (si se trata de preeclampsia grave).
Trombocitopenia (disminucin de plaquetas en sangre). Se presenta en

ocasiones, tanto para la preeclampsia leve como para la grave.
Hemlisis intravascular (destruccin de los glbulos rojos que ocurre dentro

de los vasos sanguneos). No se produce si la preeclampsia es leve, pero s puede
darse si la preeclampsia es grave.
Los sntomas ms evidentes de la preeclampsia son:
Edema o hinchazn. Aunque en el embarazo es normal que ciertas partes del

cuerpo de hinchen (como los pies), el edema que alerta de una posible
preeclampsia afecta a las manos y a la cara, fundamentalmente. Hay que fijarse,
sobre todo, en la zona ocular y bajo los ojos, pues si muestra hinchazn repentina,
hay que descartar que anuncie una preeclampsia.
Mucho aumento de peso en poco tiempo. Cuando la embarazada gana ms

de 1 kg a la semana hay que investigar si hay preeclampsia.
Dolor abdominal, sobre todo localizado en el hemiabdomen derecho, bajo el

arco costal inferior. No aparece si la preeclampsia es leve, pero s cuando es
aguda, en relacin con el posible aumento heptico. El dolor se puede confundir
con acidez gstrica o molestias procedentes de un trastorno biliar, entre otros.
Dolor en el hombro derecho, que puede ser reflejo del dolor abdominal. Es
uno de los sntomas ms tpicos y curiosos de la preeclampsia. Toda embarazada
que note dolor en su hombro derecho debe consultarlo con el mdico para
descartar la presencia de esta enfermedad.
Baja produccin de orina (oliguria). Cuando hay preeclampsia, la

embarazada baja la produccin de orina, por lo que las micciones son menos
frecuentes. Este sntoma se presenta de forma muy leve si la enfermedad no
reviste demasiada gravedad, pero si es una preeclampsia grave, ser ms
evidente. En parte es debido a los trastornos vasculares y el lquido intersticial que
se acumula en forma de edema.
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Dolores de cabeza (cefaleas). Son dolores que no desaparecen ni siquiera

tomando medicacin. Se presentan tanto en la preeclampsia leve como en la ms
grave.
Sensaciones auditivas y visuales. Or ruidos (acfenos), ver destellos, tener

doble visin o dejar de ver con nitidez son algunos de los sntomas de la
preeclampsia. Se hacen presentes y recurrentes en el caso de la preeclampsia
grave, pues en la leve es muy raro que aparezcan.
Nuseas y vmitos al final del embarazo. Las nuseas y los vmitos que no
revisten gravedad suelen ceder en el primer trimestre del embarazo. Por eso, la
aparicin de nuseas y vmitos al final del embarazo se considera una seal de
alarma de una posible preeclampsia grave, ya que, en este caso, estamos ante
vmitos de origen central por afectacin del sistema nervioso.
Puede cursar con otros sntomas de afectacin neurolgica como sndrome

vertiginoso, somnoliencia, irritabilidad, excitabilidad y desorientacin, entre otros.
e.
DIAGNOSTICO
Para establecer el diagnstico de preeclampsia hay que tener en cuenta que se

trata de una alteracin que no solo afecta a la placenta sino a muchos otros rganos
de la madre, como el rin, el hgado y el corazn, al estar plenamente implicado el
sistema cardiovascular.
Una de las claves para diagnosticar la preeclampsia son los valores de la tensin
arterial. Cuando una embarazada que previamente no tena problemas
de hipertensinmuestra unos valores de presin arterial superiores a 140/90 mmHg se
habla de preeclampsia.
Para confirmar el diagnstico de la hipertensin arterial se precisa hallar en dos
ocasiones separadas al menos 6 horas una de otra, las cifras de 140/90 mm Hg, o un
aumento de TAS (Tensin arterial sistlica) de al menos 30 mm Hg, o un aumento de
TAD (Tensin Arterial diastlica) de al menos 15 mm Hg.
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Se define una preeclampsia grave si se superan en dos ocasiones, separadas al
menos de 6 horas una de otra, cifras de TA de 160/110 mm Hg, o tensin arterial
diastlica mayor o igual a 120 mmHg aunque sea en una ocasin o incremento de la
tensin arterial sistlica de 60 mmHg o de la tensin arterial diastlica en 30 mmHg
sobre la tensin basal.
El obstetra hace un examen fsico en cada una de las citas para observar si hay o
no edema, adems de vigilar la ganancia de peso de la embarazada (que no ha de
ser superior a 1 kg en una semana, ni muy brusca en 2 o 3 das).
Adems, el mdico controlar, mediante un anlisis de orina, si hay o
no proteinuria (presencia de protenas en la orina), teniendo en cuenta que los
valores patolgicos estn por encima de 300 mg/24 horas.
Mediante las analticas de sangre rutinarias del embarazo, el mdico puede valorar
tambin si las enzimas del hgado registran valores alterados y si hay trombocitopenia
(en este caso, el nmero deplaquetas sera inferior a 100.000). Tambin es importante
analizar si los factores de coagulacinpresentan algn problema.
La evolucin del feto tambin puede ayudar a diagnosticar una preeclampsia. As, las
ecografas peridicas permiten al especialista examinar el estado de la
placenta. Pero, adems, la preeclampsia se puede manifestar con crecimiento
intrauterino retardado (CIR) y con prdida de bienestar fetal (tambin conocida como
sufrimiento fetal). El CIR no sucede en todos los casos de preeclampsia leve, pero s
con mucha frecuencia cuando la patologa es grave. Con respecto a la prdida de
bienestar fetal, se puede observar en algunos casos, independientemente de la
gravedad de la preeclampsia.
Para hacer un diagnstico precoz de la preeclampsia en aquellas mujeres con ms
riesgo se puede optar por realizar una exploracin Doppler de las arterias maternas,
haciendo especial hincapi en la uterina.
Es muy importante tener en cuenta los criterios de gravedad de una preeclampsia:
Tensin arterial sistlica mayor o igual a 160 mmHg o tensin arterial diastlica
mayor o igual a 110 mmHg registrados en dos ocasiones con intervalos no menor
de 6 horas y en estado de reposo o tensin arterial diastlica mayor o igual a 120
mmHg aunque sea en una ocasin o incremento de la tensin arterial sistlica de
60 mmHg o de la tensin arterial diastlica en 30 mmHg sobre la tensin basal.
Proteinuria mayor o igual a 500 mg en 24 horas.
Disfuncin heptica o disfuncin renal severa.
Trastornos cerebrales o visuales.
Dolor epigstrico.
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Edema pulmonar o cianosis.
Trombocitopenia de 100.000 plaquetas o menos.
cido rico mayor o igual a 7 mg/dl.
Aparicin de crecimiento intrauterino retardado y/o oligoamnios.
f. TRATAMIENTO
La preeclampsia solo cede cuando la madre da a luz al beb. Hasta ese momento
puede ser tratada farmacolgicamente para que no derive en complicaciones ms
peligrosas, pero no remitir definitivamente hasta que nazca el nio y concluya el
embarazo.
Habitualmente, si se pasa de la semana 37 de embarazo y se detecta la preeclampsia,
los mdicos deciden concluir la gestacin para evitar riesgos mayores. A estas alturas,
el feto est, por lo general, perfectamente formado. En el caso de que los pulmones no
se hayan desarrollado del todo (es el rgano que ms tarda en hacerlo), se
administran corticoides a la madre para acelerar la maduracin pulmonar del beb.
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Despus, cuando se comprueba que los pulmones del feto estn en perfecto estado,
se induce el parto o se hace unacesrea, dependiendo del criterio obsttrico.
Si la preeclampsia es leve y se detecta antes del octavo mes, el obstetra puede
recomendar varias medidas:
Reposo en cama. No est probado que la preeclampsia mejore con esta

indicacin, pero muchos mdicos la aconsejan. La embarazada deber permanecer
en cama durante la mayor parte del da, preferiblemente echada sobre el lado
izquierdo. La razn de que deba colocarse en esta postura es que as no presiona
la vena cava inferior, que es la que retorna la sangre desde la zona inferior del
cuerpo hacia el corazn.
Medicamentos antihipertensivos. No se utilizan siempre, sino en aquellas

situaciones en que los valores de la tensin arterial resulten peligrosos para madre
e hijo y sea necesario bajarlos.
Dieta baja en sal. La sal eleva la presin arterial, por lo que la dieta de la
embarazada con preeclampsia leve debe ser hiposdica. Sin embargo, no se debe
suprimir la sal del todo, ya que la preeclampsia conlleva hemoconcentracin
(concentracin de la sangre), que se agudiza por la prdida de agua y de sal.
FIN DEL PARTO

En todo caso, y si la preeclampsia leve se va controlando bien, la gestacin debe
concluir al llegar a la semana 40, sin sobrepasar ese umbral.
Cuando estamos ante una preeclampsia grave, el parto suele provocarse a partir de
la semana 32 de embarazo, o incluso antes si fuera necesario. El problema mayor de
la prematuridad del beb es la inmadurez pulmonar, que se resuelve mediante la
administracin de corticoides.
Ante una preeclampsia grave, la madre siempre deber tomar tratamiento

antihipertensivo para estabilizar su tensin arterial. Estos frmacos suelen
administrarse por va intravenosa. Ahora bien, no conviene hacer bajar los valores de
presin arterial ms de 140/90 mmHg , pues de ese modo laperfusin placentaria (el
flujo sanguneo que llega a la placenta) disminuira de forma nociva para el feto.
A la embarazada se le puede prescribir tambin sulfato de magnesio con objeto de
prevenir el riesgo de eclampsia (una compliacin de la preeclampsia que cursa con
convulsiones y puede ser fatal) y de hiperreflexia (respuesta exagerada del organismo
ante estmulos).
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El bienestar fetal ha de ser vigilado mediante ecografa y otras tcnicas de diagnstico
por imagen, como el Doppler, que permite visualizar los vasos sanguneos del beb y
su posible afectacin.
Como la madre debe ser estrechamente vigilada por el mdico, en muchos casos se
requiere hospitalizacin. El parto se programar dependiendo del grado de afectacin
de madre e hijo.
Si el embarazo est a trmino, hay que estabilizar mdicamente a la madre

primero y despus provocar el parto.
Si es una gestacin de ms de 32 semanas, ser la madurez pulmonar la

que indique el momento de finalizar el embarazo, aunque si la salud de madre e
hijo lo requiere, el parto se puede indicar en cualquier momento.
Si la mujer cuenta con menos de 32 semanas de embarazo, habr que

valorar cuidadosamente el estado del feto, teniendo en cuenta su peso y el
desarrollo pulmonar que haya alcanzado. As, el embarazo puede interrumpirse en
cuanto se estime que es ms peligroso para madre e hijo continuar con la
gestacin que asumir los riesgos derivados de la prematuridad del nio.
g.
PREVENCION
Las mujeres que

preeclampsia en
han sufrido
un em
razo
tienen
ms
ba
riesgo de que la enfermedad se vuelva a presentar en sucesivas gestaciones. Por ello,

la prevencin es clave.
Entre las medidas para prevenir la preeclampsia estn:
No volverse a quedar embarazada en menos de dos aos desde la anterior

gestacin.
Hacer seguimiento mdico del embarazo. En cada cita, el obstetra mide la

tensin arterial de la madre, revisa su peso y solicita las pruebas analticas
necesarias de aquellos parmetros cuya alteracin puede hacer sospechar que la
mujer padece preeclampsia. Por ello, no hay que saltarse ninguna prueba prenatal.
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Si el consumo de calcio es insuficiente, se puede administrar a la madre un

suplemento de calcio, especialmente si es poblacin de riesgo.
Tambin el cido acetilsaliclico en dosis bajas puede prevenir la aparicin de

la preeclampsia en mujeres predispuestas a padecerla.
En embarazadas con preeclampsia grave, los mdicos suelen

prescribir sulfato de magnesiopara evitar que evolucione a una eclampsia.
Estudios sobre
preeclampsia en el
Per
Williams
col.
han
realizado estudios
bioqumicos
en
gestantes limeas. Los siguientes
resumen algunos de los hallazgos:
- Las mujeres con niveles bajos de folatos en plasma aumentan el riesgo de

desarrollar preeclampsia, lo que no se asocia con el genotipo T/T (MTHFR CT677).
- El retinol y el colesterol HDL altos en plasma de la gestante disminuyen el riesgo
de PE.
- Los niveles altos de triglicridos y homocistena aumentan el riesgo de tener PE.
- El aumento del receptor soluble de citoquina TNF- (p55) y de TGF- 1
incrementan el riesgo de PE, especialmente en mujeres con evidencia de
inflamacin sistmica.
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- La hCG- es secretada por el sincitiotrofoblasto villoso, alcanza su pico mximo
alrededor de las 11 semanas de gestacin, decrece despus y forma una meseta
entre las semanas 16 a 20. En las gestaciones con preeclampsia, los niveles
sricos tienden a seguir aumentando. Ello se debera a la deficiente implantacin
placentaria en la preeclampsia, lo que genera hipofuncin placentaria. La necrosis
focal del sincitiotrofoblasto estimula la proliferacin del citotrofoblasto, que se
trasforma rpidamente (+72 horas) en nuevo sincitiotrofoblasto. El aumento de
hCG- en la preeclampsia se debera a la secrecin aumentada de esta hormona
por el sincitiotrofoblasto recin formado y por el citotrofoblasto que se halla en gran
actividad mittica. Una investigacin en Lima hall que, las pacientes con
preeclampsia severa tuvieron un riesgo 8,2 veces mayor de tener hCG- mayor de
153 000 mU I/mL, que quienes no tuvieron la enfermedad (42).
En un estudio sobre la variacin estacional de la preeclampsia en un hospital de
Lima, la prevalencia de PE fue 14,2%, 28% de stas severa. La prevalencia fue
mayor en los meses fros de primavera e invierno (setiembre 17,8%, junio 17,3%,
diciembre 11,5%, febrero 11,1%) y ms en el invierno (16,6%) que en el verano
(12,7%) (P<0,05). Mientras tanto, la preeclampsia severa ocurri ms en el verano
(4,8%; 38%) que en la primavera (2,8%; 21,4%) .
a. Preeclampsia en la altura
Un estudio sobre la incidencia y caractersticas de la enfermedad hipertensiva en
el embarazo, a nivel del mar y en la altura , encontr que las cifras de presin
arterial sistlica (PAS) y diastlica (PAD) fueron mayores en Huancayo, seguido de
Chulec, Lima y Cerro de Pasco. En Puno, no se obtuvo registros de presin arterial
(PA). La preeclampsia ocurri en mayor proporcin que la eclampsia en La Oroya y
Puno (98% vs. 2%), Cerro de Pasco (92% vs. 8%) y Cusco (87,1% vs. 3,7%), que
en Lima (76,7% vs. 3,4%) y Huancayo (73,6% vs. 22,8%). Sin embargo, la
presencia de eclampsia fue mayor en el Cusco, luego en Cerro de Pasco y
Huancayo. Aunque la edad gestacional en que termin el embarazo fue
significativamente mayor en Lima que en la altura, el peso del recin nacido (RN)
de madres preeclmpticas fue mayor en el Cusco (promedio 2500 g), luego en
Lima, Huancayo y Cerro de Pasco. En ese entonces, la tasa de mortalidad
materna en Lima fue 151,8 por 100 000 nv, en Huancayo 350, en Cusco 81 y en
Cerro de Pasco 710, con tasas especficas para enfermedad hipertensiva del
embarazo (EHE) de 13,4, 27, 40,4 y 177,6, respectivamente.
En sntesis, en dicho estudio se observ que la incidencia de EHE fue mayor en la
costa que en la sierra, pero la mortalidad materna por esta causa fue mayor en la
sierra. No se hall diferencias importantes entre las caractersticas de esta
enfermedad en ambas regiones.
En la altura, el flujo uterino y el peso al nacer disminuyen y el riesgo de
preeclampsia aumenta. Se conoce que la restriccin del crecimiento fetal
intrauterino (RCIU) y la preeclampsia se asocian con menor invasin y
remodelamiento de las arterias espirales.
Pgina

Recordemos que, a nivel del mar, la presin de oxgeno (pO2) arterial normal es 85
a 100 mmHg y la pO2 venosa uterina +40 mmHg. La pO2 de la vena umbilical es
30 a 35 mmHg y de la arteria umbilical 10 a 15 mmHg. Bajo un ambiente de
oxgeno (O2), cuando hay buena disociacin de O2 y alta afinidad de la
hemoglobina fetal por dicho O2, la placenta mantiene una gradiente constante de
anhdrido carbnico (pCO2 = 10 mmHg), es relativamente impermeable a los iones
bicarbonato (lo que protege al feto de los cambios maternos del in hidrgeno) y,
de esta forma, mantiene un adecuado ambiente de O2 fetal.
Adems, existe aumento de la ventilacin materna en el embarazo (an en la
altura, la madre es insensible a la hipoxia crnica) y aumenta la extraccin de O2
por el feto. El consumo de O2 permanece estable, an con disminucin de hasta
50% en el flujo placentario o contenido de O2. El feto debe evitar tanto una pO2
alta como una pCO2 muy baja, pues la pO2 elevada desencadena una cada en la
resistencia vascular pulmonar y el cierre del ducto arterioso .
En los residentes nativos de altura (1 830 m), las tensiones en el cordn umbilical
arterial y venoso son iguales que a nivel del mar, pero existe ligera disminucin de
la pCO2 por una leve hiperventilacin materna. En la altura mayor de 3 000 m, la
respuesta fetal a la hipoxia consiste en aumento del hematocrito (2 a 3% mayor),
debido al aumento de la hemoglobina fetal y de la eritropoyetina en sangre del
cordn .
En un estudio de 19 placentas en altura (3 100 m) comparadas con 13 de una
altura menor (1 600 m), de embarazos normales, se encontr que las terminales
deciduales de las arterias uteroplacentarias en altura tenan 8 veces la posibilidad
de estar remodeladas. Se encontr ms del doble de arterias uteroplacentarias en
las placentas de altura, as como mayor densidad capilar, lo que no se relacionaba
al remodelamiento o al peso al nacer. En este modelo in vivo de hipoxia crnica, la
remodelacin estaba reducida y la angiognesis vellosa no compensaba
totalmente la disminucin de pO2 .
Las placentas de altura se caracterizan por aumento de la vascularizacin vellosa,
adelgazamiento de las membranas vellosas, proliferacin del citotrofoblasto velloso
y menor depsito de fibrina perisincitial . En la altura se encuentra que, la RCIU no
se asocia con mayor morbimortalidad, salvo que se aada prematuridad, lo que
indica un aparente efecto regulatorio del O2 en el feto en desarrollo .
Dos factores parecen explicar la disminucin del flujo en la altura: a) disminuye el
incremento de volumen sanguneo materno por menor dilatacin de la arteria
uterina; y, b) falla la redistribucin apropiada del flujo sanguneo a la circulacin
uteroplacentaria, por alteracin de la placentacin. En estudios experimentales, la
hipoxia produce una placentacin ms superficial y aumento de la resistencia
vascular, como sucede en la preeclampsia.
A pesar de factores de riesgo materno similares, la preeclampsia a 3 100 m ocurri
en 16%, mientras solo en 3% a 1 260 m. La presin arterial media disminuye hasta
las 20 semanas en madres normotensas a 1 260 m, pero aumenta de manera
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linear en normotensas a 3 100 m y en preeclmpticas a 1 260 m y 3 100 m. El
peso al nacer fue 285 g menor a 3 100 m de altura .
En un estudio en Bolivia, realizado a 300 m (Santa Cruz, n = 813) y en altura de 3
600 m (La Paz, n=1607), entre 1996 y 1999, se encontr que los bebes en altura
pesan menos (3 084 g vs. 3 366 g, p < 0,01) y se encuentra ms RCIU [16,8% vs.
5,9%; p < 0,01]. La preeclampsia y la hipertensin gestacional fueron 1,7 veces
ms frecuentes en la altura y 2,2 veces en las madres primparas. Hubo aumento
de sufrimiento fetal (OR 7,3) y distrs respiratorio del recin nacido (OR 7,3; p <
0,01). La hipertensin aument el riesgo de bito fetal en la altura (OR 6,0), pero
no a una menor altura (OR 1,9).
b. Morbimortalidad materna y fetal

En el pas, y en particular en EsSalud y en Lima Ciudad, hay exceso de mortalidad
materna asociada a hipertensin arterial en el embarazo, por hemorragia intracerebral,
eclampsia o disfuncin de rgano terminal. Adems, en quienes sobreviven, quedan
como secuelas la hipertensin secundaria persistente, morbilidad neurolgica y
alteracin renal. Las complicaciones maternas pueden ocurrir en todos los sistemas y
rganos, incluyendo el sistema nervioso central, cardiopulmonar, renal, hematolgico,
heptico, ocular, uterino, placentario.
En una investigacin sobre causas de muerte materna en hospitales del Per, en 349
muertes maternas de 31 hospitales , se hall lo que se observa en la Tabla 2.
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Otro estudio sobre mortalidad materna en el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati
Martins (HNERM) de EsSalud, entre 1958-2002, en 233 muertes (tasa 42,6/100 000
RNV), la hipertensin principalmente preeclampsia/eclampsia- represent la primera
causa de muerte, con 25,1% del total de muertes maternas . En la investigacin sobre
eclampsia en el mismo hospital, entre 1958 y 1988, hubo 154 casos (0,038%),
destacando la asociacin con anemia (59,8%) y piuria (46,9%), as como importante
asociacin con parto pretrmino (34,1%); durante el adecuado cuidado prenatal, solo
se haba llegado a diagnosticar preeclampsia en 12,9% de los casos que terminaron
convulsionando . En 59,8% de los casos, la eclampsia ocurri en el preparto (15,2%
antes de las 32 semanas), 16,7% durante el parto y 23,5% en el puerperio.
En el feto, la preeclampsia se asocia con restriccin del crecimiento fetal,
prematuridad, alteracin del bienestar fetal, muerte fetal, especialmente tarda. En el
recin nacido, se encuentra hipoglicemia, hipocalcemia, hiperbilirrubinemia,
infecciones, muerte neonatal, hipertensin arterial precoz, sndrome metablico y
dificultad para crecer y en el aprendizaje .
2.-
ECLAMPSIA
a. Definicin:
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Se denominan as las convulsiones similares a una crisis epilptica o estado de coma
aparecidas en el contexto de una preeclampsia e hiperreflexia, las cuales obligan a
plantear el diagnstico despus de las 20 semanas de embarazo
sta es una emergencia obsttrica, con un alto riesgo tanto para la madre como para
el feto. Puede ocurrir durante el embarazo, parto o puerperio.
b. Diagnstico:
El diagnstico se establece cuando las pacientes con preeclampsia, presentan
convulsiones o estado de coma en ausencia de otras causas de convulsiones.se
establece el diagnostico cuando despus de la semana 20 de gestacin se presenta
los siguientes casos:
Presin arterial sistlica mayor de 185 mm Hg con presin arterial diastlica

mayor de 115 mmHG.
Proteinuria mayor a 10g
Estupor
Perdida parcial o total de la visin
Dolor epigstrico en barra
Hiperreflexia generalizada
Por la gravedad de esta variedad clnica, las pacientes

deben ser manejadas como eclmpticas.
Diagnstico diferencial
El diagnstico diferencial debe de realizarse con:
Epilepsia.
Traumatismo cerebral.
Hemorragia subaracnoidea.
Aneurisma cerebral roto.
Coma barbitrico o hipoglicmico.
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c.Evolucin clnica:
Aunque en un paciente en que no se sospechaba previamente el diagnostico de
preeclampsia puede aparecer un episodio compulsivo; esta es la excepcin y no la
regla. Por otra parte, la preeclamsia precedente no tiene que ser grave y, de hecho,
la eclampsia puede surgir tras un cuadro de preeclamsia leve. La convulsin de ver
normalmente precedida por una sensacin de irritabilidad o excitabilidad, de
hiperreflexia o incluso de dolor epigstrico; sin embargo, estos signos de alarma
pueden pasar desapercibidos o incluso no aparecer en ningn momento.
La primera convulsin puede surgir antes del parto, durante el mismo y en el periodo
posparto inmediato. El primer signo de la convulsin es una mirada fija, vidriosa, con
evidente prdida de conciencia; a continuacin aparece rpidamente una contraccin
tnica de todos los msculos del cuerpo y este adquiere una posicin rgida de
hiperextensin. Al cabo de unos 15 segundos sobreviene la fase crnica y, durante los
siguientes 30-60 segundos o ms, la musculatura se contrae y se relaja
alternativamente, tal como sucede en una crisis tpica de gran mal. Durante la fase
crnica, la mandbula se abre y se cierra enrgicamente y la lengua puede sufrir una
importante lesin sino se impide el cierre total de la boca, introduciendo una goma de
caucho duro o cualquier otro sistema de proteccin entre los dientes. Al finalizar la
convulsin, la paciente se relaja totalmente y reaparece la actividad respiratoria que
poda haberse interrumpido casi totalmente durante la crisis. La prdida de conciencia
persiste durante un tiempo variable tras la convulsin y, sino se instaura el tratamiento
adecuado, se desencadenara otro episodio convulsivo. Durante la crisis o poco
despus de la misma, la paciente puede morir como consecuencia de una hemorragia
cerebral.
Durante el episodio convulsivo y despus del mismo aumenta normalmente mucho la
presin arterial y la proteinuria, que es constante, tambin aumenta habitualmente. En
ocasiones aparecen oliguria o anuria. Al repetirse las convulsiones o entrar la paciente
en coma, la temperatura corporal aumenta de 37,5 a 39,5 C como consecuencia,
probablemente, de un fenmeno central. Si la situacin clnica no mejora, la paciente
puede entrar en insuficiencia cardiaca con edema pulmonar. Las muertes por
eclampsia se deben normalmente a edema pulmonar de larga evolucin, pueden
atribuirse a insuficiencia renal o bronconeumona.
Si la eclampsia aparece antes de que comiencen las contracciones del parto, este
puede desencadenarse espontneamente y, de hecho, la eclampsia intraparto sigue
con frecuencia de un parto rpido. Si el trabajo de parto no se desencadena
espontneamente, hay que instaurar el tratamiento adecuado para evitar que
reaparezcan las convulsiones y para vaciar el tero en el momento ms oportuno.
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d.Tratamiento
Medidas generales:
Como la eclampsia se ve casi siempre precedida por un cuadro de preeclampsia, la
aparicin de convulsiones tiene que considerarse, en muchos casos, una
consecuencia del fracaso teraputico de la preeclampsia. La profilaxis contra la
eclampsia tiene una enorme importancia. Una vez ha aparecido la eclampsia los
objetivos del tratamiento son:
a
b
c
Impedir que se produzcan nuevos episodios convulsivos

Mejorar el estado clnico de la paciente si es posible
Vaciar el tero en el momento ms adecuado
El control de la situacin de la paciente abarca los siguientes aspectos:

a
b
c
Evaluacin del sensorio de los reflejos tendinosos

Control de la ingesta de lquidos y de la diuresis
Determinacin repetida del hematocrito, pues la mejora clnica coincide
normalmente con la hemodilucin.
La paciente debe permanecer en

una habitacin tranquila y oscura y
tiene que estar sondada. Hay que
determinarle con frecuencia la
presin arterial y la frecuencia
respiratoria. Su ingesta de lquidos,
normalmente mediante infusin IV
lenta de solucin glucosada al 10%,
debe ser de 1000 ml ms el
volumen de su diuresis en 24 horas.
La mejor forma de conseguir una
buena sedacin y una profilaxis de
nuevos episodios convulsivos es, probablemente la administracin de sulfato de
magnesio, tal como se coment antes en la seccin de preeclampsia, aunque
algunos autores son ms partidarios del paraldehdo y los barbitricos. Algunos
clnicos recomiendan administrar una dosis inicial de 15 mg de sulfato de morfina en el
momento de la primera convulsin. Todas las pacientes eclmpticas deben recibir
oxgeno y, si presentan insuficiencia cardiaca incipiente o manifiesta, deben ser
tambin digitalizadas.
Algunos eminentes autores, como Assali y Brinkman, son partidarios del tratamiento
antihipertensivo, aunque reservndolo para los casos de hipertensin grave ( por
encima de 170/120 mmHg). Assali y Brinkman prefieren la hydralazina, ya que este
frmaco aumenta el frujo sanguneo renal, mejora el vasopasmo y puede resultar til
para prevenir la lesin vascular y la hemorragia cerebral. Otros medicamentos
antihipertensivos que se han recomendado son la cryptenamina (derivada de Veratrum
Viride), la reserpina y la clorpromacina.
e.Precauciones durante la medicacin:

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Antihipertensivos: Hay evidencia que su uso puede desmejorar el estado del

feto. Para el feto mal nutrido por la placenta, la HIE es un fenmeno circulatorio
compensatorio que mejora su irrigacin, pues la resistencia de la circulacin
placentaria (libre de nervios vasculares) es menor que en la circulacin corporal (que
contiene terminaciones nerviosas), sobre las cuales pueden actuar las sustancias
hipertensoras. Este mecanismo regulatorio es alterado por los agentes
antihipertensivos, lo que puede deteriorar el estado fetal. Por eso se sugiere no
administrar drogas hipotensoras salvo que la presin diastlica sea mayor o igual a
110mmHg, y que exista riesgo materno.
Sulfato de magnesio. Contina siendo considerado como el frmaco de

eleccin para prevenir y tratar las convulsiones en casos de HIE. Se usa como
anticonvulsivante (no es hipotensor, aunque en los
primeros 30-60 minutos pueda ocasionar un descenso de
la PA). Su concentracin srica teraputica es de 48mg/dL; concentraciones de 10-12mg/dL provocan la
desaparicin de los reflejos, especialmente del rotuliano;
de 12-15 mg/dL generan bradipnea o paro respiratorio; y
ms de 15g/dL puede ocasionar paro cardaco. Por lo
tanto:
-No debe administrarse rpidamente (riesgo de paro
cardaco).
- Durante su uso deben controlarse los reflejos rotulianos,
frecuencia respiratoria y diuresis, ya que la intoxicacin
por sulfato de magnesio en sus inicios produce
hiporreflexia, bradipnea y oliguria.
-En caso de intoxicacin el antdoto es el gluconato de calcio al 10%: 10ml EV cada
hora (mximo: 16 g/da).
Adems, si se requieren relajantes musculares deber recordarse que existe
sinergismo entre stos y el sulfato de magnesio.
Sedantes: Tanto el fenobarbital como el diazepam tiene accin sedante y

anticonvulsivante. Sin embargo, atraviesan la placenta y pueden acumularse en el
feto, provocando depresin neonatal (hipotona, depresin de la respiracin y de la
regulacin de la temperatura, etc).
Diurticos. Su uso slo esta desaconsejado debido a lo siguiente:
-Disminuyen an ms el volumen intravascular, contribuyendo a la hipovolemia, y

disminuyen el gasto cardaco.
-Pueden producir trombocitopenia en el RN.
-Enmascaran la interpretacin de los valores plasmticos de urea y cido rico.
f.Momento de la extraccin del feto
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Algunas pacientes estn en pleno trabajo de parto cuando surge la primera convulsin
y , en otras, se desencadena aquel espontneamente poco despus. El parto
evoluciona normalmente con rapidez dada la irritabilidad uterina que acompaa a ala
eclampsia y, en principio, es de esperar una expulsin vaginal. Si el parto no comienza
espontneamente, la eleccin del mtodo y el momento de la extraccin puede ser
crucial, tanto para la madre como para el nio. La induccin del parto o la cesrea
deben normalmente posponerse hasta haberse instituido el tratamiento, y se considera
improbable que aparezcan nuevas convulsiones. En los textos antiguos sola
recomendarse esperar 24 horas desde la ltima convulsin, pero hoy da este periodo
parece excesivamente largo al haber mejorado los mtodos de anestesia y de control
de balance del lquido. Quiz sea ms lgico esperar solo 3 a 8 horas.
Si el cuello se encuentra maduro puede inducirse bien el parto mediante amniotomia y
administracin de oxitocina diluida por la va IV. Con esta tcnica puede progresar el
parto, incluso con el cuello inmaduro. La cesrea es una alternativa frente a la
induccin o cuando esta falla y, adems, ofrece ciertas ventajas, sobre todo porque
con ella se evita el estmulo que supone el parto para nuevos episodios convulsivos y,
quiz, una mejor supervivencia perinatal. Con las tcnicas de control de la frecuencia
cardiaca fetal aplicadas durante el parto se identifica normalmente el feto hipxico que
debe extraerse mediante una cesrea inmediata.
Si las convulsiones se repiten, o el estado de la madre empeora por otros motivos, no
hay ningn mtodo de extraccin del feto que resulte satisfactorio en todos los casos,
y el meticuloso control fisiolgico y la correccin del desequilibrio acido-base pueden
permitir el parto por cualquier va en estas pacientes
Complicaciones:
Complicacin de las Eclampsias
SNC
- Convulsin
- Edema cerebral vasognico
- Hemorragia intracraneal
Renal
- Necrosis tubular aguda
- Necrosis cortical aguda
Heptico
- Hematoma subcapsular
- Necrosis periportal
Cardiacas
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- Fallo ventricular
Respiratorio
- Edema pulmonar cardiognico puro
Coagulacin
- Trombocitopenia
- CID
Alteracin del fondo de ojo-cegueras127
Criterios para considerar una Eclampsia severa
Ms de 10 convulsiones
Coma de 6 h o ms
Temperatura de 39 C o ms
Pulso de 120 latidos por minutos o ms
FR de 40 por minutos o ms
Dao cardiovascular manifiesto
Cianosis
Edema pulmonar
Presin arterial baja
Presin de pulso baja
Trastornos electrolticos
Fallo del tratamiento para:
Detener las convulsiones
Mantener una diuresis mayor 30 mL/h o 700 mL/24 h
Producir hemodilucin evidenciado esto por una disminucin igual o mayor al 10 %
de hematocrito o de las protenas sricas
De acuerdo con el curso clnico y la severidad del compromiso neurolgicos existen
tres categoras de Eclampsias.
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Eclampsia tpica
Existen convulsiones tnico-clnicas generalizadas y complejas, autolimitadas por la
recuperacin del estado de conciencia en las siguientes 2 horas de las crisis.
Eclampsia atpica
Dada por un cuadro neurolgico que aparece antes de la semana 24 del embarazo o
despus de 48 h postparto.
Eclampsia complicada
Cuando lo cuadros clnicos anteriores se acompaan de accidentes vsculoenceflicos, hipertensin endocraneana o edema cerebral generalizado. Estos
pacientes presentan compromisos neurolgicos persistentes con focalizaciones, status
convulsivo y coma prolongado.
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3.- SNDROME DE HELLP
a.Definicin:
El sndrome de HELLP es una complicacin multisistmica del embarazo que se
caracteriza por hemlisis, elevacin de enzimas hepticas y trombocitopenia. Incluso
el 70% de los casos se manifiesta antes de terminar el embarazo y 30% se diagnostica
en las primeras 48 horas del puerperio.
Por lo general se inicia durante el ltimo trimestre del embarazo, afecta entre 0.5 y
0.9% de todos los embarazos y hasta 20% de los embarazos complicados con
preeclampsia grave.
Se observa un pico de mxima incidencia entre las semanas de gestacin 27 y 37 y
solo 10& se manifiesta antes de la semana 27 del embarazo. Pritchard y
colaboradores describieron, en 1954, la asociacin de la preeclampsia con elevacin
de las enzimas hepticas y alteracin de la coagulacin; sin embargo, no fue sino
hasta 1982 cuando Weinstein acuo el trmino sndrome de HELLP como acrnimo
de hemolisis (H), enzimas hepticas elevadas y trombocitopenia. La importancia del
diagnstico y tratamiento oportuno de esta complicacin del embarazo radica en la
elevada mortalidad materna (1al 24 %) y fetal (7 a 34%) a la que se asocia. Los
factores de riesgo relacionados con mayor incidencia de sndrome de HELLP son la
multiparidad, la edad materna mayor de 25 aos, la raza blanca y los antecedentes de
abortos.
La incidencia de sndrome de HELLP en las mujeres con preeclampsia oscila entre el
4 al 12% dependencia de las series y los criterios de diagnstico. En las pacientes con
preeclampsia grave la incidencia de sndrome de HELLP es de alrededor del 20-25%.
La incidencia es mayor en pacientes de raza blanca, aosas y multparas. El 30% de
los casos se desarrolla posparto, habitualmente en las siguientes 48h
b.Fisiopatologa:
La melosis, definida como la presencia de una anemia hemoltica microangiopatica, es
el factor determinante del sndrome de HELLP. Los signos de la hemolisis intravascular
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son: esquistocitos y reticulocitos en un frotis de sangre perifrica, y signos de
hipercatabolismo hemoglobnico, aumento de la bilirrubina y de la LDL (lctico
deshidrogenasa) y disminucin por consumo de la haptoglobina. La afectacin
heptica del sndrome de HELLP se debe a depsitos de material fibrinoide en el
espacio parenquimatoso o periportal. Estos depsitos de fibrina en los sinusoides
hepticos provocan la obstruccin del flujo sanguneo con isquemia celular y,
finalmente, distensin de la capsula heptica probablemente responsable de los
sntomas clsicos del sndrome de HELLP, dolor epigstrico y en hipocondrio derecho,
adems de la elevacin de las enzimas hepticas. La disminucin de las plaquetas se
debe al estado de microangiopatia generalizada caracterstica de la preeclampsia, con
una activacin de la actividad plaquetaria que da lugar a un desequilibrio en el
tromboxano A2 y la prostaciclina, con un aumento relativo de la secrecin de
tromboxano A2 y serotonina. La liberacin de tales factores por parte de las plaquetas
activadas conlleva al vasoespamo, la hiperagregabilidad plaquetaria, perpetuando y
agravando el dao endotelial presente en la preeclampsia. La disminucin de las
plaquetas es secundaria a un incremento del consumo y a su destruccin
intravascular, que concuerda con el aumento de megacariocitos en la medula osea de
estas pacientes
c.Diagnstico:
Los criterios diagnsticos se establecieron por Sibai en 1990 y se consideran los
siguientes
1
2
Hemolisis: frotis de sangre perifrica anormal ( presencia de esquistocitos);

Bilirrubina 1,2 mg/dL o 17 mol/L; LDH 600 U/L
Aumento de las enzimas hepticas; Aspartato aminotranfesara (AST 70U/L o
mayor a 3DS segn la media para el laboratorio de referencia ) y aumento de
LDH
Plaquetas bajas; recuento de plaquetas 100X109 cel. /L.
Otra clasificacin posterior intenta estratificar la gravedad del sndrome de HELLP

segn los niveles de plaquetas en:
9
10
Clase 1: 50 x
Clase 2: 100 x
Clase 3: entre 150 x
10
cel./L
9
cel/L
109 y 100 x 109 cel./L
d. Manejo de las pacientes con HELLP

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Se ha demostrado que el manejo expectante de las mujeres con preeclampsia grave,
pero sin criterios de sndrome de HELLP, entre las 28 y 32 semanas mejora el
pronstico neonatal. En el segundo trimestre, entre las 24 y las 28 semanas el manejo
expectante tambin ha demostrado mejorar la morbi-mortalidad perinatal. En el
sndrome de HELLP se ha descrito una mayor morbilidad materna y riesgo de muerte,
especialmente si el recuento de plaquetas est por debajo de 100x 109 cel./ L
Algunos estudios han descrito mayor morbilidad en las pacientes con HELLP en
comparacin a preeclampsia grave sin HELLP. Sin embargo, en la mayora de ellos las
edades gestacionales de los grupos de estudio no eran comparables. Un estudio
comprativo entre 32 mujeres con HELLP y 32 con preeclampsia grave por debajo de
las 28 semanas observo como las pacientes con HELLP presentaban mayor riesgo de
necesidad de trasfusin sangunea, pero no hubo diferencias significativas en el resto
de resultados maternos. Si bien se observ con mayor frecuencia coagulacin
intravascular diseminada (CID) en el grupo HELLP (13% versus 0), dicha diferencia no
llego a ser estadsticamente significativa, probablemente debido al tamao de muestra.
En este estudio no hubo diferencias en los resultados perinatales. Otros autores
reportan tasas de complicaciones similares en las pacientes con HELLP, Martin reporto
CID en el 12% de los casos.
Las complicaciones neonatales en los casos de sndrome de HELLP son las mismas
que para los casos con preeclampsia grave, y dependern bsicamente de la edad
gestacional y de la administracin de corticoides prenatales. El manejo expectante en
los casos de sndrome de HELLP ha demostrado mejorar el pronstico neonatal sin
incrementar el riesgo materno, salvo en la administracin de derivados sanguneos.
El curso clnico del sndrome de HELLP se caracteriza por el progresivo y muchas
veces rpido deterioro de la condicin materna. Por lo tanto, una vez se establece el
diagnostico de sndrome de HELLP se debe considerar la finalizacin de la gestacin.
Existe consenso en que la terminacin de la gestacin sea por encima de las 34
semanas. Por debajo de los 34 semanas se indica la terminacin inminente de la
gestacin en el caso de disfuncin multiorganica, coagulacin intravascular
diseminada, infarto o hemorragia heptica, insuficiencia renal, sospecha de
desprendimiento de placenta o sospecha de prdida del bienestar fetal. En tales
situaciones, el tratamiento debe ser el de estabilizar a la paciente mediante
antihipertensivos, sulfato de magnesio, trasfusin de derivados de plaquetas o
hemates si as lo requiere, y la finalizacin de la gestacin.
Sin embargo, an no existe consenso acerca del manejo de las pacientes con
sndrome de HELLP por debajo de las 34 semanas en las pacientes en situacin
estable. En tales circunstancias algunos autores recomiendan la administracin de
corticoides con el objetivo de acelerar la maduracin pulmonar fetal y mejorar el
pronstico neonatal, seguido de finalizacin de la gestacin a las 48 horas, mientras
que en otros recomiendan una actitud expectante y la administracin de corticoides
para beneficio materno y fetal. Algunos de ellos solo recomiendan la administracin
ante-parto, otros solo posparto y otros en el pre y posparto.
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e.Tratamiento
El tratamiento del sndrome de HELLP es motivo de controversia y, si bien es cierto
que la interrupcin del embarazo es parte fundamental, en gran medida la
supervivencia del feto depender de las semanas de gestacin que tenga al inicio de
la enfermedad, lo que con frecuencia crea conflictos en la toma de decisin de
interrumpir el embarazo en forma inmediata o esperar para promover la maduracin
pulmonar del feto. Otros aspectos del tratamiento de sndrome de HELLP que suelen
crear controversia son la prescripcin de esteroides, la trasfusin de plasma fresco, la
plasmafresis, la va de interrupcin del embarazo y el tipo de anestesia general o
regional.
Es importante no olvidar que el tratamiento tambin debe incluir estabilizacin de la
hipertensin arterial, hidratacin, profilaxis de convulsiones con sulfato de magnesio (4
a 6 g intravenosos de impregnacin y 1 a 2 g por hora de mantenimiento) y
monitorizacin fetal.
f.Tratamiento obsttrico
El tratamiento definitivo del sndrome de HELLP es la interrupcin del embarazo.
Cuando la gestacin es mayor de 34 semanas, la interrupcin del embarazo debe
realizarse inmediatamente en cuanto las condiciones maternas lo permitan. En
cambio, cuando el embarazo se encuentra entre las semanas 24 y 34 puede ser ms
conservador y administrar esteroides para acelerar la maduracin pulmonar del feto y
programar la interrupcin del embarazo en las siguientes 48 horas; sin embargo, esto
debe valorarse en forma independiente de acuerdo con la condicin general de cada
paciente tomando en cuenta el riesgo materno y fetal de haber prolongado el
embarazo porque se incrementa la posibilidad de complicaciones como: edema
pulmonar, insuficiencia renal, CID y desprendimiento de placenta, entre otras. El
tratamiento conservador est contraindicado en pacientes con datos de CID o que su
condicin clnica est empeorando en las primeras horas del diagnstico. Por lo
general, 48 horas despus de la interrupcin del embarazo se observa mejora
importante en la cuenta de plaquetas y valores de las enzimas hepticas; de lo
contrario, si para las 96 horas de puerperio persisten las alteraciones o hay mayor
deterioro, debern descartarse complicaciones del sndrome de HELLP como
insuficiencia orgnica mltiples u otras complicaciones del puerperio.
Esteroides
La prescripcin de esteroides es motivo de controversia y no est justificado en todas
las pacientes con sndrome de HELLP porque no se ha demostrado mejora en
concentracin de enzimas hepticas o en el pronstico final de la paciente; sin
embargo, s se ha demostrado su utilidad para incrementar la cuenta de plaquetas y
disminuir la estancia hospitalaria, por esto cada caso debe ser evaluado en forma
individual. Los esteroides estn justificados en las pacientes en quienes se busca
incrementar la cuenta de plaquetas previo a la interrupcin del embarazo o para
disminuir el riesgo de sangrado durante el puerperio en pacientes con trombocitopenia
grave. Por lo general, se utilizan cuando la cuenta de plaquetas es inferior a 100 x
109/L. La dexametasona a dosis de 8 mg IV cada 12 horas es el esteroide de eleccin
porque en estudios comparativos
ha demostrado mayor efecto en la cuenta plaquetaria, gasto urinario, control de la
tensin arterial y diminucin de la deshidrogenasa lctica.24,25 La transfusin de
plaquetas se recomienda en pacientes con plaquetas inferiores a 20 x 109/L previo al
parto vaginal o menos de 50 x 109 /L previo a la operacin cesrea. La betametasona
es el esteroide de eleccin si el objetivo es mejorar la funcin pulmonar del feto.
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Plasmafresis
El recambio plasmtico con plasma fresco congelado ha demostrado ser til en
pacientes que persisten 72 horas despus del parto con elevacin de bilirrubina o
creatinina y trombocitopenia grave; sin embargo, los estudios publicados incluyen un
nmero reducido de pacientes, por lo que su uso sigue siendo controversial y son
necesarios estudios controlados y comparativos con mayor nmero de pacientes para
definir su utilidad.
g.Va de interrupcin del embarazo

Cuando no hay afectacin obsttrica se prefiere el parto vaginal; sin embargo, hasta
en 60% de los casos es necesario realizar operacin cesrea. La va de interrupcin
del embarazo debe elegirla el obstetra con base en la situacin clnica de la paciente y
la urgencia con que se requiere el procedimiento. La anestesia epidural se recomienda
para las pacientes con cuenta de plaquetas igual o mayor de 100 x 109/L y sin
trastornos de la coagulacin, aunque tambin puede aplicarse en pacientes con
cuenta de plaquetas inferior si antes se trasfunden plaquetas.
h.Complicaciones
El sndrome de HELLP tiene complicaciones maternas y fetales. En la paciente, los
principales rganos que pueden afectarse son: los riones, el hgado y el cerebro y
con menor frecuencia puede haber complicaciones cardiorrespiratorias.
Las complicaciones ms graves suelen observarse en pacientes con sndrome de
HELLP clase 1.
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III.
LA HIPERTENSIN ARTERIAL
(HTA) CRNICA:
La hipertensin arterial crnica es una enfermedad que se caracteriza por un

aumento en las cifras de tensin arterial por encima de 140/90 mm. Hg. y que se
diagnostica antes del embarazo o en una consulta prenatal antes de las 20
semanas de gestacin. En general esta enfermedad se caracteriza porque la
paciente conoce su enfermedad con anterioridad, presenta varios embarazos
previos
y
porque
la
hipertensin
persiste
despus
del
parto.
La mayora de las veces corresponde a hipertensin arterial esencial en el 90% de
los casos que es de causa desconocida y slo el 10% de los casos es secundaria
a otra enfermedad como diabetes, enfermedades renales,
cardacas y
enfermedades
autoinmunes
entre
otras.
Debido al efecto de las hormonas propias del embarazo, es frecuente que las
cifras de presin arterial se normalicen en la primera mitad del embarazo, pero es
conveniente mantener la medicacin antihipertensiva, en dosis menores a las
previas
al
embarazo.
En los casos de mujeres con hipertensin arterial severa, cuya presin arterial es
mayor a 160/110 mm.Hg. es ms frecuente que se le sume a esta enfermedad una
enfermedad denominada Preeclampsia, que se asocia a mayores riesgos en la
salud
materna
o
fetal
como
insuficiencia
cardaca,
insuficiencia
renal, desprendimiento placentario, parto prematuro, retraso en el crecimiento
intrauterino y/o convulsiones.
En la HTA crnica se encuentra:
-
Aumento del flujo sanguneo:< 40%.

incremento de la resistencia vascular perifrica (RVP).
arterioesclerosis hiperplasia del lecho tero-placentario.
HTA inducida por el embarazo (HIE):
Preclampsia :
Es un sndrome multisistmico en el cual la manifestacin principal es la
aparicin de HTA con proteinuria, asociada o no 2 edemas, que en
ausencia de enfermedad del trofoblasto aparecen por primera vez a partir
de las 20 semanas de gestacin, durante el parto o hasta las 72 horas del
puerperio, en una mujer previamente normotensa.
La preenclampsia se subclasifica en :
Preenclampsia leve: Se caracteriza por:
PA
140/90 mmHg.
Proteinuria: hasta 2g/24 horas.

Con o sin edema.
Preenclampsia severa:
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PA 160/110 mmHg.
Proteinuria
3g en orina de 24 horas (5g/24 h).
Evidencia de compromiso multirganico:

Oliguria: diuresis < 500 mL / 24 horas.
Cefalea intensa y/o alteraciones visuales y/o epigastralgia.
Creatinina sria elevada (
1,2 mg/dL).
RCIU / oligohidramnios / Doppler de arteria umbilical anormal.

Edema pulmonar agudo y/o cianosis y/o ICC.
Trombocitopenia.
Hemlisis microangioptica.
La denominacin HIE se reserva solo para los casos que aparecen en una
mujer que previo al embarazo y en las primeras 20 semanas estuvo libre de
estos transtornos. Cabe hacer notar que, cuando existe ETG, la HIE puede
aparecer precozmente (antes de las 20 semanas).
2 Eclampsia:
Consiste en la aparicin de convulsiones tnico-clnicas y/o coma, no
causadas por una enfermedad neurolgica coincidente (como la epilepsia) en una
gestante que cumple los criterios de la preenclampsia.
La mayor parte de convulsiones ocurre durante el trabajo de parto o el puerperio
inmediato.
Las convulsiones no se correlacionan directamente con el nivel de HTA, apareciendo
en muchos casos sorpresivamente, an durante el puerperio en un tercio de los casos.
Cuando est por desencadenarse el ataque convulsivo, hay un breve perodo
prodrmico denominado eclampsismo, que se caracteriza por las siguientes
manifestaciones: cefalea fronto-occipital (en casco), edema, dolor epigstrico o en el
cuadrante superior derecho, alteraciones visuales (diplopa, escotomas, amaurosis),
nuseas y vmitos, hiperreflexia, petequias y equimosis, ictericia.
3 Sndrome HELLP:
Sigla que significa H= hemolysis, EL: elevatedliver enzimes =elevacin de enzimas
hepaticcas; LP :low platelets = plaquetopenia. Es una patologa multisistmica,
considerada como una complicacin de la preeclampsia severa, que presenta tres
caractersticas principales:
Anemia hemlitica microangioptica: determinada por la presencia de
esquistocitos en el frotis de sangre perifric,incremento de bilirrubinas y
deshidrogenasa lctica.
Trombocitopenia ( plaquetas < 100.000 por mm3 ).
Dao heptico, con incremento de transaminasa glutmico oxalactica y
deshidrogenasa lctica.
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Se debe sospechar la presencia de sndrome HELLP en una gestante en el tercer
trimestre con sntomas de malestar general y dolor en epigastrio o hipocondrio
derecho, con o sin nuseas, an en ausencia de HTA.
Suele aplicarse con RCIU; el feto puede aparecer edematoso y con trombocitopenia, y
la mortalidad neonatal es elevada. Puede ocasionar la muerte rpidamente, por lo que
el manejo requiere la inmediata terminacin del embarazo.
El sndrome HELLP suele confundirse con una serie de entidades; atrofia aguda
amarilla o hgado graso agudo, apendicitis, diabetes inspida, colecistopata,
gastroenteritis, glomerulofritis, et.
HTA CRONICA: se detecta antes de las 20 semanas de gestacin en ausencia de
enfermedad deltrofoblasto, y persiste una vez que termina el embarazo.
Tambin se considera como HTA crnica a aquellas que, habindose detectado
primera vez luego de las 20 semanas de gestacin, sta se mantiene hasta despus
de 12semans de ocurrido el parto. Genrealmente no se acompaa de proteinuria ni
edema, y los efectos sobre el feto no son tan graves como en la HIE. En la HTA
crnica se encuentra:
-
Aumento del flujo sanguneo:< 40%.

imcremnto de la resitencia vascular perifrica (RVP).
arterioesclerosis hiperplsica del lecho teo-placentario.
HTA crnica con preeclampsia superpuesta: es la HTA crnica que luego de las
20 semnas se exacerba, complicndose con proteinuria.
Tabla : HIE: factores predisponentes.
Primigestas jvenes
Primigestas aosas
Bajo nivel socioeconmico
Gestacin multiple
Malnutricin
Obesidad
Baja estatura
Alcoholismo
HTA preexistente
Proteinuria significativa a repeticin
Diabetes mellitus
Enfermedad del colgeno
Polihidramnios
Patologa vascular previa.
ETG (ej.: mola hidatiforme):
Enfermedades metablicas
Enfermedad cardiovascular o renal previa
Hiperuricemia
Antecedente familiar de HIE o HTA crnica
Aumento de peso mayor de 500 g por
semana
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DIAGNSTICO DE HIPERTENSIN GESTACIONAL

El mismo se realiza cuando las cifras tensionales alcanzan o superan los 140/90 mm
Hg. de presin sistlica y diastlica respectivamente. La paciente debe permanecer
sentada por al menos cinco minutos antes de medir la tensin arterial. Si la misma es
anormal, se debe repetir la medicin tres veces ms, separadas por intervalos de un
minuto. Si estos valores se presentan antes de la semana 20, estaremos
presuntamente en presencia de una paciente con hipertensin previa. Si ocurren luego
de la semana 20, deberemos recurrir a los estudios complementarios (Tabla1) y al
anlisis de los factores de riesgo para poder diferenciar una hipertensin crnica de
una inducida por el embarazo.
Tabla 1 Estudios complementarios
1.-Control de la enfermedad materna
Exmenes de laboratorio. Quincenalmente en hipertensin leve o segn necesidad.
- Funcin renal: uricemia, creatininemia y clearance de creatinina. Proteinuria
en orina de 24 horas. La uricemia es el nico parmetro bioqumico que ha
demostrado ser ms predictivo del deterioro producido por la enfermedad; valores
superiores a 6 mg% estn relacionados con Preeclampsia severa y riesgo fetal.
- Hematolgicos: hemograma (especialmente hematocrito), recuento de
plaquetas, LDH, coagulo grama con fibringeno.- Funcin heptica: TGO, TGP, FAL.
- Uro cultivo. A fin de descartar proteinuria de otro origen, si esta fuera positiva.
-Examen cardiolgico. Electrocardiograma con evaluacin cardiolgica, en una
sola oportunidad.
- Diagnstico por imgenes: Ecografa heptica, TAC (segn necesidad)
- Fondo de ojos. En una sola oportunidad.
2.- Control de la vitalidad fetal
- Cartilla de movimientos fetales, en forma diaria
- Ecografa obsttrica para curva de crecimiento y valoracin del lquido amnitico,
cada tres semanas.
- Velocimetra de flujo de vasos umbilicales y arteria cerebral media fetales, y arterias
uterinas maternas, a partir del diagnstico de HTA gestacional (con o sin proteinuria), o
de la semana 18-20 en la HTA crnica, mensualmente o segn necesidad Ante la
presencia de proteinuria, realizaremos el diagnstico de Preeclampsia. En nuestra
experiencia, la Preeclampsia debe ser diagnosticada cuando la proteinuria es mayor
de 300 mg/L en una muestra de orina de 24 horas. En todos los casos de hipertensin
gestacional, se deber solicitar proteinuria de 24 horas, ya que su deteccin afectar
tanto el pronstico como el tratamiento de la enfermedad.
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En cuanto a la presencia de edemas, los mismos son comunes en los embarazos
normales y menos especficos para el diagnstico de la Preeclampsia. Sin embargo,
un aumento en el peso materno por encima de los 500 g. por semana, especialmente
si la misma se sostiene en el tiempo, puede ser un claro indicador de edemas en
ausencia de otros hallazgos.
CLASIFICACIN
La clasificacin de la hipertensin en el embarazo contina siendo un problema,
debido a que la causa de la enfermedad es desconocida. Con el objetivo de incluir
todos los tipos de hipertensin que se pueden presentar en el embarazo, la Sociedad
Internacional para el estudio de la Hipertensin en el embarazo (ISSHP) ha clasificado
a la enfermedad en cuatro grupos, segn muestra la Tabla.
Tabla - Clasificacin de hipertensin gestacional
El Grupo A comprende todos los casos de hipertensin o proteinuria, o la combinacin

de ambos que aparecen y se resuelven en el embarazo. Incluye al grupo A3, que es la
verdadera Preeclampsia.
El Grupo B incluye aquellas pacientes con hipertensin o enfermedad renal previa, con
o sin Preeclampsia sobre impuesta. Todos aquellos casos en los que no es posible
realizar un diagnstico de certeza sobre el origen de la hipertensin (previa o
gestacional), debido a un control prenatal tardo o a un seguimiento deficiente de la
paciente hipertensa en el puerperio, son clasificados dentro del Grupo C.
El grupo D incluye la emergencia hipertensiva y la eclampsia.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la hipertensin gestacional va a depender en primera instancia de la
evolucin y severidad de la misma. Debido a que la presencia de proteinuria es el
factor pronstico ms importante, dividiremos al manejo de la enfermedad de la
siguiente manera:
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1.- Hipertensin gestacional (sin proteinuria)

2.- Preeclampsia (hipertensin gestacional con proteinuria)
3.- Hipertensin crnica (con o sin proteinuria)
4.- La emergencia: eclampsia, emergencia hipertensiva y sndrome HELLP.
1.- Hipertensin gestacional

Se define como una TA igual o superior a 140/90 mms Hg de sistlica y diastlica,
respectivamente, sin sintomatologa ni alteraciones graves en los valores del
laboratorio ni en las pruebas de salud fetal, en una embarazada con ms de 20
semanas de gestacin sin antecedentes de hipertensin crnica.
Si los valores de presin arterial igualan o superan los 160/100 mms Hg., an en
ausencia de proteinuria, el cuadro es considerado severo y tratado como se indica al
referirnos a la Preeclampsia.
El control clnico-obsttrico se efecta cada quince das13 en forma ambulatoria, e
incluye la realizacin de los estudios maternos y fetales citados en la Tabla.
En este grupo de pacientes no existe indicacin para la interrupcin del embarazo
antes de alcanzado el trmino, salvo que el cuadro clnico empeore, o se presente
alguna complicacin obsttrica que as lo justifique.
2.- Preeclampsia
El objetivo de medicar a una embarazada hipertensa ser el de disminuir el riesgo de
encefalopata y permitir la prolongacin del embarazo hasta la obtencin de un feto
viable, pero las drogas antihipertensivas no tienen ningn efecto sobre el progreso de
la enfermedad.
La gran variabilidad en las cifras tensionales obliga a mediciones seriadas antes de
iniciar el tratamiento farmacolgico. El tratamiento no farmacolgico (dieta, reposo,
dejar de fumar) debe acompaar siempre al empleo de drogas antihipertensivas, ya
que no posee efectos colaterales y prob ser beneficioso.
El diagnstico de Preeclampsia est dado por la presencia de hipertensin ms
proteinuria. Cualquier embarazada con cifras de tensin arterial iguales o superiores a
140 mm Hg. de sistlica y 90 mm Hg. de diastlica, que presente ms de 300 mg de
protenas en orina de 24 horas, acompaada o no de hiperuricemia (cido rico mayor
o igual a 6 mg% o mayor a 350 mmol/L), debe ser catalogada como pre eclmptica, ya
sea pura o sobre impuesta a hipertensin previa.
ESQUEMA 1- SEGUIMIENTO DE LA PACIENTE CON PREECLAMPSIA
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El diagnstico de hipertensin severa se define con niveles de tensin arterial

diastlica iguales o superiores a 100 mm Hg. y sistlica por encima de 160 mm Hg. Se
impone la hospitalizacin inmediata y el inicio del tratamiento hipotensor,
independientemente de si la hipertensin es crnica o inducida por el embarazo. Si se
asocian sntomas como cefalea, epigastralgia, inquietud, trastornos visuales, nuseas
o vmitos, independientemente de las cifras tensionales que presente, la paciente
debe ser considerada hipertensa severa y tratada como tal.
Cuando las cifras tensionales ascienden a 160/100 mms Hg., la embarazada debe ser
medicada y llevada a niveles de 140-150 mms Hg. de sistlica, y 90-100 mms Hg. de
diastlica. El descenso debe efectuarse en forma gradual a lo largo de 1 hora por lo
menos. La eleccin del tratamiento depender de las caractersticas y severidad de la
preeclampsia, de la edad de la paciente y del estado de salud fetal.
Muchas son las drogas que podrn ser utilizadas, desde la tradicional alfa-metildopa
hasta los bloqueantes de los canales de calcio (amlodipina), pasando por betabloqueantes y vasodilatadores de accin directa (hidralazina). En nuestra experiencia,
la amlodipina a dosis de entre 5 - 40 mg/da, demostr ser efectiva sin impacto
negativo sobre la madre ni sobre el feto neonato.
Los sedantes no tienen lugar en el tratamiento de la preeclampsia; por el contrario, al

cruzar la placenta, producen depresin fetal. Los diurticos tampoco tienen ninguna
indicacin, ya que reducen an ms el ya deplecionado volumen intravascular. Los
inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina pueden reservarse para los
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casos de hipertensin persistente posparto, a dosis de entre 5 30 mg/da, y no deben
ser empleados durante el embarazo.
En cuanto al pronstico de las mujeres que desarrollan preeclampsia en el segundo
trimestre, tienen mayor riesgo de repetir esta patologa en embarazos futuros y de
padecer enfermedades renales e hipertensin crnica, en especial en la
perimenopausia. El tiempo de normalizacin de la hipertensin en el puerperio
depende del tipo de sndrome: es ms rpido en la hipertensin gestacional pura que
en la preeclampsia; est en relacin con los niveles de cido rico y el estado de la
funcin renal y la duracin del embarazo.
3.- Hipertensin crnica con o sin preeclampsia sobre impuesta

Una paciente puede presentarse a la consulta obsttrica con
- Historia de hipertensin previa al embarazo.
- Hipertensin antes de las 20 semanas de gestacin.
- Hipertensin despus de los 42 das del parto. Estos antecedentes, previos o
actuales, sumados a las caractersticas clnicas de la enfermedad y los hallazgos de
laboratorio nos harn arribar al diagnstico de una mujer con hipertensin crnica. En
estas pacientes es fundamental la consulta preconcepcional para ajustar la medicacin
y adaptarla a la situacin futura de embarazo teniendo bajo control la tensin arterial.
Se investigar sobre patologas asociadas (cardacas, renales, tiroideas, diabetes),
antecedente de embarazos anteriores, su resultado y el desarrollo de preeclampsia
sobre impuesta, de desprendimiento de placenta o de insuficiencia cardiaca.
La hipertensin crnica durante el embarazo puede ser clasificada en: 1. Moderada:

tensin arterial menor o igual a 169/109 mm Hg de sistlica y diastlica,
respectivamente. 2. Severa: tensin arterial igual o mayor de 170/110 mm Hg. 3.
Preeclampsia sobre impuesta: hipertensin arterial ms proteinuria. La preeclampsia
sobre impuesta a una hipertensin crnica puede agravar su curso. La frecuencia es
del 5,2 al 18,4 % en hipertensas crnicas moderadas y de entre el 54 y 100 % en las
severas19, 20. Su diagnstico21 se basa en el aumento de 30 mm Hg de tensin
arterial sistlica y 15 mm Hg de diastlica sobre los valores basales, el hallazgo de
proteinuria positiva y la hiperuricemia (> 6 mg/dL). La frecuencia de complicaciones,
como el desprendimiento de placenta normoinserta, tambin vara con el grado de
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severidad de la afeccin: en hipertensas crnicas moderadas es del 0,45 al 1,9 %,
mientras que en las severas alcanza el 9,5 %. El resultado perinatal de las
embarazadas con hipertensin previa de grado moderado es similar al de las
embarazadas normotensas, dependiendo del control obsttrico efectuado22.
ESQUEMA 3.- SEGUIMIENTO DE LA PACIENTE CON HIPERTENSIN CRNICA
El tratamiento con drogas se inicia si la tensin arterial asciende por encima de

160/110 mm Hg de sistlica y diastlica, respectivamente, de acuerdo con las
recomendaciones generales para el manejo de la hipertensin crnica23. Cuando la
presin arterial media supera los 100 mm Hg, el pronstico empeora; lo mismo
acontece si se sobreimpone una preeclampsia. Ambas situaciones merecen
medicacin inmediata.
Conforme con los estudios de Sibai y et al.33, el uso de drogas antihipertensivas en la

hipertensin moderada no mejora el curso de la enfermedad ni evita que la evolucin a
una preeclampsia. Nosotros compartimos este concepto; en consecuencia, no hay
justificativo para el uso sistemtico de drogas antihipertensivas en la hipertensin
crnica moderada, y su empleo quedar a criterio del mdico tratante. No hay ninguna
droga hasta el momento que haya demostrado ser beneficiosa para mejorar el curso
de la enfermedad o el desarrollo fetal; por lo tanto, su uso depender de la severidad
del cuadro hipertensivo materno.
Debido a la ausencia de efectos indeseables tanto para la madre como para el feto, los
betabloqueantes pueden ser utilizados con igual margen de seguridad que la alfametildopa en el tratamiento de la hipertensin gestacional24. Para nosotros, el atenolol
a dosis de entre 50 150 mg/da, es la droga de primera eleccin en el tratamiento de
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la hipertensa crnica embarazada, solo o combinado, cuando es necesario, con
bloqueantes de los canales del calcio, como la amlodipina. 4.- Complicaciones graves:
a) Emergencia hipertensiva
b) Eclampsia
c) Sndrome HELLP.
Tanto la emergencia hipertensiva, como la eclampsia y el sndrome HELLP,
constituyen formas severas de preeclampsia con alta mortalidad materno - fetal.
4.- Emergencia hipertensiva
Es el aumento brusco de las cifras tensionales (tensin arterial diastlica > 110 mm
Hg; tensin arterial sistlica > 170 mm Hg; tensin arterial media >125 mm Hg)
acompaado de manifestaciones clnicas de lesin de rgano blanco: signos de
irritabilidad del sistema nervioso central (fotofobia, cefalea intensa), insuficiencia
cardaca congestiva e insuficiencia renal (oliguria). Puede presentarse sola o
acompaada de convulsiones (eclampsia). Complica con mayor frecuencia a las
embarazadas con historia previa de hipertensin, y en especial si se ha sobreimpuesto
la preeclampsia. La complicacin ms grave es el accidente cerebrovascular.
Tabla 5: Drogas utilizadas en la emergencia hipertensiva
El tratamiento puede realizarse con diferentes drogas, pero en todos los casos su
finalidad es descomprimir el sistema nervioso central (SNC) y disminuir las cifras de
tensin arterial en el trmino de una hora, evitando la cada sbita de la misma. Esta
tendra consecuencias fatales sobre el feto, ya que el flujo uteroplacentario y umbilical
se encuentra muy disminuido a causa de la severidad del cuadro, con la consiguiente
hipoxia fetal, que puede acarrear la muerte inmediata o mediata del producto de la
concepcin.
La respuesta a la teraputica administrada debe medirse por el descenso de la tensin

arterial diastlica no ms all de los 100 mm Hg. Se aconseja la eleccin de la va
endovenosa para el tratamiento de la paciente, comenzando con la infusin de un bolo
lento (en no menos de 5 - 10 minutos) y controlando rigurosamente la tensin arterial
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diastlica y la frecuencia cardiaca fetal. Ante una cada importante de la tensin arterial
y/o sufrimiento fetal, se debe interrumpir inmediatamente la infusin. La nifedipina ha
sido ampliamente utilizada en el tratamiento de la emergencia hipertensiva en dosis
fraccionadas de entre 10 y 40 mg por va oral. Es un potente vasodilatador que puede
provocar una cada brusca de la tensin arterial con el consiguiente deterioro fetal. Por
este motivo, se debe utilizar slo por va oral, comenzando con dosis mnimas y bajo
control estricto de la tensin arterial, vigilando el descenso de la misma.
a) Eclampsia La eclampsia es una manifestacin clnica de la severidad del
sndrome preeclmptico, producto de la microangiopata hemorrgica cerebral,
caracterizada por la aparicin de convulsiones tnico-clnicas en el embarazo,
con o sin aumento de la tensin arterial. Puede aparecer antes, durante o hasta
48 horas postparto. La sintomatologa que la precede (prdromos) consiste en
cefalea intensa, visin borrosa, fotofobia, dolor en el hipogastrio e
hiperexcitabilidad, y pueden provocar complicaciones pulmonares, renales y
neurolgicas. Estas ltimas constituyen la principal causa de muerte
materna28. La lesin neurolgica ms frecuente es el edema cerebral con o sin
aumento de la presin intracraneana, le sigue en importancia la hemorragia
intracraneana, dos complicaciones que pueden llevar a la paciente a un coma
prolongado, lo que ensombrece el pronstico. La intensidad de las lesiones
est en relacin con la duracin de las convulsiones, el periodo de
recuperacin entre stas y la presin intracraneana44. Otras complicaciones
pueden ser la cefalea frontal y los trastornos visuales (visin borrosa, diplopa,
amaurosis, ceguera, etc.,). Se debe comenzar con el tratamiento lo antes
posible, a fin de proteger a la paciente y controlar el cuadro convulsivo. La
droga de primera eleccin es el sulfato de magnesio29 aunque su mecanismo
de accin sobre el sistema nervioso central es desconocido.
Tratamiento y prevencin de la Eclampsia.
1.- Tratamiento Medidas generales
A fin de proteger a la paciente y controlar el cuadro convulsivo. - Proteger a la
paciente. - Evitar la mordedura de la lengua. -- Sostenerla. - Aspirar la faringe. Administrar oxgeno. - Extraer sangre para estudio de laboratorio y una muestra de
orina para efectuar una medicin de proteinuria. - Colocar una sonda de Foley para
medir la diuresis. Tratamiento farmacolgico
A. Sulfato de magnesio (SO4Mg) Va de administracin: Intravenoso Dosis de
ataque: bolo de 4 a 6 g de sulfato de magnesio diluido en 10 mI de solucin
dextrosada al 5 % a razn de 1g/minuto Dosis de mantenimiento: 20 g de sulfato de
magnesio en 500 ml de solucin dextrosada al 5 % a razn de 7 gotas por minuto, con
un rgimen de infusin aproximado de 1 g/hora. Si se repiten las convulsiones dentre
de las 2 hs iniciales: bolo de 2 a 4 g diluido. Controles: reflejo patelar, frecuencia
respiratoria, frecuencia cardiaca, volumen minuto urinario, latidos cardiacos fetales,
dinmica uterina. Si aparecen signos o sntomas de toxicidad se debe:
- Interrumpir inmediatamente su administracin.
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- Administrar 1g de gluconato de calcio por va endovenosa. - Mantener libre la va
area (intubar a la paciente y ventilarla) y administrar oxgeno. - Efectuar
electrocardiograma (pueden presentarse arritmias).
- Administrar diurticos para disminuir la concentracin de la droga. Suspender el
tratamiento 48 hs despus de la desaparicin de la sintomatologa prodrmica y/o
convulsiones.
B. Tiopental sdico: 250 mg diluidos por va endovenosa lenta (excepcional).
C. Diazepam: Dosis de ataque: 10 mg en bolo endovenoso hasta detener las
convulsiones. Dosis de mantenimiento: 100 mg en 500 ml de solucin dextrosada al 5
%, a 5-7 gotas por minuto.
2.- Prevencin Intravenoso (utilizar el plan de mantenimiento descrito ms arriba).
Intramuscular Dosis de ataque: Idem va IV + 10 g IM (5 en cada nalga) Dosis de
mantenimiento: 5 g al 50% cada 4 hs. Los controles son los mismos que para el
tratamiento. Suspender 24 hs despus de la desaparicin de la sintomatologa
prodrmica.
b) Sndrome HELLP.
c) El sndrome HELLP es una forma de preeclampsia grave con repercusin
multisistmica, caracterizada por la presencia de anemia hemoltica
microangioptica (H: hemolysis), disfuncin heptica (EL: elevated liver
function test) y trombocitopenia (LP: low platelet count). Fue descrito
inicialmente en 1954 por Pritchard, quien observ una mayor mortalidad
maternofetal en este grupo de pacientes, aunque fue Louis Weinstein30 quien
en 1982 public la sigla que lo representa. En 1993, Sibai describi los criterios
diagnsticos basados en los exmenes de laboratorio.
Criterios de laboratorio
Se presenta en el 0,5 y 0,9 % de todos los embarazos, y acompaando al 4 12 % de todas las preeclampsias severas y 30 - 50 % de las eclampsias.
La mortalidad materna estimada es del 2 al 3 % y se debe a falla orgnica
mltiple: hemorragia, trombosis, hemorragia heptica con rotura, necrosis
tubular aguda, edema pulmonar no hidrosttico y coagulacin intravascular
diseminada (CID). Segn la literatura, el 70% de los diagnsticos de Sndrome
HELLP se efecta previo al parto, mientras que el 30% restante lo es en el
puerperio, periodo en el cual aumenta el riesgo de insuficiencia renal aguda y
edema pulmonar. La presencia concomitante de hematoma retroplacentario por
desprendimiento de placenta, aumenta el riesgo de la presentacin de una
CID; mientras que en las pacientes con grandes ascitis aumenta el riesgo de
las complicaciones cardiopulmonares.
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La mortalidad perinatal es tambin elevada (6-60%), en su gran mayora
debida a muertes fetales intrauterinas. Las complicaciones neonatales incluyen
la prematurez (en algunos casos extrema), la hemorragia intraventricular, la
sepsis, el sndrome de distress respiratorio neonatal y la enterocolitis
necrotizante. Tambin se observa mayor ndice de puntuacin de Apgar bajo a
los 5 minutos, y mayores requerimientos de asistencia respiratoria mecnica.
Aunque la fisiopatogenia del cuadro es poco clara, se cree que estara
asociada con un dao microvascular con lesin endotelial e hipoperfusin
orgnica con depsito de fibrina en los vasos sanguneos, incremento del
consumo plaquetario y la activacin plaquetaria con liberacin de sustancias
vasoactivas, que llevan a mayor dao endotelial. Se observa adems un
recambio plaquetario aumentado, una disminucin del tiempo de vida medio y
aumento de la adherencia plaquetaria al colgeno expuesto a la pared
endotelial. La fibrina se deposita tambin en los sinusoides hepticos, los
obstruye, produce dao hpatocelular y aumento de las enzimas hepticas. La
clsica lesin heptica es la necrosis parenquimatosa periportal o focal. La
obstruccin de los capilares sinusoidales lleva a una elevacin de la presin
intraheptica que, si sobrepasa la capacidad de distensin de la cpsula de
Glisson, conduce a un hematoma subcapsular y luego a la rotura. La anemia
hemoltica microangioptica es la consecuencia de la coagulopata y las
lesiones endoteliales que llevan a que se deposite fibrina en las paredes
vasculares. Se observan hemates deformados (equinocitos) y lisados
(esquistocitos).
Las manifestaciones clnicas pueden ser variadas y no son patognomnicas del
sndrome. La astenia de varios das de evolucin y el dolor abdominal en el
cuadrante superior derecho o epigstrico son datos que se presentan con
mucha frecuencia en el interrogatorio. Este ltimo sntoma fue hallado por
Villanueva Egan y col como el factor pronstico independiente ms importante
para el desarrollo del sndrome HELLP. Adems se incluyen debilidad, fatiga,
nuseas y vmitos, alteraciones visuales, cefalea, manifestaciones
hemorrgicas, ictericia, dolor en hombro y cuello (generalmente asociado con
hemorragia subcapsular heptica), encefalopata y edema pulmonar. Otras
formas raras de presentacin son la hemiparesia, la hemorragia intracraneal y
el sndrome de leucoencefalopata posterior reversible.
En el laboratorio, la hemlisis es un hallazgo caracterstico, se acompaa de
aumento de la bilirrubina, aumento de LDH, y la presencia de esquistocitos en
frotis de sangre perifrica. El consumo plaquetario se traduce en
trombocitopenia. Es de destacar que la anemia hemoltica microangioptica y
la trombocitopenia preceden a la alteracin del fibringeno o a la coagulacin
intravascular diseminada.
El aumento de las enzimas hepticas TGO TGP representan el dao del
hepatocito. Para identificar a las pacientes con mayor riesgo de morbilidad y
mortalidad, el laboratorio es muy til. Una LDH mayor a 1400UI/L, TGO > 150
UI/L, TGP > 100UI/L, cido rico >7.8mg/dL, creatinina srica >1mg/dL, y
proteinuria cualitativa 4+ son los puntos ms importantes a tener en cuenta,
siendo los tres primeros los de mayor valor predictivo.
Entre los diagnsticos diferenciales ms relevantes, podemos incluir:
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- Hgado graso agudo del embarazo,
- Colestasis intraheptica del embarazo,
- Sndrome urmico hemoltico,
- Hiperemesis gravdica,
- Prpura trombocitopnica trombtica.
Una vez diagnosticado el cuadro, se requiere hospitalizacin inmediata y derivacin
de la madre a un centro de alta complejidad que cuente tanto con una Unidad de
Cuidados Intensivos maternos como neonatales. El objetivo primario ser prolongar el
embarazo hasta lograr la viabilidad neonatal sin incrementar el riesgo materno,
teniendo en cuenta que el tratamiento de eleccin es el parto. La va de eleccin
depender de los antecedentes obsttricos maternos (multiparidad), la condicin del
crvix, si los resultados de laboratorio y la clnica de la paciente permanecen estables
(plaquetas > 100.000/ul), y la condicin fetal (peso adecuado para la edad gestacional,
doppler normal). Slo podr contemplarse un manejo expectante si no hay progresin
de la enfermedad, laboratorio compatible con CID, compromiso de la salud fetal, y si
existe posibilidad de seguimiento en Unidad de Cuidados Intensivos.
En general, el cuadro de laboratorio de las pacientes con sndrome HELLP contina
empeorando entre las 24 y 48 horas postparto, y a partir de entonces comienzan a
recuperarse y logran la estabilizacin alrededor del sexto a sptimo da postparto.
Entre los tratamientos propuestos estn los agentes inmunosupresores
(corticosteroides, altas dosis de inmunoglobulina endovenosa), las infusiones de
plasma fresco congelado y la plasmafresis con plasma fresco congelado.
En cuanto al uso de corticoides, no existe evidencia suficiente que demuestre que el
empleo de los mismos disminuya la morbimortalidad materna y perinatal en el
Sindrome HELLP. Sin embargo, Matchaba y cols., encontraron que su indicacin se
relacionaba con aumento del nmero de plaquetas 24 - 48 hs. posteriores a su uso,
disminucin de la hemlisis y LDH a las 36 horas, disminucin de las enzimas
hepticas (ms tardo), disminucin del tiempo de internacin materno, aumento del
nmero de horas al parto y mayor peso fetal al nacer.
En cuanto a las dosis a emplear, nosotros recomendamos que si el recuento de
plaquetas es menor a 20.000/L o hay alteraciones del SNC, se debern administrar 4
dosis de 20 mg IV de Dexametasona cada 6 hs.
Si el recuento de plaquetas es mayor a 20.000/L y sin alteraciones del SNC, se
administrarn 2 dosis de 10 mg IV cada 6 hs de Dexametasona y 2 dosis adicionales
de 6 mg IV cada 6 hs.
Los agentes antitrombticos, como la aspirina en baja dosis, el dipiridamol, la
heparina, la antitrombina, las infusiones de prostaciclina y los inhibidores de la
tromboxano sintetasa, tendran justificado su uso en el tratamiento de la coagulopata
y el dao endotelial. Sin embargo, en dos trabajos publicados sobre el uso de heparina
en el tratamiento del Sndrome HELLP, no se demostr que sta reduzca el nmero de
complicaciones maternas. Por el contrario, se presentaron mayor nmero de
complicaciones hemorrgicas en el grupo tratado con heparina.
Las complicaciones maternas graves incluyen la insuficiencia renal aguda, la rotura
heptica y la coagulacin intravascular diseminada.
En cuanto al pronstico materno a largo plazo, no hay prevencin, no afecta la funcin
renal a largo plazo, existe mayor riesgo para todas las formas de preeclampsia en
futuras gestas (aproximadamente en el 20%), con una recurrencia del sndrome que
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asciende al 19%. Adems existe mayor riesgo de nacimientos de pretrmino, RCIU,
desprendimiento de placenta y muerte fetal.
FINALIZACIN DE LA GESTACIN
Es por todos conocido que el mejor tratamiento de la preeclampsia es el parto, ya que,
finalizada la gestacin, disminuye dramticamente el riesgo de vida para la madre.
INDICACIONES DE INTERRUPCIN DEL EMBARAZO
- Enfermedad materna severa por clnica y/o laboratorio
- Falta de respuesta al tratamiento farmacolgico
- Complicaciones fetales (restriccin de crecimiento intrauterino, alteraciones de la
flujometra Doppler)
- Emergencia hipertensiva iterativa
- Eclampsia
- Sndrome HELLP
INTERRUPCION DE LA GESTACIN
Pero el xito del tratamiento ser completo si logramos, adems, una buena sobrevida
perinatal. Se tratar de alcanzar el trmino de la gestacin en los casos moderados (>
37 semanas) y a medida que aumente la severidad, la interrupcin ser anticipada,
evitando en lo posible la inmadurez fetal, excepto en situaciones extremas que pongan
en riesgo la vida de la madre.
Las 34 semanas de gestacin suele ser un buen punto final para obtener una correcta
sobrevida perinatal, aunque es lgico que cuanto ms podamos prolongar la
gestacin, tanto ms beneficioso ser para el neonato. El problema se nos plantea
cuando nos encontramos frente a un cuadro severo antes de las 34 semanas de
gestacin, o sea, con un feto inmaduro.
Contemporizar, segn el caso clnico en particular, es la conducta ms acertada,
tratando de obtener una buena sobrevida perinatal sin aumentar la morbilidad
materna.
En situaciones de severa gravedad, la interrupcin del embarazo debe acompaar al
tratamiento mdico intensivo, ya sea de la madre o del recin nacido.
PREVENCIN
El origen de la preeclampsia contina siendo un misterio, por lo cual no se puede
prevenir lo que no se conoce. Sin embargo, podemos actuar tratando de modificar el
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curso de la enfermedad ya instaurada, o vigilando estrictamente a las pacientes con
factores de riesgo. Las modificaciones en el estilo de vida, incluyendo el reposo y la
disminucin del stress, la restriccin de la ingesta diaria de sodio en las pacientes con
HTA crnica, y la indicacin de cido acetilsaliclico, son intervenciones que han
demostrado ser eficaces. La indicacin de suplementos con calcio con el fin de
disminuir el riesgo de preeclampsia slo se justifica en comunidades con dficit en su
aporte dietario.
En cuanto al uso de AAS, podemos citar dos estudios muy recientes que se destacan:
una revisin sistemtica llevada a cabo por la Cochrane, y un meta anlisis realizado
por el PARIS (Perinatal Antiplatelet Review of Internacional Studies) Collaboration
Group. En la revisin sistemtica elaborada por la Cochrane, se incluyeron cuarenta y
dos estudios clnicos aleatorizados en los cuales se compararon antiagregantes
plaquetarios (aspirina en su gran mayora o dipiridamol en bajas dosis) con placebo o
ningn antiagregante plaquetario durante el embarazo. Las participantes eran
embarazadas con riesgo de desarrollar preeclampsia y con diagnstico de
preeclampsia antes del parto. Se observ un 15% de reduccin del riesgo de
desarrollar preeclampsia asociada con el uso de antiagregantes plaquetarios [32
estudios clnicos, 29.331 mujeres; riesgo relativo (RR): 0,85; intervalo de confianza
(IC) del 95%: 0,78 a 0,92); Nmero necesario a tratar (NNT): 89 (59 a 167)]. Esta
reduccin se presenta independientemente del estado de riesgo al ingresar al estudio
clnico o si se utiliz o no un placebo, sin importar la dosis de aspirina o la edad
gestacional al momento de la aleatorizacin. Los autores concluyeron que los
antiagregantes plaquetarios, constituidos en esta revisin mayormente por aspirina en
bajas dosis, presentan beneficios bajos a moderados cuando se los utiliza en la
prevencin de la preeclampsia, y que se requiere ms informacin para evaluar cules
son las mujeres que tienen ms probabilidades de beneficiarse, cundo debe iniciarse
el tratamiento y cul es la dosis recomendable.
En cuanto al metaanlisis llevado a cabo por el Grupo PARIS, donde se evaluaron 31
estudios randomizados destinados a la prevencin primaria de la preeclampsia, se
incluyeron a 32.217 pacientes y sus 32.819 bebs. El 54% de las pacientes eran
nulparas (n=17.544), el 92% embarazos simples (n=29.642), el 70% tenan entre 20 y
35 aos (n=22.657) y el 90% presentaban al menos un factor de riesgo, entre ellos la
nuliparidad (n=29.068). El 8% de las pacientes desarroll preeclampsia (8%). Los
agentes antiplaquetarios se asociaron con una disminucin del riesgo relativo de
preeclampsia (p=0.004) y parto de pretrmino menor de 34 semanas (p= 0.011) del
10% comparados con el grupo control. Tambin se encontr una reduccin del riesgo
relativo de bajo peso al nacer del 10% y de muerte fetal intrauterina del 9%, aunque no
estadsticamente significativas. Globalmente la disminucin del riesgo relativo de
padecer alguna de estas cuatro complicaciones fue del 10% (p=0.001). Estos datos
sugieren que, en esta poblacin, por cada 51 pacientes tratadas con BDA, se podr
prevenir una complicacin perinatal grave, por cada 159 pacientes tratadas una
muerte perinatal, que se necesita tratar a 114 mujeres para prevenir un caso de
preeclampsia, valor que baja a slo 40 pacientes cuando se analiza el grupo con
antecedentes de complicaciones severas fetomaternas en una gestacin previa. Los
autores concluyen que las BDA producen una moderada pero consistente reduccin
del riesgo de desarrollar preeclampsia y sus complicaciones, pero que no existe
evidencia suficiente para afirmar si son ms o menos efectivos en un subgrupo en
particular. Adems sugieren que la teraputica deber ser discutida con la paciente,
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informando riesgos y beneficios. En trminos de salud pblica, afirman que
especialmente en la poblacin de alto riesgo de preeclampsia, aunque el beneficio sea
moderado, su uso es recomendado.
EL LABORATORIO EN EL DIAGNSTICO DE LA HIPERTENSIN DURANTE EL
EMBARAZO
Los anlisis de laboratorio ayudan al manejo de la Hipertensin durante el embarazo.
Los pacientes que presentan presin normal durante el embarazo pero que han tenido:
Hipertensin Arterial Previa
Hipertensin Arterial en embarazos previos (no incluyendo el primero )
Diabticas
Portadores de enfermedades del Colgeno
Enfermedad Renal parenquimatosa
Se encuentran en elevado riesgo de presentar complicaciones durante el embarazo.
Es imprescindible pues contar con datos bioqumicos basales especficos, que puedan
ser comparados con datos evolutivos durante el embarazo. Aquellas pacientes con
hipertensin previa a las 20 semanas tiene mayor tendencia a tener distintas formas
de hipertensin secundaria, stas incluyen: las enfermedades renales
parenquimatosas, el aldosteronismo primario y el feocromocitoma.
Las determinaciones de laboratorio especficas para descartar stas patologas son de
fundamental importancia en el diagnstico.
Los siguientes test de Laboratorio son los que se deben solicitar de rutina frente a la
paciente embarazada con Hipertensin Arterial posterior a la 20a. semana.
Hemoglobina y Hematcrito
-- La hemoconcentracin favorecen el diagnstico de Preeclampsia y es un indicador
de severidad.
Los valores pueden descender en presencia de hemlisis.
Frotis Sanguneo
-- Signos de Anemia Hemoltica microangioptica (Esquiztocitosis) sugieren el
diagnstico de Preeclampsia. Puede estar presente an con niveles levemente
aumentados de Presin Arterial.
Recuento Plaquetario
-- La disminucin de ste recuento sugiere preclampsia severa.
Anlisis de Orina
-- Evaluacin de Proteinuria de 24 hrs.
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Creatinina
-- Niveles anormales (Mayores de 0.8 mgrs) en aumentoasociados oliguria sugieren
preeclampsia severa .
Uricemia
-- Niveles anormalmente altos (> 4,5 -6 mgrs) ayudan en el diagnstico diferencial de
preeclampsia y son fieles indicadores de severidad de la enfermedad.
Lacticodeshidrogenasa
-- Niveles elevados estn asociados a hemlisis y afectacin heptica sugiriendo
preeclampsia severa.
CONCLUSIONES
Podemos concluir entonces, que en base a la evidencia cientfica publicada, nuestras
recomendaciones para el uso de bajas dosis de aspirina (100 mg/ da) a partir de las
12 semanas de gestacin son:
- Preeclampsia severa o eclampsia antes de las 32 semanas (en embarazos
anteriores)
- Restriccin de crecimiento intrauterino severo con o sin preeclampsia antes de las 32
semanas (en embarazos anteriores) - Antecedentes familiares de preeclampsia o
eclampsia
- Sndrome antifosfolpido obsttrico
- Hipertensin crnica severa y/o enfermedad renal
El cuadro de la Preeclampsia presenta un amplio espectro que va desde formas leves
a extremadamente severas con elevada morbimortalidad materno fetal. En muchos
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casos la progresin del cuadro es lenta y nunca pasa de una forma leve. En otros, la
minora, la enfermedad progresa rpidamente a formas graves en el trascurso de das
o semanas.
En algunos la progresin a formas severas y Eclampsia se hacen en horas. Por sta
razn, desde el punto de vista del manejo clnico, la Preeclampsia debera ser
"Sobre diagnosticada" ya que muchas veces un manejo preventivo y agresivo evita las
errticas evoluciones a formas graves y la Eclampsia.
El sndrome HELLP es una complicacin grave del cuadro preeclmptico, mxima
expresin del sndrome; slo pensando en su probable existencia podremos arribar al
diagnstico e instituir un tratamiento temprano con el objeto de disminuir la alta
morbimortalidad materno-feto-neonatal que lleva asociada.
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ENFERMEDADES HIPERTENSIVAS DEL EMBARAZO

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HIPERTENSION INDUCIDA AL EMBARAZO (HIE)

LA HIPERTENSIN ARTERIAL (HTA) CRNICA

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7 10% de los embarazos se complican con enfermedades de la presin

La enfermedad hipertensiva del embarazo, designa a una serie de trastornos

La ocurrencia de convulsiones en asociacin con preeclampsia constituye una causa

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ENFERMEDADES HIPERTENSIVAS DEL EMBARAZO

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1.- PRESION ARTERIAL

119/79 o menos son normales

140/90 o ms indican hipertensin arterial

Entre 120 y 139 para el nmero ms elevado, o entre 80 y 89 para el nmero

La hipertensin arterial no suele tener sntomas, pero puede causar problemas

ENFERMEDADES HIPERTENSIVAS DEL EMBARAZO

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a) En qu consiste una prueba de tensin arterial?

ENFERMEDADES HIPERTENSIVAS DEL EMBARAZO

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PRESION ARTERIAL EN PERSONAS SEGN EDAD

b) Con qu frecuencia debe controlarse la presin arterial?

Si tiene presin arterial alta, diabetes, cardiopata, problemas renales o algunas

ENFERMEDADES HIPERTENSIVAS DEL EMBARAZO

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Cercirese de conseguir un tensimetro casero de buen ajuste y de buena

Niveles altos de colesterol.

Cardiopata, mediante exmenes como ecocardiografa o electrocardiografa.

Nefropata, mediante exmenes como pruebas metablicas bsicas y anlisis

2.- PRESIN ARTERIAL ALTA (hipertensin arterial)

La hipertensin arterial, el trmino mdico para la presin arterial alta, es conocida

La hipertensin puede afectar a la salud de cuatro maneras principales:

Endurecimiento de las arterias. La presin en el interior de las arterias puede

ENFERMEDADES HIPERTENSIVAS DEL EMBARAZO

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Agrandamiento del corazn. La presin arterial alta hace trabajar ms al

Dao ocular. En los diabticos, la hipertensin puede generar rupturas en los

a) Qu factores causan hipertensin?

Tiene antecedentes familiares de hipertensin.

Es afroamericana. Los afroamericanos tienen una mayor incidencia de

Es hombre. En las mujeres el riesgo es mayor despus de los 55 aos.

Tiene ms de 60 aos. Los vasos sanguneos se debilitan con los aos y

Se enfrenta a niveles altos de estrs. Segn algunos estudios, el estrs, la ira,

Sufre de sobrepeso u obesidad.

Usa productos de tabaco. El cigarrillo daa los vasos sanguneos.

ENFERMEDADES HIPERTENSIVAS DEL EMBARAZO

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Usa anticonceptivos orales. Las mujeres que fuman y usan anticonceptivos

Lleva una alimentacin alta en grasas saturadas.

Lleva una alimentacin alta en sodio (sal).

Bebe ms de una cantidad moderada de alcohol. Segn los expertos, el

b) Cmo se diagnostica la hipertensin?

ENFERMEDADES HIPERTENSIVAS DEL EMBARAZO

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3.- Alta presin arterial o hipertensin en el embarazo

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a) Cmo se diagnostica la alta presin durante el embarazo?