Anda di halaman 1dari 39

DOKUMEN SELEKSI PENGADAAN

PENYEDIAAN TENAGA MEDIS


UNTUK OPERASIONAL RSUD BAGAS WARAS KABUPATEN KLATEN

TAHUN ANGGARAN 2015

Kelompok Kerja Bidang Pengadaan Jasa Konsultansi dan Jasa Lainnya


ULP Pemerintah Kabupaten Klaten

DOKUMEN SELEKSI PENGADAAN


Nomor : 027/06.J.ULP/104
Tanggal : 24 Juni 2015
untuk
Pengadaan Penyediaan Jasa Tenaga Media untuk Operasional RSUD Bagas Waras Kabupaten
Klaten

Kelompok Kerja Unit Layanan Pengadaan: Jasa Konsultansi dan Jasa Lainnya
ULP Pemerintah Kabupaten Klaten
Tahun Anggaran : 2015

BAB I. UMUM
A. Dokumen Pengadaan ini disusun berdasarkan Peraturan Presiden No. 54 Tahun 2010
tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah dan beserta perubahan dan aturan
turunannya.
B. Dalam Dokumen Pengadaan ini dipergunakan pengertian, istilah dan singkatan
sebagai berikut :
- Jasa Konsultansi
- PPK
- Pokja ULP
- Seleksi

: jasa layanan profesional yang membutuhkan keahlian


tertentu diberbagai bidang keilmuan yang mengutamakan
adanya olah pikir (brainware);
: Pejabat Pembuat Komitmen adalah pejabat yang
bertanggung jawab atas pelaksanaan
Pengadaan
Barang/Jasa;
: Kelompok Kerja ULP yang berfungsi untuk melaksanakan
pemilihan Penyedia Barang/Jasa;
: Proses Seleksi dengan tahapan sesuai Perpres 54/2010
beserta perubahannya dan aturan turunannya. Semua
istilah seleksi pada dokumen ini merujuk pada pengertian
seleksi manual

C. Seleksi ini dibiayai dari sumber pendanaan sebagaimana tercantum dalam Lembar
Data Pengadaan.
D. Seleksi ini terbuka dan dapat diikuti oleh semua yang memenuhi kualifikasi.
E. Pokja ULP mengumumkan pelaksanaan Seleksi melalui alamat website Pemerintah
Daerah, papan pengumuman resmi untuk masyarakat dan Portal Pengadaan Nasional
melalui LPSE.

BAB II. PENGUMUMAN SELEKSI


Dalam rangka mendukung kelancaran operasional Rumah sakit Umum Daerah Bagas
Waras pada Tahun Anggaran 2015 dengan ini kami membuka rekrutmen tenaga tidak
tetap (Non PNS) sebagai berikut :
NO

1.

FORMASI

TENAGA
MEDIS

KUALIFIKASI PENDIDIKAN

KEBUTUHAN

Dapat dilihat pada syarat umum


dan khusus di dokumen seleksi
pengadaan yang dapat didownload
pada website klaten
www.klatenkab.go.id atau
www.lpse.klatenkab.go.id

112 orang

Sedangkan jadwal pelaksanaan rekrutmen sebagai berikut :


No
a.

Kegiatan
Pengumuman

b.

Pemasukan Dokumen
Lamaran

c.

Evaluasi Dokumen
Administrasi
Penetapan dan pengumuman
hasil seleksi administrasi
Tes Kompetensi dan Psikologi

d.
e.
f.

Penetapan dan pengumuman


hasil rekrutmen akhir (nilai
gabungan administrasi dan
teknis)

Hari/Tanggal
Rabu Kamis/ 24
Juni 09 Juli 2015
Kamis Kamis/ 25
Juni - 9 Juli 2015

JANGKA
WAKTU
PELAKSANAAN
PEKERJAAN
5 bulan

Keterangan
1. Hari kerja ( Senin
Jumat )
2. Jam pemasukan pukul
09.00 14.00 WIB.
3. Hari jumat pukul 09.00
11.00 WIB
4. Batas
pemasukan
dokumen
lamaran
terakhir tgl. 9 Juli 2015
pukul 14.00 WIB (cap
pos apabila per pos)

Kamis Selasa/ 24
Juni - 14 Juli 2015
Rabu/ 15 Juli 2015
Jumat - Sabtu/ 24
25 Juli 2015
Selasa/ 28 Juli 2015

Waktu dan tempat


menunggu pengumuman
lebih lanjut

Alamat pemasukan lamaran : Pokja Jasa Konsultansi dan Jasa Lainnya di Kantor
Badan Perencanaan Pembangunan Daerah (BAPPEDA)
Jl. Pemuda No. 294 Gedung Pemda II Lt. 2
Apabila Saudara butuh keterangan dan penjelasan lebih lanjut, dapat menghubungi
Pokja sesuai alamat tersebut di atas sampai dengan batas akhir pemasukan Dokumen
Lamaran.
Demikian disampaikan untuk diketahui.
Pokja Pengadaan Jasa Konsultansi dan Jasa Lainnya
Ketua

HIMAWAN PAMUNGKAS, S.Sos


NIP. 19650130 199002 1 003

BAB III
LEMBAR DATA PENGADAAN
A. U M U M
I. LATAR BELAKANG
1. Untuk mendukung operasional RSUD Bagas Waras perlu dilakukan pemenuhan
kebutuhan tenaga medis melalui Penyediaan Jasa Tenaga Medis RSUD Bagas
Waras Kabupaten Klaten dilakukan berdasarkan persyaratan kebutuhan sumber
daya manusia sesuai dengan Permenkes No. 56 Tahun 2014 beserta
perubahannya.
2. Pengadaan jasa tenaga Medis RSUD Bagas Waras Kabupaten Klaten adalah
proses seleksi pengisian formasi jasa tenaga Medis, dimulai dari perencanaan,
pengumuman seleksi, pendaftaran, seleksi administrasi dan kualifikasi,
pengumuman seleksi administrasi dan kualifikasi, seleksi teknik, serta
pengumuman pemenang sampai dengan kontrak kerja jasa tenaga Medis RSUD
Bagas Waras Kabupaten Klaten Tahun 2015.
3. Agar pelaksanaan kegiatan tersebut dapat berjalan sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku perlu disusun Kerangka Acuan Kerja
penyediaan jasa tenaga Medis yang akan dijadikan dasar dalam pelaksanaannya
II. MAKSUD DAN TUJUAN
1. Maksud
Terlaksananya penyediaan jasa tenaga Medis untuk menunjang Kegiatan
Operasional Rumah Sakit Umum Daerah Bagas Waras pada RSUD Bagas Waras
Kabupaten Klaten tahun 2015.
2. Tujuan
Terpenuhinya kebutuhan jasa tenaga Medis untuk operasional RSUD Bagas
Waras Kabupaten Klaten Tahun 2015.
III. TARGET SASARAN
1. Tersedianya jasa tenaga medis sejumlah 112 orang yang memenuhi standart
kompetensi yang digunakan untuk mendukung operasional RSUD Bagas Waras
Kabupaten Klaten.
2. Terlaksananya Kegiatan Operasional RSUD Bagas Waras Kabupaten Klaten.
IV. NAMA ORGANISASI PENGADAAN TENAGA PERAWAT
K/L/D/I
:
Pemerintah Kabupaten Klaten
SKPD
:
RSUD Bagas Waras Kabupaten Klaten
PPk
:
Agus Setyawan Prasetyoko, S.STP, M.hum
V. SUMBER DANA DAN PERKIRAAN BIAYA
a. Semua pengeluaran dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Kabupaten Klaten pada RSUD Bagas Waras Kabupaten Klaten tahun 2015.
b. Jasa medis/honorarium tenaga medis Non PNS per bulan minimal UMR
Kabupaten Klaten.
VI.

RUANG LINGKUP PEKERJAAN


Pelayanan medis di RSUD Bagas Waras Kabupaten Klaten.

VII. TAHAPAN KEGIATAN :


a. Penyusunan rencana kebutuhan (formasi) tenaga medis
Tim Teknis Penyediaan Jasa Tenaga Non Medis, Jasa Medis dan Tenaga Kesehatan
Lainnya RSUD Bagas Waras Kabupaten Klaten Tahun 2015 melakukan
penyusunan rencana kebutuhan tenaga medis berdasarkan persyaratan
kebutuhan sumber daya manusia sesuai dengan Permenkes No. 56 Tahun 2014
dengan jumlah formasi sebagai berikut :

NO
1
2
3
4
5
6
7
8

FORMASI
TENAGA MEDIS
Dokter Spesialis
Anak
Dokter Spesialis
Bedah
Dokter Spesialis
Kandungan
Dokter Spesialis
Anestesi
Dokter Spesialis
Mata
Dokter Spesialis
Kulit dan Kelamin
Dokter Spesialis
bedah mulut
Dokter Umum

9 Perawat
10 Apoteker
11 Tenaga Teknis
Kefarmasian
12 Bidan
13 Rekam Medis
14 Radiographer
15 Rehabilitasi Medik
16 Perawat gigi
17
18
19
20

Ahli Gizi
Elektromedik
Petugas IPSRS
Pengolah limbah /
Sanitarian
21 Asisten Tenaga
Kesehatan

KUALIFIKASI
PENDIDIKAN
Dokter Spesialis
Anak
Dokter Spesialis
Bedah
Dokter Spesialis
Kandungan
Dokter Spesialis
Anestesi.
Dokter Spesialis
Mata
Dokter Spesialis
Kulit dan Kelamin
Dokter Spesialis
bedah mulut
S1 Kedokteran +
profesi Dokter
D3 Keperawatan
S1 Farmasi + profesi
Apoteker
D3 Farmasi
D3 Kebidanan
D3 Rekam Medis
D3 Rontgen
D3 Fisioterapi
D3 Keperawatan
Gigi
D3 Gizi
D3 ATEM
D3 Lingkungan
D3 Kesehatan
Lingkungan
SMA/SMK/SMK
Kesehatan
JUMLAH

KEBUTUHAN

KODE
FORMASI

SPA

SPB

SPOG

SPAn

SPM

SPKK

SPBM

DU

50
6

PER
APO

12

FAR

6
2
3
2
1

BID
RM
RO
FIS
PERG

2
1
1
1

GZ
EM
IPRS
SAN

10

ASS

112

b. Penyusunan syarat administrasi dan teknis


Tim Teknis Penyediaan Jasa Tenaga Non Medis, Jasa Medis dan Tenaga Kesehatan
Lainnya RSUD Bagas Waras Kabupaten Klaten Tahun 2015 menyusun
persyaratan administrasi dan teknis sebagai berikut :
1. Persyaratan administrasi :
a. Persyaratan Umum :
a) Membuat surat penawaran administrasi dengan format sesuai
contoh.
b) Membuat surat pernyataan minat dengan format sesuai contoh
c) Warga Negara Indonesia dibuktikan dengan foto copy KTP yang
masih berlaku dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang.
d) Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan
Keputusan Pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum
yang tetap, karena suatu tindakan pidana kejahatan dibuktikan
dengan foto copy Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK)
dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;
e) Bagi pelamar formasi D3/S1, lulusan dari Institusi Pendidikan
Tinggi minimal Akreditasi C yang dikeluarkan oleh BAN-PT.

f) Foto copy ijazah dan transkrip nilai dilegalisasi oleh pejabat yang
berwenang dengan tanda tangan asli, stempel basah instansi yang
berwenang dan tidak diperkenankan ijazah sementara/Surat
Keterangan Lulus (khusus formasi Dokter Spesialis diperbolehkan
dengan Surat Keterangan Lulus);
g) Asli Surat Keterangan tinggi badan minimal pria 160 cm, wanita
minimal 155 cm, dan berat badan proporsional dari dokter
puskesmas/rumah sakit pemerintah;
h) Asli Surat Keterangan sehat dan tidak buta warna dari dokter
puskesmas/rumah sakit pemerintah;
i) Melengkapi surat keterangan Bebas Narkoba (NAPZA) tertanggal
sejak diumumkannya proses seleksi.
j) Pas photo berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar
yang ditempel pada lembar biodata;
k) Membuat biodata/daftar riwayat hidup (curiculum vitae) yang
dilengkapi dengan referensi/SK Pengangkatan sampai dengan SK
Terakhir dari perusahaan/institusi dimana yang bersangkutan
sedang/pernah bekerja (sesuai persyaratan khusus)..
l) Surat Pernyataan bermaterai Rp. 6.000,- yang menyatakan :
- Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas
permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai
Negeri Sipil atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
pegawai swasta;
- Tidak berkedudukan sebagai calon/Pegawai Negeri Sipil;
- Bersedia bekerja full time dan bekerja shift.
- Tidak sedang hamil selama masa kontrak.
- Bersedia diputus kontrak apabila terbukti melanggar aturan
yang berlaku.
- Bersedia diberikan sanksi secara hukum apabila syarat-syarat
administrasi
dan
teknis
yang
disampaikan
tidak
benar/dipalsukan;
b. Persyaratan Khusus terlampir sesuai dengan formasi.
2. Persyaratan teknis
Persyaratan teknis dilakukan dengan metode tes kompetensi profesi dan tes
psikologi.
c. Proses Seleksi :
1. Pengumuman
2. Pendaftaran di ULP/Pejabat Pengadaan
3. Seleksi Administrasi :
a. Seleksi administrasi dilakukan sesuai dengan ketentuan yang berlaku di
Pengadaan Barang dan Jasa.
b. Seleksi administrasi dilakukan oleh Pokja ULP Bidang Jasa Konsultansi dan
Jasa Lainnya.
c. Peserta yang lolos administrasi diambil dari ranking administrasi tertinggi
sejumlah minimal N maksimal 2N peserta (N=jumlah kebutuhan sesuai
formasi) yang akan masuk seleksi teknis dari tiap tiap formasi
pengadaan.
4. Seleksi Teknis
a. Seleksi teknis meliputi Tes Kompetensi Profesi dan Tes Psikologi yang
diikuti oleh semua peserta yang dinyatakan lolos seleksi administrasi.
b. Seleksi teknis dilaksanakan oleh lembaga/institusi yang ditunjuk.
c. Waktu dan tempat pelaksanaan seleksi akan diumumkan bersamaan
dengan pengumuman hasil seleksi administrasi.
d. Hasil seleksi teknis menggunakan metode ranking yang ditentukan oleh
lembaga/institusi yang ditunjuk.
e. Hasil seleksi teknis diserahkan kepada Pokja ULP sebagai bahan evaluasi
penilaian gabungan administrasi dan teknis guna penentuan peserta yang
dapat ditetapkan sebagai tenaga medis.

5. Pengumuman
1) Peserta yang ditetapkan lulus sebagai tenaga medis adalah peserta yang
mempunyai nilai gabungan terbaik antara administrasi dan teknis.
2) Pengumuman.
d. Kontrak kerja
Peserta yang ditetapkan lulus sebagai tenaga medis diwajibkan untuk :
1. Membuat surat lamaran yang ditujukan kepada Direktur RSUD Bagas Waras
Kabupaten Klaten yang memuat jenis formasi yang dilamar.
2. Melengkapi berkas-berkas sesuai dengan persyaratan administrasi sebagai
data base manual di RSUD Bagas Waras Kabupaten Klaten.
3. Menandatangani kontrak kerja.
e. Lain-lain
1. Apabila berkas lamaran diketahui tidak benar/dipalsukan, maka dinyatakan
gugur dan akan digantikan oleh peserta lain sesuai dengan ranking
dibawahnya.
2. Peserta yang telah melakukan kontrak kerja, sebelum masa kontrak berakhir
dapat mengajukan perpanjangan kontrak sepanjang memenuhi persyaratan
yang telah ditentukan.
VIII.

KELUARAN
Keluaran dari pelaksanaan Kegiatan ini adalah terpenuhinya kebutuhan jasa tenaga
medis yang telah berpengalaman untuk Operasional Rumah Sakit Umum Daerah
Bagas Waras

IX.

JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN


Kegiatan Operasional Rumah Sakit Umum Daerah Bagas Waras untuk penyediaan
jasa tenaga medis RSUD Bagas Waras, jangka waktu kontrak pekerjaan mulai tanggal
1 Agustus 2015 s.d 31 Desember 2015.

B. DOKUMEN LAMARAN
Bagi peserta yang berminat diwajibkan menyerahkan/ menyampaikan/ memasukkan
dokumen berupa surat minat beserta lampirannya dan dimasukkan dalam sampul
tertutup, dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Surat lamaran/penawaran/minat
a. Ditulis/diketik dengan huruf Times New Roman ukuran huruf 12 spasi 1,5
pada kertas hvs ukuran folio bermaterei
b. Lamaran beserta lampirannya diketik sesuai contoh.
c. Lamaran ditujukan Kepada
: Pokja Jasa Konsultansi dan Jasa Lainnya
ULP Kabupaten Klaten d/a. Sekretariat
Pokja Jasa Konsultansi dan Jasa Lainnya di
Kantor BAPPEDA Jalan Pemuda Nomor
294 Gedung Pemda II Lantai 2 Klaten

C. SAMPUL LAMARAN
Cara penyampaian dokumen lamaran dilakukan dengan sistem satu sampul, dengan
ketentuan sebagai berikut :
1. Keseluruhan dokumen lamaran dimasukkan dalam satu sampul warna coklat
tertutup rapat dan dilak/segel lilin merah.
2. Sampul lamaran hanya mencantumkan tulisan sebagai berikut :

Contoh sampul lamaran

(sampul muka)

DOKUMEN LAMARAN

KODE FORMASI : (diisi kode sesuai pilihan formasi yang ada)


Kepada Yth. :
Pokja Jasa Konsultansi dan Jasa Lainnya ULP
Kabupaten Klaten
d/a. Sekretariat Pokja Jasa Konsultansi dan Jasa
Lainnya di Kantor BAPPEDA Jalan Pemuda
Nomor 294 Gedung Pemda II Lantai 2 Klaten

(sampul belakang)

3. Apabila dokumen lamaran disampaikan melalui pos, maka dokumen lamaran


sebagaimana dimaksud angka 1(satu) diatas, dimasukan lagi kedalam sampul
luar yang hanya mencantumkan alamat pokja seperti contoh diatas.
4. Dokumen lamaran yang diserahkan secara langsung ke pokja ke alamat yang
tertera sesuai waktu yang telah ditentukan.
5. Peserta dilarang melakukan perubahan atau menarik kembali dokumen
lamaran yang sudah dimasukkan/diserahkan.
6. Pemasukan dokumen lamaran dilaksanakan pada :
- Hari/tanggal : Kamis Kamis, 25 Juni s/d. 09 Juli 2015 (apabila peserta
memasukkan lewat pos maka yang dapat diterima cap pos
tanggal 09 Juli 2015)
-Waktu
: 09.00 Wib 14.00 WIB
-Tempat
: Sekretariat Pokja Jasa Konsultansi dan Jasa Lainnya Unit
Layanan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Kabupaten
Klaten d/a. Kantor BAPPEDA Jalan Pemuda Nomor 294
Gedung Pemda II Lantai 2 Klaten.
7. Dokumen lamaran yang diserahkan terlambat dari batas yang telah ditentukan,
baik secara langsung atau melalui pos maka ditolak.
BAB IV
TATA CARA PENILAIAN
A. EVALUASI DOKUMEN ADMINISTRASI
Penilaian administrasi mempunyai Bobot 30% dengan bobot unsur-unsur pokok yang
dinilai :
1. Unsur kelengkapan berkas administrasi : 10%
a.
b.
c.
d.

Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK)


Asli Surat Keterangan Tinggi Badan
Asli Surat Keterangan Sehat dan Tidak Buta Warna
Surat Keterangan bebas Narkoba (NAPZA)

e.
f.
g.
h.

Pas photo warna 4x6 2 lembar


Daftar Riwayat Hidup
Surat pernyataan bermeterai Rp. 6.000,SIK (Surat Ijin Kerja) dan surat pernyataan bersedia memindahkan SIK ke RSUD Bagas
Waras.
Surat tanda registrasi (STR)
Surat permintaan honor perbulan

i.
j.
k. Total bobot seluruh sub unsur = 100 %
l. Total NILAI BOBOT seluruh sub unsur X bobot unsur kelengkapan berkas
administrasi = NILAI KELENGKAPAN ADMINISTRASI.

2. Unsur Akreditasi Ijazah : 30 %


a. Apabila ijazah yang dilampirkan terbukti tidak benar, maka lamaran digugurkan
dan peserta dikenakan Sanksi.
b. Sub unsur akreditasi perguruan tinggi
c. Sub unsur akreditasi program studi
d. Total bobot seluruh sub unsur = 100 %
e. Total NILAI BOBOT seluruh sub unsur X bobot unsur Akreditasi Ijazah = NILAI
AKREDITASI IJAZAH.
3. Unsur Pengalaman Pekerjaan : 40 %
a. Sub unsur Tipe Rumah sakit
b. Sub unsur pengalaman :
1) apabila melampirkan referensi dan dapat dibuktikan kebenarannya dengan
menghubungi penerbit referensi, maka pengalaman kerja diberikan penilaian,
2) apabila tidak dilengkapi referensi maka tidak diberikan penilaian,
3) apabila melampirkan referensi namun terbukti tidak benar, maka lamaran
digugurkan dan peserta dikenakan Sanksi
c. Sub unsur Sertifikat keahlian
1) apabila melampirkan sertifikat dan dapat dibuktikan kebenarannya dengan
menghubungi penerbit sertifikat, maka dapat diberikan penilaian,
2) apabila tidak dilengkapi sertifikat maka tidak diberikan penilaian,
3) apabila melampirkan sertifikat namun terbukti tidak benar, maka lamaran
digugurkan dan peserta dikenakan Sanksi;
4) Total bobot seluruh sub unsur = 100 %
5) Total NILAI BOBOT seluruh sub unsur X bobot unsur Pengalaman Pekerjaan =
NILAI PENGALAMAN PEKERJAAN
4. Unsur Domisili : 20 %
5. Total nilai evaluasi administrasi : 100
6. Ambang batas nilai ADMINISTRASI (passing grade) = 65 (enam puluh lima)
B. EVALUASI TEKNIS UJI TES KOMPETENSI DAN PSIKOLOGI
Penilaian teknis melalui uji kompetensi profesi dan psikologi mempunyai Bobot 70%
dengan bobot unsur-unsur pokok yang dinilai :
1. Uji Tes Kompetensi Profesi
Tes uji kompetensi profesi akan dilaksanakan oleh pihak ketiga untuk mengetahui
profesionalitas peserta dengan nilai maksimal : 50
2. Uji Tes Psikologi
Uji tes psikologi akan dilaksanakan oleh pihak ketiga untuk mengetahui
profesionalitas peserta dengan nilai maksimal : 50
3. Total nilai teknis: 100
C. EVALUASI GABUNGAN
Penilaian gabungan dari evaluasi administrasi dan evaluasi tenis dikalikan dengan bobot
masing masing evaluasi
1. Nilai Evaluasi Administrasi x bobot administrasi (30%) = NILAI ADMINISITRASI
2. Nilai Evaluasi teknis x bobot teknis (70%) = NILAI TEKNIS
3. Nilai Gabungan = NILAI ADMINISTRASI + NILAI TEKNIS

BAB V
KETENTUAN LAIN-LAIN
1. Ketentuan yang tercantum dalam Dokumen seleksi pengadaan ini agar dipergunakan
sebagai pedoman dalam melaksanakan pekerjaan.
2. Hal-hal yang belum diatur atau kurang jelas dalam dapat ditanyakan ke Pokja jasa
Konsultansi dan Jasa Lainnya dengan alamat diatas.

LAMPIRAN 1
PERSYARATAN ADMINISTRASI DAN KUALIFIKASI KHUSUS
PENYEDIAAN JASA TENAGA MEDIS
TENAGA PERAWAT
RSUD BAGAS WARAS KABUPATEN KLATEN TAHUN 2015
Persyaratan administrasi dan Kualifikasi khusus :
a) Berusia serendah-rendahnya 22 (dua puluh dua) tahun dan setinggi-tingginya
40 (empat puluh) tahun pada tanggal 1 Agustus 2015.
b) Kualifikasi pendidikan minimal D3 Keperawatan.
c) Khusus pelamar S1 Keperawatan wajib memiliki Profesi Ners.
d) Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) minimal 3,00 (tiga koma nol nol) atau Indeks
Prestasi Kumulatif (IPK) minimal 2,75 (dua koma tujuh lima) apabila mempunyai
masa kerja minimal 10 tahun secara berturut-turut di Rumah Sakit Tipe A/B/C.
e) Diutamakan memiliki Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku atau
apabila masa berlaku habis dan masih dalam proses perpanjangan wajib
membuat Surat Pernyataan dilampiri dengan Surat Keterangan masih dalam
proses.
f) Diutamakan memiliki Surat Ijin Kerja Perawat (SIKP) dan atau Surat Ijin Praktek
Perawat (SIPP) yang masih berlaku, dan membuat Surat Pernyataan bersedia
memindahkan SIKP ke RSUD Bagas Waras apabila diterima menjadi tenaga
medis.
g) Diutamakan
memiliki
sertifikat
pelatihan
PPGD,
pelatihan
ACLS/GELS/ATLS/BTCLS/BCLS dan sertifikat penunjang lainnya seperti :
memiliki Sertifikat Nurse Scrub (Instrumen alat), Sertifikat Wound Care
(Perawatan Luka), Sertifikat Stroke Care (Perawatan Stroke), sertifikat pelatihan
profesi perawat Anastesi , sertifikat pelatihan profesi perawat Bedah (IBS),
sertifikat pelatihan profesi perawat HCU/ICU/ICCU/PICU-NICU, sertifikat
pelatihan profesi perawat Haemodialisa (HD), atau sertifikat kekhususan lainnya,
yang dikeluarkan oleh lembaga yang berwenang.
h) Memiliki pengalaman kerja sesuai dengan bidangnya yang dibuktikan dengan
surat keterangan dan ditandatangani oleh pejabat yang berwenang dari instansi
terkait dan atau surat keputusan pengangkatan sebagai tenaga kesehatan dari
instansi terkait, dengan ketentuan (boleh salah satu) di bawah ini :
(1) Pernah bekerja di Rumah Sakit Tipe A, mempunyai pengalaman kerja minimal
3 (tiga) bulan;
(2) Pernah bekerja di Rumah Sakit Tipe B, mempunyai pengalaman kerja minimal
6 (enam) bulan;
(3) Pernah bekerja di Rumah Sakit Tipe C, mempunyai pengalaman kerja
minimal 12 (dua belas) bulan;
(4) Pernah bekerja di Rumah Sakit Tipe D/Puskesmas Rawat Inap/Klinik Rawat
Inap, mempunyai pengalaman kerja minimal 2 (dua) tahun.
i) Mengajukan besaran honor perbulan minimal UMR Kabupaten Klaten maksimal
Rp. 1.500.000,-.
j) Diutamakan menguasai ketrampilan lain diluar bidangnya yang dibuktikan
dengan sertifikat yang dikeluarkan oleh lembaga yang berwenang (seperti :
komputer, bahasa asing, penghargaan dibidang olah raga dan seni, dll).

LAMPIRAN 2
PERSYARATAN ADMINISTRASI DAN KUALIFIKASI KHUSUS
PENYEDIAAN JASA TENAGA MEDIS
DOKTER SPESIALIS
RSUD BAGAS WARAS KABUPATEN KLATEN TAHUN 2015
Persyaratan administrasi dan Kualifikasi khusus :
a) Kualifikasi pendidikan dokter spesialis.
b) Diutamakan memiliki Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku atau
apabila mas berlaku habis dan masih dalam proses perpanjangan wajib membuat
Surat Pernyataan dilampiri dengan Surat Keterangan masih dalam proses.
c) Diutamakan menguasai ketrampilan lain diluar bidangnya yang dibuktikan
dengan sertifikat yang dikeluarkan oleh lembaga yang berwenang (seperti :
komputer, bahasa asing, penghargaan dibidang olah raga dan seni, dll).

LAMPIRAN 3
PERSYARATAN ADMINISTRASI DAN KUALIFIKASI KHUSUS
PENYEDIAAN JASA TENAGA MEDIS
TENAGA DOKTER
RSUD BAGAS WARAS KABUPATEN KLATEN TAHUN 2015
Persyaratan administrasi dan Kualifikasi khusus :
a) Berusia serendah-rendahnya 25 (dua puluh lima) tahun dan setinggi-tingginya
40 (empat puluh) tahun pada tanggal 1 Agustus 2015.
b) Kualifikasi pendidikan S1 Kedokteran + Profesi.
c) Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) minimal 2,75 (dua koma tujuh lima).
d) Memiliki Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku.
e) Diutamakan memiliki Surat Ijin Praktek (SIP) yang masih berlaku.
f) Diutamakan memiliki sertifikat keahlian khusus yang dibuktikan dengan
sertifikat pelatihan, seperti : BCLS/ACLS/BTLS/ATLS/ACLS/ECG/GELS/PPGD/
MISSTRAP dan sertifikat penjunjang lainnya.
g) Diutamakan memiliki pengalaman kerja sesuai dengan bidangnya.
h) Mengajukan besaran honor perbulan minimal UMR Kabupaten Klaten maksimal
Rp. 4.000.000,-.
i) Diutamakan menguasai ketrampilan lain diluar bidangnya yang dibuktikan
dengan sertifikat yang dikeluarkan oleh lembaga yang berwenang (seperti :
komputer, bahasa asing, penghargaan dibidang olah raga dan seni, dll).

LAMPIRAN 4
PERSYARATAN ADMINISTRASI DAN KUALIFIKASI KHUSUS
PENYEDIAAN JASA TENAGA MEDIS
TENAGA APOTEKER
RSUD BAGAS WARAS KABUPATEN KLATEN TAHUN 2015
Persyaratan administrasi dan Kualifikasi khusus :
a) Berusia serendah-rendahnya 25 (dua puluh lima) tahun dan setinggi-tingginya
40 (empat puluh) tahun pada tanggal 1 Agustus 2015;
b) Kualifikasi pendidikan S1 Farmasi + Profesi.
c) Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) minimal 3,00 (tiga koma nol nol).
d) Memiliki Surat Tanda Registrasi Apoteker (STRA) yang masih berlaku.
e) Memiliki sertifikat kompetensi yang masih berlaku.
f) Surat Pernyataan bermaterai yang menerangkan bahwa Surat Ijin Kerja Apoteker
(SIKA) TIDAK DIGUNAKAN di instansi/tempat lain atau belum memiliki SIKA.
g) Diutamakan memiliki pengalaman kerja/magang sesuai dengan bidangnya.
h) Mengajukan besaran honor perbulan minimal UMR Kabupaten Klaten maksimal
Rp. 2.500.000,-.
i) Diutamakan menguasai ketrampilan lain diluar bidangnya yang dibuktikan
dengan sertifikat yang dikeluarkan oleh lembaga yang berwenang (seperti :
komputer, bahasa asing, penghargaan dibidang olah raga dan seni, dll).

LAMPIRAN 5
PERSYARATAN ADMINISTRASI DAN KUALIFIKASI KHUSUS
PENYEDIAAN JASA TENAGA MEDIS
TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN
RSUD BAGAS WARAS KABUPATEN KLATEN TAHUN 2015
Persyaratan administrasi dan Kualifikasi khusus :
a) Berusia serendah-rendahnya 22 (dua puluh dua) tahun dan setinggi-tingginya
40 (empat puluh) tahun pada tanggal 1 Agustus 2015.
b) Kualifikasi pendidikan minimal D3 Farmasi.
c) Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) minimal 3,00 (tiga koma nol nol).
d) Memiliki Surat Tanda Registrasi Tenaga Teknis Kefarmasian (STR TTK) yang
masih berlaku.
e) Memiliki sertifikat kompetensi yang masih berlaku.
f) Memiliki pengalaman kerja sesuai dengan bidangnya yang dibuktikan dengan
surat keterangan dan ditandatangani oleh pejabat yang berwenang dari instansi
terkait dan atau surat keputusan pengangkatan sebagai tenaga kesehatan dari
instansi terkait, dengan ketentuan (boleh salah satu) di bawah ini :
(1) Pernah bekerja di Rumah Sakit Tipe A, mempunyai pengalaman kerja minimal
3 (tiga) bulan;
(2) Pernah bekerja di Rumah Sakit Tipe B, mempunyai pengalaman kerja minimal
6 (enam) bulan;
(3) Pernah bekerja di Rumah Sakit Tipe C, mempunyai pengalaman kerja
minimal 12 (dua belas) bulan;
(4) Pernah bekerja di Rumah Sakit Tipe D/Puskesmas Rawat Inap/Klinik Rawat
Inap/Apotek, mempunyai pengalaman kerja minimal 2 (dua) tahun.
g) Mengajukan besaran honor perbulan minimal UMR Kabupaten Klaten maksimal
Rp. 1.300.000,h) Diutamakan menguasai ketrampilan lain diluar bidangnya yang dibuktikan
dengan sertifikat yang dikeluarkan oleh lembaga yang berwenang (seperti :
komputer, bahasa asing, penghargaan dibidang olah raga dan seni, dll).

LAMPIRAN 6
PERSYARATAN ADMINISTRASI DAN KUALIFIKASI KHUSUS
PENYEDIAAN JASA TENAGA MEDIS
TENAGA BIDAN
RSUD BAGAS WARAS KABUPATEN KLATEN TAHUN 2015
Persyaratan administrasi dan Kualifikasi khusus :
a) Berusia serendah-rendahnya 22 (dua puluh dua) tahun dan setinggi-tingginya
40 (empat puluh) tahun pada tanggal 1 Agustus 2015.
b) Kualifikasi pendidikan minimal D3 Kebidanan.
c) Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) minimal 3,00 (tiga koma nol nol).
d) Memiliki Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku.
e) Diutamakan memiliki Surat Izin Kerja Bidan (SIKB) dan Surat Ijin Praktek Bidan
(SIPB) yang masih berlaku, dan membuat Surat Pernyataan bersedia
memindahkan SIKB ke RSUD Bagas Waras apabila diterima menjadi tenaga
medis.
f) Diutamakan memiliki sertifikat kompetensi penunjang yang dikeluarkan oleh
lembaga yang berwenang.
g) Memiliki pengalaman kerja sesuai dengan bidangnya yang dibuktikan dengan
surat keterangan dan ditandatangani oleh pejabat yang berwenang dari instansi
terkait dan atau surat keputusan pengangkatan sebagai tenaga kesehatan dari
instansi terkait, dengan ketentuan (boleh salah satu) di bawah ini :
(1) Pernah bekerja di Rumah Sakit Tipe A, mempunyai pengalaman kerja minimal
3 (tiga) bulan;
(2) Pernah bekerja di Rumah Sakit Tipe B, mempunyai pengalaman kerja minimal
6 (enam) bulan;
(3) Pernah bekerja di Rumah Sakit Tipe C, mempunyai pengalaman kerja
minimal 12 (dua belas) bulan;
(4) Pernah bekerja di Rumah Sakit Tipe D/Puskesmas Rawat Inap/Klinik Rawat
Inap, mempunyai pengalaman kerja minimal 2 (dua) tahun.
h) Mengajukan besaran honor perbulan minimal UMR Kabupaten Klaten maksimal
Rp. 1.500.000,i) Diutamakan menguasai ketrampilan lain diluar bidangnya yang dibuktikan
dengan sertifikat yang dikeluarkan oleh lembaga yang berwenang (seperti :
komputer, bahasa asing, penghargaan dibidang olah raga dan seni, dll).

LAMPIRAN 7
PERSYARATAN ADMINISTRASI DAN KUALIFIKASI KHUSUS
PENYEDIAAN JASA TENAGA MEDIS
TENAGA REKAM MEDIS
RSUD BAGAS WARAS KABUPATEN KLATEN TAHUN 2015
Persyaratan administrasi dan Kualifikasi khusus :
a) Berusia serendah-rendahnya 22 (dua puluh dua) tahun dan setinggi-tingginya
40 (empat puluh) tahun pada tanggal 1 Agustus 2015.
b) Kualifikasi pendidikan minimal D3 Rekam Medis.
c) Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) minimal 3,00 (tiga koma nol nol).
d) Memiliki Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku.
e) Memiliki sertifikat kompetensi penunjang (pelatihan) yang dikeluarkan oleh
lembaga yang berwenang.
f) Memiliki pengalaman kerja sesuai dengan bidangnya yang dibuktikan dengan
surat keterangan dan ditandatangani oleh pejabat yang berwenang dari instansi
terkait dan atau surat keputusan pengangkatan sebagai tenaga kesehatan dari
instansi terkait, dengan ketentuan (boleh salah satu) di bawah ini :
(1) Pernah bekerja di Rumah Sakit Tipe A, mempunyai pengalaman kerja minimal
3 (tiga) bulan;
(2) Pernah bekerja di Rumah Sakit Tipe B, mempunyai pengalaman kerja minimal
6 (enam) bulan;
(3) Pernah bekerja di Rumah Sakit Tipe C, mempunyai pengalaman kerja
minimal 12 (dua belas) bulan;
(4) Pernah bekerja di Rumah Sakit Tipe D/Puskesmas Rawat Inap/Klinik Rawat
Inap, mempunyai pengalaman kerja minimal 2 (dua) tahun.
g) Mengajukan besaran honor perbulan minimal UMR Kabupaten Klaten maksimal
Rp. 1.500.000,h) Diutamakan menguasai ketrampilan lain diluar bidangnya yang dibuktikan
dengan sertifikat yang dikeluarkan oleh lembaga yang berwenang (seperti :
komputer, bahasa asing, penghargaan dibidang olah raga dan seni, dll).

LAMPIRAN 8
PERSYARATAN ADMINISTRASI DAN KUALIFIKASI KHUSUS
PENYEDIAAN JASA TENAGA MEDIS
TENAGA RADIOGRAFER
RSUD BAGAS WARAS KABUPATEN KLATEN TAHUN 2015
Persyaratan administrasi dan Kualifikasi khusus :
a) Berusia serendah-rendahnya 22 (dua puluh dua) tahun dan setinggi-tingginya
40 (empat puluh) tahun pada tanggal 1 Agustus 2015.
b) Kualifikasi pendidikan minimal D3 Radiologi.
c) Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) minimal 3,00 (tiga koma nol nol).
d) Memiliki Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku.
e) Memiliki sertifikat kompetensi penunjang (pelatihan) yang dikeluarkan oleh
lembaga yang berwenang.
f) Memiliki pengalaman kerja sesuai dengan bidangnya yang dibuktikan dengan
surat keterangan dan ditandatangani oleh pejabat yang berwenang dari instansi
terkait dan atau surat keputusan pengangkatan sebagai tenaga kesehatan dari
instansi terkait, dengan ketentuan (boleh salah satu) di bawah ini :
(1) Pernah bekerja di Rumah Sakit Tipe A, mempunyai pengalaman kerja minimal
3 (tiga) bulan;
(2) Pernah bekerja di Rumah Sakit Tipe B, mempunyai pengalaman kerja minimal
6 (enam) bulan;
(3) Pernah bekerja di Rumah Sakit Tipe C, mempunyai pengalaman kerja
minimal 12 (dua belas) bulan;
(4) Pernah bekerja di Rumah Sakit Tipe D/Puskesmas Rawat Inap/Klinik Rawat
Inap, mempunyai pengalaman kerja minimal 2 (dua) tahun.
g) Mengajukan besaran honor perbulan minimal UMR Kabupaten Klaten maksimal
Rp. 1.200.000,h) Diutamakan menguasai ketrampilan lain diluar bidangnya yang dibuktikan
dengan sertifikat yang dikeluarkan oleh lembaga yang berwenang (seperti :
komputer, bahasa asing, penghargaan dibidang olah raga dan seni, dll).

LAMPIRAN 9
PERSYARATAN ADMINISTRASI DAN KUALIFIKASI KHUSUS
PENYEDIAAN JASA TENAGA MEDIS
TENAGA REHABILITASI MEDIK
RSUD BAGAS WARAS KABUPATEN KLATEN TAHUN 2015
Persyaratan administrasi dan Kualifikasi khusus :
a) Berusia serendah-rendahnya 22 (dua puluh dua) tahun dan setinggi-tingginya
40 (empat puluh) tahun pada tanggal 1 Agustus 2015.
b) Kualifikasi pendidikan minimal D3 Fisioterapi.
c) Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) minimal 3,00 (tiga koma nol nol).
d) Memiliki Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku.
e) Diutamakan memiliki Surat Izin Kerja Fisioterapi (SIKF) yang masih berlaku, dan
membuat Surat Pernyataan bersedia memindahkan SIKF ke RSUD Bagas Waras
apabila diterima menjadi tenaga medis
f) Memiliki sertifikat kompetensi penunjang (pelatihan) yang dikeluarkan oleh
lembaga yang berwenang.
g) Memiliki pengalaman kerja sesuai dengan bidangnya yang dibuktikan dengan
surat keterangan dan ditandatangani oleh pejabat yang berwenang dari instansi
terkait dan atau surat keputusan pengangkatan sebagai tenaga kesehatan dari
instansi terkait, dengan ketentuan (boleh salah satu) di bawah ini :
(1) Pernah bekerja di Rumah Sakit Tipe A, mempunyai pengalaman kerja minimal
3 (tiga) bulan;
(2) Pernah bekerja di Rumah Sakit Tipe B, mempunyai pengalaman kerja minimal
6 (enam) bulan;
(3) Pernah bekerja di Rumah Sakit Tipe C, mempunyai pengalaman kerja
minimal 12 (dua belas) bulan;
(4) Pernah bekerja di Rumah Sakit Tipe D/Puskesmas Rawat Inap/Klinik Rawat
Inap, mempunyai pengalaman kerja minimal 2 (dua) tahun.
h) Mengajukan besaran honor perbulan minimal UMR Kabupaten Klaten maksimal
Rp. 1.200.000,i) Diutamakan menguasai ketrampilan lain diluar bidangnya yang dibuktikan
dengan sertifikat yang dikeluarkan oleh lembaga yang berwenang (seperti :
komputer, bahasa asing, penghargaan dibidang olah raga dan seni, dll).

LAMPIRAN 10
PERSYARATAN ADMINISTRASI DAN KUALIFIKASI KHUSUS
PENYEDIAAN JASA TENAGA MEDIS
TENAGA PERAWAT GIGI
RSUD BAGAS WARAS KABUPATEN KLATEN TAHUN 2015
Persyaratan administrasi dan Kualifikasi khusus :
a) Berusia serendah-rendahnya 22 (dua puluh dua) tahun dan setinggi-tingginya
40 (empat puluh) tahun pada tanggal 1 Agustus 2015.
b) Kualifikasi pendidikan minimal D3 Keperawatan Gigi.
c) Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) minimal 3,00 (tiga koma nol nol).
d) Memiliki Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku.
e) Diutamakan memiliki Surat Izin Kerja Perawat Gigi (SIKPG) yang masih berlaku,
dan membuat Surat Pernyataan bersedia memindahkan SIKPG ke RSUD Bagas
Waras apabila diterima menjadi tenaga medis
f) Memiliki sertifikat kompetensi penunjang (pelatihan) yang dikeluarkan oleh
lembaga yang berwenang.
g) Memiliki pengalaman kerja sesuai dengan bidangnya yang dibuktikan dengan
surat keterangan dan ditandatangani oleh pejabat yang berwenang dari instansi
terkait dan atau surat keputusan pengangkatan sebagai tenaga kesehatan dari
instansi terkait, dengan ketentuan (boleh salah satu) di bawah ini :
(1) Pernah bekerja di Rumah Sakit Tipe A, mempunyai pengalaman kerja minimal
3 (tiga) bulan;
(2) Pernah bekerja di Rumah Sakit Tipe B, mempunyai pengalaman kerja minimal
6 (enam) bulan;
(3) Pernah bekerja di Rumah Sakit Tipe C, mempunyai pengalaman kerja
minimal 12 (dua belas) bulan;
(4) Pernah bekerja di Rumah Sakit Tipe D/Puskesmas/Klinik, mempunyai
pengalaman kerja minimal 2 (dua) tahun.
h) Mengajukan besaran honor perbulan minimal UMR Kabupaten Klaten maksimal
Rp. 1.500.000,i) Diutamakan menguasai ketrampilan lain diluar bidangnya yang dibuktikan
dengan sertifikat yang dikeluarkan oleh lembaga yang berwenang (seperti :
komputer, bahasa asing, penghargaan dibidang olah raga dan seni, dll).

LAMPIRAN 11
PERSYARATAN ADMINISTRASI DAN KUALIFIKASI KHUSUS
PENYEDIAAN JASA TENAGA MEDIS
TENAGA AHLI GIZI
RSUD BAGAS WARAS KABUPATEN KLATEN TAHUN 2015
Persyaratan administrasi dan Kualifikasi khusus :
a) Berusia serendah-rendahnya 22 (dua puluh dua) tahun dan setinggi-tingginya
40 (empat puluh) tahun pada tanggal 1 Agustus 2015.
b) Kualifikasi pendidikan minimal D3 Ahli Gizi.
c) Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) minimal 3,00 (tiga koma nol nol).
d) Memiliki Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku
e) Diutamakan memiliki Surat Ijin Kerja Ahli Gizi (SIKAG) yang masih berlaku, dan
membuat Surat Pernyataan bersedia memindahkan SIKAG ke RSUD Bagas Waras
apabila diterima menjadi tenaga medis
f) Memiliki sertifikat kompetensi penunjang (pelatihan) yang dikeluarkan oleh
lembaga yang berwenang.
g) Memiliki pengalaman kerja sesuai dengan bidangnya yang dibuktikan dengan
surat keterangan dan ditandatangani oleh pejabat yang berwenang dari instansi
terkait dan atau surat keputusan pengangkatan sebagai tenaga kesehatan dari
instansi terkait, dengan ketentuan (boleh salah satu) di bawah ini :
(1) Pernah bekerja di Rumah Sakit Tipe A, mempunyai pengalaman kerja minimal
3 (tiga) bulan;
(2) Pernah bekerja di Rumah Sakit Tipe B, mempunyai pengalaman kerja minimal
6 (enam) bulan;
(3) Pernah bekerja di Rumah Sakit Tipe C, mempunyai pengalaman kerja
minimal 12 (dua belas) bulan;
(4) Pernah bekerja di Rumah Sakit Tipe D/Puskesmas Rawat Inap/Klinik rawat
Inap, mempunyai pengalaman kerja minimal 2 (dua) tahun.
h) Mengajukan besaran honor perbulan minimal UMR Kabupaten Klaten maksimal
Rp. 1.200.000,i) Diutamakan menguasai ketrampilan lain diluar bidangnya yang dibuktikan
dengan sertifikat yang dikeluarkan oleh lembaga yang berwenang (seperti :
komputer, bahasa asing, penghargaan dibidang olah raga dan seni, dll).

LAMPIRAN 12
PERSYARATAN ADMINISTRASI DAN KUALIFIKASI KHUSUS
PENYEDIAAN JASA TENAGA MEDIS
TENAGA ELEKTROMEDIK
RSUD BAGAS WARAS KABUPATEN KLATEN TAHUN 2015
Persyaratan administrasi dan Kualifikasi khusus :
a) Berusia serendah-rendahnya 22 (dua puluh dua) tahun dan setinggi-tingginya
40 (empat puluh) tahun pada tanggal 1 Agustus 2015.
b) Kualifikasi pendidikan minimal D3 ATEM.
c) Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) minimal 3,00 (tiga koma nol nol).
d) Memiliki Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku.
e) Diutamakan memiliki sertifikat kompetensi penunjang (pelatihan) yang
dikeluarkan oleh lembaga yang berwenang.
f) Memiliki pengalaman kerja sesuai dengan bidangnya yang dibuktikan dengan
surat keterangan dan ditandatangani oleh pejabat yang berwenang dari instansi
terkait dan atau surat keputusan pengangkatan sebagai tenaga kesehatan dari
instansi terkait, dengan ketentuan (boleh salah satu) di bawah ini :
(1) Pernah bekerja di Rumah Sakit Tipe A, mempunyai pengalaman kerja minimal
3 (tiga) bulan;
(2) Pernah bekerja di Rumah Sakit Tipe B, mempunyai pengalaman kerja minimal
6 (enam) bulan;
(3) Pernah bekerja di Rumah Sakit Tipe C, mempunyai pengalaman kerja
minimal 12 (dua belas) bulan;
(4) Pernah bekerja di Rumah Sakit Tipe D/Puskesmas Rawat Inap/Klinik Rawat
Inap, mempunyai pengalaman kerja minimal 2 (dua) tahun.
g) Mengajukan besaran honor perbulan minimal UMR Kabupaten Klaten maksimal
Rp. 1.200.000,h) Diutamakan menguasai ketrampilan lain diluar bidangnya yang dibuktikan
dengan sertifikat yang dikeluarkan oleh lembaga yang berwenang (seperti :
komputer, bahasa asing, penghargaan dibidang olah raga dan seni, dll).

LAMPIRAN 13
PERSYARATAN ADMINISTRASI DAN KUALIFIKASI KHUSUS
PENYEDIAAN JASA TENAGA MEDIS
TENAGA IPSRS
RSUD BAGAS WARAS KABUPATEN KLATEN TAHUN 2015
Persyaratan administrasi dan Kualifikasi khusus :
a) Berusia serendah-rendahnya 22 (dua puluh dua) tahun dan setinggi-tingginya
40 (empat puluh) tahun pada tanggal 1 Agustus 2015.
b) Kualifikasi pendidikan minimal D3 Kesehatan Lingkungan.
c) Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) minimal 3,00 (tiga koma nol nol).
d) Memiliki sertifikat kompetensi yang dikeluarkan oleh lembaga yang berwenang.
e) Memiliki pengalaman kerja sesuai dengan bidangnya yang dibuktikan dengan
surat keterangan dan ditandatangani oleh pejabat yang berwenang dari instansi
terkait dan atau surat keputusan pengangkatan sebagai tenaga kesehatan dari
instansi terkait, dengan ketentuan (boleh salah satu) di bawah ini :
(1) Pernah bekerja di Rumah Sakit Tipe A, mempunyai pengalaman kerja minimal
3 (tiga) bulan;
(2) Pernah bekerja di Rumah Sakit Tipe B, mempunyai pengalaman kerja minimal
6 (enam) bulan;
(3) Pernah bekerja di Rumah Sakit Tipe C, mempunyai pengalaman kerja
minimal 12 (dua belas) bulan;
(4) Pernah bekerja di Rumah Sakit Tipe D, mempunyai pengalaman kerja
minimal 2 (dua) tahun.
f) Mengajukan besaran honor perbulan minimal UMR Kabupaten Klaten maksimal
Rp. 1.200.000,g) Diutamakan menguasai ketrampilan lain diluar bidangnya yang dibuktikan
dengan sertifikat yang dikeluarkan oleh lembaga yang berwenang (seperti :
komputer, bahasa asing, penghargaan dibidang olah raga dan seni, dll).

LAMPIRAN 14
PERSYARATAN ADMINISTRASI DAN KUALIFIKASI KHUSUS
PENYEDIAAN JASA TENAGA MEDIS
TENAGA PENGOLAH LIMBAH /SANITARIAN
RSUD BAGAS WARAS KABUPATEN KLATEN TAHUN 2015
Persyaratan administrasi dan Kualifikasi khusus :
a) Berusia serendah-rendahnya 22 (dua puluh dua) tahun dan setinggi-tingginya
40 (empat puluh) tahun pada tanggal 1 Agustus 2015.
b) Kualifikasi pendidikan minimal D3 Kesehatan Lingkungan.
c) Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) minimal 3,00 (tiga koma nol nol).
d) Memiliki sertifikat kompetensi yang dikeluarkan oleh lembaga yang berwenang.
e) Memiliki pengalaman kerja sesuai dengan bidangnya yang dibuktikan dengan
surat keterangan dan ditandatangani oleh pejabat yang berwenang dari instansi
terkait dan atau surat keputusan pengangkatan sebagai tenaga kesehatan dari
instansi terkait, dengan ketentuan (boleh salah satu) di bawah ini :
(1) Pernah bekerja di Rumah Sakit Tipe A, mempunyai pengalaman kerja minimal
3 (tiga) bulan;
(2) Pernah bekerja di Rumah Sakit Tipe B, mempunyai pengalaman kerja minimal
6 (enam) bulan;
(3) Pernah bekerja di Rumah Sakit Tipe C, mempunyai pengalaman kerja
minimal 12 (dua belas) bulan;
(4) Pernah bekerja di Rumah Sakit Tipe D, mempunyai pengalaman kerja
minimal 2 (dua) tahun.
f) Mengajukan besaran honor perbulan minimal UMR Kabupaten Klaten maksimal
Rp. 1.200.000,g) Diutamakan menguasai ketrampilan lain diluar bidangnya yang dibuktikan
dengan sertifikat yang dikeluarkan oleh lembaga yang berwenang (seperti :
komputer, bahasa asing, penghargaan dibidang olah raga dan seni, dll).

LAMPIRAN 15
PERSYARATAN ADMINISTRASI DAN KUALIFIKASI KHUSUS
PENYEDIAAN JASA TENAGA MEDIS
TENAGA ASISTEN TENAGA KESEHATAN
RSUD BAGAS WARAS KABUPATEN KLATEN TAHUN 2015
Persyaratan administrasi dan Kualifikasi khusus :
a) Berusia serendah-rendahnya 20 (dua puluh) tahun dan setinggi-tingginya 40
(empat puluh) tahun pada tanggal 1 Agustus 2015.
b) Laki-laki.
c) Kualifikasi pendidikan SLTA/sederajat.
d) Nilai rata-rata ijazah minimal 7,5 (tujuh koma lima).
e) Diutamakan memiliki sertifikat kompetensi penunjang (pelatihan) yang
dikeluarkan oleh lembaga yang berwenang.
f) Diutamakan memiliki pengalaman kerja sesuai dengan bidangnya.
g) Mengajukan besaran honor perbulan minimal UMR Kabupaten Klaten maksimal
Rp. 1.200.000,h) Diutamakan menguasai ketrampilan lain diluar bidangnya yang dibuktikan
dengan sertifikat yang dikeluarkan oleh lembaga yang berwenang (seperti :
komputer, bahasa asing, penghargaan dibidang olah raga dan seni, dll).

LAMPIRAN 16
CONTOH
Lampiran :

_____________________

Klaten, _____________ 2015

Kepada Yth.:
Pokja Pengadaan Jasa Konsultansi dan Jasa Lainnya
ULP Pemerintah Kabupaten Klaten
di
Klaten
Perihal: LAMARAN ADMINISTRASI JASA TENAGA MEDIS _______ (diisi sesuai dengan
formasi yang dituju/diinginkan) UNTUK OPERASIONAL RSUD BAGAS
WARAS KABUPATEN KLATEN TAHUN 2015
Sehubungan dengan Pengumuman Seleksi Penyediaan Jasa Tenaga Medis untuk
Operasional RSUD Bagas Waras dan setelah kami pelajari dengan saksama
pengumuman dan persyaratannya, dengan ini kami mengajukan lamaran Administrasi
untuk ______________ (diisi sesuai dengan formasi yang dituju/diinginkan)
Lamaran Administrasi ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang
tercantum dalam Dokumen Seleksi Pengadaan untuk melaksanakan pekerjaan tersebut.
Lamaran ini berlaku sejak batas akhir pemasukan Dokumen Lamaran sampai dengan
tanggal 31 Juli 2015.
Sesuai dengan persyaratan, bersama Surat Lamaran ini kami lampirkan :
a. Persyaratan Umum
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
j)
k)

Surat lamaran administrasi


Surat pernyataan minat
Foto copy KTP yang masih berlaku dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang.
Foto copy Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dilegalisir oleh pejabat
yang berwenang;
Foto copy ijazah dan transkrip nilai dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang;
Asli Surat Keterangan tinggi badan dan berat badan proporsional dari dokter
puskesmas/rumah sakit pemerintah;
Asli Surat Keterangan sehat dan tidak buta warna dari dokter
puskesmas/rumah sakit pemerintah;
Asli Surat keterangan Bebas Narkoba (NAPZA) tertanggal sejak
diumumkannya proses seleksi.
Pas photo berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar yang ditempel
pada lembar biodata;
Biodata/ daftar riwayat hidup (curiculum vitae) yang dilengkapi dengan
referensi
dari
perusahaan/institusi
dimana
yang
bersangkutan
sedang/pernah bekerja (sesuai persyaratan khusus).
Surat Pernyataan bermaterai Rp. 6.000,- yang menyatakan :
- Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri
atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil atau diberhentikan
tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
- Tidak berkedudukan sebagai calon/Pegawai Negeri Sipil;
- Bersedia bekerja full time dan bekerja shift.
- Tidak sedang hamil selama masa kontrak.
- Bersedia diputus kontrak apabila terbukti melanggar aturan yang berlaku.
- Bersedia diberikan sanksi secara hukum apabila syarat-syarat administrasi
dan teknis yang disampaikan tidak benar/dipalsukan;

b. Persyaratan khusus
________________________ (diisi dengan persyaratan khusus sesuai formasi yang
dituju/diinginkan pada lampiran)
Dengan disampaikannya Surat Lamaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan
tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan.
Materai
Rp. 6.000,(_________________)
Nama jelas

CONTOH
SURAT PERNYATAAN MINAT
UNTUK MENGIKUTI SELEKSI PENYEDIAAN JASA TENAGA MEDIS UNTUK
OPERASIONAL RSUD BAGAS WARAS KABUPATEN KLATEN TAHUN 2015
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

Alamat

Telepon/Fax*

Email*

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui seleksi penyediaan


jasa tenaga medis untuk operasional RSUD Bagas Waras Kabupaten Klaten tahun
anggaran 2015 maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti proses
tersebut sampai selesai.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung
jawab.
Klaten,

ttd
(_________________)
Nama jelas

2015

CONTOH
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertandatangan di bawah ini:
Nama
Tempat/Tgl Lahir
Pendidikan/Jurusan
Alamat
No Tlp

:
:
:
:
:

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :


1. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil atau diberhentikan tidak dengan hormat
sebagai pegawai swasta;
2. Tidak berkedudukan sebagai calon/Pegawai Negeri Sipil;
3. Bersedia bekerja full time dan bekerja shift;
4. Tidak sedang hamil selama masa kontrak;
5. Bersedia diputus kontrak apabila terbukti melanggar aturan yang berlaku;
6. Bersedia diproses secara hukum apabila syarat-syarat administrasi dan teknis yang
disampaikan tidak benar.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
......................,....................20..
Yang membuat pernyataan
Materai
Rp. 6.000,(.......................................)

CONTOH
Daftar Riwayat Hidup

1. Formasi yang dilamar

: __________

2. Nama lengkap

: __________

3. Tempat/Tanggal Lahir

: __________

4. Pendidikan (Lembaga pendidikan,


tempat dan tahun tamat belajar,
dilampirkan rekaman ijazah )

: __________

5. Pendidikan Non Formal

: __________

6. Penguasaan Bahasa Inggris


dan bahasa Indonesia

: __________

7. Pengalaman Kerja1
Tahun ini ____
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.

Nama Pekerjaan
Lokasi Pekerjaan
Nama instansi
Uraian Tugas
Waktu Pelaksanaan
Posisi Penugasan
Surat Referensi / Surat Keputusan

: __________
: __________
: __________
: __________
: __________
: __________
: __________

Tahun sebelumnya (apabila pernah bekerja ditempat lain)


a. Nama Pekerjaan
b. Lokasi Pekerjaan
c. Nama Instansi
d. Uraian Tugas
e. Waktu Pelaksanaan
f. Posisi Penugasan
g. Surat Referensi/ Surat Keputusan
dst.

: __________
: __________
: __________
: __________
: __________
: __________
: __________

Setiap pengalaman kerja yang dicantumkan harus disertai dengan referensi/ SK Pengangkatan s/d SK Terakhir
dari instansi.

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung
jawab. Jika terdapat pengungkapan keterangan yang tidak benar secara sengaja atau
sepatutnya diduga maka saya siap untuk digugurkan dari proses seleksi atau dikeluarkan
jika sudah dipekerjakan.
____________,_____20__

Yang membuat pernyataan,

Foto berwarna
4x6

(__________)

[nama jelas]

CONTOH
SURAT PERNYATAAN
(khusus untuk formasi Dokter Spesialis dan Tenaga Medis Perawat)
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama
Tempat/tgl lahir
Alamat

: __________________________________________
: __________________________________________
: __________________________________________

Dengan ini menyatakan bahwa Surat Tanda Registrasi (STR) sedang dalam proses
perpanjangan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung
jawab.
____________,_____20__
Yang membuat pernyataan,
Materai
Rp. 6.000,(__________)

[nama jelas]

CONTOH
SURAT PERNYATAAN
(khusus untuk formasi Tenaga Medis Perawat)
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama
Tempat/tgl lahir
Alamat

: __________________________________________
: __________________________________________
: __________________________________________

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk memindahkan Surat Ijin Kerja
Perawat (SIKP) ke Rumah Sakit Umum Daerah Bagas Waras Kabupaten Klaten apabila
diterima menjadi tenaga medis.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung
jawab.
____________,_____20__
Yang membuat pernyataan,
Materai
Rp. 6.000,(__________)

[nama jelas]

CONTOH
SURAT PERNYATAAN
(khusus untuk formasi Tenaga Medis Apoteker)
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama
Tempat/tgl lahir
Alamat

: __________________________________________
: __________________________________________
: __________________________________________

Dengan ini menyatakan bahwa __________ ( diisi dengan Surat Ijin Kerja Apoteker

(SIKA) Tidak Digunakan di instansi/tempat lain apabila telah mempunyai atau belum
mempunyai SIKA).

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung
jawab.
____________,_____20__
Yang membuat pernyataan,
Materai
Rp. 6.000,(__________)

[nama jelas]

CONTOH
SURAT PERNYATAAN
(khusus untuk formasi Tenaga Medis Bidan)
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama
Tempat/tgl lahir
Alamat

: __________________________________________
: __________________________________________
: __________________________________________

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk memindahkan Surat Ijin Kerja Bidan
(SIKB) ke Rumah Sakit Umum Daerah Bagas Waras Kabupaten Klaten apabila diterima
menjadi tenaga medis.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung
jawab.
____________,_____20__
Yang membuat pernyataan,
Materai
Rp. 6.000,(__________)

[nama jelas]

CONTOH
SURAT PERNYATAAN
(khusus untuk formasi Tenaga Medis Rehabiltasi Medik)
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama
Tempat/tgl lahir
Alamat

: __________________________________________
: __________________________________________
: __________________________________________

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk memindahkan Surat Ijin Kerja
Fisoterapi (SIKF) ke Rumah Sakit Umum Daerah Bagas Waras Kabupaten Klaten apabila
diterima menjadi tenaga medis.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung
jawab.
____________,_____20__
Yang membuat pernyataan,
Materai
Rp. 6.000,(__________)

[nama jelas]

CONTOH
SURAT PERNYATAAN
(khusus untuk formasi Tenaga Medis Perawat Gigi)
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama
Tempat/tgl lahir
Alamat

: __________________________________________
: __________________________________________
: __________________________________________

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk memindahkan Surat Ijin Kerja
Perawat Gigi (SIKPG) ke Rumah Sakit Umum Daerah Bagas Waras Kabupaten Klaten
apabila diterima menjadi tenaga medis.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung
jawab.
____________,_____20__
Yang membuat pernyataan,
Materai
Rp. 6.000,(__________)

[nama jelas]

CONTOH
SURAT PERNYATAAN
(khusus untuk formasi Tenaga Medis Ahli Gizi)
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama
Tempat/tgl lahir
Alamat

: __________________________________________
: __________________________________________
: __________________________________________

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk memindahkan Surat Ijin Kerja Ahli
Gizi (SIKAG) ke Rumah Sakit Umum Daerah Bagas Waras Kabupaten Klaten apabila
diterima menjadi tenaga medis.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung
jawab.
____________,_____20__
Yang membuat pernyataan,
Materai
Rp. 6.000,(__________)

[nama jelas]