Anda di halaman 1dari 14
PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH 4) BAGAS WARAS Alamat : Jalan Ir. Sukarno KM 2 Telp. 0272-3359666, 0272-3359188 Fax 0272-3359199, Emall : rsudbagaswaras@gmail.com Kode Pos 57419 KLATEN PENGUMUMAN DIREKTUR RUMAH SAKIT DAERAH BAGAS WARAS KABUPATEN KLATEN NOMOR : 810/1639/33 TENTANG PENGADAAN PEGAWAI KONTRAK RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BAGAS WARAS KABUPATEN KLATEN TAHUN 2015 DASAR : Undang-Undang No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit, Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 56 tahun 2014 tentang Klasifikasi dan Perijinan Rumah Sakit. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1438/Menkes/PER/IX/2010 tentang ‘Standar Pelayanan Minimal (SPM). . Peraturan Daerah Kabupaten Klaten No. 10 tahun 2014 tentang Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit Umum Daerah Kelas C Kabupaten Kiaten, Peraturan Bupati Klaten nomor 32 tahun 2015 tentang Pengangkatan dan Pemberhentian Pegawai Badan Layanan Umum Daerah Non PNS di lingkungan RSUD Bagas Weras KabupatenkKlaten, Surat Keputusan Bupati Klaten Nomor 503/318/2014 tanggal 10 September 2014 tentang Pemberian Ijin mendirikan Rumah Sakit Umum Daerah, Keputusan Kepala Kantor Penanaman Modal dan Perijinan Terpadu Kabupaten Klaten Nomor 503.24/002/OP/2015/29 tentang Pemberian Ijin Operasional Rumah Sakit Umum Daerah Bagas Waras Kabupaten Kiaten. Dengan ini diberitahukan bahwa Rumah Sakit Umum Daerah Bagas Waras Kabupaten Klaten akan menyelenggarakan seleksi pengadaan pegawai kontrak Rumah Sakit Umum Daerah Bagas Waras Kabupaten Klaten Tahun 2015 dengan ketentuan sebagai berikut : L a. b. zoo ERSYARATAN UMUM. Warga Negara Indonesia; Berusia serendah-rendahnya 18 (delapan belas) tahun dan setinggi tingginya 35 (tiga puluh lima) tahun pada tangal 1 Nopember 2015; - Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan Keputusan Pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena suatu tindakan pidana kejahatan; Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawal Negeri Sipil atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta; Bersedia bekerja full time dan bekerja shift; Tidak sedang hamil selama masa kontrak; Bersedia diputus kontrak apabila terbukti melanggar aturan yang berlaku Bersedia diberikan sanksi secara hukum apabila menyampaikan berkas persyaratan yang tidak benar/atau dipalsukan; Il. VW Mempunyai_pendidikan, kecakapan, keahlian dan keterampilan yang diperlukan yang dibuktikan dengan ijazah/sertifikat keterampilan yang sesuai dan dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang; Berkelakuan baik; Sehat jasmani dan rohani; Bagi pelamar formasi medis wajib melampirkan foto copy Surat Tanda Registrasi (STR) yang dilegalisir oleh pejabat berwenang atau Sertifikat Kompetensi dan bukti pengajuan/ pengurusan Surat Tanda Registrasi dari Majelis Tenaga Kesehatan Provinsi; m, Memiliki pengalaman kerja sesuai dengan bidangnya yang dibuktikan dengan surat keterangan dan ditandatangani oleh pejabat yang berwenang dari instansi terkait dan atau surat keputusan pengangkatan sebagai tenaga kesehatan dari instansi terkalt; n, Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) minimal 2,75 (dua koma tujuh lima) untuk formasi dokter umum dan minimal 3,00 (tiga koma nol nol) untuk formasi dengan kualifikasi pendidikan diploma dan St lainnya. ©. Akreditasi Fakultas/Program Studi/Jurusan minimal C. . Nilai rata-rata STTB minimal 6,5 (enam koma lima) untuk formasi dengan kualifikasi pendidikan SLTP dan SLTA. q. Diutamakan menguasai keterampilan di luar bidangnya yang dibuktikan dengan sertifikat yang dikeluarkan oleh lembaga yang berwenang (seperti : komputer, bahasa asing, penghargaan di bidang olah raga dan seni, dil). owe Pp JENIS JABATAN, JUMLAH FORMASI YANG DIBUTUHKAN DAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN YANG DIPERSYARATKAN a, Tenaga Medis : 59 formasi b. Tenaga Non Medis : 12 formasi Secara terperinci sebagaimana lampiran pengumuman ini TATA CARA PENDAFTARAN Pendaftaran dimulai tanggal 28 Nopember 2015 s.d. 2 Desember 2015 dengan tata cara: a. Peserta wajib mengirimkan lamaran dan berkas pendukung (dalam amplop tertutup ukuran 35 x 25 cm) kepada Panitia Pengadaan Pegawai Kontrak Rumah Sakit Umum Daerah Bagas Weras Kabupaten Klaten, Jalan Ir. Sukarno Km 2, Buntalan, Klaten Tengah, Klaten yang terdiri dari : 1. Surat lamaran yang ditujukan kepada Direktur RSUD Bagas Waras Kabupaten Klaten, gitulis tangan, menggunakan tinta warna hitam dan ditandatangani serta berbahasa Indonesia; 2. Pas photo berwarna ukuran 3 x 4 cm sebanyak 4 (empat) lembar yang ditempel pada lembar biodata (pas photo ditulisi nama dan alamat pelamar disebaliknya); . Foto copy KTP yang masih berlaku diperbesar 200 % dilegalisir oleh pejabat yang berwenang serendah-rendahnya Kepala Desa/Lurah/pejabat setingkat tempat KTP dikeluarkan; Apabila Kepala Desa/Lurah/ pejabat setingkat berhalangan, dapat ditandatangani oleh pejabat dibawahnya untuk atas nama Kepala Desa/Lurah/ pejabat setingkat (tertulis a.n. Kepala Desa/Lurah/pejabat setingkat); - Foto copy ijazah dan transkrip nilai dilegalisir oleh pejabat yang berwenang dengan tanda tangan asli, stempel basah instansi yang berwenang dan tidak diperkenankan ijazah sementara/Surat Keterangan Lulus Bagi lulusan Perguruan Tinggi/Akademi wajib melampirkan surat keterangan akreditasi fakultas/jurusan/program studi yang dikeluarkan oleh pihak Perguruan Tinggi/Akademi atau dari Badan Akreditasi Nasional Perguruan Tinggi (BAN PT); . Asli Surat Keterangan sehat yang menyatakan sehat dan tertulis “tidak buta warna” dari Dokter RSUD/Puskesmas/RS TNI/RS POLRI; s a 6. Foto copy Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang; 7. Foto copy STR, bagi pelamar Tenaga Kesehatan (Jika STR dalam proses, maka Surat Keterangan dikeluarkan oleh Organisasi Profesi atau MTKP. (Majelis Tenaga Kesehatan Propinsi)); 8. Surat Pernyataan bermaterai Rp. 6.000,00 (contoh terlampir yang menyatakan : * Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan Keputusan Pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena suatu tindakan pidana kejahatan; * Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta; *Bersedia bekerja full time dan bekerja shift; * Tidak sedang hamil selama masa kontrak; * _Bersedia diputus kontrak apabila terbukti melanggar aturan yang berlaku * Bersedia diberikan sanksi secara hukum apabila menyampaikan berkas persyaratan yang tidak benar/atau dipalsukan; 9. Foto copy Surat Keterangan bekerja yang dilegalisir pejabat yang berwenang; 10. Foto copy diklat/kursus/ketrampilan; b. Pelamar memasukkan data dalam formulir check list kelengkapan lamaran penerimaan pegawai kontrak RSUD Bagas Waras Kabupaten Klaten Tahun 2015; ©. Berkas lamaran diterima Panita Pengadaan Pegawai Kontrak RSUD Bagas Waras Kabupaten Klaten Tahun 2015 paling lambat tanggal 5 Desember 2015. d. Berkas kelengkapan akan dilakukan seleksi administrasi dan hasilnya akan diinformasikan melalui website http://Klatenkab.go.id dan papan pengumuman Rumah Sakit Umum Daerah Bagas Waras Kabupaten Klaten pada tanggal 8 Desember 2015. PENENTUAN PESERTA SELEKSI UJIAN TEKNIS 2. Peserta ujlan tertulis adalah peserta yang memenuhi syarat administrasi yang telah ditentukan b. Metode penentuan peserta ullan tertulis adalah dengan memberikan bobot dan nilal bagi unsur penilaian. © Unsur penilaian terdiri dari: pendidikan, pengalaman dan lama _bekerja, diklat/kursus/ketrampilan. d. Pelamar yang dinyatakan berhak mengikuti ujian seleksi adalah 2 (dua) orang pelamar dengan nilai total tertinggi. ©. Jika terdapat nilai total lebih dari dua pelamar, maka akan ditentukan dengan usia pelamar yang termuda. f._Unsur penilaian adalah sebagai berikut : No __| Unsur penilaian Bobot Nilai___| Keterangan {1 Pendidikan [30 % [2 Pengalaman dan lama bekerja 40% | [3 | Dikiat/kursus/ketrampilan 30% 9. Peserta yang dinyatakan dapat mengikuti ujian tertulis untuk mengambil undangan dan Kartu peserta ujian pada tanggal 9 s.d 10 Desember 2015 di Rumah Sakit Umum Daerah Bagas Waras Kabupaten Klaten pada jam kerja. . PELAKSANAAN UJIAN SELEKSI UJIAN TEKNIS: KOMPETENSI. 2. Ujian tertulis dilaksanakan dengan sistem pengisian lembar jawab komputer (LIK) pada : Hari : Sabtu Tanggal _: 12 Desember 2015 Waktu 7.00 WIB sd selesai Tempat —_: Aula RSUD Bagas Waras Kabupaten Klaten. . Perlengkapan yang dibawa pada waktu Ujian tertulis : . Asli Kartu Peserta Ujian dan Asli Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku. Peserta yang tidak membawa Asli Kartu Peserta Ujian dan Kartu Tanda Penduduk (KTP) tidak diperkenankan mengikuti ujian dan dinyatakan gugur. 2. Peserta wajib mengenakan pakalan : atasan kemeja warna putih polos, bawahan hitam/gelap (bukan jeans) serta bersepatu; 3. Peserta wajib membawa alat tulis berupa : bolpoint tinta hitam, pensil 2b, penghapus, alas tulis; 4, Peserta dilarang merokok, membawa alat bantu hitung dan mengaktifkan alat komunikasi pada waktu pelaksanaan ujian. . Peserta hadir tepat waktu sesuai undangan, peserta yang tidak hadir untuk mengikuti tes sesuai jadwal yang telah ditentukan (undangan) dengan alasan apapun, dianggap mengundurkan diri dan dinyatakan gugur. s VII. PELAKSANAAN UJIAN SELEKSI UJIAN TEKNIS WAWANCARA. a. Ujian wawancara dilaksanakan pada : Hari : Senin s.d Sabtu Tanggal _: 14 s.d 19 Desember 2015 Waktu —_: 07.00 WIB sd selesai Tempat —_: Aula RSUD Bagas Waras Kabupaten Kiaten. . Perlengkapan yang dibawa pada waktu Ujian Seleksi Wawancara : . Asli Kartu Peserta Ujian dan Asli Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku. Peserta yang tidak membawa Asli Kartu Peserta Ujian dan Kartu Tanda Penduduk (KTP) tidak diperkenankan mengikuti ujian dan dinyatakan gugur. 2. Peserta wajib mengenakan pakaian ; atasan kemeja warna putih polos, bawahan hitam/gelap (bukan jeans) serta bersepatu; 3. Peserta dilarang merokok, membawa alat bantu hitung dan mengaktifkan alat komunikasi pada waktu pelaksanaan ujian. c. Peserta hadir tepat waktu sesuai undangan, peserta yang tidak hadir untuk mengikuti tes sesual jadwal yang telah ditentukan (undangan) dengan alasan apapun, dianggap mengundurkan diri dan dinyatakan gugur. s VIII. PENGUMUMAN HASIL KELULUSAN AKHIR a. Peserta yang lulus didasarkan pada nilai tertinggl untuk masing-masing formasi sesual jumlah alokasi formasi Peserta yang dinyatakan lulus seleksi akan diumumkan oleh Panitia Seleksi RSUD Bagas Waras Kabupaten Klaten melalui internet (website http://Klatenkab.go.id) dan papan Pengumuman pada RSUD Bagas Waras Kabupaten Klaten pada tanggal 28 s.d. 31 Desember 2015. C. Peserta yang dinyataken lulus wajib mengumpulkan surat keterangan bebas narkoba dari instansi yang berwenang dan dibuat setelah pelamar dinyatakan lulus seleksi, Apabila pelamar tidak mengumpulkan surat keterangan bebas narkoba atau dinyatakan positif (+) Menggunaken narkoba maka pelamar tersebut dinyatakan gugur dan digantikan dengan pelamar lain dengan ranking di bawahnya; |. Pelamar yang dinyatakan lulus seleksi wajib untuk melakukan daftar ulang pada tanggal 4 s.d 5 Januari 2016 pada jam kerja bertempat di Rumah Sakit Umum Daerah Bagas Waras Kabupaten Klaten. cs oa IX. LAIN-LAIN. a. rpan c = Pelamar yang telah melakukan perekaman KTP elektronik namun belum menerima fisik KTP elektronik, wajib melampirkan Asli Surat Keterangan dari Kepala Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten/Kota tempat pelamar melaksanakan perekaman KTP elektronik; . Legalisir dokumen diatur dengan ketentuan sebagai berikut : 1. Legalisir harus dibubuhi tanda tangan asli oleh pejabat yang berwenang dan distempel instansi/lembaga setelah dilakukan verifikasi sesuai dengan fakta dan data atau dokumen aslinya; 2. Legalisir dengan men-scan dokumen asli dinyatakan Tidak Memenuhi Syarat; 3. Pelamar agar melakukan pengecekan kelengkapan keseluruhan berkas dan memastikan legalisir sudah sesuai dengan ketentuan; . Panitia hanya memproses berkas pendaftaran yang dikirim melalui PT. Pos Indonesia; |. Blaya pengiriman berkas administrasi pendaftaran menjadi tanggungjawab pelamar; . Pelamar hanya boleh mendaftar satu formasi jabatan; Jadwal pelaksanaan dapat berubah dan peserta akan diinformasikan melalui website, papan pengumuman dan alat informasi lainnya. |. Bagi pelamar yang terbukti melakukan perjokian dan atau memberikan Keterangan yang tidak sesuai, dinyatakan TIDAK LULUS/GUGUR dan akan diproses sesuai ketentuan yang berlaku. |. Seluruh dokumen yang telah diserahkan, menjadi milik Tim Pengadaan Tenaga Kontrak RSUD Bagas Waras Tahun 2015 dan tidak dapat diminta kembali. Bagi pelamar yang dinyatakan lulus seleksi penerimaan pegawai kontrak Rumah Sakit Bagas Weras Kabupaten Klaten tahun 2015 wajib melakukan pendaftaran ulang pada tanggal 4 dan 5 Januari 2015; Keputusan Tim Pengadaan Tenaga Kontrak RSUD Bagas Waras Tahun 2015 tidak dapat diganggu gugat. Dikeluarkan di Klaten Pada-te 13 Nopember 2015 ZELOS _|1PK Minimal 3,00 2 Tenaga Penyaji Makanan B02 SLTA sederajat 3 3[Tenaga Pemasak Bos ISMK Tata Boga 3 4]Sopir Ambulan/Jenazah Bos Minimal SLTP a Jumiah seluruhnya| fe 7 Nopember 2015, Contoh; SURATLAMARAN PEGAWAI KONTRAK RSUD BAGAS WARAS TAHUN 2015 Kepada Yth, : Lampiran Lembar Perihal Pendaftaran Pegawai Kontrak RSUD Panitia Pengadean Pegawai Kontrak Bagas Waras Kabupaten Klaten RSUD Bagas Waras Kab, Klaten Tahun 2015 JI. Ir Sukarno, KM 2, Buntalan, Klaten Tengah, Klaten Di KLATEN Memperhatikan Pengumuman Direktur Rumah Sakit Umum Bagas Waras Kabupaten Klaten nomor Fanggal ... nnesnsnenne 2015 tentang Pengadaan Pegawei Kontrak Rumah Sakit Bagas Waras Kabupaten Klaten Formasi Tahun 2015, dengan hormat kami yang bertandatangan dibawah jini Nama Tempat tanggal lahir Alamat lengkap Pendidikan No. Pendaftaran No HP/Telp, Alamat e-mail ‘Mengajukan permohonan untuk mengikuti seleksi pengadaan pegawai kontrak RSUD Bagas Waras Kab. Klaten Tahun 2015, untuk Kualifikasi Pendidikan ... dengan formasi jabatan: Formasi Jabatan : homer urut formasi : Sebagai_bahan pertimbangan, terlampir kami sampaikan berkas-berkas ‘tan yang terdiri : Pas photo berwarna ukuran 3 x 4 cm sebanyak 4 (empat) lembar: persyar 2. Foto copy KTP diperbesar 200 % dilegalisir: 3. Foto copy ijazah dan transkrip nilai dilegalisin; 4. Surat Keterangan sehat yang menyatakan sehat dan tertulis “tidak buta warna” Dokter RSUD/Puskesmas/RS TNI/RS POLRI: 5 Foto copy Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang; © copy STR, bagi pelamar Tenaga Kesehatan (Jika STR dalam proses, maka Surat Keterangan dikeluarkan oleh Organisasi Profesi atau MTKP (Majelis Tenaga Kesehatan Propinsi)); Surat Pernyataan bermaterai Rp. 6.000,- Foto copy Surat Keterangan bekerja yang dilegalisir pejabat yang berwenang: Fore copy diklat/kursus/ketrampilan yang linier dengan formasi yang dilamar yang dilegalisir pejabat yang berwenang; 10. foto copy diklat/kursus/ketrampilan yang tidak tinier dengan formasi yang dilamar yang dilegalisir pejabat yang berwenang, Demikian untuk menjadikan maklum, Hormat kami, Ttd nama lengkap Contoh SURAT PERNYATAAN BERMATERAI Rp. 6.000, SURAT PERNYATAAN, Yang bertandatangan di bawah ini, saya : Nama : Tempat,Tanggal Lahir Pendidikan Alamat Nama & Kode Jabatan ‘Menyatakan bahwa saya : 1. Tidak pernah cihukum penjara atau kurungan berdasarkan Keputusan Pengadilan yang Sudah _mempunyai Kekuatan hukum yang tetap, karena suatu tindakan pidana kejahatan; 2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta; Bersedia bekerja full time dan bekerja shift; Tidak sedang hamil selama masa kontrak; Bersedia diputus kontrak apabila terbukti melanggar aturan yang berlaku Bersedia diberikan sanksi secara hukum apabila menyampalkan berkas persyaratan yang tidak benar/atau dipalsukan; Demikian surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tidak ada tekanan dari pihak lain untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya, an aw gl. Bulan... tahun ... Catatan : ii *) Ditandatangani Rp.6.000-Ttd *) Nama Lengkap Contoh FORMULIR BIODATA BIODATA PELAMAR PEGAWAI KONTRAK RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BAGAS WARAS KABUPATEN KLATEN Nama Lengkap ‘Tempat,Tanggal Lahir Pendidikan IPK Alamat Formasi, nomer urut + / jabatan No HP No Telp Rumah PAS PAS PAS PAS PHOTO PHOTO PHOTO PHOTO BERWARNA BERWARNA BERWARNA BERWARNA 3x4 3x4 3x4 3x4 CHECK LIST KELENGKAPAN LAMARAN PENERIMAAN PEGAWAT KONTRAK RSUD BAGAS. WARAS KABUPATEN KLATEN TAHUN 2015 URUTKAN BERKAS SESUAT NOMOR DI BAWAH INI [ MEMENUHI SYARAT (MS) _ TIDAK MEMENUNI SYARAT (TMS) { Nama Lengkap_ | Tempat.Tanggal Lahir |: Alamat No HP : Formasi yang dilamar | No Telp Rumah/hp | : lainnya = | [NO | Berkas yang dilampirkan’ ‘Ada/tidak | ada (diisi |_petugas) * | Surat lamaran yang ditujukan kepada Direktur RSUD Bagas Waras Kabupaten Klaten, ditul” | Ada/tidak tangan, menggunakan tinta warna hitam dan ditandatangani serta berbahasa Indonesia, 2 | Pas photo berwama ukuran 3 x 4 cm sebanyak 4 (empat) lembar yang dltempel pada lambar | Ada/idak biodata (pas photo ditulisi nama dan alamat pelamar disebaliknya); 3 | Foto copy KTP yang masih berlaku diperbesar 200 % dilegalisir oleh pejabat yang berwenang | Ada/tidak serendah-rendahnya Kepala Desa/Lurah/pejabat setingkat tempat KTP dikeluarkan; Apabila Kepala Desa/Lurah/ pejabat setingkat berhalangan, dapat ditandatangani oleh pejabat dibawahnya untuk atas nama Kepala Oesa/Lurah/ pejabat setingkat (tertulls a.n. Kepala |__| Desa/Luraty/pejabat setingkat, 4 | Foto copy ijazah dan transkrip nilai dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang dengan tanda | Ada/tidak tangan asi, stempel basah instansi yang berwenang dan tidak diperkenankan ijazah sementara/Surat Keterangan Lulus; [ama ] Akreditast | Ya / tidak sekolah/PT/Akademi | sae fesse eres era — 5 | Asli Surat Keterangan yang menyatakan dan tertulis “tidak bute warn” dari Dowier | Ada/tidek RSUD/Puskesmas/RS TNI/RS POLRI; = © | Foto copy STR, bagi pelamar Tenaga Kesehatan (Jika STR dalam proses, maka Surat | Ada/lidak Keterangan dikeluarkan oleh Organisasi Profesi atau MTKP (Majelis Tenaga Kesehatan Propins!); 7 | Foto copy Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) yang dilegalisir oleh pejabat | Ada/tidak fang berwenang 8 ‘Surat Pernyataan bermaterai Rp. 6.000,00 yang menyatakan_ Ada/tidak * Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan Keputusan Pengadilan yang Sudah mempunyai Kekuatan hukum yang tetap, karena suatu tindakan pidana kejahatan; * Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagal Pegawal Negeri Sipil atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta; Tidak berkedudukan sebagai calon/Pegawai Negeri Sipil; Bersedia bekerje full time dan bekerja shift; Tidak sedang hamil selama masa kontrak; Bersedia diputus kontrak apabila terbukti melanggar aturan yang berlaku Bersedia diberikan sanksi secara hukum apabila menyampaikan berkas persyaratan yang tidak benat/atau dipalsukan; ° | Foto copy Surat Keterangan bekerja yang dllegalisir pejabat yang berwenang; No | Tempat bekerja Tipe (coret | Lama bekerja VERT yang tidak Tahun | Bulan | FIKASI sesual) 1 A/B/C/D/ Yay lainnya: TAK 2 ‘A7B/C/0/ YA lainnya TIDAK 3 A/B/C/O/ YA lainnya: ‘TIDAK 4 A7B/C/D/ YA, lainnya TIDAK 5 ALB/C/D/ Yar lainnya ao 6 A/B/C/D/ YAy lainnya TIDAK 7 A/B/C/D/ Yay lainnya TIDAK 8 a7 B/C/0/ YA lainnya TIDAK Li *© | Foto copy diklat/kursus/ketrampilan yang linier dengan formasi yang dilamar aah wa dilegalisir pejabat yang berwenang; diklat No | bikiat diklat/kursus/ketrampilan VERT FIKASL 1 Yar TIDAK 2 Yay TIDAK 3 YA/ TIDAK 5 Yay TIDAK 5 Yay ‘TIDAK 6 Yay TIDAK 7 YA) TIDAK 8 YA TIDAK 9 Yay TIDAK 10 YA) i TIDAK 11 | Foto copy diklat/kursus/ketrampilan yang tidak linier dengan formasi yang dilamar | Jumiah yang dilegalisir pejabat yang berwenang ciiket No | bikiat diklat/kursus/ketrampilan VERI = = FIKASI 1 YA | TIaK 2 YA/ TIDAK 3 Yay TIDAK 4 YA/ TIDAK 5 YAy TIDAK 6 YA TIDAK 7 YA TIDAK 8 YA/ ‘TIDAK 9 Yay TIDAK 10 Yay TIDAK NAMA PELAMAR Koreksi oleh Input data oleh CONTOH AMPLOP PENDAFTARAN Penulisan muka JENIS FORMASI : PERAWAT Panitia Pengadaan Pegawai Kontrak SUD Bagas Waras Kab, Klaten ‘TL. Tr Sukarno, KM 2, Buntalen, Klaten Tengah, Kiten Penulisan Belakang Pengirim : BACHTIAR 1390141XXX JI. SANA NO. 108 RT. O1/ RW. 12 WEDT, ‘SUMBEREJO, KLATEN SELATAN, KLATEN, TAWA TENGAH Telp. 024 7470XXX Telp. HP