KESEHATAN DAERAH MILITER VII/WIRABUANA

RUMAH SAKIT TK. II 07.05.01 PELAMONIA

PERMOHONAN IZIN
PULANG DALAM JANGKA WAKTU TERTENTU

Saya / yang bertanggung jawab terhadap pasien meminta kepada pihak Rumah Sakit
Tk.II Pelamonia untuk mengijinkan kepada pasien :
Nama

: .

Tempat/Tanggal lahir : .
No Rekam Medik

: .

Rawat di Ruangan

: .

Untuk Izin pulang Sementara

(Cuti perawatan) karena kepentingan:
........
.....
Dalam waktu . hari (TMT: . s/d .. ) Pukul ........... WITA.
Selama berada di luar Rumah Sakit Tk.II Pelamonia yang bertanggung jawab
terhadap pasien adalah :
Nama
: .
No. KTP / SIM / Pasport

: .

Hubungan dengan pasien : .

Alamat

: ..............................................................

Selama berada di luar Rumah Sakit Tk.II Pelamonia beralamat di:

.......................
Nomor Telepon yang bisa dihubungi:

..
......

Makassar, ...........................
Pemohon

...

Formulir ini untuk disimpan dalam Rekam Medis pasien.

RM-023A/RI