Anda di halaman 1dari 15

LAPORAN PENDAHULUAN

INTRACEREBRAL HEMATOMA (ICH)


A. KONSEP DASAR MEDIS
INTRACEREBRAL HEMATOMA (ICH)
1. PENGERTIAN
Perdarahan intracerebral adalah perdarahan yang terjadi pada jaringan otak
biasanya akibat robekan pembuluh darah yang ada dalam jaringan otak. Secara klinis
ditandai dengan adanya penurunan kesadaran yang kadang-kadang disertai lateralisasi,
pada pemeriksaan CT Scan didapatkan adanya daerah hiperdens yang indikasi
dilakukan operasi jika Single, Diameter lebih dari 3 cm, Perifer, Adanya pergeseran garis
tengah,

Secara

klinis

hematom

tersebut

dapat

menyebabkan

gangguan

neurologis/lateralisasi. Operasi yang dilakukan biasanya adalah evakuasi hematom


disertai dekompresi dari tulang kepala. Faktor-faktor yang menentukan prognosenya
hampir sama dengan faktor-faktor yang menentukan prognose perdarahan subdural.
(Paula, 2009)
Intra Cerebral Hematom adalah perdarahan kedalam substansi otak .Hemorragi
ini biasanya terjadi dimana tekanan mendesak kepala sampai daerah kecil dapat terjadi
pada luka tembak ,cidera tumpul. (Suharyanto, 2009)
Intra secerebral hematom adalah pendarahan dalam jaringan otak itu sendiri. Hal
ini dapat timbul pada cidera kepala tertutup yang berat atau cidera kepala terbuka
.intraserebral hematom dapat timbul pada penderita stroke hemorgik akibat melebarnya
pembuluh nadi. (Corwin, 2009)
2. ETIOLOGI
Etiologi dari Intra Cerebral Hematom menurut Suyono (2011) adalah :
a. Kecelakaan yang menyebabkan trauma kepala
b. Fraktur depresi tulang tengkorak
c. Gerak akselerasi dan deselerasi tiba-tiba
d. Cedera penetrasi peluru
e. Jatuh
f. Kecelakaan kendaraan bermotor
g. Hipertensi
h. Malformasi Arteri Venosa
i. Aneurisma
j. Distrasia darah
k. Obat
l. Merokok
3. MANIFESTASI KLINIK

Intracerebral hemorrhage mulai dengan tiba-tiba. Dalam sekitar setengah orang,


hal itu diawali dengan sakit kepala berat, seringkali selama aktifitas. Meskipun begitu,
pada orang tua, sakit kepala kemungkinan ringan atau tidak ada. Dugaan gejala
terbentuknya

disfungsi

otak

dan

menjadi

memburuk

sebagaimana

peluasan

pendarahaan.
Beberapa gejala, seperti lemah, lumpuh, kehilangan perasa, dan mati rasa,
seringkali mempengaruhi hanya salah satu bagian tubuh. orang kemungkinan tidak bisa
berbicara atau menjadi pusing. Penglihatan kemungkinan terganggu atau hilang. Mata
bisa di ujung perintah yang berbeda atau menjadi lumpuh. Pupil bisa menjadi tidak
normal besar atau kecil. Mual, muntah, serangan, dan kehilangan kesadaran adalah
biasa dan bisa terjadi di dalam hitungan detik sampai menit. Menurut Corwin (2009)
manifestasi klinik dari dari Intra cerebral Hematom yaitu :
a. Kesadaran mungkin akan segera hilang, atau

bertahap

seiring

dengan

b.
c.
d.
e.

membesarnya hematom.
Pola pernapasaan dapat secara progresif menjadi abnormal.
Respon pupil mungkin lenyap atau menjadi abnormal.
Dapat timbul muntah-muntah akibat peningkatan tekanan intra cranium.
Perubahan perilaku kognitif dan perubahan fisik pada berbicara dan gerakan motorik

f.

dapat timbul segera atau secara lambat.


Nyeri kepala dapat muncul segera atau bertahap seiring dengan peningkatan
tekanan intra cranium.

4. PATOFISIOLOGI
Perdarahan intraserebral ini dapat disebabkan oleh karena ruptur arteria serebri
yang dapat dipermudah dengan adanya hipertensi. Keluarnya darah dari pembuluh
darah didalam otak berakibat pada jaringan disekitarnya atau didekatnya, sehingga
jaringan yang ada disekitarnya akan bergeser dan tertekan. Darah yang keluar dari
pembuluh darah sangat mengiritasi otak, sehingga mengakibatkan vosospasme pada
arteri disekitar perdarahan, spasme ini dapat menyebar keseluruh hemisfer otak dan
lingkaran willisi, perdarahan aneorisma-aneorisma ini merupakan lekukan-lekukan
berdinding tipis yang menonjol pada arteri pada tempat yang lemah. Makin lama
aneorisme makin besar dan kadang-kadang pecah saat melakukan aktivitas. Dalam
keadaan fisiologis pada orang dewasa jumlah darah yang mengalir ke otak 58 ml/menit
per 100 gr jaringan otak. Bila aliran darah ke otak turun menjadi 18 ml/menit per 100 gr
jaringan otak akan menjadi penghentian aktifitas listrik pada neuron tetapi struktur sel
masih baik, sehingga gejala ini masih revesibel. Oksigen sangat dibutuhkan oleh otak
sedangkan O2 diperoleh dari darah, otak sendiri hampir tidak ada cadangan O2 dengan

demikian otak sangat tergantung pada keadaan aliran darah setiap saat. Bila suplay O2
terputus 8-10 detik akan terjadi gangguan fungsi otak, bila lebih lama dari 6-8 menit akan
tejadi jelas/lesi yang tidak putih lagi (ireversibel) dan kemudian kematian. Perdarahan
dapat meninggikan tekanan intrakranial dan menyebabkan ischemi didaerah lain yang
tidak perdarahan, sehingga dapat berakibat mengurangnya aliran darah ke otak baik
secara umum maupun lokal. Timbulnya penyakit ini sangat cepat dan konstan dapat
berlangsung beberapa menit, jam bahkan beberapa hari. (Corwin, 2009)

5. PATHWAYS
Trauma kepala, Fraktur depresi tulang tengkorak, , Hipertensi, Malformasi Arteri Venosa,
Aneurisma, Distrasia darah, Obat, Merokok
Pecahnya pembuluh darah
otak (perdarahan intracranial)
Darah masuk ke dalam
jaringan otak
Penatalaksanaan :
Kraniotomi
Luka insisi
pembedahan

Port dentri
Mikroorganisme
Resiko infeksi

Sel melepaskan
mediator nyeri :
prostaglandin,
sitokinin

Metabolisme
anaerob

Darah membentuk massa


atau hematoma
Penekanan pada jaringan
otak
Peningkatan Tekanan
Intracranial
Gangguan aliran darah
dan oksigen
3 ke otak

Fungsi otak menurun


Fungsi otak menurun

Vasodilatasi
pembuluh darah

Ketidakefektifan
perfusi jaringan
cerebral

Kerusakan
neuromotorik
Kelemahan otot
progresif

Impuls ke pusat
nyeri di otak
(thalamus)

Kerusakan mobilitas
fisik

ADL dibantu

Impuls ke pusat
nyeri di otak
(thalamus)

Refleks menelan menurun

Anoreksia
Ketidakseimbangan
kebutuhan nutrisi

Gangguan pemenuhan
kebutuhan ADL

Somasensori korteks
otak : nyeri
dipersepsikan

pembedahan
Nyeri
Luka pos op

Jalan masuk
kuman kuman

Resiko tinggi
infeksi

6. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan penunjang dari Intra Cerebral Hematom menurut Sudoyo (2006)
adalah sebagai berikut :
a. Angiografi
b. Ct scanning
c. Lumbal pungsi
d. MRI
e. Thorax photo
f. Laboratorium
g. EKG
7. PENATALAKSANAAN
Pendarahan intracerebral lebih mungkin menjadi fatal dibandingkan stroke
ischemic. Pendarahan tersebut biasanya besar dan catastrophic, khususnya pada orang
yang mengalami tekanan darah tinggi yang kronis. Lebih dari setengah orang yang
mengalami pendarahan besar meninggal dalam beberapa hari. Mereka yang bertahan
hidup biasanya kembali sadar dan beberapa fungsi otak bersamaan dengan waktu.
Meskipun begitu, kebanyakan tidak sembuh seluruhnya fungsi otak yang hilang.
Pengobatan pada pendarahan intracerebral berbeda dari stroke ischemic.
Anticoagulant (seperti heparin dan warfarin), obat-obatan trombolitik, dan obat-obatan
4

antiplatelet (seperti aspirin) tidak diberikan karena membuat pendarahan makin buruk.
Jika orang yang menggunakan antikoagulan mengalami stroke yang mengeluarkan
darah, mereka bisa memerlukan pengobatan yang membantu penggumpalan darah
seperti :
a. Vitamin K, biasanya diberikan secara infuse.
b. Transfusi atau platelet. Transfusi darah yang telah mempunyai sel darah dan
pengangkatan platelet (plasma segar yang dibekukan).
c. Pemberian infus pada produk sintetis yang serupa pada protein di dalam darah yang
membantu darah untuk menggumpal (faktor penggumpalan).
Operasi untuk mengangkat penumpukan darah dan menghilangkan tekanan di
dalam tengkorak, bahkan jika hal itu bisa menyelamatkan hidup, jarang dilakukan karena
operasi itu sendiri bisa merusak otak. Juga, pengangkatan penumpukan darah bisa
memicu pendarahan lebih, lebih lanjut kerusakan otak menimbulkan kecacatan yang
parah. Meskipun begitu, operasi ini kemungkinan efektif untuk pendarahan pada kelenjar
pituitary atau pada cerebellum. Pada beberapa kasus, kesembuhan yang baik adalah
mungkin.
Menurut Corwin (2009) menyebutkan penatalaksanaan untuk Intra Cerebral
Hematom adalah sebagai berikut :
a. Observasi dan tirah baring terlalu lama.
b. Mungkin diperlukan ligasi pembuluh yang pecah dan evakuasi hematom secara
bedah.
c. Mungkin diperlukan ventilasi mekanis.
d. Untuk cedera terbuka diperlukan antibiotiok.
e. Metode-metode untuk menurunkan tekanan intra kranium termasuk pemberian
f.

diuretik dan obat anti inflamasi.


Pemeriksaan Laboratorium seperti : CT-Scan, Thorax foto, dan laboratorium lainnya
yang menunjang.

B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN


1. PENGKAJIAN
a. Identitas
Pria lebih banyak terkena daripada wanita, remaja lebih banyak dari orang dewasa;
insiden tertinggi adalah mereka yang berusia 10 sampai 30 tahun.
b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan Utama
Didapatkan nyeri perut.
2) Riwayat Penyakit Sekarang
Didapatkan nyeri perut menjalar keperut kanan bawah.Keluhan nyeri perut
kanan bawah mungkin beberapa jam.Sifat keluhan nyeri dirasakan terus-

menerus,dapat hilang atau timbul, nyeridalam waktu yang lama.Keluhan yang


menyertai biasanya pasien mengeluh rasa mualdan muntah, panas.
3) Riwayat Penyakit Dahulu
Perlu dikaji kebiasaan diet, makan-makanan rendah serat dan kebiasaan
eliminasi.
4) Riwayat Penyakit Keluarga
Dikaji apakah ada anggota keluarga yang mempunyai penyakit yang sama
dengan pasien.
c. Riwayat Tumbuh Kembang
1) Perkembangan Fisik
Anak pada usia 6 sampai 10 tahun biasanya berkembang pesat. Rata-rata berat
badan bertambah sampai 3 Kg dengan tinggi bertambah sekitar 6 cm setiap
tahunnya. Anak juga akan kehilangan 4 gigi susu setiap tahunnya yang
kemudian berganti dengan tumbuhnya gigi tetap.
2) Perkembangan Kognitif
Kemampuan kognitif, kemampuan berpikir,

dan

memberikan

alasan,

berkembang secara matang antara usia 6 sampai 10 tahun. Sesuai dengan


perkembangan kognitif, kemampuan anak dalam memecahkan suatu persoalan
pun berkembang.Namun demikian, konsep yang dapat dimengerti oleh anak
masih sederhana.Konsep tentang masa lalu, misalnya, biasanya masih sangat
abstrak bagi anak-anak untuk dapat dipahami.
3) Perkembangan Emosi & Sosial
Anak usia 6 sampai 10 tahun mulai menjalin persahabatan. Rasa percaya diri,
merasa diri berarti, dan rasa memiliki, menjadi penting karena anak mulai
berinteraksi dengan orang-orang di luar keluarganya. Anak-anak pada usia ini
juga membandingkan dirinya dengan teman-temannya yang lain.
4) Perkembangan Bahasa
Pada usia 6 tahun, sebagian besar anak dapat memahami sekitar 13.000 kata.
Dari usia 6 sampai 10 tahun, cara berpikir mereka berangsur-angsur menjadi
lebih kompleks. Misalnya, mereka mulai bisa menginterpretasikan kalimatkalimat sederhana menjadi kalimat-kalimat yang lebih sulit di dalam satu
alinea.Juga mulai bisa menulis beberapa kata yang sederhana sampai dengan
membentuk kata-kata yang lebih kompleks dan dituangkan ke dalam ceritacerita yang lebih kompleks.
5) Perkembangan Sensorik & Motorik
Anak usia 6 sampai 10 tahun mencapai kekuatan dan koordinasi otot.
Kemampuan motorik dasar pada sebagian besar anak pada usia ini lebih
berkembang.

Seperti

gerakan

menendang,

menangkap,

dan

melempar.Perlahan-lahan, anak menjadi lebih mampu melakukan kegiatan yang


lebih kompleks seperti menari, bermain basket, atau bermain piano.
d. Riwayat Imunisasi
Umur
0-7 hari
1 bulan
2 bulan
3 bulan
4 bulan
9 bulan-6 tahun

Jenis Imunisasi
Hepatitis B 1
BCG, Polio 1
DPT/Hepatitis B 2, Polio 2
DPT/Hepatitis B 3, Polio 3
DPT/Hepatitis B 4, Polio 4
Campak

e. Primary Survey (ABCDE)


1) Airway. Tanda-tanda objektif-sumbatan Airway
a) Look (lihat) apakah penderita mengalami agitasi atau kesadarannya menurun.
Agitasi memberi kesan adanya hipoksia, dan penurunan kesadaran memberi
kesan adanya hiperkarbia. Sianosis menunjukkan hipoksemia yang disebabkan
oleh kurangnya oksigenasi dan dapat dilihat dengan melihat pada kuku-kuku
dan kulit sekitar mulut. Lihat adanya retraksi dan penggunaan otot-otot napas
tambahan yang apabila ada, merupakan bukti tambahan adanya gangguan
airway. Airway (jalan napas) yaitu membersihkan jalan napas dengan
memperhatikan kontrol servikal, pasang servikal kollar untuk immobilisasi
servikal sampai terbukti tidak ada cedera servikal, bersihkan jalan napas dari
segala sumbatan, benda asing, darah dari fraktur maksilofasial, gigi yang patah
dan lain-lain. Lakukan intubasi (orotrakeal tube) jika apnea, GCS (Glasgow
Coma Scale) < 8, pertimbangan juga untuk GCS 9 dan 10 jika saturasi oksigen
tidak mencapai 90%.
b) Listen (dengar) adanya suara-suara abnormal. Pernapasan yang berbunyi
(suara napas tambahan) adalah pernapasan yang tersumbat.
c) Feel (raba)
2) Breathing. Tanda-tanda objektif-ventilasi yang tidak adekuat
a)
Look (lihat) naik turunnya dada yang simetris dan pergerakan
dinding dada yang adekuat. Asimetris menunjukkan pembelatan (splinting) atau
flail chest dan tiap pernapasan yang dilakukan dengan susah (labored
breathing) sebaiknya harus dianggap sebagai ancaman terhadap oksigenasi
penderita dan harus segera di evaluasi. Evaluasi tersebut meliputi inspeksi
terhadap bentuk dan pergerakan dada, palpasi terhadap kelainan dinding dada

yang mungkin mengganggu ventilasi, perkusi untuk menentukan adanya darah


b)

atau udara ke dalam paru.


Listen (dengar) adanya pergerakan udara pada kedua sisi
dada. Penurunan atau tidak terdengarnya suara napas pada satu atau
hemitoraks merupakan tanda akan adanya cedera dada. Hati-hati terhadap
adanya

c)

laju

pernapasan

yang

cepat-takipneu

mungkin

menunjukkan

kekurangan oksigen.
Gunakan pulse oxymeter. Alat ini mampu memberikan informasi
tentang saturasi oksigen dan perfusi perifer penderita, tetapi tidak memastikan

adanya ventilasi yang adekuat


3) Circulation dengan kontrol perdarahan
a) Respon awal tubuh terhadap

perdarahan

adalah

takikardi

untuk

mempertahankan cardiac output walaupun stroke volum menurun


b) Selanjutnya akan diikuti oleh penurunan tekanan nadi (tekanan sistolik-tekanan
diastolik)
c) Jika aliran darah ke organ vital sudah dapat dipertahankan lagi, maka timbullah
hipotensi
d) Perdarahan yang tampak dari luar harus segera dihentikan dengan balut tekan
pada daerah tersebut
e) Ingat, khusus untuk otorrhagia yang tidak membeku, jangan sumpal MAE
(Meatus Akustikus Eksternus) dengan kapas atau kain kasa, biarkan cairan atau
darah mengalir keluar, karena hal ini membantu mengurangi TTIK (Tekanan
f)

Tinggi Intra Kranial)


Semua cairan yang diberikan harus dihangatkan untuk menghindari terjadinya

koagulopati dan gangguan irama jantung.


4) Disability
a) GCS setelah resusitasi
b) Bentuk ukuran dan reflek cahaya pupil
c) Nilai kuat motorik kiri dan kanan apakah ada parese atau tidak
5) Expossure dengan menghindari hipotermia. Semua pakaian yang menutupi tubuh
penderita harus dilepas agar tidak ada cedera terlewatkan selama pemeriksaan.
Pemeriksaan bagian punggung harus dilakukan secara log-rolling dengan harus
menghindari terjadinya hipotermi (America College of Surgeons ; ATLS)
6) Secondary Survey
1) Kepala dan leher
Kepala. Inspeksi (kesimetrisan muka dan tengkorak, warna dan distribusi
rambut kulit kepala), palpasi (keadaan rambut, tengkorak, kulit kepala,
massa, pembengkakan, nyeri tekan, fontanela (pada bayi)).

Leher. Inspeksi (bentuk kulit (warna, pembengkakan, jaringan parut,


massa), tiroid), palpasi (kelenjar limpe, kelenjar tiroid, trakea), mobilitas
leher.
2) Dada dan paru
Inspeksi. Dada diinspeksi terutama mengenai postur, bentuk dan
kesimetrisan ekspansi serta keadaan kulit. Inspeksi dada dikerjakan baik
pada saat dada bergerak atau pada saat diem, terutama sewaktu dilakukan
pengamatan pergerakan pernapasan. Pengamatan dada saat bergerak
dilakukan dengan tujuan untuk mengetahui frekuensi, sifat dan ritme/irama
pernapasan.
Palpasi. Dilakukan dengan tujuan untuk mengkaji keadaan kulit pada
dinding dada, nyeri tekan, massa, peradangan, kesimetrisan ekspansi, dan
tactil vremitus (vibrasi yang dapat teraba yang dihantarkan melalui sistem
bronkopulmonal selama seseorang berbicara)
Perkusi. Perhatikan adanya hipersonor atau dull yang menunjukkan udara
(pneumotorak) atau cairan (hemotorak) yang terdapat pada rongga pleura.
Auskultasi. Berguna untuk mengkaji aliran udara melalui batang
trakeobronkeal dan untuk mengetahui adanya sumbatan aliran udara.
Auskultasi juga berguna untuk mengkaji kondisi paru-paru dan rongga
pleura.
3) Kardiovaskuler
Inspeksi dan palpasi. Area jantung diinspeksi dan palpasi secara stimultan
untuk mengetahui adanya ketidaknormalan denyutan atau dorongan
(heaves). Palpasi dilakukan secara sistematis mengikuti struktur anatomi
jantung mulai area aorta, area pulmonal, area trikuspidalis, area apikal dan
area epigastrik
Perkusi. Dilakukan untuk mengetahui ukuran dan bentuk jantung. Akan
tetapi dengan adanya foto rontgen, maka perkusi pada area jantung jarang
dilakukan karena gambaran jantung dapat dilihat pada hasil foto torak
anteroposterior.
4) Ekstermitas
Beberapa keadaan

dapat

menimbulkan

iskemik

bersangkutan, antara lain :


a) Cedera pembuluh darah.
b) Fraktur di sekitar sendi lutut dan sendi siku.
c) Crush injury.
d) Sindroma kompartemen.
e) Dislokasi sendi panggul.
Keadaan iskemik ini akan ditandai dengan :
a) Pusasi arteri tidak teraba.
9

pada

ekstremitas

b) Pucat (pallor).
c) Dingin (coolness).
d) Hilangnya fungsi sensorik dan motorik.
e) Kadang-kadang disertai hematoma, bruit dan thrill.
Fiksasi fraktur khususnya pada penderita dengan cedera kepala sedapat
mungkin dilaksanakan secepatnya. Sebab fiksasi yang tertunda dapat
meningkatkan resiko ARDS (Adult Respiratory Disstress Syndrom) sampai
5 kali lipat. Fiksasi dini pada fraktur tulang panjang yang menyertai cedera
kepala dapat menurunkan insidensi ARDS.
1. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral b.d Tahanan pembuluh darah ;infark
b. Nyeri kepala akut b.d peningkatan tekanan intracranial (TIK)
c. Resiko: Ketidakseimbangan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d
anoreksia
d. Kerusakan mobilitas fisik b.d Kelemahan neutronsmiter
e. Gangguan pemenuhan kebutuhan ADL b.d kelemahan fisik.
f. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan invasi MO.
2. INTERVENSI
No
1

Diagnosa Kep

Tujuan

Intervensi

Ketidakefektifan

Perfusi jaringan

1. Monitor Vital Sign.

perfusi jaringan

cerebral efektif

2. Monitor tingkat

cerebral b.d

setelah dilakukan

Tahanan pembuluh

tindakan

3. Monitor GCS.

darah ;infark

keperawatan

4. Tentukan faktor

kesadaran.

selama 3x24 jam

penyebab

dengan KH:

penurunan perfusi

- Vital Sign normal.


- Tidak ada tandatanda
peningkatan TIK
(takikardi,
Tekanan darah
turun pelan2)

hipertensi.
2. Mengetahui
perkembangan
3. Mengetahui
perkembangan
4. Acuan intervensi
yang tepat.

5. Pertahankan

5. Meningkatakan

posisi tirah baring

tekanan arteri

atau head up to

dan sirkulasi atau

30.

perfusi cerebral.

6. Pertahankan
lingkungan yang
7. Kolaborasi
dengan tim

10

1. Identifikasi

cerebral.

nyaman.

- GCS E4M5V6

Rasional

6. Membuat klien
lebih tenang.

No

Diagnosa Kep

Tujuan

Intervensi

Rasional

kesehatan.
Pemberian terapi
2

Nyeri kepala akut

- Setelah dilakukan

oksigen
1. Observasi

b.d peningkatan

asuhan

keadaan umum

respon autonom

tekanan intracranial

keperawatan

dan tanda-tanda

tubuh

(TIK)

selama 3x24 jam


diharapkan nyeri

vital
2. Lakukan
pengkajian nyeri

terkontrol atau

secara

berkurang
dengan kriteria
hasil :

komprehensif
3. Observasi reaksi
abnormal dan

- Ekspresi wajah

ketidaknyamanan
4. Control

rileks
- Skala nyeri

lingkungan yang

berkurang
- Tanda-tanda vital

dapat
mempengaruhi

dalam batas

nyeri
5. Pertahankan tirah

normal

baring
6. Ajarkan tindakan
non farmakologi
dalam
penanganan nyeri
7. Kolaborasi
pemberian
analgesic sesuai
program
3

1. Mengetahui

penanganan
nyeri secara
tepat
3. Mengetahui
tingkah laku
ekspresi dalam
merespon nyeri
4. Meminimalkan
factor eksternal
yang dapat
mempengaruhi
nyeri
5. Meningkatkan
kualitas tidur dan
istirahat
6. Terapi dalam
penanganan
nyeri tanpa obat
7. Terapi
penanganan
nyeri secara
farmakologi
1. Menentukan

Resiko:

Kebutuhan nutrisi

Ketidakseimbanga

terpenuhi setelah

makan-makanan

intervensi yang

n kebutuhan nutrisi

dilakukan tindakan

yang disukai dan

tepat.

kurang dari

keperawatan

tidak disukai.

kebutuhan tubuh

selama 3x24 jam

b.d anoreksia

1. Kaji kebiasaan

2. Menentukan

2. Anjurkan klien
makan sedikit tapi

11

2. Mengurangi rasa
bosan sehingga
makanan habis.

No

Diagnosa Kep

Tujuan

Intervensi

dengan KH:

sering.
3. Berikan makanan

- Asupan nutrisi

sesuai diet RS.

adekuat.

4. Pertahankan

- BB meningkat.
- Porsi makan yang
disediakan habis.
- Konjungtiva tidak
4

5. Kolaborasi
dengan ahli gizi.

Kerusakan

ananemis.
Mobilitas

mobilitas fisik b.d

meningkat setelah

mobilisasi fisik

Kelemahan

dilakukan tindakan

klien.

neutronsmiter

keperawatan

1. Kaji tingkat

2. Ubah posisi

selama 3 x 24 jam
dengan KH:
- Klien mampu

secara periodik.

aktifitas dbn.
- Kekuatan otot

4. Mulut bersih
meningkatkan
nafsu makan.
5. Menentukan diet
yang sesuai.

1. Menentukan
intervensi.
2. Meningkatkan
kanyamanan,
cegah dikobitas.

aktif/pasif.

sirkulasi.
4. Mencegah

ekstremitas pada

kontaktur.

posisi fungsional.

5. Menentukan

dengan ahli fisio

- Tidak terjadi

nutrisi terpenuhi.

3. Melancarkan

5. Kolaborasi

meningkat.

3. Agar kebutuhan

3. Lakukan ROM
4. Dukung

melakukan

kebersihan oral.

Rasional

program yang
tepat.

terapi.

Gangguan

kontraktur.
Pemenuhan

pemenuhan

kebutuhan ADL

kebutuhan ADL b.d

terpenuhi setelah

kelemahan fisik.

dilakukan tindakan

1. Kaji kemampuan
ADL.

1. Mengetahui
kemampuan
ADL.

2. Dekatkan barang-

2. Mempermudah

keperawatan

barang yang

pemenuhan

selama 3 x 24 jam

dibutuhkan klien.

ADL.

dengan KH:

3. Motivasi klien

- Mampu memenuhi
kebutuhan secara
mandiri.

untuk melakukan

kemandirian

aktivitasa secara

klien.

bertahap.
4. Dorong dan

- Klien dapat
12

3. Meningkatkan

4. Meningkatkan
kemandirian

No

Diagnosa Kep

Tujuan

Intervensi

beraktivitas

dukung aktivitas

klien dan

secara bertahap.

perawatan diri.

meningkatkan

5. Menganjurkan

menyamanan.

- Nadi normal.

keluarga untuk

Rasional

5. Pemenuhan

membantu klien

kebutuhan klien

memenuhi

dapat terpenuhi.

kebutuhan klien.
1. Berikan perawatan 1. Cara pertama

Resiko tinggi

Mempertahankan

terhadap infeksi

nonmotermia,

aseptik dan

untuk menghidari

berhubungan

bebas tanda-tanda

antiseptic.

infeksi

dengan invasi MO

infeksi

2. pertahankan teknik

o Mencapai

cuci tangan yang

penyembuhan luka
(craniotomi) tepat
pada waktunya.

baik.
3. catat karakteristik
dari drainase dan
adanya inflamasi.

nosokomial.
2. Deteksi dini
perkembangan
infeksi
3. memungkinkan
untuk melakukan
tindakan dengan

4. Pantau suhu tubuh

segera dan

secara teratur.

pencegahan

Catat adanya

terhadap

demam, menggigil,

komplikasi

diaforesis dan
perubahan fungsi
mental (penurunan
kesadaran).

selanjutnya
4. Dapat
mengindikasikan
perkembangan
sepsis yang

5. Batasi pengunjung
yang dapat
menularkan infeksi
atau cegah
pengunjung yang
mengalami infeksi

selanjutnya
memerlukan
evaluasi atau
tindakan dengan
segera.
5. Menurunkan

saluran napas

pemajanan

bagian atas.

terhadap
pembawa

13

No

Diagnosa Kep

Tujuan

Intervensi

Rasional
kuman penyebab

6. Berikan antibiotik
sesuai indikasi.
7. Ambil bahan
pemeriksaan
(spesimen) sesuai
indikasi

infeksi.
6. Terapi profilaktik
dapat digunakan
pada pasien
yang mengalami
trauma (luka,
kebocoran CSS
atau setelah
dilakukan
pembedahan
untuk
menurunkan
risiko terjasdinya
infeksi
nasokomial).
7. Kultur/sensivitas.
Pewarnaan Gram
dapat dilakukan
untuk
memastikan
adanya infeksi
dan
mengidentifikasi
organisme
penyebab dan
untuk
menentukan obat
pilihan yang
sesuai.

14

15