Anda di halaman 1dari 23

LAPORAN KASUS KELOLAAN

ASUHAN KEPERAWATAN Tn H DENGAN EDEMA


PARU+HF+PJK+INFEKSI SEKUNDER
DI RUANG ICU/ICCU RSUD ULIN BANJARMASIN

DISUSUN OLEH:
Bernadino Oktavianus Manembu, S.Kep
NIM: I4B111209

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN


FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT
2015

LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN KASUS KELOLAAN


ASUHAN KEPERAWATAN Tn H DENGAN EDEMA
PARU+HF+PJK+INFEKSI SEKUNDER
DI RUANG ICU/ICCU RSUD ULIN BANJARMASIN
Tanggal 09 November s.d 14 November 2015
Oleh :
Bernadino Oktavianus Mnembu, S. Kep
NIM. I4B111209
Banjarmasin, November 2015
Mengetahui,
Koordinator Keperawatan Kritis dan Gawat Darurat

Abdurrahman Wahid, S.Kep.,Ns, M.Kep


NIP. 19831111 200812 1 002

Pembimbing Akademik

Pembimbing Lahan

Ifa Hafifah, S.Kep.,Ns, M.Kep


NIK. 1990.2013.1.124

Erwin Setiadi, S.Kep.,Ns

I.

PENGKAJIAN
Tanggal masuk klien di RSUD ULIN

: 8 November 2015

Tanggal dan jam masuk klien di icu/iccu

: 8 November 2015

Tanggal pengkajian

: 10 November 2015

A. Identitas Klien
Nama
Umur

: Tn. H
: 74 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Pensiunan PNS

Alamat

: Jl.Salak no. 46 Banjarbaru

No. Reg.

: 1-18-87-xx

Identitas Penanggung Jawab


Nama

: Ny. NM

Umur

: 28 Tahun

Alamat

: Jl. Salak no. 46 Banjarbaru

Hubungan

: Anak Kandung

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
2. Alasan Masuk RS
3. Riwayat Penyakit Sekarang

: klien tidak sadar, tingkat kesadaran menggunakan Ramsay memiliki skor 5, terpasang
ventilator dengan mode PC-SIMV, terpasang Endotrakheal Tube, terpasang
oropharingeal tube.
: keluarga mengatakan klien dibawa ke rumah sakit dengan keluhan sesak nafas dan
nyeri dada
: keluarga klien mengatakan klien selama beberapa hari dirumah sesak nafas, nyeri
dada, sehingga di bawa ke rumah sakit. Di IGD klien datang dengan penurunan
kesadaran,dari hasil rontgen thorax di dapatkan bahwa paru-paru klien terdapat cairan

4. Riwayat Penyakit Dahulu:


5. Riwayat Penyakit Keluarga

sehingga pernafasan terganggu dan terjadi penurunan kesadaran.


: Hipertensi kurang lebih 1 tahun, kolesterol kurang lebih 1 tahun, DM sudah 2 tahun
yang lalu
: Keluarga mengatakan ada riwayat hipertensi pada keluarga.

C. Pemeriksaan Fisik (6B/ HEAD TO TOE/ POLA GORDON/ PER SISTEM)


1. Breathing (sistem pernafasan)
Klien terpasang O2 via ETT dengan ventilator mode PC-SIMV, terpasang oropharingeal tube, terpasang NGT,
RR=12x/m, SPO2=98%, FiO2=80% suara nafas lapang paru ronkhi

2. Blood (sistem kardiovaskuler)


Terpasang infus normal saline 21 cc/jam, furosemid via syringe pump=0,5 cc/jam, vaskon 0,05 meq, midazolam
2mg/jam, dobutamin 4,8 cc/jam, Morfin 1,2 cc/jam TD=130/53 mmHg, N=115x/m
3. Brain (sistem persyarafan)
Tingkat kesadaran menggunakan Ramsay memiliki skor 5 (respon lambat terhadap ketukan di dahi), klien masih dalam
pengaruh anastesi
4. Blader (sistem perkemihan)
Terpasang kateter, warna urine kuning jernih, intake cairan/24 jam = 1458,2 cc, output cairan/24 jam=3886,6 cc
5. Bowel (sistem gastrointestinal/ pencernaan)
Terpasang NGT, diet diabetasol 6x100 cc, BAB (-), Bising usus (+), residu lambung = 450cc (warna kuning pekat)
6. Bone (sistem musculoskeletal dan integumen)
Klien tampak gelisah, restrain pada 4 ekstremitas, skala kekuatan otot 5
5

5
5

D. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan
HEMATOLOGI
Hemoglobin
Lekosit

Hasil
14.6
18.6

Nilai
Rujukan
14.00-16.00
4.0-10.5

Satuan
g/dl
ribu/ul

Eritrosit
Hematokrit
Trombosit
RDW-CV
MCV-MCH-MCHC
MCV
MCH
MCHC
HITUNG JENIS
Gran%
Limfosit%
Monosit%
Gran#
Limfosit#
Monosit#
GINJAL
Ureum
Creatinin
GULA DARAH
Glukosa
Darah
Sewaktu
HATI
SGOT
SGPT
Albumin
ELEKTROLIT
Natrium
Kalsium
Chloride

4.67
43.1
181
14.7

3.90-5.50
37.00-47.00
150-450
11.5-14.7

juta/ul
vol%
ribu/ul
%

92.3
31.2
33.8

80.0-97.0
27.0-32.0
32.0-38.0

f
pg
%

72.8
10.8
16.8
13.60
1.9
3.1

50.0-70.0
25.0-40.0
4.0-11.0
2.50-7.00
1.25-4.0

%
%
%
ribu/ul
ribu/ul
ribu/ul

108
3.5

10-50
0.6-1.2

mg/dL
mg/dL

181

<200

Mg/dl

630
150
4.1

0 - 46
0 - 45
3,5 - 5,5

U/l
U/l
g/dl

143
5.8
117

135-146
3,4-5,4
95-100

mmol/l
mmol/l
mmol/l

2. Pemeriksaan Elektrocardiografi

3. Pemerikssaan Rontgen Thorax

4. Pemeriksaan Echokardiografi

E. Diagnosa Medis
Oedem paru+ HF + PJK + Infeksi sekunder
F. Penatalaksanaan yang telah dilakukan
Terintubasi dengan mode ventilator VC-SIMV
Nebulisasi dengan ventolin
Furosemid via syringe pump 0,5 cc/jam
Norefinefrin via syringe pump 0,05 meq
Midazolam via syringe pump 2mg/jam
Dobutamin via syringe pump 4,8 cc/jam
Morfin via syringe pump1,2 cc/jam

II.

Omeprazole 2x1gr (IV)


Meropenem 2x1gr (IV)
ISDN (PO)
CPG (PO)

ANALISA DATA
Nama
NO

1.

: Tn. H
TGL/
JAM

Ruang : ICCU
DATA FOKUS

DS : DO : Klien terpasang O2 via ETT


dengan ventilator mode VCSIMV, terpasang oropharingeal
tube, terpasang NGT,
10-11-2015
SPO2=98%, FiO2=80%suara
nafas lapang paru ronkhi
TTV : TD= 130/53 mmHg,
RR=12x/m, T=37,4, N=115x/m

No Reg : 1-18-87-xx
ETIOLOGI

Eksudat dalam alveoli

MASALAH

Ketidakefektifan Bersihan Jalan


Nafas

2.

3.

4.

III.

DS : DO : suara nafas lapang paru ronkhi,


10-11-2015
N=115x/m, gelisah, oedema paru,
tingkat kesadaran somnolen,
SPO2=98%, FiO2=80%
Dengan faktor risiko :
Pemasangan infus, kateter, Peningkatan
10-11-2015 leukosit, pemasangan NGT,
pemasangan Endotrakeal Tube dan
Oropharingeal Tube
Dengan faktor risiko :
Pemasangan selang NGT, pemasangan
10-11-2015
ETT, peningkatan residu lambung
(450cc)

Perubahan membrane
alveolar

Gangguan pertukaran gas

Risiko Infeksi

Risiko Aspirasi

DIAGNOSA KEPERAWATAN (SESUAI PRIORITAS)


1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan adanya eksudat dalam alveoli
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membrane alveoli
3. Resiko tinggi infeksi dengan faktor risiko area invasi mikroorganisme sekunder terhadap pemasangan selang endotrakeal,
pemasangan oropharingeal tube, pemasangat NGT, kateter dan selang infus
4. Risiko Aspirasi dengan faktor risiko adanya pemasangan selang NGT, pemasangan ETT dan peningkatan residu lambung
(450cc)

IV.
No

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN


Diagnosa

1 Ketidakefektifan
bersihan jalan nafas
berhubungan dengan
eksudat dalam alveoli

Tujuan & KH

Intervensi

Bersihan jalan nafas


kembali efektif setelah
dilakukan tindakan
keperawatan selama 3 24
jam, dengan kriteria hasil:
Tidak terjadi hipoksia
atau hipoksemia
Tidak sesak
RR normal (16-20 /

Atur posisi semi


fowler
Observasi tanda
dan gejala sianosis
Berikan terapi
oksigenasi
Observasi tandatanda vital
Observasi
timbulnya gagal nafas.

Rasional
Jalan nafas yang
longgar dan tidak ada
sumbatan proses respirasi
dapat berjalan dengan
lancar.
Sianosis merupakan
salah satu tanda manifestasi
ketidakadekuatan suply O2
pada jaringan tubuh perifer .
Pemberian oksigen

menit)
Jalan nafas paten
Tidak terdapat sianosis

Kolaborasi dengan
tim medis dalam
memberikan pengobatan
antibiotik dan nebulisasi

secara adequat dapat


mensuplai dan memberikan
cadangan oksigen, sehingga
mencegah terjadinya
hipoksia.
Dyspneu, sianosis
merupakan tanda terjadinya
gangguan nafas disertai
dengan kerja jantung yang
menurun timbul takikardia
dan capilary refill time yang
memanjang/lama.
Ketidakmampuan
tubuh dalam proses
respirasi diperlukan
intervensi yang kritis
dengan menggunakan alat
bantu pernafasan
(mekanical ventilation).
Pengobatan dengan
antibiotickdiperlukan untuk
mencegah infeksi menjadi
semakin berat dan
pengobatan nebulisasi
diperlukan untuk

mengencerkan secret yang


ada di saluran nafas hingga
paru
2 Gangguan
pertukaran
Gas
berhubungan
dengan
perubahan
membrane alveolar

Fungsi pertukaran gas 1.


dapat maksimal setelah
2.
dilakukan tindakan
keperawatan selama 3 24
jam dengan kriteria hasil:
Tidak terjadi sianosis 3.
Tidak sesak
RR normal (16-20 / 4.
menit)
5.
Status neurologi dalam
batas normal
6.
7.

Atur posisi pasien


semi fowler
Bantu pasien untuk
melakukan reposisi
secara sering
Berikan terapi
oksigenasi
Observasi tanda
tanda vital
Kolaborasi dengan
tim medis dalam
memberikan
pengobatan
Melakukan
pemeriksaan AGD
Mengobservasi
tingkat kesadaran

Jalan nafas yang


longgar dan tidak ada
sumbatan proses respirasi
dapat berjalan dengan
lancar
Posisi yang berbeda
menurunkan resiko
perlukaan akibat imobilisasi
Pemberian oksigen
secara adequat dapat
mensuplai dan memberikan
cadangan oksigen, sehingga
mencegah terjadinya
hipoksia
Dyspneu, sianosis
merupakan tanda terjadinya
gangguan nafas disertai
dengan kerja jantung yang
menurun timbul takikardia
dan capilary refill time yang

memanjang/lama.
Pengobatan yang
diberikan berdasar indikasi
sangat membantu dalam
proses terapi keperawatan
3 Resiko infeksi dengan
faktor risiko area invasi
mikroorganisme sekunder
terhadap pemasangan
selang endotrakeal,
pemasangan
oropharingeal tube,
pemasangat NGT, kateter
dan selang infus

Infeksi tidak terjadi setelah


dilakukan tindakan
keperawatan selama 1 6
jam, dengan kriteria hasil:
Pasien mampu
mengurangi kontak
dengan area pemasangan
selang endotrakeal
Suhu normal
(36,5oC-37,5oC)

Observasi tandatanda vital.


Observasi daerah
pemasangan selang
endotracheal dan
oropharingeal
Lakukan tehnik
perawatan secara
aseptik
Kolaborasi dengan
tim medis dalam
memberikan pengobatan

Meningkatnya suhu
tubuh dapat dijadikan
sebagai indicator terjadinya
infeksi
Kebersihan area
pemasangan selang menjadi
factor resiko masuknya
mikroorganisme
Meminimalkan
organisme yang kontak
dengan pasien dapat
menurunkan resiko
terjadinya infeksi
Pengobatan dengan
antibiotic diperlukan untuk
mencegah terjadinya infeksi
sekunder

4 Risiko Aspirasi dengan


Aspirasi tidak terjadi setelah
faktor risiko adanya
dilakukan tindakan
pemasangan selang NGT, keperawatan 1x6jam, dengan
pemasangan ETT dan
kriteria hasi :
peningkatan residu
Jalan nafas
lambung (450cc)
paten, mudah bernafas
dan tidak ada suara nafas
tambahan
Respirasi
normal
Warna dan
jumlah residu lambung
normal

Mon
itor reflek batuk dan
kemampuan menelan
Mon
itor status paru
Lak
ukan suction bila
diperlukan
Hin
dari makan apabila
residu lambung banyak
Posi
sikan posisi kepala 3045o

A
danya reflek batuk dan ada
kemampuan menelan
berarti kesadaran klien
sudah membaik dan
pemberian nutrisis lebih
bisa di monitor
M
enghindari risiko aspirasi
cairan lambung keparu
M
embantu membersihkan
sekresi dijalan nafas karena
adanya gangguan menelan
pada klien
J
umlah residu yang masih
banyak apabila tetap
diberikan diet akan
meningkatkan resiko
aspirasi
M
enghindari risiko aspirasi
dengan prinsip gravitasi

V.
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tanggal
No.
Implementasi
dan Jam
Diagnos
a
10-11-2015
1
1. Mengatur posisi menjadi semifowler (45o)
2. Mengobservasi adanya kebiruan baik pada mukosa bibir dan ekstremitas
3. Memberikan terapi oksigen dengan mode ventilator PC-SIMV
4. Memonitor nadi, tekanan darah, suhu tubuh dan respirasi rate.

Ttd

10-11-2015

10-11-2015

10-11-2015

Tanggal
dan Jam

No.
Diagnos

5. Observasi timbulnya gagal nafas.


6. Berkolaborasi dengan tim medis dalam memberikan obat omeprazole dan meropenem
7. Berkolaborasi dengan tim medis dalam pemberian nebulisasi dengan ventolin
1. Mengtur posisi pasien semi fowler (45o)
2. Membantu pasien untuk melakukan reposisi untuk mencegah perlukaan baik oleh ETT dan
Oropharingeal tube
3. Memberikan terapi oksigen dengan mode ventilator PC-SIMV
4. Mengobservasi suara nafas, pola nafas dan respirasi rate
5. Mengobservasi status O2 baik pada pasien maupun pada ventiator
6. Kolaborasi dengan tim medis dalam memberikan nebulisasi dengan ventolin
1. Mengobservasi suhu tubuh dan tanda-tanda infeksi
2. Mempertahankan pemasangan selang endotracheal dan oropharingeal tetap stabil
3. Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan keperawatan
4. Memonitor hasil pemeriksaan lab darah (leukosit)
5. Berkolaborasi pemberian obat meropenem dan omeprazole
1. Memonitor reflek batuk dan kemampuan menelan
2. Memonitor suara nafas pada lapang paru, bronchial dan trakheal
3. Lakukan suction bila sudah ada cairan lambung yang naik ke trakea
4 .Mengindari makan apabila residu lambung banyak dan berwarna hitam atau keruh
5. Memposisikan posisi kepala 30-45o

Implementasi

Ttd

12-11-2015

a
1

12-11-2015

12-11-2015

12-11-2015

1. Mengatur posisi menjadi semifowler (45o)


2. Mengobservasi adanya kebiruan baik pada mukosa bibir dan ekstremitas
3. Memberikan terapi oksigen 8 L/m dengan NRM
4. Memonitor nadi, tekanan darah, suhu tubuh dan respirasi rate.
5. Mengobservasi timbulnya gagal nafas
6. Berkolaborasi dengan tim medis dalam memberikan obat omeprazole dan meropenem
7. Berkolaborasi dengan tim medis dalam pemberian nebulisasi dengan ventolin
1. Mengtur posisi pasien semi fowler (45o)
2. Membantu pasien untuk melakukan reposisi untuk
3. Memberikan terapi oksigen 8L/m dengan NRM
4. Mengobservasi suara nafas, pola nafas dan respirasi rate
5. Mengobservasi status O2 klien
6. Kolaborasi dengan tim medis dalam memberikan nebulisasi dengan ventolin
1. Mengobservasi suhu tubuh dan tanda-tanda infeksi
2. Mempertahankan fiksasi kateter
3. Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan keperawatan
4. Memonitor hasil pemeriksaan lab darah (leukosit)
5. Berkolaborasi pemberian obat meropenem dan omeprazole
1. Memonitor reflek batuk dan kemampuan menelan
2. Memonitor suara nafas pada lapang paru, bronchial dan trakea
3. Lakukan suction bila sudah ada cairan lambung yang naik ke trakea
4 .Mengindari makan apabila residu lambung banyak dan berwarna hitam atau keruh
5. Memposisikan posisi kepala 30-45o

VI.

EVALUASI KEPERAWATAN

TGL/JAM
11-11-2015
08.00 WITA

NO
DIAGNOSA
1

11-11-2015
08.00 WITA

11-11-2015
08.00 WITA

11-11-2015
08.00 WITA

EVALUASI
S
O
A
P
S
O
A
P
S
O
A
P
S
O

== Suara nafas ronkhi pada lapang paru, RR=13x/m, mode ventilator PC-SIMV, jalan
nafas paten tidak ada obstruksi
= Masalah ketidakefektifan bersihan jalan nafas teratasi sebagian
= Lanjutkan intervens no1-7
== tidak ada tanda-tanda sianosis, SP02=97%, FiO2=80%, RR=13x/m
= Masalah gangguan pertukaran gas belum teratasi
= Lanjutkan intervensi no 1-6
== suhu tubuh=38,4oC, leukosit 18,6 ribu/ul, klien tampak berkeringat basah
= Masalah infeksi belum teratasi
= Lanjutkan intervensi no. 1-5, dan lakukan pemberian Paracetamol 1x100mg/ml
== Residu lambung 450cc, warna kuning pekat, dan pemberian diet dibatalkan

TTD

A
P

TGL/JAM
12-11-2015
21.00 WITA

12-11-2015
21.00 WITA

12-11-2015
21.00 WITA

NO
DIAGNOSA
1

= Masalah Aspirasi lambung belum teratasi


= Lanjutkan intervensi no.1-5 dan lakukan kubah lambung untuk membersihkan
pencernaan klien

EVALUASI
S
O
A
P
S
O
A
P
S
O
A
P

== Suara nafas ronkhi pada lapang paru berkurang, RR=19x/m, pemberian O2 8L/m
dengan NRM, jalan nafas paten tidak ada obstruksi, kesadaran compos mentis, GCS=
E4 V5 M6
= Masalah ketidakefektifan bersihan jalan nafas teratasi sebagian
= Lanjutkan intervens no1-7
== tidak ada tanda-tanda sianosis, SP02=98%, FiO2=61%, RR=19x/m, suara ronkhi
berkurang
= Masalah gangguan pertukaran gas teratasi sebagian
= Lanjutkan intervensi no 1-6
== suhu tubuh=37,0oC, kemerahan pada kulit tidak ada, tidak ada tanda flebitis, tidak
ada darah pada selang kateter
= Masalah infeksi teratasi sebagian
= Lanjutkan intervensi no.1-5

TTD

12-11-2015
21.00 WITA

S
O
A
P

== Residu lambung 10 cc, warna jernih, dan pemberian diet diberikan 200cc
= Masalah Aspirasi lambung teratasi
= Hentikan intervensi