Anda di halaman 1dari 17

REFERAT BEDAH PLASTIK

DEGLOVING INJURY
Periode : 16 21 November 2015

Oleh:
Dwi Ariono

G99141142

Nur Izah Ameta

G99141143

Nabiel

G99141153
Pembimbing:

Amru Sungkar, dr., Sp.B, Sp.BP-RE

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH


FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/ RSUD DR. MOEWARDI
SURAKARTA
2015

DAFTAR ISI
BAB I : PENDAHULUAN...................................................................................
BAB II : ANATOMI KULIT ................................................................................
BAB III : DEGLOVING INJURY .......................................................................
BAB IV : PROSES PENYEMBUHAN LUKA....................................................
DAFTAR PUSTAKA..........................................................................................

BAB I
PENDAHULUAN
Kulit merupakan bagian yang sering mengalami degloving , karena
merupakan bagian dari organ tubuh yang terletak paling luar dan membatasinya
dengan lingkungan hidup manusia. Kulit juga sangat kompleks, elastis dan sensitif ,
bervariasi pada keadaan iklim , umur , seks, ras dan juga bergantung pada lokasi
tubuh. Luas kulit orang dewasa 1.5-2m 2 , dengan berat kira-kira 15% berat badan.
Tebalnya antara 1.5-5 mm , bergantung pada letak kulit , umur , jenis kelamin , suhu
dan keadaan gizi. Kulit paling tipis di kelopak mata , penis , labium minor ,dan
bagian medial lengan atas. Sedangkan kulit yang tebal terdapat di telapak tangan dan
kaki , punggung, bahu, bokong.Trauma mekanis ini yang menyebabkan terjadinya
degloving.
Degloving gangguan pada kulit sedikit sampai luas dengan variasi kedalaman
jaringan yang disebabkan trauma ditandai dengan rusaknya struktur yang
menghubungkan kulit dengan jaringan dibawahnya

,kadang masih ada kulit yang

melekat dan ada juga bagian yang terpisah dari jaringan dibawahnya. Degloving
dapat juga berhubungan dengan permukaan pada jaringan lunak, tulang, persarafan
ataupun vaskuler. Jika trauma menyebabkan kehilangan aliran darah pada kulit, maka
dapat terjadi nekrosis. Trauma degloving ini seringkali membutuhkan debridement
untuk menghilangkan jaringan yang nekrosis. Trauma degloving dalam jumlah besar
disertai dengan jaringan yang lebih profunda menyebabkan jaringan terkelupas atau
berupa sayatan.

BAB II
ANATOMI KULIT

Kulit merupakan organ tubuh yang terletak paling luar dan membatasinya
dari lingkungan hidup

manusia, juga mempunyai peranan yang

sangat

penting. Fungsi utama kulit adalah proteksi, ekskresi, persepsi, pengaturan


suhu tubuh, pembentukan pigmen, pembentukan vitamin D dan keratinisasi.
Kulit menjaga bagian dalam tubuh terhadap gangguan fisis atau mekanis,
misalnya gesekan atau tarikan.
Kulit terdiri dari tiga lapisan, yaitu
1. Lapisan epidermis .
Lapisan epidermis merupakan epitel berlapis gepeng yang sel selnya menjadi
pipih bila matang dan naik ke permukaan, yang terdiri dari stratum korneum,
stratum granulosum, stratum spinosum dan stratum basale dengan melanosit,
juga tidak terdapat

pembuluh darah. Pada

epidermis sangat tebal

untuk

menahan

terjadi pada daerah ini. Pada bagian tubuh


bagian medial

telapak

tangan

dan kaki,

robekan dan kerusakan yang


yang lainnya, misalnya pada

lengan atas dan kelopak mata, kulit sangat tipis.

2. Lapisan dermis
Lapisan dermis ini lebih tebal dari pada epidermis. Lapisan ini terdiri atas
jaringan ikat padat yang banyak mengandung pembuluh darah, pembuluh
limfatik dan saraf. Dermis

terdiri dari stratum papilare dan stratum

retikulare. Tebalnya dermis berbeda beda pada berbagai bagian tubuh dan
cenderung menjadi lebih tipis pada permukaan anterior dibanding dengan
permukaan posterior. Dermis

pada perempuan

lebih

tipis

dibandingkan

pada laki laki.


3. Lapisan subkutis
Lapisan ini merupakan kelanjutan dari dermis, terdiri atas jaringan ikat longgar
yang berisi sel sel lemak. Berfungsi sebagai pengatur suhu dan pelindung bagi
lapisan kulit yang lebih superficial terhadap tonjolan tonjolan tulang.
Di dalam dermis, sebagian besar berkas serabut serabut kolagen berjalan
sejajar. Insisi bedah pada kulit yang dilakukan disepanjang atau antara berkas
berkas ini menimbulkan kerusakan minimal pada kolagen sehingga luka yang
3

sembuh dengan sedikit jaringan parut. Sebaliknya, insisi yang dibuat memotong
berkas berkas kolagen akan merusaknya dan menyebabkan pembentukan
kolagen baru yang berlebihan sehingga terbentuk jaringan parut yang luas dan
jelek. Arah berkas berkas kolagen ini dikenal sebagai garis insisi ( garis Langer ),
dan garis garis ini cenderung berjalan longitudinal pada extremitas dan
melingkar pada leher dan batang badan.
Struktur lain yang ada pada kulit yaitu kuku , folikel rambut , kelenjar sebasea
dan kelenjar keringat.

BAB III
DEGLOVING INJURY
A.

Definisi
Degloving merupakan gangguan pada kulit sedikit sampai luas dengan variasi
kedalaman jaringan yang disebabkan trauma ditandai dengan rusaknya struktur
yang menghubungkan kulit dengan jaringan dibawahnya

,kadang masih ada

kulit yang melekat dan ada juga bagian yang terpisah dari jaringan dibawahnya.
Degloving dapat juga berhubungan dengan permukaan pada jaringan lunak,
tulang, persarafan ataupun vaskuler. Jika trauma menyebabkan kehilangan aliran
darah pada kulit, maka dapat terjadi nekrosis. Trauma degloving ini seringkali
membutuhkan debridement untuk menghilangkan jaringan yang nekrosis.
Trauma degloving dalam jumlah besar disertai dengan jaringan yang lebih
profunda menyebabkan jaringan terkelupas atau berupa sayatan.
Degloving paling sering terjadi pada daerah lengan maupun tungkai. Hal ini
biasanya disebabkan oleh trauma mekanis, biasanya oleh karena trauma pada
kendaraan bermotor, trauma akibat kipas angin. Namun juga bisa akibat trauma
tumpul.
B.

Etiologi
Trauma degloving dapat disebabkan beberapa faktor, antara lain
karena kecelakaan lalu lintas seperti terlindas dari kendaraan atau kecelakaan
akibat dari olah raga seperti roller blade, sepeda gunung, acrobat dan skate board.
Trauma degloving ini mengakibatkan penurunan supplai darah ke kulit, yang
pada akhirnya dapat terjadi kerusakan kulit. Degloving yang luas dan berat
biasanya diakibatkan oleh ikat pinggang dan ketika tungkai masuk ke roda
kendaraan. Adapun penyebab lainnya bisa berupa kecelakaan pada escalator atau
biasa juga disebabkan oleh trauma tumpul.

Degloving minimal biasa terjadi pada pasien yang sudah tua, misalnya
benturan terhadap meja. Selain pada extremitas, degloving juga biasa terjadi pada
mucosa mandibula, yang diakibatkan oleh high jump pada acrobat biking atau
kecelekaan lalu lintas.
C.

Klasifikasi
Trauma degloving dibagi 2 yaitu :
1. Trauma degloving dengan luka tertutup.
Trauma ini jarang terjadi tapi penting diperhatikan karena terjadi pada pasien
dengan

multiple

dibawahnya.

trauma, dimana jaringan subkutan terlepas dari jaringan

Klinis awalnya dari jenis ini seringkali

tampak normal pada

permukaan kulit, dapat disertai dengan echimosis. Dan jika tidak

dikoreksi,

akan menyebabkan peningkatan dari morbiditas yaitu jaringan yang terkena


akan mengalami necrosis. Untuk itu dilakukan drainase dengan membuat
insisi kecil yang bertujuan untuk kompresi, karena terdapat ruangan yang terisi
oleh hematome dan cairan. Luka degloving yang tertutup terjadi jika ada
kekuatan shear dengan energi yang cukup dalam waktu yang singkat sehingga
kulit tidak terkelupas. Tapi didalamnya kadang dapat terjadi pemisahan antara
jaringan

dengan pembuluh darah, hal ini menyebabkan bagian yang atas

dari jaringan yang terpisah menjadi nekrosis karena tidak mendapat aliran
darah.

Komplikasi

dari traksi dapat mengakibatkan trauma degloving luka

tertutup pada kulit sehingga dapat menyebabkan terjadinya lesi pada kulit. Hal
ini mungkin disebabkan oleh usia lanjut dan kulit yang lemah. Jadi pada trauma
degloving tertutup jaringan subkutan terlepas dari jaringan dibawahnya, sedang
bagian luar atau permukaan kulit tanpa luka atau ada luka dengan ukuran yang
kecil.

2. Trauma degloving dengan luka terbuka.


Trauma degloving ini terjadi akibat trauma pada tubuh yang menyebabkan
jaringan terpisah. Gambarannya

berupa

terangkatnya kulit

dari jaringan

dibawahnya disertai dengan luka yang terbuka. Ini merupakan trauma degloving
dengan luka terbuka.
D.

Gambaran klinis
Terkelupasnya lapisan kutis dan subkutis dari jaringan dibawahnya, dapat juga
masih terdapat bagian dari kulit yang melekat, ini terjadi pada trauma degloving
terbuka. Gejala klinik yang lain dapat pula ditemukan gambaran permukaan kulit
yang normal atau dapat disertai dengan echimosis, ini terjadi pada trauma
degloving tertutup.

E.

Penatalaksanaan
Jika terjadi kehilangan jaringan yang luas dapat terjadi syok dilakukan
penanganan dari syok. Penanganan dari trauma degloving ini berupa kontrol
perdarahan dengan membungkusnya dengan kassa steril pada luka dan sekitar
luka, debridement luka dan dilakukan amputasi bila jaringan tersebut nekrosis.
Trauma degloving seharusnya di lakukan pencucian atau debridemen dari benda
asing dan jaringan nekrotik juga dilakukan penutupan dari luka. Bila lukanya
kotor maka dilakukan perawatan secara terbuka sehingga terjadi penyembuhan
secara sekunder, lukanya bersih dilakukan penutupan luka primer.
Pada trauma degloving tertutup sering tidak diketahui, dimana tidak
terdapat luka pada kulit, yang mana jaringan subkutan terlepas dari jaringan
dibawahnya, menimbulkan suatu rongga yang berisi hematoma dan cairan. Pada
degloving tertutup ini dapat dilakukan aspirasi dari hematome atau insisi kecil
selanjutnya dilakukan perban kompresi. Insisi dan aspirasi untuk mengeluarkan
darah dan lemak nekrosis, volume yang dievakuasi antara 15 -800 ml ( rata-rata
120 ml ).
Sedang pada trauma degloving dengan luka terbuka, yang mana
terdapat avulsi dari kulit, dilakukan pencucian dari jaringan tersebut yaitu
debridement dari benda asing dan jaringan nekrotik. Pada luka yang kotor atau
infeksi dilakukan rawat terbuka sehingga terjadi penyembuhan secara sekunder.
Kulit dari degloving luka yang terbuka dapat dikembalikan pada tempatnya
seperti skin graft dan dinilai tiap hari ,keadaan dari kulit tersebut. Jika kulit
menjadi nekrotik, maka dilakukan debridemen dan luka ditutup secara split
thickness skin graft.
Terapi degloving yang sekarang dipakai adalah Dermal Regeneration
Template (DRT), yaitu pembentukan neodermis dengan cara Graft Epidermal.
Adapun tekniknya berupa Full Thickness Skin Graft (FTSG), Split Thickness
Skin Graft (STSG) , Pedical Flap atau Mikrovascular Free Flap. Penggunaan
DRT merupakan terapi terbaik untuk trauma degloving

dan juga dapat


8

dipertimbangkan sebagai terapi, jika terdapat kehilangan jaringan sekunder yang


bisa menyebabkan avulsi.
Sebelum dilakukan FTSG dan STSG, diperlukan tindakan berupa
mempersiapkan daerah luka dengan Vacum Assisted Closure ( VAC ). Tiga
minggu setelah terapi VAC, maka pada daerah luka terjadi revascularisasi disertai
dengan terbentuknya jaringan granulasi sehingga siap untuk di graft. Biasanya
pada degloving yang luas, terjadi drainase yang berlebihan, resiko kontaminasi
bakteri yang luas dan cenderung menyebabkan luka yang avaskuler . Ketiga hal
tersebut mengakibatkan sukar sembuh pada luka yang telah dilakukan skin graft.
Oleh karena itu dengan VAC diharapkan drainase lebih terkontrol, kontaminasi
bakteri menurun serta terjadi stimulasi jaringan granulasi pada dasar luka.
F.

Prognosis
Bagian yang hilang pada degloving tidak dapat tumbuh kembali .Jika
terjadi kehilangan jaringan yang minimal, biasanya akan mengering dan sembuh
sendiri.

BAB IV
PROSES PENYEMBUHAN LUKA
Penyembuhan luka merupakan suatu proses yang kompleks, yang melibatkan
respons vaskular, aktivitas seluler dan substansi mediator di daerah luka. Setiap
proses penyembuhan luka akan melalui 3 tahapan yang dinamis, saling terkait
dan berkesinambungan serta tergantung pada jenis dan derajat luka.
Dalam keadaan normal, proses penyembuhan luka mengalami 3 tahap atau fase
yaitu:
1. Fase inflamasi
Fase ini terjadi sejak terjadinya luka hingga sekitar hari kelima. Dalam
fase inflamasi terjadi respons vaskular dan seluler yang terjadi akibat luka
atau cedera pada jaringan yang bertujuan untuk menghentikan perdarahan dan
membersihkan daerah luka dari benda asing, sel-sel mati dan bakteri.
Pada awal fase inflamasi, terputusnya pembuluh darah akan
menyebabkan perdarahan dan tubuh akan berusaha untuk menghentikannya
(hemostasis), dimana dalam proses ini terjadi:

Konstriksi pembuluh darah (vasokonstriksi)

Agregasi (perlengketan) platelet/trombosit dan pembentukan jala-jala fibrin

Aktivasi serangkaian reaksi pembekuan darah


Proses tersebut berlangsung beberapa menit dan kemudian diikuti dengan
peningkatan permeabilitas kapiler sehingga cairan plasma darah keluar dari
pembuluh darah, penyebukan sel radang, disertai vasodilatasi (pelebaran
pembuluh darah) setempat yang menyebabkan edema (pembengkakan).
Selain itu juga terjadi rangsangan terhadap ujung saraf sensorik pada
daerah luka. Sehingga pada fase ini dapat ditemukan tanda-tanda inflamasi
atau peradangan seperti kemerahan, teraba hangat, edema, dan nyeri.

10

Aktivitas seluler yang terjadi berupa pergerakan sel leukosit (sel darah
putih) ke lokasi luka dan penghancuran bakteri dan benda asing dari luka
oleh leukosit.
2. Fase proliferasi
Fase proliferasi disebut juga fase fibroplasia, yang berlangsung sejak
akhir fase inflamasi sampai sekitar akhir minggu ketiga. Pada fase ini, sel
fibroblas berproliferasi (memperbanyak diri). Fibroblas menghasilkan
mukopolisakarida, asam amino dan prolin yang merupakan bahan dasar
kolagen yang akan mempertautkan tepi luka. Fase ini dipengaruhi oleh
substansi yang disebut growth factor.
Pada fase ini terjadi proses:

Angiogenesis,

yaitu

proses

pembentukan

kapiler

baru

untuk

menghantarkan nutrisi dan oksigen ke daerah luka. Angiogenesis


distimulasi oleh suatu growth factor yaitu TNF-alpha2 (Tumor Necrosis
Factor-alpha2).

Granulasi, yaitu pembentukan jaringan kemerahan yang mengandung


kapiler pada dasar luka dengan permukaan yang berbenjol halus (jaringan
granulasi).

Kontraksi
Pada fase ini, tepi-tepi luka akan tertarik ke arah tengah luka yang
disebabkan oleh kerja miofibroblas sehingga mengurangi luas luka. Proses
ini kemungkinan dimediasi oleh TGF-beta (Transforming Growth Factorbeta).

Re-epitelisasi
Proses re-epitelisasi merupakan proses pembentukan epitel baru pada
permukaan luka. Sel-sel epitel bermigrasi dari tepi luka mengisi permukaan
luka. EGF (Epidermal Growth Factor) berperan utama dalam proses ini.

3. Fase maturasi atau remodelling

11

Fase ini terjadi sejak akhir fase proliferasi dan dapat berlangsung berbulanbulan. Tujuan dari fase maturasi adalah menyempurnakan terbentuknya
jaringan baru menjadi jaringan yang lebih kuat dan berkualitas. Pembentukan
kolagen yang telah dimulai sejak fase proliferasi akan dilanjutkan pada fase
maturasi menjadi kolagen yang lebih matang.
Pada fase ini terjadi penyerapan kembali sel-sel radang, penutupan dan
penyerapan kembali kapiler baru serta pemecahan kolagen yang berlebih.
Selama proses ini jaringan parut yang semula kemerahan dan tebal akan
berubah menjadi jaringan parut yang pucat dan tipis. Pada fase ini juga terjadi
pengerutan maksimal pada luka.
Selain pembentukan kolagen juga akan terjadi pemecahan kolagen oleh
enzim kolagenase. Untuk mencapai penyembuhan yang optimal diperlukan
keseimbangan antara kolagen yang diproduksi dengan yang dipecah. Kolagen
yang berlebihan akan menyebabkan terjadinya penebalan jaringan parut atau
hypertrophic scar, sebaliknya produksi kolagen yang berkurang akan
menurunkan kekuatan jaringan parut dan luka tidak akan menutup dengan
sempurna.

12

DAFTAR PUSTAKA
1. I. C. Josty, R. Ramaswamy and J. H. E. Laing. 2001. Vacuum-assisted closure:
an alternative strategy in the management of degloving injuries of the foot.
British Journal of Plastic Surgery.
2. Yamada, N. Ui, K. Uchinuma, E. 2001. The use of a thin abdominal flap in
degloving finger injuries. British Journal of Plastic Surgery volume 54 pp:
434-438.
3. Chen, SL. Chou, GH. Chen, TM. Wang, HJ. 2001. Salvage of completely
degloved finger with a posterior interosseous free flap. British Journal of
Plastic Surgery .The British Association of Plastic Surgeons.
4. Van der Kolk, BM. Pickkers, P. 2007. Treatment of necrotizing soft tissue
infections. Netherlands Journal of Critical Care.
5. Karmiris, NA. Vourtsis, SA. Assimomitis, CM. Spyriounis, PK. 2008. The role
of microsurgical free flaps in distal tibia, ankle and foot reconstruction. A 6
year experience. EEXOT Volume 59, (4):223-229.
6. E Segev, S Wientroub. Y Kollender, I Meller. A Amir, E Gur. 2007. A
combined use of a free vascularised flap and an external fixator for
reconstruction of lower extremity defects in children. Journal of Orthopaedic
Surgery ;15(2):207-10
7. Chin-Ta Lin, Shyi-Gen Chen, Niann-Tzyy Dai, Tim-Mo Chen, Shun-Cheng
Chang. 2013. Free Sensate Anteromedial Thigh Fasciocutaneous Flap for
Reconstruction of Complete Circumferential Degloving Injury of the Digits:
Case Report and Literature Review. J Med Sci ;33(1):057-060
8. Pilanc, zgr. Et al. 2013. Management of soft tissue extremity degloving
injuries with full-thickness grafts obtained from the avulsed flap. Ulus Travma
Acil Cerr Derg Vol. 19, No. 6.
9. Kenneth A. Kudsk. George F. Sheldon, Robert L, Walton. 1981. Degloving
Injuries of the Extremities and Torso. The Journal Of Trauma.
13

10. Gitto, Lorenzo. Maiese, Aniello. Bolino, Giorgio. 2013. A traffic accident
resulting in a degloving injury of the passenger: Case report and biomechanical
theory. Rom J Leg Med [21] 165-168.
11. Gurunluoglu, Raffi. 2007. Case report: Experiences with waterjet hydrosurgery
system in wound debridement. World Journal of Emergency Surgery 2: 10.
12. Prasetyono, Theddeus O.H. 2009. General concept of wound healing, revisited.
Med J Indonesia Vol.18, No. 3.
13. Shih-Chieh Yang. 2003. Retrograde Tibial Nail for Femoral Shaft Fracture
with Severe Degloving Injury. Department of Trauma and Emergency Surgery
Chang Gung Mrmorial Hospital
14. WI Falsham, et al. 2012. Traumatic Hemipelvectomy with Free Gluteus
Maximus Fillet Flap Covers: A Case Report. Msalaysian Orthopedic Journal
Vol 6 No 3 Ozgur Pilanci, et al. 2013. Management of soft tissue extremity
degloving injuries with full-thickness grafts obtained from the avulsed flap.
Ulus Travma Acil Cerr Derg, Vol. 19, No. 6
15. Piotr Wojcicki, et al. 2011. Severe lower extremities degloving injuries
medical problems and treatment results. PRZEGLD CHIRURGICZNY, 83,
5, 276282
16. Rahpeyma A, Khajeahmadi S. 2013. Bone Suture in Management of
Mandibular Degloving Injury. Journal of Surgical Technique and Case Report.
Vol-5.
17. Albu E, Alexandru A, Marinescu B, Ene R, Crstoiu C. 2014. Combining
tangential hydrodissection, panniculectomy, and negative pressure wound
therapy in treating extensive degloving injury of the leg. Journal of Medicine
and Life, Special Issue 3. Volume 7: 3.
18. Azboy I, Demirta A, Bulut M, Alabalik U, Uar Y, Alemdar C. 2014. Effects
Of Enoxaparin And Rivaroxaban On Tissue Survival In Skin Degloving Injury:
An experimental study. Acta Orthop Traumatol Turc ;48(2):212-216.

14

19. Onumaegbu OO, Okechukwu OC. 2015. Isolated Penile Degloving from
Milling Machine Injury in a Child. Annals of Medical and Health Sciences
Research. Vol 5: Issue 2.
20. zgr Pilanc, M.D.,1 Funda Akz Saydam, M.D.,1 Karaca Baaran, M.D.,1
Asl Datl, M.D.,1 Erdem Gven, M.D. Management of soft tissue extremity
degloving injuries with full-thickness grafts obtained from the avulsed flap.
Ulus Travma Acil Cerr Derg, November 2013, Vol. 19, No. 6
21. Sharon Tirosh-Levy, Amos Tatz, Gal Kelmer. Mandibular degloving injury in
an Arabian filly. Can Vet J 2013;54:599601
22. Anirudh V Nair, PK Nazar, Resmi Sekhar, PV Ramachandran, Srikanth
Moorthy. Morel-Lavallee lesion: A closed degloving injury that requires real
attention. Indian Journal of Radiology and Imaging / August 2014 / Vol 24 /
Issue 3
23. Fengshan Han, Guangnan Wang, Gaoshan Li, Juan Ping, Zhi Mao. Treatment
of degloving injury involving multiple fingers with combined abdominal
superficial fascial flap, dorsalis pedis flap, dorsal toe flap, and toe-web flap.
Therapeutics and Clinical Risk Management 2015:11 10811087

15