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UNIVERSIDADE ESTADUAL DE SANTA CRUZ

MELCHISEDECK LEMOS NASCIMENTO


MIBILE DUTRA GOES

RELATRIO RESPECTIVO AO MDULO DA ELETIVA DE ANATOMIA E


CORRELAES CLNICAS (ENFOQUE EM ARTICULAES SINOVIAIS)

ILHUS BAHIA
2008

UNIVERSIDADE ESTADUAL DE SANTA CRUZ

MELCHISEDECK LEMOS NASCIMENTO


MIBILE DUTRA GES

RELATRIO RESPECTIVO AO MDULO DA ELETIVA DE ANATOMIA E


CORRELAES CLNICAS (ENFOQUE EM ARTICULAES SINOVIAIS)

Relatrio sobre os contedos ministrados


nas aulas prticas de anatomia do Sistema steoMuscular no decorrer da vigncia do Mdulo
Eletivo de Anatomia e relaes clnicas.
Entregue ao professor Marcus Menezes.
rea de Concentrao: Osteologia ,
Miologia e Artrologia

ILHUS BAHIA
2008

SUMRIO

1. Introduo .......................................................................................
2. Ombro ..............................................................................................
3. Cotovelo ...........................................................................................
4. Quadril .............................................................................................
5. Joelho ...............................................................................................
6. Referncias bibliogrficas ..............................................................

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1. INTRODUO
O termo anatomia derivado do grego antigo e significa seccionar. A
anatomia pode ser compreendida como uma das cincias morfolgicas onde o enfoque
dado a estruturas funcionais macroscpicas as quais abrangem rgos, sistemas e
articulaes, regies e superfcies corporais, alm de elementos de dimenso mais
reduzida como os que compem a microvascularizao. medida que o comprimento
e, por conseqncia, a abrangncia de certas estruturas mostra-se limitada, os estudos
morfolgicos do organismo recaem sobre outras caracterizaes de estudo como a
citologia e a histologia.
O estudo anatmico considerado antigo por no necessitar de grandes aparatos
tecnolgicos para seu desenvolvimento inicial. Em todas as culturas antigas, h relatos
de descries dos elementos corporais em diferentes graus de profundidade. Os antigos
egpcios realizavam procedimentos cirrgicos relativamente complexos e dispunham de
tcnicas apuradas para mumificao de corpos removendo rgos como crebro e
preservando determinadas regies como a musculatura. Os romanos j eram capazes de
restaurar fraturas sseas e realizavam suturas improvisadas. Os gregos sistematizaram o
conhecimento de diversos rgos e sistemas. A partir destas formas empricas de
conhecimento, evoluiu a anatomia moderna, um dos ramos fundamentais do
conhecimento mdico.

ARTICULAO: Uma articulao corresponde a uma juno ordenada de


peas sseas com elementos de tecido conjuntivo atuando como componentes
auxiliares. A articulao pode permitir movimentao ou ancoragem dos elementos do
esqueleto. As articulaes podem conter espaos virtuais preenchidos por lquido
sinovial, cpsula, tendes e ligamentos (espessamentos de tecido conjuntivo que

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estabilizam a cpsula). A cpsula um componente fibroso que envolve completamente
o osso. Ela formada por duas regies: uma interna, rica em clulas denominadas
sinovicitos (produtoras do lquido sinovial); e uma externa composta por tecido
conjuntivo fibroso. Antigamente as articulaes j foram conhecidas como junturas.
TIPOS DE ARTICULAO:

Articulao sinovial: Nesta articulao em especial, as superfcies


articulares so revestidas por cartilagens. A presena de lquido sinovial
est relacionada motilidade deste tipo de articulao. Sob a cartilagem
articular encontra-se o osso subcondral poro do osso que corresponde
face articular que perdeu a cartilagem. Geralmente, trata-se de uma
regio regular e lisa das epfises dos ossos longos. Exemplos desta
articulao: Joelho, ombro, cotovelo, quadril, dentre outras.
Articulao cartilaginosa: Possui menor mobilidade que a articulao
sinovial. H predomnio de material cartilaginoso unindo os ossos.
Exemplos desta articulao: Nos ossos do crnio.
Articulao fibrosa: Assim como a articulao cartilaginosa no
apresenta superfcie articular. Os ossos so unidos por material fibroso.
Exemplos desta articulao: Na snfise pbica e nos discos
intervertebrais.

Os ossos longos so formados por regies onde ocorre variao do tipo de


tecido que o formam e conseqentemente da estrutura do osso. As trs regies
que formam o osso so difise, epfise e metfise.

Difise: Poro central dos ossos longos compreendida entre as


epfises (e metfises). O osso diafisrio cortical com matriz
extracelular rica em clcio o que lhe confere maior rigidez.
Metfise: Predomnio de osso esponjoso, mais delicado, e de
superfcie de contato. H presena mais acentuada de trabculas
sseas ricas em ostecitos (ocorre consolidao ssea mais rpida
que de outras pores sseas).
Epfise: Continuao da metfise (com osso esponjoso) faz parte da
superfcie articular a qual necessita formar uma superfcie regular e
revestida por cartilagem. Faturas nas epfises (proximal ou distal) so
mais difceis de tratar.

Determinadas patologias podem ser associadas s articulaes:

Luxao: Perda de contato entre duas superfcies articulares;


Subluxao: Perda parcial do contato entre duas superfcies;

Contuso: Trauma das partes moles (no sseas) das articulaes;


Bursite: Inflamao das bolsas subdeltoidiana ou subacroniana;
Tendinite: Inflamao dos tendes ( mais grave que a bursite);

2. OMBRO

Articulao mais mvel do organismo. Possui maior variedade de


movimentos. O encaixe dos ossos do ombro menos preciso que de outras articulaes,
ou seja, os ossos do ombro no tm um contato intimamente limitado um em relao ao
outro, embora, estejam conectados por mltiplos elementos de tecido conjuntivo os
quais envolvem e estabilizam a articulao, como msculos, tendes e ligamentos.

Figura 1: Ossos, tendes e ligamentos da articulao do ombro. Fonte de pesquisa www.auladeanatomia.com/artrologia/ombro1.jpg

Os principais ossos do ombro so a escpula e o mero. Eles se articulam


respectivamente pela superfcie glenide e pela cabea do mero. O ombro
movimentado por um conjunto de msculos que compem o manguito rotator. So eles:
o msculo subescapular, o msculo supra-espinal, o msculo infra-espinal e o msculo
redondo (teres, em nomenclatura mais antiga) menor.

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Os movimentos realizados pelo ombro so: rotao interna, rotao
externa, abduo, aduo, flexo, extenso, elevao e circundao.
Msculo
Supra-espinal
Infra-espinal
Redondo menor
Subescapular

Movimentao principal proporcionada:


Abduo do brao
Rotao externa
Rotao externa
Rotao interna

EXAME DO OMBRO
O exame do ombro composto por inspeo, palpao ssea, palpao
de partes moles, anlise do grau de motilidade, pelo exame neurolgico e pelos testes
especiais:

INSPEO
A inspeo se inicia entrada do paciente na sala de exame. Avaliam-se marcha,
a simetria e a uniformidade de sua movimentao. Evidentemente, a inspeo do ombro
prossegue com esta parte do corpo despida. Enquanto o paciente se despe, possvel
analisar se ocorre dificuldade em executar movimentos simples. Alguns pacientes
costumam substituir movimentos por outros menos eficientes desde que sejam menos
dolorosos.
A inspeo inicial deve certamente incluir minuciosa investigao de vesculas,
descoloraes, abrases, escaras e outras evidncias de patologia atual. Durante a
inspeo compara-se cada rea bilateralmente, observando-se qualquer indicao
suspeita bem como as condies e o contorno da anatomia local. A assimetria em geral
quase sempre bvia. Posteriormente, analisa-se a clavcula. A clavcula um osso
saliente na regio superior e frontal do trax. Ele conectado a msculos apenas na
regio inferior e posterior. A ausncia da clavcula facilmente notada. Em seguida
inspeciona-se o msculo deltide. O aspecto redondo do ombro conferido por este

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msculo, que se insere no acrmio at a grande tuberosidade do mero. Quando o
deltide est atrofiado, a grande tuberosidade do mero subjacente se torna mais
proeminente. As anormalidades do contorno do ombro podem ser causadas por
deslocamento, no caso da grande tuberosidade estar projetada para frente, como
freqente na perda do contorno lateral. Entre o deltide e o msculo peitoral maior
existe uma pequena regio de transio, o sulco deltopeitoral localizado abaixo da
concavidade lateral da clavcula.
Por ltimo a inspeo prossegue para o aspecto posterior da cintura escapular,
cujo osso mais marcante a escpula. Este osso apresenta formato triangular e repousa
sobre a caixa torcica. Em posio de repouso, ele recobre da segunda a stima costelas
e seu bordo medial dista cerca de cinco centmetros do processo espinhoso central.
importante notar qualquer assimetria nas escpulas. A coluna vertebral tambm deve
estar em posio normal. Escoliose, cifose ou lordose podem ser averiguadas durante a
inspeo.

PONTOS SSEOS PALPVEIS


O mdico deve posicionar-se por detrs do paciente sentado; pondo suas
mos sobre o deltide e o acrmio. As conchas oferecem uma posio mais eficiente,
permitindo que as pontas dos dedos verifiquem a temperatura da pele.
Incisura supra-esternal: Move-se as mos a partir do deltide e o
acrmio, medialmente, at perceber a incisura supra-esternal.
Juntura esterno-clavicular: O esterno e a clavcula apresentam uma
articulao rasa. Esta articulao localiza-se imediatamente ao lado da incisura supraesternal e deve ser palpada bilateralmente.

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Clavcula: Desliza-se os dedos a partir da juntura esterno-clavicular
percorrendo sua superfcie ntero-posterior. Primeiramente, palpa-se ao longo dos dois
teros medianos convexos, prossegue-se ento do tero lateral cncavo da clavcula,
observando qualquer protuberncia, crepitao ou perda da continuidade que possam
indicar fratura.
Processo coracide: Na poro mais profunda da clavcula, abaixam-se
os dedos cerca de dois centmetros da borda anterior da clavcula, e prossegue-se lateral
e posteriormente formando uma linha oblqua at sentir o processo coracide. O
processo est voltado ntero-lateralmente; apenas sua superfcie medial e sua
extremidade so palpveis. Ele se localiza profundamente sob o msculo peitoral maior,
mas pode ser percebido caso se pressione firmemente o tringulo deltopeitoral.
Articulao acrmio-clavicular: Retorna-se clavcula e continua-se
palpando lateralmente cerca de 2 centmetros em direo articulao acrmioclavicular. Torna-se mais fcil palpar a articulao acrmio-clavicular caso ela seja
empurrada em direo medial de encontro do tero distal da clavcula. O paciente deve
flexionar e estender o ombro vrias vezes. Esta articulao acrmio-clavicular pode
estar dolorida e com crepitao associada secundria a osteoartrite, ou deslocamento da
terminao lateral da clavcula.
Acrmio: O retngulo acromial, algumas vezes dito como pice do
ombro, contribui para seu contorno geral. Palpa-se o seu dorso sseo e a poro anterior.
Grande tuberosidade do mero: Desde o lbio lateral do acrmio, palpe
lateralmente a grande tuberosidade.
Incisura bicipital: A incisura bicipital se localiza anterior e medialmente
tuberosidade menor. Sua palpao se torna mais fcil se o brao for rodado
externamente.

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Espinha escapular: A partir do acrmio deve-se seguir posteriormente ao
trax onde ele se adelgaa, alcanando a espinha da escpula. A espinha da escpula
ento se estende obliquamente atravs dos quatro quintos superiores do dorso
terminando em um tringulo achatado na borda medial da escpula em direo ao seu
ngulo medial superior.
Bordo vertebral da escpula: Deve-se seguir tocando o bordo medial da
escpula, a partir do ponto extremo da espinha, at o ponto em que a escpula
desaparece sob os msculos grade dorsal, redondo maior e redondo menor.

PALPAO DOS TECIDOS MOLES:


A discusso de cada rea engloba as doenas especficas e os significados
clnicos prprios. A palpao dessas configuraes tem triplo objetivo: (1) estabelecer as
relaes normais entre os tecidos frouxos e a cintura escapular; (2) detectar variaes da
anatomia normal e (3) descobrir doenas que possam a vir se manifestar de massas
pouco comuns ou aumento de volume localizado. Analisa-se tnus, consistncia,
tamanho, contorno e as condies de cada msculo individualmente.
Zona I (Manguito rotator): O manguito rotator composto por 4
msculos, 3 dos quais so palpveis em suas inseres na grande tuberosidade do
ombro: supra-espinal, infra-espinal e redondo menor. O msculo subescapular no
palpvel. A degenerao e o estiramento subseqente do tendo de insero do
manguito rotator limita os movimentos do ombro em especial o de abduo. A extenso
passiva do ombro faz com que o manguito rotator seja palpvel; o brao do paciente
deve ser seguro prximo articulao do cotovelo e elevado posteriormente. Palpa-se o
contorno arredondado do manguito rotator exposto abaixo do bordo anterior do

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acrmio. Os msculos palpveis no podem ser individualizados, so palpados como
uma unidade contgua s suas inseres na grande tuberosidade do mero.
Zona II (Bursas subacromial e subdeltoidiana): O movimento de extenso
passiva provoca rotao anterior da bursas e do manguito rotator de sua posio inicial,
sob o acrmio. Vrias pores da bursa so palpveis em pontos abaixo da terminao
do acrmio. Partindo do bordo anterior do acrmio a bursa se estende alm da incisura
bicipital. Seguindo a borda lateral do acrmio, a bursa se estende sob o msculo
deltide, separando-o da bursa rotatria e permitindo que cada um deles se movimente
de forma independente. Ao se palpar a bursa, deve-se procurar espessamentos, massas
ou qualquer sensibilidade especfica. A bursa muito sensvel, deve ser palpada com
cuidado. O espessamento da bursa pode se acompanhar de crepitaes durante a
movimentao do ombro.
Zona III (Axila): A axila uma estrutura piramidal e quadriltera atravs
da qual passam vasos e nervos para o membro superior. Para examin-la necessrio
que o paciente fique de p e que o mdico se posicione sua frente. O brao do paciente
deve ser abduzido e inicia-se a palpao do oco axilar. Devem ser procurados aumentos
ganglionares pequenos ou no. A consistente parede anterior da axila formada pelo
msculo peitoral maior; a posterior pelo msculo grande dorsal; a parede mdia
delimitada pela segunda at as sextas costelas e recoberta pelo msculo serrtil anterior,
sendo a parede lateral definida pela incisura bicipital do mero. O pice desta pirmide
corresponde articulao glenoumeral, e a base formada pela fscia da axila. As
paredes anterior e posterior convergem lateralmente para a incisura bicipital do mero
divergindo medialmente da parede torcica. Os principais suprimentos, nervoso (plexo
braquial) e sangneo (artria axilar) alcanam o membro superior atravs do pice da
axila.

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Zona

IV

(Msculos

proeminentes

da

cintura

escapular):

esternocleidomastideo tem 3 importncias clnicas (1) freqente sede de


hematomas que impedem a rotao do pescoo (torcicolo), (2) gnglios linfticos
situados nos bordos anterior e posterior do msculo no raramente aumentam de volume
em virtude de infeces, (3) habitualmente traumatizado durante leses em que ocorre
a hiperextenso do pescoo. Apresenta uma dupla origem, uma medial ao manbrio e
outra lateral ao tero mdio da clavcula. O esternocleidomastideo se faz mais saliente
quando o paciente gira a cabea para o lado oposto ao do msculo que se quer examinar.
A poro distal do msculo mais facilmente palpada quando o paciente move a
cabea.
O peitoral maior o msculo mais freqentemente ausente congenitamente, quer
em sua totalidade, quer parcialmente. As duas pores do peitoral maior tm uma
origem que forma quase um arco contnuo compreendido por todo o esterno e os dois
teros mediais da clavcula, onde se define o bordo medial do sulco deltopeitoral. Aps
formar a parede anterior da axila, o peitoral maior se insere no lbio lateral do sulco
bicipital. As articulaes costocondrais repousam lateralmente ao esterno, sendo
palpveis atravs do peitoral maior, podendo estar sensveis ou aumentadas de volume
devido a trauma ou outras sndromes. O tecido mamrio que recobre o peitoral maior se
funde sua fscia anterior.
O bceps se torna mais saliente quando o cotovelo fletido. O msculo se torna
tendinoso em sua poro distal que cruza a articulao do cotovelo a caminho de sua
insero na tuberosidade bicipital no rdio. A insero proximal do bceps
ocasionalmente se desloca para fora do sulco bicipital por onde passa sua poro longa
at sua origem no tubrculo supraglenide da escpula, j a poro curta se origina no
processo coracide da escpula.

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O deltide em conjunto com o manguito rotator e com a bolsa subdeltoidiana
tem importncia clnica associada ocorrncia de bursite. O deltide origina-se na
concavidade lateral da clavcula onde termina o peitoral maior, cruza a juntura acrmioclavicular, ganha a espinha da escpula at a poro mdia do mero, onde se insere na
tuberosidade deltide; a sua massa muscular contribui para o contorno cheio do ombro.
O deltide formado por trs regies: anterior, lateral e posterior. O trapzio um
msculo extenso encontrado na superfcie do dorso. Sua poro superior comumente
acometida pelas leses do pescoo devida a acidentes automobilsticos ou por contuses
que resultem em hematomas.
O trapzio se confunde com o deltide ao longo da maioria de suas inseres no
acrmio, na clavcula e na espinha da escpula, sendo difcil sua distino entre estes
dois msculos nestes pontos. um msculo superficial posterior, que se origina
superiormente na regio occipital, inserindo-se na clavcula anteriormente e
posteriormente na espinha da escpula.
Os msculos rombides so msculos posturais que retraem a escpula e trazem
os ombros para a posio de ateno. Os rombides se originam ao longo da coluna,
se estendem obliquamente para baixo e lateralmente vindo a se inserir na borda medial
da escpula. Os rombides menor e maior no so facilmente distinguveis.
O msculo grande dorsal dotado de uma extensa origem na crista ilaca, vai da
se adelgaando, quando se torce sobre si mesmo antes de se inserir no assoalho do sulco
bicipital do mero. A abduo do brao faz com que o grande dorsal se torne mais
saliente ao longo da prega axilar a nvel do flanco.
O msculo serrtil anterior serrilhado ao longo da primeira a oitava costelas
como o fio de uma faca. O serrtil anterior impede que a escpula penda, pois ancora a
borda vertebral da escpula caixa torcica.

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MOVIMENTAO DA ARTICULAO: Tanto os testes ativos quanto os


passivos servem para determinar a existncia de limitao do grau de mobilidade do
paciente. Nos testes ativos, o paciente se utiliza de seus prprios msculos para atingir o
alcance necessrio de movimentao, enquanto nos passivos, o examinador movimenta
os membros do paciente testando o grau de mobilidade. Os testes passivos so indicados
nas situaes em que o paciente apresente alguma dificuldade de executar os testes
ativos. O alcance da cintura escapular compreende seis movimentos: (1) abduo; (2)
aduo; (3) extenso; (4) flexo; (5) rotao interna; (6) rotao externa. A combinao
destes movimentos especficos d ao ombro um grande alcance de mobilidade. Abaixo
uma descrio destes movimentos e seus msculos responsveis com suas respectivas
inervaes.

FLEXO

Flexores Primrios: Poro anterior do deltide (nervo axilar e C5) e


coracobraquial (nervo musculocutneo, C5-C6).
Flexores Secundrios: Peitoral maior (cabea da clavcula), bceps,
poro anterior do deltide.

EXTENSO

Extensores Primrios: Grande dorsal (nervo toracodorsal, C6, C7, C8),


redondo maior (nervo infra-escapular, C5, C6) e poro posterior do
deltide (nervo axilar, C5, C6).
Extensores secundrios: Redondo menor (nervo axilar) e o trceps
(poro longa).

ABDUO

Abdutores Primrios: Poro mdia do deltide (nervo axilar, C5, C6),


supra-espinhal (nervo supra-escapular, C5, C6).
Abdutores Secundrios: Pores anterior e posterior do deltide, e
serrtil anterior (ao direta sobre a escpula).

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ADUO

Adutores Primrios: Peitoral maior (nervo torcico medial e nterolateral, C5, C6, C7, C8, T1) e o grande dorsal (nervo toracodorsal C6,
C7, C8).
Adutores Secundrios: Redondo maior (nervo infra-escapular), poro
anterior do deltide.

ROTAO EXTENA

Rotadores Externos Primrios: Infra-espinhal (nervo supra-escapular, C5,


C6) e o msculo redondo menor (ramo do nervo axilar, C5).
Rotadores Externos Secundrios: Poro posterior do deltide.

ROTAO INTERNA

Rotadores Internos Primrios: Subescapular (nervos subescapulares


superior e inferior, C5, C6), Peitoral maior (nervo torcico medial e
ntero-lateral, C5, C6, C7, C8, T1), grande dorsal (nervo toracodorsal
C6, C7, C8) e o redondo maior (nervo subescapular inferior C5, C6).
Rotadores Internos Secundrios: Poro anterior do deltide.

ELEVAO DA ESCPULA (encolhimento dos ombros)

Elevadores primrios: Trapzio (nervo espinhal acessrio ou 10 par


craniano) e elevador da escpula (C3, C4 e freqentemente, ramos do
nervo dorsal da escpula, C5).
Elevadores Secundrios: Rombide maior e rombide menor.

RETRAO DA ESCPULA (Posio de ateno):

Retratores primrios: Rombide maior (nervo escapular dorsal, C5) e


rombide menor (nervo escapular dorsal C5).
Retrator secundrio: Trapzio.

EXTENSO DA ESCPULA (Alcance):

Extensores primrios da escpula: Serrtil anterior (nervo


torcico longo, C5, C6, C7).

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3. COTOVELO
O cotovelo formado por uma tripla articulao, relativamente estvel e com
firme suporte sseo. As articulaes que o compe so: (1) Articulao mero-ulnar, (2)
Articulao mero-radial e (3) Articulao rdio-ulnar.

Figura 2: Ossos (mero, rdio e ulna) e ligamentos da articulao do cotovelo. Fonte de pesquisa
www.fm.usp.br/fofito/fisio/pessoal/isabel/biomecanicaonline/articulac. php

Exame do Cotovelo
O exame do cotovelo compreende: inspeo do cotovelo, palpao ssea e dos
tecidos moles, avaliao do grau de mobilidade, exame neurolgico, testes especiais e
exame das reas referidas.

INSPEO

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Primeiramente avalia-se o ngulo de carregamento formado entre os eixos
longitudinais do brao e antebrao estando em posio anatmica, de aproximadamente
5 no homem e de 10-15 nas mulheres. Anormalidades devem ser notadas quando h
uma diminuio da angulao (Cubitus Varus) ou um aumento para alm de 5-15
(Cubitus Valgus), ou ausncia de simetria bilateral. Deve-se observar tambm se h
presena de intumescncias localizadas ou difusas que podem apresentar-se como
abaulamento ou pequena massa sob a pele. Avaliar a presena de cicatrizes que podem
restringir os movimentos do cotovelo.

PALPAO SSEA
Para realizao do exame o mdico posiciona o paciente em p ou sentado,
abduz e estende o seu brao at que o processo olecrano esteja visvel, com o cotovelo
fletido a 90. Observar se durante os movimentos h crepitao, alm de buscar reas
doloridas, intumescncias e aumento da temperatura local.

Epicndilo Medial: processo sseo localizado na face mdia da poro distal do


mero, sendo grande e subcutneo.
Linha Supracondiliana Mdia: est acima do epicndilo medial, recoberta pelos
delgados msculos flexores do punho. Procure por excrescncias sseas ao longo desta
superfcie que podem surgir comprimindo o nervo medial.
Olecrano: o maior processo da poro terminal da ulna, recoberto por tecido
frouxo e malevel que permite grande mobilidade de flexo ao cotovelo, movimento
que promove a sada do olecrano da profundidade da fossa olecraniana tornando-o
palpvel. O olecrano recoberto pela bolsa olecraniana, tendo e aponeurose do Bceps.
Borda Ulnar: localizada abaixo do olecrano na poro proximal da ulna.

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Fossa Olecraniana: fica na poro distal da face posterior do mero e recebe o
olecrano durante a extenso do cotovelo. preenchida por tecido adiposo e recoberta
pelo msculo e aponeurose do Trceps, sendo de difcil palpao.
Epicndilo Lateral: um processo proeminente na face lateral da poro distal
do mero, menor e menos definido que o medial.
Linha Supracondiliana Lateral do mero: uma linha maior e melhor definida
que a medial que se inicia superiormente ao epicndilo lateral estendendo-se at quase a
tuberosidade do Deltide.
Cabea do Rdio: apresenta-se como uma depresso visvel na pele a cerca de
2,5 cm inferiormente ao epicndilo lateral na regio pstero-medial aos msculos
extensores do punho, onde repousa a cabea do rdio. A poro proximal do rdio se
articula com o cndilo umeral e a poro distal do rdio com o entalhe ulnar radial.
PALPAO DOS TECIDOS MOLES
O exame realizado com o cotovelo do paciente fletido a 90 e ombro abduzido
e se orienta por zonas de investigao das estruturas.

Zona I(Face Medial): O Nervo Ulnar situa-se no sulco do nervo ulnar entre o
epicndilo medial e o processo olecraniano, apresentando-se flexvel e cilndrico em
todo o trajeto em que ascende ao brao. Uma compresso desse nervo leva sensao
de formigamento nos dedos mnimo e anular, os quais este inerva.
Os msculos pronadores do punho (grupo muscular flexor) originam-se de um
tendo comum no epicndilo medial do mero e dividem-se ao longo do antebrao em:
(1) Pronador Redondo, (2) Flexor Radial do Carpo, (3) Longo Palmar e (4) Flexor Ulnar
do Carpo. O msculo Pronador Redondo que se origina na crista do mero e na crista
pronadora da ulna, inserindo-se na lateral do rdio, cuja funo o nome j indica-

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pronao do antebrao- recoberto por outros msculos, no sendo palpvel; j o
msculo Flexor Radial do Carpo facilmente palpvel com o paciente mantendo os
punhos cerrados e vai at a superfcie palmar do II E III metacarpiano. O M. palmar
longo estende-se at a aponeurose palmar, enquanto que o msculo Flexor Ulnar do
Carpo menos proeminente, mas palpvel e se insere anteriormente nos ossos psiforme
e hamato.
O ligamento colateral medial estabiliza a articulao mero-ulnar, originando-se
no epicndilo medial e estendendo-se at a face medial do encaixe troclear ulnar.
Durante o exame da linha supracondiliana mdia examina-se tambm procura de
aumento dos gnglios epicondilianos, que se apresentam mveis e escorregadios.

Zona II (Face Posterior): A Bolsa Olecraniana recobre o olecrano, e quando


inflamada fica espessa e aumenta de volume (bursite). O msculo Trceps braquial
formado por 3 pores: longa, lateral e medial, sendo inervado pelo Nervo Radial que
passa anteriormente a este pelo sulco radial no mero, inserindo-se na face posterior do
olecrano da ulna, sua principal funo de extensor do brao e antebrao. A poro
longa se origina na escpula no tubrculo infraglenoidal e cruza a articulao
glenoumeral e a do cotovelo (msculo biarticular), subcutneo e localizado na poro
pstero-medial do brao. A poro lateral do trceps fica na face pstero-lateral do
brao, partindo acima do sulco do nervo radial, enquanto que a poro medial ou
profunda repousa abaixo da poro longa e tem origem abaixo do sulco do nervo radial.
Zona III (Face Lateral): Os msculos extensores do punho originam-se no
epicndilo lateral e na linha supracondiliana lateral no mero, composto por 3 msculos
(chumao triplo): (1)M. brquio-radial, (2) M. extensor radial longo do carpo e (3) M.
extensor radial curto. um conjunto de msculos maleveis sob a pele, facilmente

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apreensveis, e ocasionalmente envolvidos no processo patolgico chamado de
cotovelo de tenista. O M. brquio-radial parte da crista supracondiliana lateral do
mero at a poro distal no processo estilide do rdio, apresenta uma funo de flexor
do cotovelo. O M. extensor radial longo e curto do carpo insere-se respectivamente no II
e III metacarpiano.
O ligamento colateral-lateral responsvel por estabilizar a articulao meroradial, estendendo-se desde o epicndilo lateral ao lado do ligamento radial que envolve
o rdio proximalmente. O ligamento Anular est ligado ao ligamento colateral-lateral e
situa-se ao redor da cabea e colo do rdio fixando-os na posio da articulao rdioulnar.
Zona IV (Face Anterior): A fossa cubital um espao delimitado pelo M.
brquio-radial lateralmente e pelo M. Pronador redondo medialmente, pelo qual passam
estruturas como o tendo do Bceps, a artria braquial, o nervo mediano e o nervo
msculo-cutneo. O tendo do Bceps uma estrutura longa e estirada medial ao M.
brquio-radial que se insere na tuberosidade bicipital do rdio onde se unem a poro
longa e curta desse msculo. A artria braquial pode ser palpada medialmente ao tendo
do Bceps. O nervo mediano, de forma rolia, tubular, medial artria braquial e sai
do cotovelo para inervar o M. Pronador redondo, enquanto que o nervo msculocutneo passa pelo tendo bicipital distalmente, o qual confere sensibilidade parte
ntero-lateral do antebrao, estando profundamente ao M. brquio-radial, inervando os
msculos bceps, braquial e coracobraquial.
GRAU DE MOBILIDADE: Este exame analisa o alcance da movimentao da
articulao do cotovelo em 4 movimentos: (1) flexo do cotovelo, (2) extenso, (3)
supinao do antebrao e (4) pronao do antebrao. A flexo e extenso so

24
movimentos principalmente realizados pelas articulaes mero-radial e mero-ulnar,
enquanto que a pronao e supinao devem-se articulao rdio-ulnar do cotovelo e
punho. O exame deve ser feito com o paciente em p ou sentado, estando o examinador
frente ou ao lado, e pode ser ativo ou passivo, este ltimo apenas quando o paciente
no for capaz de completar qualquer um dos movimentos a seguir:
FLEXO (135)
O paciente deve flexionar o cotovelo e tocar a face anterior do ombro com a
mo.
Flexores primrios: M. Braquial (nervo musculocutneo, C5, C6) e M. Bceps
(nervo musculocutneo, C5, C6)
Flexores secundrios: M. Brquio-radial (nervo musculocutneo) e os msculos
supinadores (extensores do punho) M. Brquio-radial, M. Extensor Radial Longo e
Curto do Carpo- (nervo radial e nervo musculocutneo)

EXTENSO (0/5)
A extenso do cotovelo comandada pelo M. Trceps, movimento limitado ao
encontro do olecrano na ulna com a fossa olecraniana no mero. Os pacientes
geralmente alcanam uma extenso de 0, mas muitas mulheres conseguem uma
hiperextenso de 5 alm da posio retificada do brao.
Extensor primrio: M. Trceps (nervo radial, C7)
Extensor secundrio: M. Ancneo (nervo radial)

SUPINAO (90)
Esse movimento limitado pelo grau de rotao do rdio no encaixe com a ulna.

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Supinadores primrios: M. Bceps (nervo musculocutneo) e M. Supinador
(nervo radial, C6)
Supinador secundrio: M. Brquio-radial (nervo musculocutneo)

PRONAO (90)
Pronadores primrios: M. Pronador Redondo (nervo mediano) e M. Quadrado
Pronador (ramo intersseo anterior do nervo mediano)
Pronador Secundrio: M. Flexor Radial do Carpo (nervo mediano)

4. QUADRIL
A cintura plvica se compe de trs articulaes, a saber: (1) articulao
do quadril (articulao acetbulo-femoral ou coxofemoral), (2) articulao sacro-ilaca e
(3) snfise pbica. As trs funcionam em unssono, de forma a prover a mobilidade e o
equilbrio do corpo. A configurao esfera-receptculo do quadril particularmente
desenhada para desempenhar estas funes.
Para todos os fins, considera-se a articulao sacro-ilaca e a snfise
pbica como praticamente imveis e, embora possam ser acometidas por patologias,
raramente causam dor ou restrio funcional. Por outro lado, a articulao do quadril
mvel e, quando acometida por patologias, a dor e a limitao da marcha tornam-se
imediatamente perceptveis.

OSSO ILACO: A bacia corresponde regio abaixo do abdome formada pelas


articulaes dos ossos ilacos e sacral. Os ossos ilacos so similares a orelhas e
lateralmente possuem uma fossa acetabular na qual reside a cabea do fmur. A snfise
pbica a articulao cartilaginosa (pouco mvel) formada pela unio dos dois ossos

26
ilacos em suas pores anteriores. Posteriormente, os ossos ilacos esto articulados
com o sacro.

Figura 3: Viso geral da bacia. Articulao dos ossos ilacos e o sacro.


Fonte da ilustrao: www.fisiogestante.com/imagens/14_imagem_sobre_voce1.jpg

O sacro formado por um conjunto de vrtebras que se fundem durante o


desenvolvimento embrionrio do ser humano. Considera-se que o osso ilaco seja
constitudo por trs outros ossos fundidos: o leo, squio, e o pbis. Durante a
puberdade, entre os 15 e 17 anos de idade, as pores do osso ilaco esto separadas por
cartilagens. A partir dos 23 anos, as cartilagens regridem at que o osso ilaco esteja
plenamente formado. O leo est situado na poro superior do osso ilaco e possui a
maior quantidade de sua massa ssea. Por sua vez o pbis o trecho do osso ilaco na
posio mais anterior. O pbis forma metade do forame obturado (uma grande abertura
mais abaixo do osso ilaco) e a outra metade formada pela poro isquitica do osso
ilaco, o squio. O osso ilaco possui diversos acidentes e tuberosidades que devem ser
destacadas. Acompanhando a gravura abaixo temos:

Espinha ilaca ntero-superior: proeminncia do leo que delimita anteriormente


a crista ilaca.
Crista ilaca: borda superior do leo forma uma linha curva da crista ilaca
ntero-superior espinha ilaca pstero-inferior.
Espinha ilaca posterior superior: Proeminncia na crista ilaca em sua poro
posterior.
Espinha ilaca posterior inferior: Limite inferior da crista ilaca.

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Fossa ilaca: Grande espao levemente cncavo formado pelo osso leo,
apresenta superfcie lisa.
Face auricular: Superfcie do leo onde o osso se articula com o sacro.
Tuberosidade ilaca: Regio enrugada do leo por sobre a face auricular.
Tubrculo ilaco: regio palpvel crista ilaca em sua poro externa a cerca de 5
cm atrs da espinha ilaca ntero-posterior.
Espinha isquitica: Projeta-se em sentido medial e separa a incisura isquitica
maior acima e a incisura isquitica menor abaixo.
O pbis formado por trs partes: um corpo e dois ramos. O ramo superior do

osso pbico prximo segue seu sentido superolateral at o acetbulo onde se funde
com o squio e o lio.

O ramo inferior do osso pbis segue para trs para baixo e lateralmente para se
unir ao ramo do squio e formar a metade do arco pbico.
O corpo do pbis une-se ao lado oposto, no plano mediano, em uma bifurcao
fibrocartilaginosa denominada snfise pbica.
A borda superior do corpo do pbis se espessa para formar uma crista pbica.
Na extremidade lateral da crista pbica, h uma proeminncia de projeo
anterior, conhecida como tubrculo pbico que prov a principal fixao pbica
para o ligamento inguinal. O tubrculo pbico pode ser palpado a cerca de 2,5
cm do plano mediano.
O forame obturado corresponde a uma grande abertura redonda (masculina) e
oval (feminina) circundada pelos corpos e ramos do pbis e squio. Situa-se
inferomedialmente ao acetbulo e quase inteiramente fechada pela membrana
obturatria fibrosa, que est fixada em suas bordas.

28
Figura 4: Osso ilaco suas pores, acidentes e pontos importantes. Fonte da ilustrao:
www.geocities.com/osteologia2003/iliacolateral.jpg

FMUR: O fmur o maior osso do organismo e como os demais ossos longos


composto pelas regies epifisria, diafisria e metafisria. A epfise do fmur tambm
recoberta por uma espessa cartilagem que permite a articulao com o acetbulo
uma espcie de fossa esfrica encontrada na parte lateral externa do osso ilaco.
Diferentemente da articulao do ombro, fmur e osso ilaco apresentam um encaixe
rgido. Esta forma de juno torna os movimentos da articulao mais limitados e reduz
a incidncia de luxaes. Em contrapartida, as fraturas so mais comuns associadas s
luxaes menos freqentes. As fraturas costumam ser mais comuns na regio seguinte: a
metafisria, ou regio intertrocanteriana. O fmur apresenta na regio mais distal
epfise proximal (tambm conhecida como cabea do fmur) o colo do fmur, formada
ainda por osso do tipo epifisrio. Os trocnteres so duas projees localizadas nas
extremidades do fmur, em lados mais ou menos opostos. So conhecidos como
trocnter maior e menor. Contudo, como as metfises so ricas em tecido sseo do tipo
esponjoso, a recuperao desta regio tambm ocorre de forma mais rpida.

29

Figura 5: Regies e acidentes importantes do fmur. Notar a descrio da cabea (head) e o detalhe da fvea, o colo (neck) e os
trocnteres maior e menor (greater trochanter e lesser trochanter) Fonte de pesquisa: http://media-2.web.britannica.com/eb-media/92/99192004-234CDC7F.jpg.

Na cabea do fmur existe uma depresso de formato mais ou menos circular, a


fvea do fmur. Na fvea conecta-se o ligamento redondo o qual une o fmur fossa do
acetbulo. A maior poro do fmur formada por osso diafisrio. Neste trecho
perceptvel uma linha com pequenas projees que percorre quase que completamente a
extenso da regio diafisria, formando a linha spera. Na extremidade proximal, a
linha spera sofre uma bifurcao originando a tuberosidade gltea e a linha espiral.
Em sua poro distal o fmur possui projees que correspondem aos cndilos e
epicndilos laterais e mediais. Os cndilos so pontos onde podem ocorrer articulaes,
os epicndilos so regies livres e mais facilmente palpveis (eles podem ser vistos
na gravura acima pelos nomes de medial e lateral condyle). Entre os trocnteres existem

30
irregularidades na superfcie ssea que parecem uni-los, anteriormente estas
irregularidades so chamadas de linha intertrocantrica, posteriormente, de crista
intertrocantrica. A poro de metfise entre os trocnteres denominada de regio
transtrocanteriana. A regio do fmur que fica em contato com o osso patelar
conhecida como sulco troclear. Na sua poro mais posterior existe uma espcie de vale,
a fossa intercondilar que se conecta com a fossa popltea. Lateralmente a fossa popltea
tem-se o tubrculo adutor, um ponto de superfcie modificado onde se une o msculo
adutor magno.

Figura 6: Articulao entre o osso ilaco e o fmur. Fonte da imagem:


www.clinicalage.com.br/artigos/images/art_artroscopiaQ_08.jpg

Os msculos do quadril esto relacionados com os ossos da bacia, do fmur e da


patela. Alguns destes msculos podem originar-se das vrtebras torcicas e lombares
mais baixas seguindo distalmente em direo aos membros inferiores.
MSCULOS DA COXA: So msculos potentes e volumosos
organizados em trs grupos principais (anterior, medial e posterior) com base em
suas localizaes, aes e inervao. Esses grupos musculares so separados por trs
septos intermusculares de fscia que se originam da face profunda da fscia lata e
esto fixados linha spera do fmur. O septo intermuscular lateral forte; os outros
dois so relativamente fracos.

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Os msculos anteriores da coxa so os msculos iliopsoas, tensor da
fscia lata, sartrio e quadrceps femoral. O msculo iliopsoas formado pelos
msculos psoas maior e ilaco. O msculo psoas maior longo e espesso, segue do
abdome at a coxa, profundamente pelo ligamento inguinal. O msculo ilaco pode
ter forma triangular ou de leque, situa-se ao longo da face lateral do msculo psoas
maior na pelve. O msculo tensor da fscia lata tem formato fusiforme e est
localizado na face lateral da coxa, entre duas lminas da fscia lata, que formam sua
bainha. Ele tensiona a fscia lata possibilitando assim que os msculos da coxa
atuem com maior fora. Ele tambm tensiona o trato iliotibial, possibilitando ao
msculo glteo mximo manter a articulao do joelho estendida. Alm disso,
quando na posio sentada, estabiliza o tronco sobre a coxa e equilibra a trao
posterior do msculo glteo mximo sobre o trato iliotibial.
O msculo sartrio estreito e alongado semelhante a uma fita ( o
msculo mais longo do corpo e o mais superficial na face anterior da coxa). Atua
atravs de duas articulaes. Na maior parte de seu trajeto, o msculo sartrio
recobre a artria femoral medida que segue o canal adutor. Durante a posio de
ccoras, flete, abduz e roda lateralmente a coxa, na articulao do quadril e flete a
perna na articulao do joelho.
O msculo quadrceps femoral o grande msculo extensor da perna ( o
maior msculo do corpo), recobre toda a face anterior e as laterais do fmur.
divido em quatro pores: reto femoral, vasto lateral, vasto medial e vasto
intermdio. O reto femoral possui fibras profundas que seguem em trajetria
retilnea pela coxa, o vasto lateral situa-se sobre a coxa e vasto intermdio est
localizado entre o vasto medial e o vasto lateral. Os tendes de todas as quatro
partes do msculo unem-se para formar o tendo do msculo quadrceps. Esse

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tendo largo insere-se na patela e a envolve e a seguir continua como ligamento
patelar, que se insere na tuberosidade da tbia. Todas as partes do msculo
quadrceps atuam atravs do ligamento patelar e estendem a perna na articulao do
joelho e atravs das aes do msculo reto da coxa fletem a articulao do quadril.
As quatro partes deste msculo so usadas durante os atos de escalar, correr, pular e
levantar uma cadeira.
Os msculos mediais da coxa tm como principal ao a aduo da coxa.
Eles formam o grupo adutor de msculos, incluindo os msculos pectneo, grcil e
adutor magno curto e longo. Todos os msculos adutores da coxa, exceto o pectneo,
so supridos pelo nervo obturatrio. O msculo pectneo suprido pelo nervo
femoral. Parte do msculo adutor magno suprida pelo nervo isquitico.
O msculo pectneo curto, plano e quadrangular forma parte do
assoalho do trgono femoral. O msculo adutor longo triangular e o mais anterior
do grupo dos adutores. O msculo adutor curto situa-se profundamente aos
msculos pectneo e adutor longo e anteriormente ao adutor magno. O msculo
adutor magno o maior do grupo dos msculos adutores; composto pelas pores
adutora e do jarrete, apresentando formato triangular. As duas pores diferem em
suas inseres, inervao e principais aes. H um hiato na insero aponeurtica
do adutor magno na linha supracondilar, denominado hiato adutor. Ele se localiza na
juno do canal adutor com a fossa popltea, a cerca de quatro dedos acima do
tubrculo adutor do fmur. Esta abertura possibilita aos vasos femorais seguirem at
a fossa popltea. O msculo grcil semelhante a uma fita situa-se ao longo da face
medial da coxa e do joelho. O msculo grcil o mais superficial do grupo de
msculos adutores e o mais fraco. o nico do grupo que cruza a articulao do
joelho. O msculo obturador externo relativamente pequeno e em forma de leque,

33
est situado profundamente na parte superomedial da coxa. Seu tendo cruza a face
posterior do colo do fmur.
O grupamento abdutor se compe primariamente dos msculos mdio e
mnimo. O glteo mnimo situa-se abaixo do mdio. O glteo mdio o principal
abdutor do quadril. Sua origem abaixo da crista ilaca e se insere nas faces anterior
e lateral do trocnter maior.
O msculo grande glteo juntamente com os msculos da coxa forma o
grupamento extensor. Trata-se de um msculo consistente e fibroso, o extensor
primrio do quadril. Uma linha imaginria que passe pelo cccix indo at a
tuberosidade isquitica representa o limite inferior do msculo; outra linha que vai
da espinha ilaca pstero-superior at logo acima do trocnter maior, delimita o
bordo superior do msculo; uma terceira linha que passe no intervalo entre a espinha
ilaca pstero-superior e o cccix acaba de definir o contorno do msculo. A seguir
uma descrio dos principais msculos do quadril, sua aes e inervaes:
FLEXORES

Flexor Primrio: Iliopsoa (nervo femoral, L1, L2, L3);


Flexor Secundrio: Retofemoral;

EXTENSORES

Extensor Primrio: Grande glteo (nervo glteo inferior, S1);


Extensor Secundrio: Msculos tendinosos da coxa.

ABDUTORES

Abdutor Primrio: Glteo mdio (nervo glteo superior, L5);


Abdutor Secundrio: Pequeno glteo.

ADUTORES

Adutor Primrio: Adutor longo (nervo obturador, L2, L3, L4);

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Adutores secundrios: Adutor curto, grande adutor, pectneo e grcil.


O trgono femoral: Espao subfascial triangular, clinicamente importante,

no tero superomedial da coxa. Apresenta-se como uma depresso abaixo do


ligamento inguinal quando a coxa fletida ativamente na articulao do quadril. Seu
principal contedo representado pelos vasos femorais e ramos do nervo femoral. O
trgono femoral limitado acima pelo ligamento inguinal, medialmente pela borda
medial do msculo adutor longo e lateralmente pela borda medial do msculo
sartrio. A base do trgono femoral formada pelo ligamento inguinal. O limite
inferior, pice do trgono femoral, est localizado onde as bordas mediais dos
msculos sartrio e adutor longo se encontram. O assoalho do trgono femoral, que
no plano, mas em forma de sulco, formado, no sentido medial para lateral, pelos
msculos adutor longo, pectneo e iliopsoas. O teto do trgono femoral formado
pela fscia lata.
Ligamento inguinal: O ligamento inguinal localiza-se entre as espinhas
ilacas ntero-superiores e os tubrculos pbicos. Qualquer abaulamento anormal do
trajeto deste ligamento pode ser indicativo de hrnia.
Artria femoral: Passa por baixo do ligamento inguinal em seu ponto
mdio. O pulso femoral palpvel imediatamente abaixo do ligamento inguinal, em
um ponto a meia distncia entre a espinha ilaca ntero-superior e o tubrculo
pbico. Normalmente, o pulso tem grande amplitude, mas em vigncia da ocluso
parcial da ilaca comum ou da artria ilaca externa, o pulso poder ser diminudo. A
cabea do fmur repousa profundamente abaixo da artria femoral, mas por ser
recoberta pela espessa cpsula articular anterior (ligamento lio-femoral) tendo e
fibras do psoas, no palpvel.

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Nervo femoral: O nervo femoral localiza-se lateralmente artria
femoral e no palpvel.
Veia femoral: A veia femoral situada medialmente artria um stio de
venopunctura. Em circunstncias normais no palpvel.
Bolsa trocanteriana: Os tecidos moles que cruzam a poro ssea
posterior do trocnter maior so protegidos pela bolsa trocanteriana. A bolsa em seu
estado normal no palpvel, mas se torna, quando distendida ou inflamada. Em
vigncia de inflamao, a rea a seu redor se apresenta tumefeita, podendo estar
sensvel a palpao.
Msculo glteo mdio: Este msculo se insere na poro lateral superior
do trocnter. Ocasionalmente quando o quadril est fletido, aduzido e suportando
peso, a grande fscia tensora se desloca anteriormente por sobre o trocnter maior;
quando a fscia retorna posio de neutralidade, um estalido pode ser ouvido e
palpado. Este estalido em geral se faz presente durante atividades tais como subir
escadas. Embora esta condio possa gerar uma sensao de dolorimento ou uma
bursite trocanteriana, o estalido do quadril raramente problema grave.
Nervo citico: O nervo citico se localiza a meio caminho entre o
trocanter maior e a tuberosidade isquitica. Quando o quadril est estendido, o nervo
se acha recoberto pelo grande glteo, mas ao fletir o quadril, o msculo se desloca
deixando o nervo descoberto. A dor citica pode ser facilmente confundida com dor
da bursite isquitica, sendo necessrio isolar as duas estruturas de modo a limitar a
rea dolorosa, para que se possa assegurar a etiologia do desconforto.
Nervos cluneais: Os nervos cluneais suprem a sensibilidade da pele que
recobre a crista ilaca, entre as espinhas ilacas pstero-superiores e os tubrculos

36
ilacos. Quando necessrio retirar enxertos sseos da crista ilaca, estes nervos so
freqentemente seccionados.

5. JOELHO
O joelho a maior articulao do corpo, que se localiza entre os ossos longos da
tbia e fmur. uma regio constantemente exposta a esforo, alm de no ser protegida
por msculos nem tecido adiposo, o que contribui para grande suscetibilidade a leses.

Figura 7: Articulao entre o fmur e a tbia e entre a tbia e a fbula. Fonte da imagem: www.belavista.info/?pg=185

INSPEO
Ao entrar na sala o paciente j deve ser examinado em relao marcha,
observando se esta rtmica e uniforme, e se a movimentao segue o seguinte
mecanismo: flexo do joelho durante a fase de oscilao para acelerar o membro, em
seguida a contrao dos msculos da coxa desacelerando para que o calcanhar se apie
e o joelho se estenda e depois flexione.
Pea ao paciente que retire a roupa da cintura para baixo, enquanto isso observe
se h anormalidades em seus movimentos. Procure por intumescncias do joelho

37
localizadas ou generalizadas. Intumescncias localizadas costumam aparecer sobre a
rtula, sobre o tubrculo tibial ou a nvel da fossa popltea. Hemorragia intra-articular e
sinovite que estimulam secreo de lquido sinovial resultam em intumescncia
generalizada. Essas intumescncias levam perda da nitidez do contorno do joelho, que
fica levemente fletido para acomod-la.
Inspecione a simetria do contorno dos msculos acima do joelho, principalmente
o M. vasto medial do quadrceps, caso haja atrofias. Ao analisar a face anterior do
joelho, posicione o paciente em p com o joelho estendido. As rtulas devem estar
niveladas e deve-se observar a angulao valga entre a tbia e o fmur, que nas mulheres
aumentada, e se h excesso de angulao valgo (joelhos em X) ou varo (joelhos
arqueados). Lateralmente, com os joelhos estendidos, notar se h flexo a qual indica
patologia ou hiperextenso, maior em mulheres e portadores de ligamentos frouxos.
PALPAO SSEA
Pea ao paciente que sente na borda da mesa de exame e posicione-se ao nvel
dos joelhos deste. Pacientes impossibilitados de sentar devero estar deitados em
decbito dorsal com os joelhos fletidos a 90. A articulao deve estar flexionada para o
exame, salientando os marcos sseos e relaxando os msculos, tendes e ligamentos
para facilitar a palpao do joelho.
-Face Medial
Com o polegar sobre as depresses na poro anterior do joelho, laterais ao
tendo infrapatelar, comprima essa regio que corresponde a linha articular entre o
fmur e a tbia, tendo-a como ponto de orientao para a palpao da face medial do
joelho.

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Plat Tibial Medial: um dos pontos de ligao do menisco mdio, situado
inferiormente s depresses. Pode ser palpado no seu bordo superior, posteriormente
juno do plat tibial com o cndilo femoral, e anteriormente ao tendo infrapatelar.
Tubrculo Tibial: o local de insero do tendo infrapatelar. Medialmente ao
tubrculo localiza-se a superfcie subcutnea da tbia, abaixo do plat tibial medial,
onde est a pata de ganso e a bolsa.
Cndilo Femoral Medial: situado na poro distal do fmur, pode ser palpado
medial rtula ou no seu bordo medial mais agudo proximalmente poro superior da
patela e distalmente juno da tbia com o fmur.
Tubrculo Adutor: siga com o polegar posteriormente ao epicndilo medial
femoral at encontrar uma depresso entre o M. vasto medial e os msculos tendinosos
da coxa, que corresponde ao tubrculo adutor.
-Face Lateral
Usa-se a depresso ao lado do tendo infrapatelar como ponto de referncia para
a palpao.
Plat Tibial Lateral: pressione a depresso lateral at sentir a ponta superior do
plat tibial lateral e palpe em seguida a linha articular lateral at a juno da tbia com o
fmur.
Tubrculo Lateral: uma grande estrutura ssea anterior que fica abaixo do plat
tibial lateral.
Cndilo Femoral Lateral: partindo da depresso lateral, mova o polegar para
cima e para o lado palpando a borda aguda desse acidente sseo que em grande parte
recoberto pela patela. palpvel distalmente juno do fmur com a tbia.
Epicndilo Femoral Lateral: est ao lado do cndilo femoral lateral, acima da
juno lateral da tbia com o fmur.

39
Cabea da Fbula: descendo posteriormente a partir do epicndilo lateral femoral
encontra-se a cabea da fbula, quase ao mesmo nvel do tubrculo tibial.
Sulco Troclear e Patela: o sulco troclear o espao fundo entre os cndilos
femorais recoberto por cartilagens articulares por onde a patela desliza durante a flexoextenso. Mova os polegares at o ponto mais alto dos cndilos femorais acima da
patela e depois palpe em direo linha medial at encontrar a depresso do sulco
troclear, onde a patela se fixa com o joelho em extenso e quando possvel palpar sua
face lateral e medial.
PALPAO DOS TECIDOS MOLES
Zona I (Face Anterior): O quadrceps um grupo muscular anterior da coxa
formado por 4 pores (reto femoral, vasto lateral, vasto medial e vasto intermdio) que
se insere nas bordas superior e medial da patela, e na tuberosidade tibial anterior onde
forma o tendo infrapatelar ao cruzar a patela. O vasto medial e lateral formam
protuberncias palpveis na face lateral e medial do joelho; o vasto intermdio e o reto
femoral so envoltos por uma fscia comum e palpados em conjunto. O M. Reto
femoral origina-se da espinha ilaca ntero-inferior, sendo o mais anterior dos demais; o
M. vasto intermdio situa-se posterior a este, e comea na face ntero-lateral da difise
proximal do fmur. A poro lateral do quadrceps inicia no trocnter maior, na linha
spera e na linha gltea do fmur proximal, enquanto que o M. vasto medial parte da
linha spera e linha intertrocantrica do fmur. O quadrceps totalmente inervado pelo
nervo femoral, agindo principalmente na extenso do joelho. Durante a palpao
bilateral e simultnea das coxas procura-se por anormalidades como rupturas,
distenses, assimetrias e atrofias, podendo mensurar a circunferncia da coxa no nvel
de 8 cm acima do plat tibial medial.

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O tendo infrapatelar se origina na borda inferior da patela at se inserir no
tubrculo tibial. Posterior a este tendo est o coxim adiposo infrapatelar, ao nvel da
linha articular.
Como a bursite a doena mais comum ao redor do joelho, deve-se saber
localizar as bolsas que geralmente so afetadas e inflamadas:
-Bolsa Infrapatelar Superficial: est frente do tendo infrapatelar; inflama-se
com o ajoelhar excessivo.
-Bolsa Pr-patelar: recobre a poro anterior da patela, e inflama-se pelo
ajoelhar excessivo com inclinao para frente (joelho da empregada domstica).
- Bolsa da Pata de Ganso: situa-se entre os tendes dos msculos sartrio, grcil
e semitendinoso que se inserem na pata de ganso e na face spero-medial da tbia,
medial ao tubrculo tibial anterior.
Zona II (Face Medial): O menisco uma cartilagem presente na articulao do
joelho entre os cndilos do fmur e da tbia, cuja funo diminuir o impacto e
promover a adaptao entre as faces articulares do fmur e da tbia. Os meniscos
possuem um formato em meia lua dividido em 3 pores (corno anterior, corpo e corno
posterior) e possuem alguma mobilidade. O menisco medial se liga borda superior do
plat por pequenos ligamentos coronrios.
O ligamento colateral medial se liga ao epicndilo medial do fmur e tbia,
possuindo 2 pores superficial e profunda. A poro profunda insere-se na borda do
plat tibial e no menisco medial e a superficial se insere mais distalmente na tbia. O
ligamento colateral medial faz parte da cpsula articular e pode ser rompido devido a
excesso de esforo valgo.
Os tendes dos msculos sartrio, grcil e semitendinoso cruzam a articulao
do joelho e se inserem na poro inferior do plat tibial medial, regio denominada pata

41
de ganso. Estes msculos ajudam a sustentar a face medial do joelho e tm funo de
flexores do joelho. O M. semitendinoso o mais posterior e inferior, originando-se na
tuberosidade isquitica do osso ilaco e sendo inervado pelo nervo citico. O M. grcil
repousa anterior e medial ao semitendinoso, origina-se na metade inferior da snfise
pbica e na borda interna do arco pbico, inervado pelo nervo obturatrio, enquanto que
o M. sartrio amplo e espesso e fica abaixo do tendo do grcil, partindo da espinha
ilaca ntero-superior, inervado pelo nervo femoral. O M. semimembranoso posterior
ao grupo tendinoso, fica na face posterior da tbia, originando-se na tuberosidade
isquitica at o cndilo medial da tbia, inervado pelo nervo citico.
Zona III (Face Lateral): O menisco lateral preso borda do plat tibial pelos
ligamentos coronrios e liga-se tambm ao M. poplteo, sendo mais mvel que o
menisco medial. O ligamento colateral lateral unido ao epicndilo lateral do fmur at
a cabea da fbula, situando-se lateral e posteriormente ao longo da linha articular. Esse
ligamento pode estar ausente congenitamente. Para palp-lo o paciente deve cruzar as
pernas com o tornozelo repousando sobre o joelho fletido a 90 e o quadril abduzido e
rodado externamente. O ligamento tibiofibular ntero-superior est no espao que une a
tbia cabea da fbula, cruzando a articulao tibiofibular.
O M. Bceps femoral possui 2 pores com origens distintas: poro longa na
tuberosidade isquitica e poro curta na regio lateral da linha spera do fmur, embora
se insira na forma de tendo nico na regio lateral da cabea da fbula e cndilo lateral
da tbia, cruzando a articulao do joelho. O M. bceps femoral inervado pelo nervo
citico (nervo tibial na poro longa e nervo fibular na poro curta) e age como flexor
do joelho.

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O trato iliotibial situa-se anteriormente na face lateral do joelho, sendo mais
acessvel na face anterior ao lado do plo superior da patela. O trato iliotibial uma
longa e espessa faixa de fscia que se insere no tubrculo lateral da tbia.
O nervo fibular comum palpvel no ponto que cruza o colo da fbula, um
pouco abaixo da insero do Bceps femoral. A presso sobre esse nervo pode levar a
dor e p eqino. O nervo fibular comum um ramo do nervo citico ao estender-se da
superfcie lateral e anterior da perna, dividindo-se em superficial e profundo.
Na regio posterior da coxa, por onde passam o nervo tibial posterior, a veia
popltea e a artria popltea, situa-se a fossa popltea. Spero-lateralmente fossa est o
tendo do Bceps femoral, na face spero-medial os tendes dos msculos
semimembranoso e semitendinoso delimitam essa regio e inferiormente esta
delimitada pelas pores do M. gastrocnmico. O nervo tibial posterior um ramo do
nervo citico e inerva os msculos gastrocnmicos, plantares, sleo e poplteo a nvel da
fossa popltea, sendo a estrutura mais superficial dessa regio. A veia popltea localizase posteriormente ao nervo tibial posterior, enquanto que a artria apresenta-se como a
estrutura mais profunda que cruza a fossa popltea, oposta cpula articular, o que
dificulta a aferio do seu pulso.
O M. gastrocnmico possui 2 pores medial e lateral- que so palpveis na
sua origem abaixo dos cndilos medial e lateral, respectivamente, na superfcie
posterior do fmur. Ambos so inervados pelo nervo citico e auxiliam na flexo do
joelho.
MOBILIDADE ARTICULAR DO JOELHO
O joelho realiza 4 movimentos bsicos: os movimentos de flexo e extenso
resultante da articulao entre a tbia e o fmur e movimentos de rotao interna e
externa devido ao deslocamento dos meniscos sob a tbia, juntamente com a articulao

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entre a tbia e o fmur. O quadrceps o principal extensor e os msculos tendinosos da
coxa, bem como a gravidade, atuam na flexo. Os movimentos rotatrios so feitos
pelos msculos semitendinoso, semimembranoso, grcil, sartrio e bceps femoral.
Para medir a mobilidade das articulaes do joelho existem testes ativos e
passivos que analisam os seguintes movimentos:
FLEXO (135)
Flexor primrio: msculos tendinosos da coxa: 1- M. semitendinoso (poro
tibial do nervo citico, L5); 2- M. semimembranoso (poro tibial do nervo citico, L5);
3- M. bceps femoral (poro longa- nervo tibial e poro curta nervo fibular).
No Teste Ativo o paciente posiciona-se de ccoras fletindo ambos os joelhos
simetricamente. No Teste Passivo o paciente fica em decbito dorsal ou ventral, ou
sentado beira da mesa, segure o tornozelo e com a outra mo na fossa popltea
flexione o joelho ao mximo.
EXTENSO (0)
Extensor primrio: M. quadrceps vasto lateral, vasto intermdio, reto femoral
e vasto medial- (nervo femoral, L2, L3 e L4).
No teste ativo o paciente apresenta-se primeiramente em p e depois sentado
borda da mesa com o joelho completamente estendido. No passivo, o examinador
coloca uma mo no tornozelo e a outra na fossa popltea do paciente sentado e estende o
joelho deste ao mximo.
ROTAO INTERNA E EXTERNA (10)
Rotatores primrios: 1- M. semitendinoso (nervo tibial); 2- M. semimembranoso
(nervo tibial); 3- M. grcil (nervo obturatrio, L3, L4); 4- M. sartrio (nervo femoral,
L2 e L3) e 5- M. bceps femoral (nervo citico).

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No teste ativo pea ao paciente que rode o p em sentido medial e lateral. No
teste passivo o examinador pe uma mo na coxa do paciente logo acima do joelho para
fixar o fmur e com a outra mo livre segura o calcanhar; em seguida roda a tbia para
os dois lados.

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6. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
HOPPENFELD, ... No esquecer de preencher!
MOORE, Keith L.; DALLEY, Arthur F. Anatomia Orientada para clnica. Rio de Janeiro
RJ. Editora Guanabara Koogan S.A. Quinta Edio, 2004.
NETTER, Frank H. Atlas de Anatomia Humana. Learning Systems, Terceira Edio
2003