Cncerepitelialdeovario 140416152926 Phpapp02

CNCER EPITELIAL DE OVARIO
DR. CARLOS ALBERTO SERRANO FLORES
RESIDENTE DE 3ER AO EN GINECOLOGA Y OBSTETRICIA

HGR 36 PUEBLA, PUE.
2009 Estimated US Cancer Cases*

Men
766,130
Women
713,220
Prostate
25%
27%
Breast
Lung & bronchus
15%
14%
Lung & bronchus
Colon & rectum
10%
10%Colon & rectum
Urinary bladder
7%
6%
Melanoma of skin
5%
Non-Hodgkin
lymphoma
5%
4%Non-Hodgkin
lymphoma
Uterine corpus
4%Melanoma of skin
Kidney & renal pelvis 5%
4%
Thyroid
Leukemia
3%
3%
Kidney & renal pelvis
Oral cavity
3%
3%
Ovary
Pancreas
3%
3%
Pancreas
19%
22%
All Other Sites
All Other Sites
*Excludes basal and squamous cell skin cancers and in situ carcinomas except urinary bladder.
Source: American Cancer Society, 2009.
2009 Estimated US Cancer Deaths*

Lung & bronchus
30%
Men
292,540
Women
269,800
26%
Lung & bronchus
15%
Breast
Prostate
9%
Colon & rectum
9%
9%
Colon & rectum
Pancreas
6%
6%
Pancreas
Leukemia
4%
5%
Ovary
Liver & intrahepatic

bile duct
4%
4%
Non-Hodgkin
lymphoma
Esophagus
4%
3%
Leukemia
Urinary bladder
3%
3%
Uterine corpus
Non-Hodgkin
lymphoma
3%
2% Liver & intrahepatic

bile duct
Kidney & renal pelvis 3%

All other sites
25%
ONS=Other nervous system.

Source: American Cancer Society, 2009.
2% Brain/ONS
25%
All other sites
PANORAMA DE CNCER DE OVARIO EN MXICO Y EN EL

MUNDO
Mxico se encuentra en la
segunda regin de mayor
prevalencia de CA de
Ovario en el Mundo.
Cncer de Ovario
Sexto en frecuencia pero ms letal que mama y crvix
Fuente: Globocan 2008
Derechohabientes por servicios de salud, 20101

60000000
N= 112,000,000
47 %
39 %
50000000
Hidalgo
34 casos
40000000
Veracruz
15 casos
DF
179 casos
30000000
20000000
12 %
Edo. Mx
159 casos
10000000
IMSS
SSA
ISSSTE y
Servicios
Estatales
PEMEX,
SEDENA y
MARINA
12
2%
10
Morelos
17 casos
PANORAMA DE CNCER DE OVARIO EN MXICO Y EN EL MUNDO

Gallardo, D. Estudio Observacional: tratamiento del Cncer de ovario en el Instituto Nacional de Cncerologa
SINAIS/SINAVE/DGE/SALUD/Perfil epidemiolgico de los tumores malignos en Mxico
http://www.inegi.org.mx/sistemas/sisept/default.aspx?t=msoc01&s=est&c=22594)
CANCER DE OVARIO EPITELIAL :

Supervivencia Relativa en 3 Periodos de Tiempo
1974-1976
1983 - 1985
1992 1999
Todos los sitios
50
52
63
Mama
75
78
87
Colon y Recto
50
57
66
Leucemia
34
41
46
Pulmon
12
14
15
Melanoma
80
85
90
LNH
47
54
56
Ovario
37
41
53
Pancreas
Prostata
67
75
98
Vejiga
73
78
82
Sitio
Division of cancer and population sciences, National Cancer Institute 2003
RESULTADOS DEL PROGRAMA DE ATENCIN A LAS PACIENTES

CON CNCER DE OVARIO 2011-2012
n= 390 pacientes
TOTAL DE PACIENTES ATENDIDAS: 460

Germinal
6%
CNCER EPITELIAL Y GERMINAL 390

OTROS TIPOS DE CNCER
(SARCOMAS,
T. ESTROMA, NEUROENDOCRINO):12
ENFERMEDAD BENIGNA: 58
Epitelial
94%
Gallardo, D. Estudio Observacional: tratamiento del Cancer de ovario en el Instituto Nacional de Cncerologa
CANCER DE OVARIO
34%
Las pacientes en la Unin

Europea se Diagnostican
en un 65% en estadios
avanzados
en
nuestra
poblacin de estudio fue
mayor 76% de la mujeres
que
padecen
esta
enfermedad.
160
140
25%
120
100
17%
80
60
4%
7%
40
20
0
II
IIIA + IIIB
IIIC
IV
Cncer de Ovario
En Mxico el 75% de los casos se detecta cuando ya se
disemin fuera del ovario
85
100
80
60
70
60
40
40
30
15
20
0
ENFERMEDAD
LOCALIZADA
ENFERMEDAD REGIONAL
1970
1990
ENFERMEDAD A
DISTANCIA
HISTOLOGIA
Superficie ovrica recubierta por 1 capa de epitelio

cubico (epitelio germinativo)
Corteza: estroma de TC y folculos ovricos
Medula: TC con abundantes vasos
TUMORES
EPITELIALES DE
OVARIO
TUMORES EPITELIALES DE OVARIO
Distribucin por edad de tumores ovricos

Dx. Histolgico de tumores Epiteliales
TIPO 1
TIPO 2
Papilar Seroso
17
47
Adenocarcinoma/
Carcinoma/indiferenciado
27
76
Celulas Claras
Endometroide
n= 390 pacientes
24%
13%
16
25
Edad
32%
11%
9%
7%
18
3%
Mixto
n= 240 pacientes
< 20
aos
21 - 30
Germinales
31 - 40
41 - 50
51 - 60
61 -70
> 70
aos
Epiteliales
ETIOPATOGENIA
ETIOPATOGENIA
1-Teora de la "ovulacin incesante",

propone que en cada ovulacin el
epitelio ovrico sufre un trauma
renovacin celular alteracin ADN.
2-Teora del "exceso de

gonadotropina" por la cual hay un
incremento de la estimulacin epitelial
provocando un aumento en la
proliferacin y diferenciacin.
Teora de "migracin de carcingenos

exgenos" desde el rea genital y
perineal hacia la cavidad abdominal.
(Talco)
FACTORES DE
RIESGO
FACTORES DE RIESGO
Riesgos hereditarios
Mutaciones BRCA 1 y BRCA 2 (39%-46%) y (12% 20%) PG (1-4%)
Sndrome mama-ovario (10-44%)
Sndrome Li-Fraumeni
Sndrome de Lynch (9-12%)
Poblacin Juda Ashkenazi (10-60%)
Historia familiar de cncer de mama, ovario o colon. (9%)
2 familiares en 1er grado con cncer de mama u ovario y uno menor de 50

aos al momento del diagnstico. OR (2.90)
1 familiar con cncer de mama menor de 40 aos (1.35%)
Gallardo-rincn D, et al. Tercer consenso nacional de cncer de ovario 2011. Rev invest clin 2011: 63 (6): 665-702
FACTORES DE RIESGO
Riesgos no hereditarios:
Edad: 45 a 60 aos
Menarca temprana ( Antes de 12 aos) (RR 1.0)
Menopausia tarda ( Despus de 50 aos) (RR 2.5)
Nuliparidad ( RR 1.7 )
Historia personal de cncer de mama
Tratamiento por esterilidad sin embarazo a trmino (RR 2.3)
Obesidad (RR 2.05)
Uso de terapia de reemplazo hormonal por ms de 5 aos. ( RR 1.5)
Tabaquismo (1.0)
Uso de talco y exposicin a asbesto. ( RR 1.3)
Uso de DIU ( RR 1.76)
FACTORES DE RIESGO
TAMIZAJE, FACTORES DE RIESGO HEREDITARIOS Y EPIDEMIOLOGA
Actualmente no est recomendado un mtodo de tamizaje para

deteccin de lesiones tempranas en cncer de ovario en poblacin
general (Recomendacin 1A).
Excepto en poblacin de alto riesgo: ultrasonido transvaginal y

determinacin de CA 125 srico cada 6 meses.
(Recomendacin 1A).
FACTORES PROTECTORES
Uso de anticonceptivos orales
Multiparidad
Histerectomia - OTB
Lactancia materna
SINTOMATOLOGA
Etapas tempranas
Sntomas: Suelen ser inespecficos o

asintomaticos.
Signos: Presencia de una tumoracin

anexial compleja. (Incidental)
Gallardo et al, Cancerologa 6 (2011): 53 60 Cancer epitelial de ovario
SINTOMATOLOGA
Etapas avanzadas
Sntomas: Malestar y distensin abdominal (mas
comunes), seguidos de sangrado vaginal, sntomas
gastrointestinales y urinarios.
Signos: Distensin abdominal ocasionado por ascitis,
tumor plvico y tumoracin abdominal fija, solida.
Adenopatias cervicales, inguinales.
Derrame pleural, edema de miembros plvicos.
Gallardo et al, Cancerologa 6 (2011): 53 60 Cancer epitelial de ovario
DIAGNOSTICO POR
IMAGEN
TAMIZAJE PARA CNCER DE OVARIO
Estudio
US Transvaginal + Ca 125
vs
US Trasnvaginal
Sensibilid
ad
Especifici
dad
89.5%
99.8%
75 %
98.2 %
51.9 %
87.9%
89.5%
96.2%
Menon U, Lancet Oncol. 2009 Apr;10(4):327-40
US Plvico + EF
Firoozabadi RD, Asian Pac J Cancer Prev 2011;12(7):
US Plvico + Ca 125 + Menopausia

AshrafgangooeiT,AsianPacJCancerPrev. 2011;12(7):172730
PET-C
RMN S95% E90%
TAC S90% E86%
USG EV / ABDOMINAL
Estudios de imagen
Planear la intervencin quirrgica o referir a la paciente a un centro de especialidad.

Seleccionar a las pacientes que se consideren malas candidatas para reseccin optima
y, en su caso, iniciar el tratamiento con quimioterapia.
Realizar la toma de muestra de tejido en caso de carcinomatosis peritoneal con el fin de
obtener un diagnostico histolgico e iniciar el tratamiento oncologico.
CRITERIOS DE IRRESECABILIDAD
Invasin a grandes vasos.
Invasin a la triada portal.
Invasin a la raz del mesenterio
Engrosamiento del epipln mayor con involucro del
bazo
Enfermedad mas de 2 cm en el mesenterio del
intestino delgado, superficie heptica, diafragma o
transcavidad de los epiplones.
Ganglios paraorticos
Implantes pericrdicos y pleurales
Ascitis masiva
Ca 125 mayor 1000 U/ml
Omental cake
MARCADORES TUMORALES
Serosos 80%
CA 125
35 U/ML
Mucinoso 69%
Endometroide 75%
Celulas claras 78%
Indiferenciado 88%
MARCADORES TUMORALES
CA
125
> 500 preoperatorios: CO 73-82%
> 65 U/mL peor supervivencia

> 50% marcador en quimioterapia (
Respuesta)
Recurrencia
CA
125
Elevacin >70 U/mL si despus de tratamiento es < 35U/mL
Elevacin al doble del valor mas bajo obtenido con tratamiento

si el valor de CA 125 no se normalizo despus de Tx.
Elevacin al doble del valor mas bajo si Ca 125 despus de

tratamiento fue <35U/mL.
Marcadores tumorales
Alfa feto protena <10 microgr/L

Carcinoma hepatocelular
GyO
Tumor de senos endodrmicos
Tumor de los cordones sexuales
: cl. GRANULOSA, Sertoli-Leydig
Benignos : Embarazo, hepatitis,
cirrosis
Otros: Ca pncreas, Ca colon,
Ca pulmn
Antigeno Carcinoembrionario <5

ng/ml
Ca Colon
Ca pncreas
Ca pulmn
Ca de Ovario
Ca de Mama
Ca gstrico
NO neoplsicos: Cirrosis, Enf
pulmonar crnica, pancreatitis
Marcadores tumorales
Ca 125
Carcinoma de ovario
(82%)
Ca de colon
Ca de mama
Ca de pulmn
ENDOMETRIOS
Pericarditis, Cirrosis
Embarazo, menstruacin
Ca 19-9
CA DE PNCREAS 93%
Ca de colon 40%
Ca de estmago 40%
Colangiocarcinoma
Ca hepatocelular
Ictericia obstructiva
Cirrosis y pancreatitis
ETAPIFICACION - TNM
TRATAMIENTO Y DIAGNOSTICO
EXPLORACIN QUIRRGICA
Etapificacion
Diagnostico
Citorreduccion
Ciruga primaria
Incisin Vertical Mediana.
Cncer de Ovario
El objetivo de la ciruga citorreductora es eliminar todo el tejido neoplsico

potencialmente resecable.
Citorreduccion optima
Citorreduccion suboptima.
Cncer de Ovario
Citorreduccion optima
Como procedimiento estndar, la intervencin debe incluir
histerectoma extrafascial con anexectoma bilateral,
omentectoma supra-inframesoclica y extirpacin de los
eventuales ndulos metastsicos, peritoneales o
intestinales.
Residual menor a 1 cm.
Citorreduccion suboptima:
Residual mayor a 1 cm.
Cncer de Ovario
Citorreduccion secundaria:
ciruga efectuada con un residual mayor de 1cm y
posterior a quimioterapia neoadyuvante.
Ciruga de Second-look
Ciruga efectuada cuando residual fue menor a 1cm,
recibi por lo menos 4 ciclos de QT y que no tiene
evidencia clnica, radiolgica y serologica (Ca 125) de
enfermedad.
Ciruga primaria.
1.
Se debe registrar el volumen de liquido asctico y enviar al menos 50 ml

para evaluacin.
2.
Si no se encuentra ascitis se efecta lavados citolgicos:
Fondo saco.
La Corredera parietocolica derecha e izquierda
Las reas subdiafragmticas.
Fondo de saco de Douglas
Ciruga primaria
3. Se debe examinar el tumor ovrico, exminar el ovario contralateral y el tero.
4. Se debe inspeccionar y palpar las superficies peritoneales y las viseras intraabdominales en forma
exhaustiva.
- Peritoneo del fondo del saco.

- Mesenterio intestino delgado.
- Colon ascendente, higado, epiplon, hemidiafragma derecho e
izquierdo y el estmago.
- Colon transverso, bazo, colon descendente y peritono
vesical.
Ciruga Primaria.
5. Se debe biopsiar las reas sospechosas de neoplasias malignas.

En ausencia de enfermedad visible, se tomar muestra del fondo del saco
posterior, peritoneo vesical, ambas paredes pelvianas laterales, ambos
peritoneos para-clicos y la superficie inferior del hemidiafragma derecho.
Ciruga Primaria.
La omentectomia infraclica est indicada en pacientes con cncer de

ovario epitelial.
La apenceptomia est indicada en pacientes con cncer epteliales

muscinosos.
Ciruga Primaria.
6. Se debe biopsiar los ganglios plvicos como los para-aorticos. Es

importante que las biopsias incluyan ganglios contralaterales ya que se ha
informado diseminacin contralateral aislada del tumor.
Ciruga primaria.
7. Por ultimo se debe enfatizar que los hallazgos quirrgicos de la laparotoma

deben quedar registrados en el expediente clnico
ESTUDIO TRANSOPERATORIO
Diagnstico preoperatorio
Imagen, Marcadores, Clnica . Difcil
Factores que influencian a solicitar
transOP
> Edad , > 10 cm Tamao, sospecha
de malignidad
Exactitud Dx = experiencia del
patlogo
INDICACIN
Corroborar un diagnstico que implique
realizar ciruga adicional INMEDIATA
NO ES INDICACIN
Para satisfacer Curiosidad del cirujano
Para informar a los familiares un resultado
NO SOLICITAR SI
Si el cirujano NO est
listo para modificar el Tx
de acuerdo al resultado
(Estadificacin)
Transoperatorio de ovario
informacin indispensable
Edad!!
Reportes de
patologa
previos
Antecedentes
de importancia
Marcadores
tumorales
AFP, ACE, Ca19-9,
Ca 125, hCG
Dx previos de
Cncer
Estudios de
imagen
informacin indispensable para el cirujano
BENIGNO
MALIGNO
PRIMARIO VS METASTSICO
BORDERLINE
manejo quirrgico
Benigno = No ms ciruga
Borderline
Maligno
Estudio transoperatorio
Diagnsticos
Estudio transoperatorio
Diagnsticos
Discrepancia
en Dx
definitivo
Error de muestreo
Calidad del corte
congelado
Error de
interpretacin
Diferenciacin:
lesiones benignas
no proliferativas
Invasin: Invasin
del estroma en tumores
malignos
Proliferacin: en
Tumores de bajo potencial
maligno (borderline) sin
invasin estromal
30% tumores de ovario.
75% benignos o limtrofes.
25% malignos.
El cistoadenoma seroso es el tumor
ms frecuente de todos los tumores de

ovario.
Benignos y limtrofes: 20 y 45 aos.
Lesin qustica:
Sin engrosamiento epitelial ni proyecciones papilares.
Dimetro: 5 a 30cm.
Paredes fibrosas.
Liso.
Brillante.
Ocupado por lquido seroso claro.
Micros:
No atipia nuclear.
Estroma:
o
o
Fibroso.
Hialinizado.
Edema.
Cuerpos de psamoma (Masa

redondeada de material calcreo)
Mitosis raras.
Pared qustica:
oPlano
oProyecciones papilares:
fibrosas.
oClulas cilindricas ciliadas y

secretoras.
Macroscpicamente:
Lesiones qusticas.
12 cm dimetro.
Cantidad creciente de prolongaciones
papilares.
Micros:
Papilas estromales.
Estratificacin del epitelio.
Atipia nuclear.
Cistoadenoma seroso limtrofe
Bilateral.
40-50% de todos los carcinomas.
Diseminado al momento del dx.
Macros:
Mayor cantidad de tejido slido.
Superficie: nodular.
Qusticos.
Contenido lquido.
Prolongaciones papilares.
Fijos a estructuras adyacentes.
Benignos.
Limtrofes.
Malignos.
20 a 50 aos.
25% neoplasias ovricas.
2-3% bilaterales.
80% limtrofes o benignos.
15% malignos.
50 o + cm dimetro.
Superficie: lisa o lobulada.
Color rosado.
Contenido: material mucinoso (viscoso
y pegajoso).
Epitelio cilndrico simple, mucina apical s/cilios.
17-20 cm dimetro.
Quistes multiloculado.
Superficie lisa.
reas de formacin de papilas.
Engrosamiento slido sobre superficie interna.
Contenido: lquido gelatinoso y viscoso.
5-10% carcinomas de ovario.

Menos del 15% son bilaterales.
Macros:
15-30 cm dimetro.
Multiloculado.
Slido.
Qustico.
Contenido: mucina.
Benignos (Quistes endometriodes)
Limtrofes.
Malignos (Adenocarcinoma endometriode)
20% tumores malignos.
30% bilateral.
30% asociado a endometriosis.
Mayores de 30 aos presentan quistes endometriodes.
Mayores de 45 aos presentan adenocarcinoma endometriode.
GRADO 1 Menos de 5%
GRADO 2 de 5 a 50%
GRADO 3 Mas de 50% de reas solidas.
Pleomorfismo nuclear*
Tumor endometrioide
Macros:
Contienen sangre en diferentes grados de
descomposicin.
Quistes endometriodes:
o
Superficie interna lisa
Adenocarcinoma endometriode:
o
Superficie interna irregular.
Benignos.
Malignos.
Limtrofes.
Poco frecuente.
5-10% de los tumores malignos.
Bilateral en 15-20% de las pacientes.
Se cree que es una variedad del adenocarcinoma endometriode.
Se caracterizan por presentar grandes

clulas epiteliales de abundante citoplasma claro.
Pueden ser predominantemente slidos o

qusticos.
Tumor de Brenner.
Tumor de Brenner con malignidad intermedia.
Tumor de Brenner maligno.
Carcinoma de clulas de transicin (tipo no Brenner).
30-70 aos.
Puede aparecer al mismo tiempo q un cistadenoma mucinoso.
Benigno.
Unilateral.
Macros:
30 cm dimetro.
Color: gris, blanco o amarillo.
Superficie: ligeramente lobulado.
Tumor de brenner
Cncer de Ovario
Tratamiento ptimo
PACIENTE DE PRIMERA VEZ CON DIAGNSTICO CONFIRMADO DE CANCER DE
OVARIO, TIPO HISTIPATOLOGICO Y ESTADIFICACION
CIRUGA : extirpar el tumor
QUIMIOTERAPIA : Primera Lnea
Paciente De
Novo
(primera vez)
RECAIDA
CIRUGIA: extirpar tumor

QUIMIOTERAPIA : Segunda y Tercera Lnea
CUIDADOS PALIATIVOS
* No todas las pacientes son susceptibles de ciruga
Paciente
* Recurrente
NO Responde
Tratamiento
Citorreduccin secundaria.
Subptima. Luego de quimioterapia neoadyuvante.
Second-look.
Optima + 4 ciclos de QT.
Libre de enfermedad.
Seguimiento clnico, serolgico (CA-125) y radiolgico cada 3 meses
(2), 6 meses (5) y anual.
Ecografa 6meses, Rx torax anual.
Tratamiento
Cx.
Estadios
IA e IB con tumor bien y

moderadamente diferenciado.
Cx
+ Quimioterapia.
Estadios
IA y IB con tumor
pobremente diferenciado -Estadios
IC y II.
Estadio
III ptimo.
Estadios III subptimo y IV.
Quimioterapia
Pacientes en etapa III, Ia o Ib, IC y II deben recibir 6 ciclos de

quimioterapia con carboplatino y paclitaxel.
Mas de 20% de las pacientes en etapas avanzadas presenta recurrencia

a los 5 aos.
Quimioterapia intraperitoneal
MANEJO CONSERVADOR.
Paridad no satisfecha.
Estadio Ia-b. Qx.
Seguimiento estrecho.
Pronostico
ndice de supervivencia general a 5 aos 50%
Mujeres menores de 65 aos tienen el doble de posibilidades de

supervivencia a mas de aos.
Gracias

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CNCER EPITELIAL DE OVARIO

DR. CARLOS ALBERTO SERRANO FLORES

RESIDENTE DE 3ER AO EN GINECOLOGA Y OBSTETRICIA

2009 Estimated US Cancer Cases*

Lung & bronchus

Lung & bronchus

Colon & rectum

10%Colon & rectum

Kidney & renal pelvis 5%

Kidney & renal pelvis

All Other Sites

All Other Sites

2009 Estimated US Cancer Deaths*

Lung & bronchus

Colon & rectum

Colon & rectum

Liver & intrahepatic

2% Liver & intrahepatic

Kidney & renal pelvis 3%

ONS=Other nervous system.

All other sites

PANORAMA DE CNCER DE OVARIO EN MXICO Y EN EL

Fuente: Globocan 2008

Derechohabientes por servicios de salud, 20101

PANORAMA DE CNCER DE OVARIO EN MXICO Y EN EL MUNDO

CANCER DE OVARIO EPITELIAL :

Todos los sitios

Division of cancer and population sciences, National Cancer Institute 2003

RESULTADOS DEL PROGRAMA DE ATENCIN A LAS PACIENTES

TOTAL DE PACIENTES ATENDIDAS: 460

CNCER EPITELIAL Y GERMINAL 390

Las pacientes en la Unin

Superficie ovrica recubierta por 1 capa de epitelio

Corteza: estroma de TC y folculos ovricos

Medula: TC con abundantes vasos

TUMORES EPITELIALES DE OVARIO

Distribucin por edad de tumores ovricos

1-Teora de la "ovulacin incesante",

2-Teora del "exceso de

Teora de "migracin de carcingenos

Mutaciones BRCA 1 y BRCA 2 (39%-46%) y (12% 20%) PG (1-4%)

Sndrome mama-ovario (10-44%)

Sndrome de Lynch (9-12%)

Poblacin Juda Ashkenazi (10-60%)

Historia familiar de cncer de mama, ovario o colon. (9%)

2 familiares en 1er grado con cncer de mama u ovario y uno menor de 50

1 familiar con cncer de mama menor de 40 aos (1.35%)

Menarca temprana ( Antes de 12 aos) (RR 1.0)

Menopausia tarda ( Despus de 50 aos) (RR 2.5)

Historia personal de cncer de mama

Tratamiento por esterilidad sin embarazo a trmino (RR 2.3)

Obesidad (RR 2.05)

Uso de terapia de reemplazo hormonal por ms de 5 aos. ( RR 1.5)

Uso de talco y exposicin a asbesto. ( RR 1.3)

Uso de DIU ( RR 1.76)

TAMIZAJE, FACTORES DE RIESGO HEREDITARIOS Y EPIDEMIOLOGA

Actualmente no est recomendado un mtodo de tamizaje para

Excepto en poblacin de alto riesgo: ultrasonido transvaginal y

Uso de anticonceptivos orales

Sntomas: Suelen ser inespecficos o

Signos: Presencia de una tumoracin

Gallardo et al, Cancerologa 6 (2011): 53 60 Cancer epitelial de ovario

Sntomas: Malestar y distensin abdominal (mas