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Artritis no infecciosa. Enfermedad degenerativa.

Artropata por depsito


de microcristales.
Clasificacin de artropatas:
Artropatas inflamatorias
Artropatas por depsito de microcristales.
Arroparas degenerativas.
El diagnstico de:
Artropatas inflamatorias, artritis reumatoide y espondiloartropatias:
datos clnicos, analticos y radiolgicos.
RADIOGRAFAS: manifestaciones tpicas que corresponden a una
combinacin de fenmenos destructivos y reparadores en las
articulaciones afectadas, CON ESCASA REPRESENTACIN DEL
COMPONENTE INFLAMATORIO.
ECOGRAFA Y RM: PERMITEN establecer el diagnstico en etapas ms
precoces, al identificar el proceso inflamatorio, en los rgano diana de la
artritis reumatoide, la SINOVIAL. las espondiloartropatas, LAS ENTESIS Y
LAS SACROILIACAS, antes de que se produzcan cambios destructivos
articulares.
Artropatas por depsito de microcristales:
(gota, depsito de cristales de pirofosfato clcico dihidrato, artropata
por depsito de microcristales de hidroxiapatita)
Radiografas: manifestaciones caractersticas.
Artropatas degenerativas:(artrosis)
Radiografas: ESTABLECER EL DIAGNSTICO por caractersticas
distintivas. Y VALORAR LA PROGRESIN DE LA ENFERMEDAD.
TC Y RM: valorar directamente el cartlago y de los cambios de edema
seo subcondral.
ARTROPATAS INFLAMATORIAS NO INFECCIOSAS.
ARTRITIS REUMATODEA
ARTRITIS CRNICA JUVENIL
ESPONDILOARTROPATAS
ARTRITIS REUMATOIDE:
enfermedad inflamatoria sistmica crnica
causa desconocida
AFECTA LA MEMBRANA SINOVIAL
cursa en forma de poliartritis
Manifestaciones extrarticulares
ms frecuente en mujeres
debut entre los 20-40 aos, pero puede hacerlo a cualquier edad.

criterios diagnsticos:
rigidez matinal
tumefaccin
tumefaccin carpo, metacarpofalangicas o interfalangicas proximales.
tumefaccin articular sistmica.
cambios radiolgicos: DEBEN INCLUIR EROSIONES Y
DESMINERALIZACIN YUXTAARTICULAR DE MANOS Y MUECAS
nudillos reumatoideos
factor reumatoiddeo
Patrn de distribucin:
bilateral y simtrico con compromiso de pequeas articulaciones, de
manos y pies as como de columna cervical.
las rodillas, caderas, col cervical, hombros, codos, afectados
decrecientemente.
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CARACTERSTICAS RADIOLGICAS DE ARTRITIS REUMATOIDE:


Tumefaccin de partes blandas periarticulares.
Osteopenia yuxtaarticular.
Erosiones marginales, que progresan a extensas erosiones subcondrales.
Reduccin uniforme del espacio articular.
Formacin de quistes sinoviales.
Subluxaciones.
Tumefaccin de partes blandas: manifestacin de la proliferacin sinovial
y derrame articular, bursas y vainas tendinosas periarticulares.
osteopenia, como perdida cuantitativa de hueso, osteopenia
yuxtaarticular, es consecuencia de la hiperemeia del proceso
inflamatorio articular. en fases iniciales deteccin difcil. En personas
sanas, la cortical cncava de la articulacin es ms gruesa que la de la
superficie convexa, si es del mismo grosor se considera osteopenia
yuxtarticular. Con la progresin de la enfermedad la osteopenia tiende a
generalizarse.
Erosiones marginales: referido a la localizacin en los mrgenes de la
articulacin. las reas descubiertas en la que el hueso no esta cubierto
por cartlago y entra en contacto directo con la membrana sinovial
hipertrfica, que acaba destruyendo al margen cortical y afectando al
hueso trabecular. las primeras erosiones salen preceder a la disyuncin
del espacio articular, con desdibujamiento del margen cortical. para
luego delimitar un defecto radiocido. Hueso con area descubierta mas
grande: son cabezas de matacarpianos, metatarsianos, y falange
proximal de las manos y dedos. las fases avanzadas las erosiones suelen
ser simtricas y bilaterales.
y 5. Disminucin del espacio articular, debido a la proliferacin sinovial
que erosin progresivamente el cartlago de las carillas articulares, de

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forma homognea, condicionando una reduccin uniforme de la


interlnea articular.
antes
subluxaciones y luxaciones articulares, tpicas de las fases tardas, como
consecuencia de cambios erosivos capsuloligamentosos y la
consiguiente laxitud articular.
Fases avanzadas puede observarse ANQUILOSIS SEA, o
APARICIN DE CAMBIOS ARTRTICOS SECUNDARIOS, ESPECIALMENTE EN
ARTICULACIONES QUE NO SOPORTAN PESO.
FASE PRECOZ:
tumefaccin periarticular y osteopenia yuxtarticular
PRIMEROS MESES:
EROSIONES,
que indican la agresividad de la proliferacin sinovial.
ECOGRAFIA Y RM
TILES en el diagnstico precoz y evaluacin de la progresin de la
enfermedad y de la eficacia de tratamiento.
ECOGRAFA:
MEMBRANA SINOVIAL HABITUALMENTE NO SE VE EN ECOGRAFIA. A
menos que se encuentre ENGROSADA, que en la artritis reumatoide se
manifiesta como un tejido INTRARTICULAR HIPOECOGNICO, CON ECOS
INTERNOS EN SU INTERIOR, distinguible del liquido articular, ste ltimo
anecognico con refuerzo acstico posterior, sin embargo el lquido
puede ser heterogneo con material proteinceo, exudado fibroso o
detritus observndose hipoecognico. PARA DIFERENCIARLOS ES TIL EL
AUMENTO DE VASCULARIZACIN A L ESTUDIO DE DOPPLER COLOR O
POWER DOPPLER.
APRECIANDO MEJOR LA SINOVITIS EN MRGENES EXTERNOS RADIAL O
CUBITAL DE LAS ARTICULACIONES METACARPOFALANGICAS O REGIN
SUPRAPATELAR.
definicin de engrosamiento sinovial, tejido con falta decompresibilidad,
hipoecognico, no desplazable, intrarticular, que puede exhibir flujo al
doppler color. siempre efectuar examen dinmico yak eu el liquido se
mover y la hipertrofia sinovial no.
EROSIONES SE DETECTAN MEJOR EN ECOGRAFA
identificando discontinuidad de la cortical, como l[inea hiperecognica.
RESONANCIA:
evaluar membrana sinovial, identificar erosiones, cambios de edema
seo subcondral.

DETECCIN EFICAZ DE SINOVITIS, incluso de sinovitis activa sin


alteracin analtica.
SINOVITIS AGUDA o derrame articular presentan comportamiento similar
en RM.
BAJA seal en T1
ALTA seal en T2
Aunque el derrame es ms homogneo en T1 y T2 brilla ms, es
necesario la administracin de gadolinio.
en sinovial inflamada, por aumento de capilares, aumento de percusin
y aumento de permeabilidad hay realce de sta con el gadolinio,
difundiendo a la sinovial en forma rpida e intensa.
periodo de realce entre 5 -15 minutos desde su inyeccin.
SINOVITIS CRNICA: presenta cambios fibrticos que se manifiestan por
reduccin de seal en secuencias T2 y menor captacin de contraste.
EROSIONES: defecto seos de localizacin yuxtaarticular, visualizadas en
dos planos, con identificacin del defecto cortical en al menos uno. las
erosiones tienen misma seal y captacin de contraste que la sinovitis.
EDEMA DE MDULA SEA:
bordes mal delimitados
disminucin difusa de seal en secuencias T1 que aumenta en
secuencias T2 y realce tras la administracin de contraste.
En ARTRITIS REUMATOIDEA el edema seo subcondral se considera:
marcador de destruccin sea activa.
precursor de aparicin de erosiones.
EDEMA SEO REVERSIBLE A DIFERENCIA DE LAS EROSIONES.
CARACTERSTICAS EN MANO Y MUECA
erosiones: cabezas de los metatarsianos, fcilmente visibles en aspecto
radial del 2 y 3er, as;i como en el aspecto cubital de la cabeza del 5to.
en aspecto radial de la base de las falanges proximales y carillas
articulares de stas.
erosiones en carpo, en el cuello del escamondes, tercio medio del hueso
grande, articulacin ganchoso y el 5to MTC, articulacin entre el Trapecio
y 1er MTC, ambos estilodes cubital y radial.
FASES tardas, pueden comprometerse todas las articulaciones del
carpo. con subluxaciones, desplazamiento cubital y palmar de las
falanges proximales respecto de las MTCs, subluxaciones interfalangicas,
cuello de cisne y boutoniere.

estadios avanzados, la reduccin del espacio y erosiones de las carillas


articulares, comportan el acortamiento del carpo, en ocasiones con
anquilosis.
CARACTERSTICAS EN PIE
80-90%, en forma simultnea con manos.
10-20% suelen verse antes que en las manos.
articulaciones MTTF, IF del primer dedo y del tarso.
EROSIONES INICIALES:
borde lateral de la cabeza del 5to mtt, el resto de las cabezas de los mtt
suele presentar inicialmente en el borde medial y luego en el lateral.
FASES AVANZADAS, con subluxaciones MTTF, con desplazamiento
plantar de las cabezas de los metatarsianos y desplazamiento peroneal
de las falanges proximales.
deformidad en hallux rigid us del primer dedo.
tarso puede afectarse en forma conjunta con anquilosis completa, no se
produce distalmente al tarso.
CARACTERSTICAS EN COLMNA CERVICAL
subluxaciones debido a laxitud ligamentosa, secundaria a destruccin
articular.
evaluacin con radiografias en flexion
COMPLICACION DE COMPRESIN MEDUAL O BULBO RAQUIDEO
subluxacion atlantoaxoidea anterior >3 mm
subluxacin atlantoaxoidea superior,afectacin occipito cervical con
colapso de las masas laterales del atlas.
sublevacin subaxial desplazamiento somatico bajo c2, con morfologa
en escalera
DIAGNOSTICO DIERENCIAL ARTRITIS REUMATOIDE
las espondiloartropatias, tienen un patrn de distribucin
predominantemente axial, as como la afectacin de entesis y
proliferacin sea.
el diferencial se debe hacer principalmente con el de artritis psoritica,
que puede debutar en forma de POLIARTRITIS SIMTRICA. la afectacin
de las INTERFALANGICAS DISTALES es infrecuente en la Artritis
reumatoide, pero habitual en la A. psoriatica. la ESCLEROSIS
SUBCONDRAL Y LA PERIOSTITIS son otros hallazgos que deben orientar a
a. psoraitica.
ESPONDILOARTROPATIAS (ANTES ARTRITIS SERONEGATIVA)
FUERTE ASOCIACION CON HLA B27
FUERTE AFECTACIN AXIAL, RAQUDEA Y DE SACROILIACAS.
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TIPOS:
Espondilitis anquilosate

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Artritis psoriatica
Artritis reactiva (Reiter)
Artropatias enteropaticas (asociadas a enfermedad inflamatoria
intestinal)
Espondiloartropatias indiferenciadas
sacroilitis y afectacin entesis son lesiones caractersticas comunes a
todas stas.
SACROILITIS:
dos partes
sinovial anterior e inferior y ligamentosa posterior
cartlago que recubre la superficie sacra es ms grueso que el que
recubre la superficie iliaca, de ah que esta ltima es la primera
afectada.

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misma secuencia temporal, para todas las espondiloartropatias


cambios erosivos margen articular iliaco. Prdida de la linea cortical,
inicialmente en mitad inferiror de la articulacin.
Al progresar las erosiones, la interlinea articular parece aparentemente
ensanchada.
Fases ms evolutivas, hay un proceso reparador predominante,
determinando esclerosis subcondral.
ltima fase del proceso corresponde a anquilosis articular. Al producir la
fusin articular el hueso subcondral aparece progresivamente
osteopnico, debido a la reduccin de la carga biomecnica articular
normal.
la rx no muestra cambios antes de los 3 a 7 aos iniciados los sntomas.
la tc es mejor, en cualquier caso, las erosiones, esclerosis subcondral o
cambios de tamao en interlnea articular corresponden a CAMBIOS
ARTICULARES AVANZADOS, IRREVERSIBLES.
RM es la tcnica diagnstica de eleccin, en fases iniciales.
EDEMA SEO SUBCONDRAL
SINOVITIS
EROSIONES DE LAS CARILLAS ARTICULARES
CAMBIOS DE SEAL EN REGIONES SUBCONDRALES, DE transformacin
grasa y esclerosis, que corresponden a fenmenos reparadores.
SINOVITIS: ALTA SEAL EN T2 Y CAPTACIN DE CONTRASTE, PERO LOS
CAMBIOS MS PROMINENTES SE IDENTIFICAN EN LAS CARILLAS
ARTICULARES.
edema seo antes que las erosiones,
erosiones con interrupcin de la cortical se ve igual que sinovitis.
alta seal en t2 y captacin de contraste, recordar la interrupcin de la
cortical.
EDEMA SEO BAJA EN T1 ALTA EN T2
SUSTITUCIN GRASA ALTA EN T1 Y ALTA EN T2

ESCLEROSIS BAJA EN T1 Y BAJA EN T2


ENTESITIS
INSERCIN DE TENDN, LIGAMENTO, CAPSULA O FASCIA EN HUESO.
proceso inflamatorio de la entesis
se considera un rasgo CARACTERISTICO DE ESPONDILOARTROPATAS.
dos tipos de entesis
fibrosas
fibrocartilaginosas.
CORRESPONDE A UNA REACCIN AUTOINMUNITARIA CONTRA EL
FIBROCARTLAGO. Las fibrosas no se ven afectadas.
enteritis afecta la fascia plantar y el tendn de aquiles, a menudo
bilateralmente.
la espondilitis se considera una forma de enteritis y es comn de ver en
las articulaciones interfalangicas de las manos.
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HALLAZGOS RADIOGRFICOS ENTESITIS


osteopenia de zona de insercin sea
irregularidad cortical y erosiones
calcificaciones en las partes blandas
formacin reparadora de hueso en la entesis.
reaccin periostica en la zona de insercin
REFLEJAN PROCESOS REPARATIVOS, QUE DA CIERTA CRONICIDAD.
RM
cambios inflamatorios en el tendon o fascia
en el hueso de insercin o ambas localizaciones.
tendn o fascia demuestra engrosamiento focal, cambios de seal
similares a tendinosos.
cambio seal partes blandas adyacentes aumento en T2, mal
delimitadas.
cambios edema en zona de insercin., que en fases avanzadas se
asocian a erosiones, con discontinuidad del margen cortical.
ESPONDILITIS ANQUILOSANTE
Artropata inflamatoria crnica que afecta predominantemente el
esqueleto axial, y slo de forma secundaria el apendicular.
MAS FRECUENTE EN VARONES 3:1 A 2:1
edad de diagnstico entre los 15-35 aos.
HLA B27.
sntomas iniciales son raqudeos en tres cuartas partes.
DOLOR Y SENSACIN DE RIGIDEZ LUMBAR.
o dolor en nalgas y cara posterior del muslo
a veces los sntomas simulan una citica.

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CRITERIOS DIAGNSTICOS NEW YORK:


CLINICOS
GRADOS RADIOLGGICOS:
rx normales
rx con dudosas alteraciones
alteraciones discretas con erosion y esclerosis subcondral
alteraciones manifiestas con una o mas de: esclerosis, erosiones,
ensanchamiento o estrechamiento interlnea, anquilosis parcial
anquilosis articular.
AFECTACIN SACROILIACAS PRACTICAMENTE SIEMPRE
columna lumbar, seguida de dorsal y cervical
\otras cadera, hombros, rodillas, manos y pies
esternoclaviculares, manubrioesternal y costovertebral.
SACROILITIS
pequeas erosiones, que confieren a la articulacin borde de sello de
correos.
A DIFERENCIA DE OTRAS ESPONDILOARTROPATIAS las erosiones y la
esclerosis subcondral no son muy prominentes.
ANQUILOSIS COMUN EN SINOVIAL Y LIGAMENTOSA DE LA ARTICULACIN
ESPONDILITIS: ENTESITIS DE LA INSERCIN VERTEBRAL DE LAS FIBRAS
PERIFRICAS DEL ANILLO FIBROSO DEL DISCO INTERVERTEBRAL.
lumbosacra o dorsolumbar y luego lumbar dorsal cervical
RM permite detectar areas focales de edema seo, mrgenes
anterosuperior y anteroinferior de los cuerpos vertebrales, mal
delimitados, cambios de edema en partes blandas adyacentes, que al
igual que en sacroiliacas se acompaa de transformacin grasa y
esclerosis sea.
radiografias, con erosiones y esclerosis anterosup y anteroinf de cuerpos
vertebrales, conocida como lesin de Romanus.
EN ADOLESCENTES ESTAS LESIONES PUEDEN SER MUY PROMINENTES Y
P[LANTEAR EL DIAGNSTICO DIFERENCIAL CON ESPONDILODISCITIS
INFECCIOSA.
luego en progresin el margen anterior del cuerpo vertebral se rectifica,
dando aspecto mas cuadrado.
finas calcificaciones de fibras perifricas del anillo fibroso y de las fibras
mas profundas de los ligamentos interseos, conocidos como
sindesmofitos.
bilaterales y simtricos y acaba uniendo los cuerpos vertebrales,
provocando anquilosis.

altura discal conservada y cuando es completa la anquilosis el disco


puede calcificarse
afectacin de ligamentos interespinosos y de las articulaciones
interapofisiarias con anquilosis de las mismas da aspecto de caa de
bamb.
LESIN INFLAMATORIA DISCOVERTEBRAL, central o perifrica, que
plantea el diagnstico diferencial con espondilodiscitis.
ARTICULACIONES PERIFRICAS:
20-40%
caderas, hombros, rodillas bilateral simtrica.
patrn de anquilosis articular, con anquilosis rpida en jvenes
patrn destruccin articular, menos frecuente, con marcada destruccin
e irregularidad articular antes de la anquilosis.
Entesis, pueden haber erosiones y proliferacin sea, en calcneos,
trocnteres o tuberosidades isquiticas.
DIFERENCIAL:
SACROILITIS, osteitis condensante del iliaco y sacroilitis infecciosa.
espondilitis, hiperostosis vertebral idioptica difusa y en adolescentes
con espondilodiscitis infecciosa.
ARTRITIS PSORITICA

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