Ranimation 13 (2004) 500506

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Mise au point

Conduite tenir devant une agitation aux urgences

Management of agitated patients in emergency departments
F. Moritz *, J. Jenvrin, S. Canivet, D. Gerault
Service daccueil et durgences, CHU de Rouen, 1, rue de Germont, 76031 Rouen, France
Reu et accept le 23 aot 2004

Rsum
Ltat dagitation est une urgence absolue. Elle ncessite une prise en charge immdiate avec deux objectifs qui sont de matriser la situation
et de raliser le diagnostic tiologique. Afin de calmer le patient, si une contention est mise en uvre, celle-ci doit respecter plusieurs rgles
qui permettent de prvenir les complications qui y sont associes. Tandis que les neuroleptiques sont actuellement les plus utiliss pour sdater
les patients agits, lintrt des benzodiazpines daction rapide doit tre soulign. Sdatives et anticonvulsivantes, elles ont lavantage de
pouvoir tre antagonises de faon spcifique. Les complications sont rares, moins graves que celles des neuroleptiques. Lvaluation
prospective des diffrents traitements sdatifs aux urgences est ncessaire.
2004 Socit de ranimation de langue franaise. Publi par Elsevier SAS. Tous droits rservs.
Abstract
Agitated patients require immediate emergency care in order to quickly calm patients and to confirm the diagnosis. In the emergency care,
the physician should try to establish verbal communication to reassure the patient and to propose oral medication. In some cases the need for
more forceful restraint may be required and specific guidelines must be followed. Although the use of neuroleptics is preferred by most
clinicians in this situation, the interest of rapid action benzodiazepines should be considered particularly because this sedative and
anticonvulsant agent has a specific receptor antagonist. Moreover, complications are rare and potentially less severe than the neurolepticsside
effects. A prospective comparative study of the different therapeutic options is warranted.
2004 Socit de ranimation de langue franaise. Publi par Elsevier SAS. Tous droits rservs.
Mots cls : Agitation ; Benzodiazpines ; Contention ; Neuroleptiques
Keywords: Agitation; Benzodiazepines; Neuroleptics; Physical restraint

1. Introduction
Ltat dagitation est un trouble du comportement psychomoteur caractris par une hyperactivit motrice associe
une perte de contrle des actes, de la parole et de la pense. Il
peut saccompagner dune violence verbale et comportementale avec auto- ou htroagressivit. La prise en charge de ces
patients constitue une proccupation quotidienne des services daccueil et de traitement des urgences (SAU), cest le
* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : fabienne.moritz@chu-rouen.fr (F. Moritz).

motif dadmission dun patient sur 100 [1]. Du fait de la

dangerosit du patient pour lui-mme et pour autrui, du
risque de fugue et de dsorganisation immdiate de lactivit
mdicale et paramdicale, ltat dagitation proccupe tous
les intervenants des SAU [2]. Cest une urgence absolue et sa
prise en charge mdicale initiale a deux objectifs majeurs qui
sont de matriser la situation le plus rapidement possible et de
raliser un diagnostic tiologique.
Le but de cette mise au point est de faire ressortir les
cueils viter dans le diagnostic tiologique, de rappeler les
principes incontournables qui permettent le retour au calme
de ces patients difficiles et de connatre les avantages et les

1624-0693/$ - see front matter 2004 Socit de ranimation de langue franaise. Publi par Elsevier SAS. Tous droits rservs.
doi:10.1016/j.reaurg.2004.08.005

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risques des diffrents traitements sdatifs utiliss dans cette

indication.
Mis part les patients psychotiques connus, il est essentiel
que les mdecins sapproprient cette prise en charge qui ne
peut tre psychiatrique que dans un deuxime temps.

2. tiologies des tats dagitation

Il apparat clairement que les causes des tats dagitations
diffrent entre le milieu psychiatrique et les urgences. Dans
le premier cas, la pathologie psychotique (70 %) et la maladie
maniacodpressive (13 %) constituent la majorit des diagnostics [35]. Les causes toxiques sont rapportes comme
reprsentant 15 20 % des tiologies, sans que le toxique soit
prcis [35]. Dans ce contexte, la prise dalcool nest pas
rapporte comme tant responsable de lagitation. Il en est
autrement aux urgences o lalcoolisme rend compte de la
majorit des diagnostics ports (59 %) [6,7]. La pathologie
psychiatrique aigu nexplique que 14 % des agitations hormis les syndromes dpressifs (10 %) et les crises anxieuses
(7 %) [6].
2.1. Les causes organiques et toxiques
Caractrise par une obnubilation et une dsorientation
temporospatiale auxquelles sajoute de faon variable un
onirisme, la confusion mentale oriente immdiatement vers
une pathologie organique.
Bien que la prise dalcool puisse expliquer la majorit des
tats dagitation, ce diagnostic peut-tre erron et ralis en
excs [8]. Deux mesures permettent dviter cette erreur : la
premire consiste confirmer systmatiquement ce diagnostic par le dosage de lalcoolmie et la deuxime raliser une
glycmie capillaire et un examen neurologique. Il est en effet
ncessaire de garder en mmoire les principales causes organiques et toxiques pouvant expliquer ltat dagitation.
Dans leur tude rtrospective multicentrique, Bultel et al.
avaient mis en vidence que 3,5 % des agitations aux urgences taient de cause organique. Au premier rang desquelles
taient retrouvs hypoglycmies, accidents vasculaires crbraux, infarctus du myocarde et insuffisance respiratoire
aigu [6]. Dautres causes sont rapportes en fonction du
contexte clinique : hypoxie, hypercapnie, pilepsie, hmorragie mninge, tumeur crbrale, mningoencphalite, rtention aigu durine [9].
Dans le cadre des dmences, lagitation maille le plus
souvent lvolution dune maladie constitue. La symptomatologie polymorphe associe des modifications du caractre,
des pisodes de turbulence nocturne, des troubles de la conscience avec onirisme et des actes agressifs dont les motivations paraissent obscures [10].
Mis part les causes organiques, les tats dagitation aux
urgences sont souvent complexes, plurifactoriels. un terrain psychologique particulier sassocient trs souvent une
prise de toxique et un facteur dclenchant [8,11].

501

Livresse pathologique est volontiers rcidivante, marque par une dangerosit potentielle majeure. Elle est secondaire soit une absorption rcente et massive dalcool soit
une alcoolisation moins importante chez des sujets ayant un
trouble de la personnalit. la prise dalcool peut sassocier
celle de benzodiazpines, ou de drogues (cocane, LSD,
hrone). Livresse excitomotrice est un grand tat dagitation souvent clastique, saccompagnant dune violence physique parfois difficilement contrlable. Elle peut se compliquer de passages lacte aux consquences mdicolgales :
destruction, saccage, coups et blessures...
La recherche systmatique de toxiques montre que les
patients agits sont souvent sous leffet des benzodiazpines
(40 %), dinhibiteurs de la recapture de la srotonine (10 %)
ou de stimulants [8,12]. Du fait de leur effet dsinhibiteur, les
benzodiazpines pourraient majorer lagressivit [13].
Ltat dagitation peut entrer dans le cadre dun vritable
syndrome srotoninergique (deux cas sur une srie de 58
tats dagitation) [8].
De nombreuses autres causes toxiques peuvent galement
tre lorigine dun tat dagitation : antidpresseurs tricycliques, amphtamine et ses drivs, cocane, cannabis, psylocybine [8,12].
Tous les tats de dpendance une substance (alcool,
anxiolytiques, barbituriques, substances) peuvent dclencher, lors du sevrage brutal volontaire ou non, des manifestations anxieuses trs agites.
2.2. Les causes psychiatriques
tat dagitation et schizophrnie. Le diagnostic sera voqu lorsque lagitation sassocie des interprtations dlirantes, un syndrome dinfluence, un syndrome dissociatif. Labsence de syntonie, la froideur, le retrait affectif et
lambivalence en sont des traits marquants.
Agitation des bouffes dlirantes aigus. Linterrogatoire
de la famille permet de faire le diagnostic diffrentiel avec un
moment fcond dune psychose chronique. Lhumeur est
labile, les hallucinations frquentes et les thmes dlirants
varis et nombreux.
Lagitation maniaque. Lexaltation euphorique de lhumeur saccompagne dune excitation physique et psychique
caractrise par une logorrhe avec tachypsychie, une hyperactivit ludique et une dsinhibition globale. Lhumeur est
versatile, le contact est faible, superficiel.
Agitation et crise dangoisse. Cest lattaque de panique
dfinie par la survenue brutale dune peur intense et sans
objet. Cette peur saccompagne dun sentiment de mort imminente, de la peur de devenir fou ou de la crainte dune
catastrophe. Des signes somatiques associs peuvent masquer le tableau psychique : touffement, oppression thoracique, palpitations, sueurs, tremblements, nauses, vomissements, sensations vertigineuses.
Lagitation caractrielle. Elle est gnralement ractionnelle, il sagit dune crise explosive chez une personne impulsive, intolrante la frustration. Des accusations intem-

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pestives et inadaptes mettent en jeu la responsabilit du

mdecin dont le patient attend une rponse immdiate.
Agitation des syndromes dpressifs. Lagitation motrice
est dclenche par une angoisse importante, elle peut alimenter et prcipiter le passage lacte suicidaire.
3. Le retour au calme
Le retour au calme est essentiel pour diffrentes raisons :
le patient agit est dangereux pour lui-mme et pour autrui ; il
ne doit pas fuguer ; il doit pouvoir bnficier dun examen
clinique et biologique.
La prise en charge du patient agit est immdiate. Elle est
initialement relationnelle. Labord du mdecin est calme
mais ferme. Le principe est de se prsenter, de rassurer, de
sparer le patient de ce qui semble contribuer son tat
dagitation, dessayer de le ramener la ralit en lui proposant par exemple une boisson [14]. Le mdecin garde toujours une distance de scurit et se positionne systmatiquement vers la sortie, porte ouverte [15]. La sdation par voie
orale est propose dans un premier temps au malade.
Dans ce contexte difficile, lorsque lapproche relationnelle est en chec, lquipe mdicale est amene recourir
une contention physique laquelle il est souvent ncessaire
dassocier une sdation, la contention tant rarement dissuasive elle seule [16,17].
Si la rgle donne ci-dessus est toujours garder en
mmoire, devant des manifestations de violence avec mise en
danger immdiat du patient ou de lquipe mdicale, la
premire tape relationnelle se limite une valuation de la
gravit de la situation et une contention associe une sdation sont raliser demble. La dcision de mise en uvre
de moyens contraignants est rapidement prise, elle est aussi
rapidement mise excution.
La contention physique est un acte thrapeutique, prescrit
et destin permettre la sdation mdicamenteuse. Le recours la contention est not dans le dossier mdical et
justifi. La contention est ralise de faon optimale en
runissant cinq personnes. Le matriel utilis est ddi cette
indication et adapt. Le patient est ensuite dshabill et
recouvert. La surveillance de la contention (ceinture ventrale
et attaches des membres) est spcifique : surveillance de la
ventilation et des points de contention [15]. La contention est
leve ds que la sdation mdicamenteuse est efficace.
La surveillance du patient agit est continue comportant
une mesure non invasive de la pression artrielle, de la
frquence cardiaque, une surveillance de ltat neurologique
(score de Glasgow), de la frquence respiratoire et de la
saturation artrielle en oxygne [9]. Les constantes sont
releves toutes les heures. La temprature prise initialement
est reprise toutes les six heures.
4. Sdation du patient agit : benzodiazpines contre
neuroleptiques
La grande majorit des tudes sur la sdation des patients
agits a t ralise en milieu psychiatrique, chez des patients

psychotiques. Ainsi, bien que ce tableau clinique soit frquent, la 9e Confrence de consensus sur lagitation en urgence de la Socit francophone de mdecine durgence qui a
eu lieu en dcembre 2002, signale que aucune tude de
niveau de preuve lev ne permet la comparaison de
molcules entre elles dans les situations cliniques autres
que psychiatriques [9]. Elle souligne ainsi quil subsiste
beaucoup dinterrogations et des attitudes contradictoires
sur la conduite tenir [9].
Les mises au point ralises sur cette thmatique pour les
patients des services durgence, mettent en avant la difficult
du choix thrapeutique entre deux classes pharmacologiques
[14,15] :
les benzodiazpines dont lutilisation est facile, peu risque, mais dont lefficacit et le profil pharmacocintique
sont trs variables dune molcule lautre ;
les neuroleptiques dont lefficacit est dmontre, mais
qui sont associs des risques cardiovasculaires et neurologiques.
Halopridol (Haldol) et lorazpam (Tmesta) seuls ou
en association sont les principaux traitements sdatifs utiliss
outre-atlantique, ils font lobjet de la majorit des tudes
anglo-saxonnes, dans la prise en charge des agitations chez
les patients psychotiques.
Un seul travail prospectif randomis a t ralis aux
urgences [12]. Ce travail a compar la sdation obtenue par
une benzodiazpine, le lorazpam, celle obtenue aprs
lutilisation dun neuroleptique, le dropridol (Droleptan).
Richards et al. montrent ainsi que le niveau de sdation
obtenu aprs injection intraveineuse est plus important avec
le dropridol que celui obtenu avec le lorazpam et que les
rinjections sont plus nombreuses avec le lorazpam
(40 rinjections chez 100 patients sdats par le lorazpam
contre huit rinjections chez 102 patients sdats par le
dropridol). Dans cette tude, les patients agits taient essentiellement sous leffet de mtamphtamine (74 %).
Il savre, en pratique que diffrentes stratgies thrapeutiques sont actuellement utilises et peuvent tre prconises,
il sagit de la loxapine (Loxapac) administre par voie
intramusculaire et du midazolam (Hypnovel) administr
soit par voie intramusculaire, soit par voie intranasale. Ces
traitements sont efficaces et aucun des deux nest associ un
risque vital majeur [15].
Lintrt respectif de ces deux traitements et de leurs
classes thrapeutiques est systmatiquement revu ci-dessous.
4.1. Intrt des neuroleptiques
Dans la prise en charge du patient agit, les neuroleptiques
ne sont pas utiliss pour leur action antipsychotique mais
pour leur proprit sdative. Il sagit du traitement de rfrence depuis de nombreuses annes dans cette indication, du
fait de la reproductibilit de leurs effets sdatifs dun patient
lautre. Leur utilisation est cependant associe diffrentes
complications dont la plus frquente est lhypotension artrielle. Ce risque potentiel impose une surveillance hmody-

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namique rapproche. Les neuroleptiques sont galement responsables de dyskinsies aigus, le plus souvent corriges
par linjection dun antiparkinsonien anticholinergique (tropatpine, trihexiphnidyle). Lorsque la dystonie ne rpond
pas au traitement classique, le traitement de seconde intention est lutilisation dune benzodiazpine (diazpam).
De plus, les neuroleptiques ont une activit anticholinergique et la plupart dentre eux abaissent le seuil pileptogne
et peuvent favoriser la survenue de crises comitiales.
Une complication beaucoup plus rare du traitement est la
survenue dun syndrome malin des neuroleptiques, pouvant
se dvelopper de deux 15 jours aprs le dbut du traitement
(frquence 0,07 2,2 % ; mortalit 10 30 %) [18]. Bien que
non dcrite dans le traitement durgence des tats dagitation,
cette complication reste redoute [6,19].
LAgence franaise de scurit sanitaire des produits de
sant (Afsapps) a par ailleurs publi une liste de 12 mdicaments neuroleptiques prsentant un risque dallongement du
QT et/ou de torsade de pointe, parmi lesquels figurent la
chlorpromazine (Largactil), la cyammazine (Tercian), la
lvompromazine (Nozinan), la tioridazine (Melleril), le
dropridol, et lhalopridol (Haldol).
Les principaux neuroleptiques utiliss en urgence pour la
sdation des patients agits sont la loxapine, la cyammazine, le dropridol et lhalopridol. Leurs proprits sont
rappeles ci-dessous.
4.1.1. La loxapine (Loxapac)
Le Loxapac est le chef de file dune famille de neuroleptiques plus rcente, les dibenzo-oxazpines. Son dlai daction est de 15 minutes et sa demi-vie est de huit heures. Trs
largement utilis dans les services daccueil et durgence en
France, son efficacit et sa tolrance ont t rapportes dans
deux tudes ouvertes [2,20]. La loxapine na cependant pas
fait lobjet dune valuation prospective, randomise, ce que
souligne le texte long de la Confrence de consensus sur
lagit [2]. Aucune complication grave nest rapporte faisant suite son utilisation pour la sdation du patient agit.
La loxapine ne fait pas partie des neuroleptiques signals par
lAfsapps comme tant associs un risque dallongement
du QT et/ou de torsade de pointe. En revanche, deux cas
cliniques de troubles du rythme cardiaque (un flutter et une
tachycardie ventriculaire) ont t rapports dans le cadre
dintoxications polymdicamenteuses dose massive [21].
Son utilisation nest pas contre-indique chez lpileptique et la crise comitiale ne fait pas partie des complications
dcrites du traitement par la loxapine (Vidal, littrature internationale).
La loxapine possde lAMM pour la sdation des patients
agits, la posologie prconise, lorsque la voie intramusculaire est utilise est de 50 300 mg par jour en deux ou trois
injections.
4.1.2. La cyammazine (Tercian)
Neuroleptique de la famille des phnothiazines, elle associe des proprits sdatives, antihistaminiques et antiproduc-

503

tives. Son dlai daction est de 15 minutes et sa demi-vie de

dix heures. Elle est utilise dans diffrents SAU franais,
mais son intrt chez le patient non psychotique nest pas
rapport et ses risques cardiovasculaires sont rappels par
lAfsapps.
4.1.3. Le dropridol (Droleptan)
Le Droleptan tait la substance recommande dans la
confrence de consensus de 1992 sur la prise en charge de
lintoxication thylique aigu [22]. Le dropridol a fait lobjet de nombreux travaux et son efficacit pour la sdation des
patients agits a t largement dmontre la fois en comparaison aux benzodiazpines et dautres neuroleptiques
[12,15].
Il a t utilis en France, en premire intention pour la
sdation des patients agits dans les SAU jusquen 1997, date
laquelle la pharmacovigilance, a confirm lexistence dun
risque dallongement du QT, de troubles du rythme graves et
de mort subite. Ds lors, la posologie utilise a t rduite
5 mg et son emploi dconseill en cas dthylisme aigu.
Lefficacit du dropridol a t ensuite dmontre lors de
lutilisation dune posologie rduite 5 mg [2325]. Deux
inconvnients majeurs ont t rapports cette dose : la
ncessit de raliser de nombreuses rinjections ainsi que
diffrentes complications : hmodynamiques dune part, respiratoires dautre part [24,26].
4.1.4. Lhalopridol (Haldol)
Cest le traitement de rfrence dans les pays anglosaxons, pour calmer les patients psychotiques agits [7].
Dans de nombreux travaux, il est compar aux benzodiazpines, aux autres neuroleptiques ou des associations
[35,2729]. Administr par voie intra musculaire la dose
de 5 10 mg, son dlai daction est de 60 90 minutes, sa
demi-vie est de 19 heures [25]. Son administration peut se
compliquer de dyskinsie aigus ou dimpatiences dans 20 %
des cas [5]. Son activit antipsychotique prdomine sur lactivit sdative [4].
4.2. Intrt des benzodiazpines
Lutilisation dune benzodiazpine est rapporte dans la
plupart des protocoles de sdation, en comparaison aux neuroleptiques [6,10,29]. La 9e Confrence de consensus sur
lagitation en urgence prconise leur utilisation pour la sdation du patient agit et alcoolis car cest la molcule qui a le
meilleur rapport bnficerisque [9]. Les benzodiazpines
ont lintrt dtre la fois sdatives, anxiolytiques, anticonvulsivantes et myorelaxantes. Lexistence dun antagoniste
spcifique de leur action, le flumaznil (Anexate) reprsente un avantage majeur.
Leurs effets secondaires sont considrs comme tant
moins graves que les effets secondaires des neuroleptiques,
mme si la survenue dun hypotension artrielle ou dune
dpression respiratoire sont des risques rels [15].
Un des inconvnients majeurs est la variabilit de la rsorption par voie intramusculaire de la plupart des molcu-

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les, ce qui explique une efficacit inconstante lorsque cette

voie dadministration est utilise [19].
Par ailleurs, les benzodiazpines peuvent avoir un effet
paradoxal et renforcer lagitation. Cet effet peut tre li leur
action dsinhibitrice [13]. Bien que rarement rapport, sa
frquence peut-tre sous estime [8].
Les principales benzodiazpines sont le midazolam, le
lorazpam, le clorazpate dipotassique et le diazpam dont
les proprits sont rappeles ci-dessous.
4.2.1. Le midazolam (Hypnovel)
Lintrt de cette molcule est sa rapidit daction (15 minutes) et une demi-vie dlimination courte (2 3 heures).
Utilise en anesthsie depuis 1982, ses proprits pharmacologiques et pharmacocintique sont bien connues [29]. Hydrosoluble et prpare un pH de 3,5, elle est bien rsorbe
par voie intramusculaire.
Son efficacit a t rapporte dans le cadre de lurgence,
dans deux tudes ouvertes o le midazolam tait utilis par
voie intramusculaire (IM) ou intraveineuse [30,31]. Les doses moyennes utilises taient respectivement de 3,4 et
3,86 mg. Aucune complication majeure na t rapporte
dans ces travaux qui ont rassembl 120 et 389 patients chacun.
Une grande tude multicentrique montre la supriorit du
midazolam (IM) sur lassociation halopridolpromthazine
(IM) en termes de rapidit daction, dans un service durgence psychiatrique [5]. Ces rsultats permettent dlargir
lutilisation des benzodiazpines aux patients psychotiques
En France, lHypnovel est utilis par voie intranasale au
sein de plusieurs quipes. Lefficacit et linnocuit de cette
utilisation sont rapportes dans deux tudes ouvertes [32,33].
Les auteurs soulignent cependant la ncessit de raliser une
surveillance hmodynamique et respiratoire. La posologie du
midazolam tait pour lun des travaux de 5 mg et pour lautre
de 0,12 mg/kg.
4.2.2. Le lorazpam (Temesta)
Cette molcule est trs largement utilise, outre-atlantique
pour calmer les agits [4,7], mais elle nexiste pas en France
sous forme injectable. Administre par voie intramusculaire,
sa rsorption est rapide, contrairement au chlorazpate dipotassique ou au diazpam [21]. Lactivit sdative du lorazpam injectable est comparable celle de lhalopridol chez
les patients psychotiques, sous neuroleptiques au long cours
[26,29].
4.2.3. Le clorazpate dipotassique (Tranxne)
La confrence de consensus de la Socit francophone de
mdecine durgence de 1992 recommande lors de livresse
alcoolique lutilisation du clorazpate la dose de 50
100 mg per os ou de 10 mg/min en titration par voie intraveineuse jusqu lobtention dun dbut de sdation.
Exceptionnellement rapport dans la littrature pour calmer des patients dont lagitation tait qualifie de svre
[34], le chlorazpate dipotassique a un profil pharmacocin-

tique peu adapt la sdation du patient agit avec un pic

plasmatique retard, obtenu en 30 60 minutes et une demivie trs prolonge (30150 heures) [35]. De plus, il nexiste
que sous forme de poudre mettre en solution avant linjection ce qui est un inconvnient en situation durgence [14].
4.2.4. Le diazpam (Valium)
Antipileptique, le diazpam est cit dans les mises au
point sur la sdation de lagit aux urgences, il nest cependant pas utilis en pratique courante, dans cette dernire
indication, du fait de ses proprits pharmacocintiques trs
comparables celles du chlorazpate dipotassique [36,37].
4.3. Lassociation dun neuroleptique
une benzodiazpine
Chez les patients psychotiques, cest lassociation dun
neuroleptique une benzodiazpine qui savre tre le traitement le plus efficace en termes de niveau de sdation [3,4].
De plus, les patients traits par lassociation benzodiazpineneuroleptique, prsentent moins deffets secondaires que
lorsquils reoivent un neuroleptique seul [3,38].
Certaines quipes franaises utilisent lassociation midazolam intranasal (5 10 mg) et loxapine intramusculaire
(100 150 mg). Ils rapportent lefficacit et labsence de
complications majeures de cette association [15].
La prise de toxiques frquente chez nos patients pourrait
tre lorigine de potentialisations thrapeutiques et explique la rticence de certains auteurs utiliser lassociation [9].
4.4. La voie dadministration
4.4.1. Ladministration orale
Si le patient est cooprant, ladministration orale doit
toujours tre privilgie car lefficacit et lintrt de cette
voie sont dmontrs depuis longtemps [39]. Benzodiazpines comme neuroleptiques sont absorbs en 30 60 minutes.
Pour les benzodiazpines, la forme de gouttes ou sublinguale
est tout particulirement adapte cette situation, Lysanxia
40 sublingual, Valium gouttes ou Rivotril gouttes.
4.4.2. La voie intraveineuse
La voie intraveineuse assure la meilleure disponibilit et a
un effet rapide. Elle nest cependant pas utilise en pratique
car la ponction veineuse est un geste difficile dans lagitation
svre qui de surcrot expose un risque deffets secondaires
plus frquents et plus graves que la voie intramusculaire
(dpression respiratoire, chute tensionnelle).
4.4.3. La voie intramusculaire
La voie intramusculaire est privilgie en pratique quotidienne pour ladministration des neuroleptiques dont leffet
est rapide et reproductible dun malade lautre. Mis part le
midazolam et le lorazepam, cette voie dadministration est
vite pour les benzodiazpines car leur rsorption est alatoire et leur pic plasmatique retard (diazpam et chlorazpate dipotassique).

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4.4.4. La voie intranasale

La voie intranasale est utilise depuis plusieurs annes
pour le midazolam, en prmdication, dans le traitement de
la crise comitiale, de lagitation mais galement dans les
traitements palliatifs [33,4042]. Utilise aussi bien chez
lenfant que chez ladulte, cette voie dabord a lavantage
dtre peu traumatisante et facile de ralisation [40,42]. Les
tudes pharmacocintiques ralises pour la voie intranasale
du midazolam montrent que son absorption est rapide (14
5 minutes) et sa biodisponibilit leve [43,44]. Lutilisation sous forme concentre (spray actuellement non disponible) parat cependant prfrable, elle amliorerait la biodisponibilit, en vitant la dglutition du produit [43].

immdiate impose le respect de rgles strictes crites et

mises disposition dans les services. Les benzodiazpines
daction rapide comme les neuroleptiques peuvent tre utilises prfrentiellement par voie orale mais galement par
voie intramusculaire. Les benzodiazpines paraissent avoir
un meilleur rapport bnficerisque, de surcrot leur utilisation par voie intranasale est tout particulirement sduisante.
La ralisation dtudes prospectives comparatives est justifie.

4.5. La posologie

[1]

La confrence de consensus sur lagit de 2002, souligne

que les doses doivent tre adaptes au poids chez lenfant et
le sujet g. Il ny a pas, pour les diffrents produits sdatifs
envisags, de recommandations claires de posologie en fonction du poids.

[2]

4.6. Les indications

[4]

La confrence de consensus sur lagitation prconise en

cas divresse aigu, de sevrage alcoolique et dincertitude
diagnostique lutilisation dune benzodiazpine et celle dun
neuroleptique quand lagitation est dorigine psychiatrique
[9]. Cependant cette dernire indication est clairement remise en cause par ltude TREC, permettant dlargir lindication des benzodiazpines daction rapide aux patients dont
lagitation est dorigine psychiatrique [5].
Chez la personne ge, lutilisation dun neuroleptique
parat prfrable, car les ractions paradoxales aux benzodiazpines semblent plus frquentes. La posologie est rduite,
les options thrapeutiques sont reprsentes par la thioridazine 30 gouttes, la cyammazine 25 mg IM, la loxapine
50 mg IM.

Rfrences

[3]

[5]

[6]

[7]
[8]

[9]
[10]
[11]

5. Orientation
Lindication de lhospitalisation en milieu spcialis dpend de la pathologie psychiatrique, de la possibilit daccs
aux soins ambulatoires, du risque de rcidive et de compromission de lordre public, du soutien de lentourage ou de la
ncessaire sparation davec celui-ci. Si lhospitalisation est
indique, elle peut-tre libre ou sous contrainte en cas de
refus de soins ou dimpossibilit obtenir le consentement,
comme le prvoit la loi du 27 juin 1990 [35].
La fugue engage la responsabilit mdicale lie un
dfaut de surveillance, notamment en cas de complication
somatique, daccident ou de suicide au sortir du service des
urgences. En cas de fugue, le directeur ou son reprsentant, la
famille doivent tre avertis.

[12]

6. Conclusion

[19]

Ltat dagitation est une des rares vraies urgences que les
mdecins urgentistes doivent sapproprier. La prise en charge

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