UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

CIENCIAS QUMICAS
BIOQUMICA CLNICA

FISIOLOGA

NEUMONAS

POR:
DAVID ALEXANDER GANCINO PACHECO

FECHA:
Noviembre-2015

NEUMONAS
David Gancino

DEDICATORIA
A mis padres que han hecho posible mis estudios con su apoyo incondicional y
a todas las personas que han aportado.

NEUMONAS
David Gancino

AGRADECIMIENTO
A Dios que me otorga la fuerza y ganas de realizar el trabajo, a mi familia la
cual me brinda su apoyo y a todos sin los cuales no habra sido posible la
culminacin de la investigacin.

NEUMONAS
David Gancino

PRLOGO
Las neumonas constituyen una de las causas ms frecuentes que requieren
atencin mdica. Se estima que la incidencia actual de la neumona adquirida
en la comunidad (NAC), en la poblacin adulta, es entre 2-10 casos por 1.000
habitantes ao y, sabemos que la incidencia es mayor entre los menores de 5
aos y los mayores de 65. Del 20 al 65% de los pacientes con NAC ingresan a
hospitales, siendo muy diversas las razones de esta amplia variabilidad: edad y
procedencia de los enfermos, atencin en servicios de urgencias hospitalarios
y, comorbilidad asociada, entre otros. A su vez, se calcula que un 9% de los
pacientes ingresados lo hace en una cama de cuidados intensivos. La
mortalidad global de la NAC se estima que es del 5-15% entre los ingresados y
mayor del 25% si el ingreso es en la UCI.
Por otro lado entre 5-15 pacientes por cada 1.000 ingresados desarrollan una
neumona que no estaba presente en el momento del ingreso. La probabilidad
de presentar esta complicacin es de 6 a 20 veces mayor y la mortalidad en
estas neumonas adquiridas en el hospital supera de forma importante.
Del mismo modo el nmero de agentes microbiolgicos capaces de producir
neumona se va ampliando continuamente. Los grmenes ms frecuentes han
desarrollado resistencias a los antibiticos clsicos, y aparecen nuevos
antibiticos que desempean un importante papel en el manejo de esta
infeccin. Tambin se han desarrollado nuevos mtodos diagnsticos
microbiolgicos que ayudan a poder establecer la etiologa. Sin embargo, la
mortalidad, que ha disminuido de forma importante en los ltimos aos en otro
tipo de infecciones se resiste a disminuir en las neumonas.
Y, cuando miramos al futuro hay que considerar otros dos factores que hacen
presuponer un aumento tanto en el nmero como en la gravedad de las
neumonas. Por un lado el desarrollo de tratamientos, en cada vez ms
enfermedades, que producen inmunodepresin. Por otro lado mejora en la
supervivencia media de la poblacin. Todos estos datos en conjunto inciden en
la importancia del mejor conocimiento de todos los factores que influyen en el
manejo de las neumonas.

NEUMONAS
David Gancino

RESUMEN

La neumona es una lesin inflamatoria pulmonar en respuesta a la llegada de

microorganismos a la va area distal y al parnquima. Aunque el concepto es
histolgico y microbiolgico, en la prctica clnica el diagnstico descansa en la
presentacin clnica y en la demostracin de un infiltrado radiolgico. La
etiologa y el pronstico son muy variables en funcin de la presencia de ciertos
factores de riesgo del husped, del lugar de adquisicin y de la propia
neumona. En base a ellos se clasifican, en primer trmino, en neumona en
inmunodeprimidos y neumonas en inmunocompetentes. En segundo lugar, en
pacientes inmunocompetentes, se clasifican en neumonas intrahospitalarias o
nosocomiales, las adquiridas tras ms de 48 horas de ingreso en un hospital o
residencia, y neumonas adquiridas en la comunidad. Las neumonas
intrahospitalarias se clasifican en precoces (antes de los 5 das) y tardas o con
factores de riesgo. Las neumonas comunitarias se clasifican en funcin de su
pronstico y de la necesidad, o no, de ingreso hospitalario o en la unidad de
cuidados intensivos. El diagnstico diferencial de las neumonas es muy amplio
pues muchas otras enfermedades respiratorias y sistmicas cursan con
infiltrados radiolgicos. Es preciso valorar siempre la posibilidad de un
diagnstico alternativo, en especial en neumonas de mala evolucin,
neumonas subagudas o crnicas, neumonas recurrentes, neumonas en
inmunodeprimidos o cuando la presentacin clnico-radiolgica as lo sugiera.

NEUMONAS
David Gancino

INTRODUCCIN

La neumona es la infeccin del espacio areo distal. Es una entidad muy

frecuente en la prctica clnica con implicaciones sanitarias muy importantes
por su frecuencia, su costo econmico y social y por la morbilidad y mortalidad
asociadas, por la neumona y por otras causas. En la valoracin y tratamiento
de la neumona, dado que generalmente no se va a disponer del agente
etiolgico, es imprescindible una correcta clasificacin pues de ella depender
la etiologa probable, el pronstico y la actuacin diagnstica y teraputica. La
clnica y radiologa de la neumona no es especfica; por ello, y en ausencia de
un diagnstico microbiolgico seguro, hay que tener siempre presente que
otras enfermedades pulmonares y sistmicas pueden presentarse con un
cuadro similar.

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David Gancino

NDICE DE CONTENIDOS

Contenido
Captulo I....................................................................................................... IX
Objetivos:...................................................................................................... IX
Objetivo general.-................................................................................... IX
Objetivos especficos.-............................................................................IX
Capitulo ll....................................................................................................... X
Neumonas..................................................................................................... X
Concepto.-............................................................................................... X
Clasificacion y diagnstico.-.....................................................................X
Patologas de la glndula tiroides................................................................XVI
Hipertiroidismo............................................................................................ XVI
Fisiopatologa.-..................................................................................... XVII
Cuadro clnico.-................................................................................... XVIII
Tratamiento.-........................................................................................ XIX
Captulo III................................................................................................... XXI
CONCLUSIONES Y DISCUCIONES.................................................................XXI
Conclusiones.-...................................................................................... XXI
Recomendaciones.-.............................................................................. XXII
Bibliografa................................................................................................ XXIII
Anexos...................................................................................................... XXIV

NEUMONAS
David Gancino

INDICE DE GRFICOS
Fig 1 .VIII
Fig 2....IX
Fig 3 ....X
Fig 4 ...XI
Fig 5 ..XII
Fig 6

NEUMONAS
David Gancino

Captulo I
Objetivos:
Objetivo general.Investigar y analizar el trastorno patolgico (neumonas) en el sistema
respiratorio mediante la recopilacin de informacin de varias bibliografas.

Objetivos especfi cos.

Recopilar informacin de fuentes confiables.

Determinar las principales causas de la enfermedad
Realizar una introduccin acerca de la enfermedad su clasificacin,
causas y diferencias de las mismas.

Introduccin
La neumona es la infeccin del espacio areo distal. Es una entidad
muy frecuente en la prctica clnica con implicaciones sanitarias muy
importantes por su frecuencia, su coste econmico y social y por la
morbilidad y mortalidad asociadas, por la neumona y por otras
causas. En la valoracin y tratamiento de la neumona, dado que
generalmente no se va a disponer del agente etiolgico, es
imprescindible una correcta clasificacin pues de ella depender la
etiologa probable, el pronstico y la actuacin diagnstica y
teraputica. La clnica y radiologa de la neumona no es especfica;
por ello, y en ausencia de un diagnstico microbiolgico seguro, hay
que tener siempre presente que otras enfermedades pulmonares y
sistmicas pueden presentarse con un cuadro similar. En este captulo
se desarrolla el concepto de neumona, su clasificacin y el
diagnstico diferencial en adultos. La neumona en nios tiene
diferencias relevantes y no ser tratada en este captulo.

NEUMONAS
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Capitulo ll
DEFINICIN DE NEUMONA

La neumona puede definirse como una lesin inflamatoria pulmonar

en respuesta a la llegada de microorganismos a la va area distal y
parnquima. La histologa de la neumona depende del momento de
evolucin, del agente causal y de ciertas condiciones del husped. En
la neumona neumoccica es caracterstico el inicio como un edema
que ocupa el espacio areo distal y se extiende a los acinos
adyacentes, con pocas clulas inflamatorias en esta fase, seguido por
la aparicin de hemates en los espacios alveolares (hepatizacin
roja) y luego por intenso infiltrado polimorfonuclear (hepatizacin
gris); posteriormente se resuelve de forma completa. Da el llamado
patrn neumnico o de ocupacin alveolar pues se caracteriza por
zonas extensas de consolidacin, incluso de todo el lbulo.
En la afectacin por grmenes como S. aureuso bacilos gramnegativos (BGN) hay un exudado inflamatorio agudo con intensa
infiltracin polimorfonuclear, con frecuencia con necrosis y
microabscesos; suele haber una fase de organizacin previa a la
resolucin. Con frecuencia la lesin afecta a los bronquiolos y sus
espacios areos distales de forma parcheada: es la denominada
bronconeumona. Cuando la necrosis es extensa, se forman zonas
de pus que, si se comunican con un bronquio, se drenan parcialmente
formando cavidades o abscesos, dando la neumona necrotizante o el
absceso pulmonar, segn el tamao y nmero de cavidades. En la
neumona intersticial, frecuente en ciertas neumonas virales o por
Pneumocystis jiroveci, hay edema e infiltrado inflamatorio intersticial,
agudo o linfocitario, o lesiones de dao alveolar difuso. Aunque
radiolgicamente pueden reconocerse diferencias entre un patrn
neumnico y una bronconeumona, son difciles de apreciar, hay
variabilidad grande en su interpretacin y no permiten orientar un
diagnstico etiolgico.
El germen causal de la neumona bacteriana o viral puede
identificarse con tinciones y tcnicas especficas en el tejido, sobre
todo en las fases iniciales, y puede demostrarse tambin mediante
cultivos apropiados del parnquima si se obtiene de forma estril y se
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NEUMONAS
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trata adecuadamente. Sin embargo, en contextos clnicos, es poco

frecuente disponer de una biopsia precozmente. Para el diagnstico
etiolgico de la neumona existen distintas tcnicas, invasoras o no,
que se no tratarn en esta seccin. Muchos son los agentes que
pueden causar infeccin pulmonar. Determinadas infecciones tienen
caractersticas clnicas, radiolgicas, histolgicas, teraputicas y
evolutivas muy diferentes a los agentes habituales de la neumona,
por lo que se excluyen de esta denominacin.
Es el caso de la tuberculosis pulmonar, las micosis pulmonares, como
la histoplasmosis, la mucormicosis o la aspergilosis, las infestaciones
parasitarias, ciertos cuadros respiratorios producidos por virus
especficos como el sndrome respiratorio agudo o manifestaciones
respiratorias de infecciones sistmicas, como el sndrome de distrs
respiratorio agudo en la sepsis. Aunque la definicin de neumona es
anatomopatolgica y microbiolgica, es excepcional disponer de
histologa y con frecuencia no se puede determinar el germen causal
a nivel pulmonar. Por ello el diagnstico suele ser un diagnstico
sindrmico, basado en el cuadro clnico y la demostracin de un
infiltrado pulmonar.
Pueden apoyarlo la leucocitosis y otros restantes de fase aguda, los
datos microbiolgicos si se dispone de ellos y la evolucin con
tratamiento. Las principales manifestaciones clnicas de la neumona
son la tos, la expectoracin purulenta o herrumbrosa, la disnea, el
dolor pleurtico y la fiebre. Los sntomas son inespecficos y distinguen
mal entre neumona y otras enfermedades respiratorias.
La semiologa pulmonar, crepitantes y signos de consolidacin, es
tambin poco sensible y poco especfica para el diagnstico. Un
estudio realizado por tres mdicos ciegos al diagnstico en 52
pacientes con infeccin respiratoria aguda (24 de ellos con neumona)
demostr sensibilidad entre el 47 y el 69% y especificidad entre el 58
y el 75%; esto en esta poblacin con una prevalencia de neumona de
casi el 50%, cuando la proporcin de pacientes con neumona entre
los que se presentan con clnica respiratoria aguda puede ser tan baja
como el 6 o 7%. En una revisin de la literatura sobre el valor de los
datos de exploracin para el diagnstico de neumona, concluyen que
slo la normalidad de temperatura, frecuencia cardiaca y frecuencia
respiratoria, conjuntamente, reduce la probabilidad de neumona. La
auscultacin pulmonar normal apenas la reduce y los crepitantes la
aumentan poco.

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NEUMONAS
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La afectacin parenquimatosa se demuestra apreciando un infiltrado

o condensacin reciente en la radiografa torcica. Aunque la
demostracin radiolgica es necesaria para un diagnostico fiable, su
sensibilidad no es absoluta. En un estudio de 47 pacientes, 26 sin
infiltrados en la radiografa simple, la tomografa computarizada
torcica (TC) demostr infiltrados en 8 (31%). Otro estudio analiza la
concordancia entre dos radilogos. La concordancia fue regular en la
identificacin de infiltrados y su extensin, y mala en la identificacin
del tipo, bronconeumnico o lobar, y del broncograma areo. La
demostracin de un infiltrado puede no ser lo ms importante en las
infecciones graves. As, un trabajo compara las caractersticas de los
pacientes que fueron diagnosticados de neumona sin infiltrado
radiolgico (911 pacientes) con los que s lo tenan (1.795 pacientes).
Las caractersticas clnicas de los pacientes, gravedad, proporcin de
cultivos positivos en sangre y en esputo y la mortalidad, fueron
similares en ambos grupos. El grupo sin infiltrado radiolgico tena
mayor proporcin de aislamientos de BGN y estreptococos y el grupo
con infiltrado, mayor proporcin de S. pneumoniae. Aunque podra
obviarse en algunas ocasiones en el mbito extrahospitalario si hay
problemas de accesibilidad, la radiografa sigue siendo conveniente
para el diagnstico de neumona y para evaluar posibles
complicaciones. En el paciente con alta sospecha de neumona sin
infiltrado en la radiografa, la TC es ms sensible pero no se
recomienda de forma sistemtica pues es improbable que modifique
la conducta clnica y el pronstico.
Una clnica infecciosa aguda y un nuevo infiltrado son las
caractersticas de la neumona. Esta presentacin clnica es
razonablemente especfica en el contexto de las neumonas
adquiridas en la comunidad pues, aunque hay muchos otros procesos
que pueden cursar as, son mucho menos frecuentes que la
neumona. La especificidad es menor en pacientes con enfermedades
pulmonares previas (bronquiectasias, fibrosis, neoplasias, etc.) y
sobre todo en inmunosuprimidos o en neumonas intrahospitalarias,
en particular las asociadas a ventilacin mecnica, donde es
aconsejable un diagnstico microbiolgico. En cualquier caso, es
necesario iniciar el tratamiento tan pronto se reconoce el sndrome de
neumona y se recogen las muestras pertinentes para estudio
microbiolgico, pues la demora en el tratamiento se asocia a peor
evolucin y mayor mortalidad, tanto en neumonas nosocomiales
como comunitarias.
CLASIFICACIN DE NEUMONAS

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NEUMONAS
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Las neumonas pueden clasificarse en funcin del agente causal: as,

por ejemplo, neumona neumoccica, neumona estafiloccica o
neumona por Klebsiella pneumoniae o por Legionella pneumophila.
Esta clasificacin es muy poco prctica desde el punto de vista clnico
pues, aunque puede haber ciertas particularidades en relacin al
agente etiolgico concreto, no son suficientes para establecer un
diagnstico con un mnimo grado de confianza, y el patgeno causal
generalmente no se conoce en el momento del inicio del tratamiento.
Por el tipo de afectacin anatomopatolgica puede distinguirse
neumona lobar, bronconeumona, neumona necrotizante, absceso
pulmonar y neumona intersticial. Las dos ltimas son relevantes en
el manejo clnico del paciente: la neumona necrotizante o el absceso
suponen la participacin probable de grmenes anaerobios y otros
grmenes productores de necrosis; la neumona intersticial aumenta
la probabilidad de virus y otros grmenes atpicos o de Pneumocistis
jiroveci, aunque pueden producirla bacterias comunes. La
diferenciacin radiolgica entre neumona y bronconeumona es poco
til clnicamente.
La clasificacin ms importante se hace en funcin del tipo de
husped,
inmunocompetente
e
inmunodeprimido
(o
inmunosuprimido), y en funcin del mbito de adquisicin.

Clasificacin en funcin del tipo de husped

Las neumonas se clasifican en neumonas en inmunocompetentes o
neumonas en inmunodeprimidos. Esta diferenciacin es esencial
pues determina un espectro etiolgico totalmente diferente.
El tipo de inmunodepresin, su intensidad y su duracin influyen en
las principales etiologas a considerar, el diagnstico diferencial, el
pronstico y el manejo diagnstico y teraputico aconsejable,
aspectos a los que se dedica un captulo especfico dentro de esta
monografa. La inmunodeficiencia humoral hace ms proclive al
paciente a neumonas por S. pneumoniae, S. aureuso H. influenzae.
La neutropenia predispone a neumona por S. aureus, bacilos Gram
negativos
entricos,
Pseudomonas
spp.
y
por
hongos
(particularmente
Aspergillus
spp,
Mucoro
candida).
La
inmunodeficiencia celular especfica, como en la infeccin VIH+
avanzada, tratamientos inmunosupresores o pacientes trasplantados,
predispone a neumona bacteriana con mucho mayor espectro
bacteriano que en los inmunocompetentes incluyendo P. aeruginosa y
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NEUMONAS
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S. aureus, tuberculosis, neumona por grmenes oportunistas como el

P. jiroveci, micosis invasivas, L. pneumophila, neumonas virales,
citomegalovirus, helmintos o protozoos. El mbito de adquisicin en
este contexto es menos relevante, aunque en las de adquisicin
intrahospitalaria debe tenerse en cuenta el patrn local de grmenes
y sus resistencias.
Clasificacin en funcin del mbito de adquisicin
Las neumonas se clasifican en neumona adquirida en la comunidad
(NAC) o extrahospitalaria y neumona nosocomial o intrahospitalaria
(NIH). Esta diferenciacin es muy importante por las diferencias en la
etiologa microbiana. Los principales grmenes causales de NAC y de
NIH se muestran en la tabla 2. La neumona intrahospitalaria puede
definirse como aquella que se desarrolla en pacientes hospitalizados
ms de 48 horas y que no se estaba incubando en el momento del
ingreso. Esta definicin se ha ampliado en las recomendaciones
americanas para incluir las neumonas que se producen en personas
institucionalizadas en residencias de ancianos u otros centros de
cuidados crnicos, en personas que han estado ingresadas en los
ltimos 90 das, en personas que reciben tratamientos intravenosos
domiciliarios, quimioterapia o en pacientes en hemodilisis. La razn
es que la etiologa de la neumona en este grupo de pacientes es
similar a la de la NIH. La neumona asociada a ventilacin mecnica
es la que se produce en paciente con ventilacin mecnica y va
area artificial durante ms de 48 horas.
Clasificacin de la neumona adquirida en la comunidad
Clsicamente se ha diferenciado la NAC en neumona tpica y
neumona atpica, y se ha propuesto para orientar el tratamiento. La
neumona tpica, ejemplificada por la neumona neumoccica, se
caracteriza por un cuadro brusco de fiebre alta, dolor pleurtico, tos y
expectoracin purulenta o herrumbrosa, leucocitosis con neutrofilia y
datos en la exploracin y radiolgicos de consolidacin pulmonar. La
neumona atpica tiene un inicio ms larvado, fiebre de bajo grado,
tos escasamente productiva e infiltrados no segmentarios parcheados
o intersticiales, como la neumona por M. pneumoniae. Aunque pues
de orientar el diagnstico en gente joven y sin comorbilidad, esta
clasificacin carece de utilidad en la actualidad. S se mantiene el
trmino de grmenes atpicos para nominar los grmenes
intracelulares, en contraposicin a las bacterias causantes de
neumona pigena. La neumona necrotizante y el absceso pulmonar.
Se reconoce por la presencia de factores de riesgo, como enfermedad
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NEUMONAS
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periodontal, prdida de conciencia, patologa esofgica, trastornos de

deglucin o aspiracin previa, o por la cavitacin radiolgica, muy
sugerente de la participacin de grmenes anaerobios, aunque la
mayor parte son polimicrobianas. Actualmente la clasificacin se basa
en la identificacin de factores que han demostrado tener
importancia para predecir etiologas menos habituales, mala
evolucin y mortalidad.
Con ellos se orienta el tratamiento antibitico inicial y se establece el
nivel de cuidados necesarios, indicando el ingreso hospitalario o el
tratamiento ambulante.
Clasificacin de la neumona intrahospitalaria
Las NIH se clasifican en funcin del tiempo de aparicin, en precoces,
las que se desarrollan hasta el 4 da de ingreso, y tardas, las que se
desarrollan a partir del 5(6,7), y de ciertos factores de riesgo.
En concreto, son factores de riesgo para presentar neumonas por
grmenes resistentes, adems de la aparicin a partir del quinto da,
haber recibido tratamientos antibiticos en los ltimos 90 das,
inmunosupresin, la alta frecuencia de patgenos multirresistentes en
el entorno en que se produce y las neumonas en pacientes
internados en residencias. Hay otros factores de riesgo para
grmenes concretos, como la aspiracin para grmenes anaerobios,
coma para S. aureus o esteroides para L. pneumophila y Aspergillus.
La etiologa en ambos grupos es diferente lo que influye en las
recomendaciones teraputicas. La NIH incluye la neumona asociada
a ventilacin mecnica, cuantitativamente mucho ms importante y
mucho mejor estudiada, y la NIH en unidades convencionales. La
incidencia de stas es mucho menor que en pacientes ventilados,
pero su espectro etiolgico es similar, al menos por lo que respecta a
la alta frecuencia de P. aeruginosa, y se clasifican de la misma forma.
Su mortalidad, aunque menor que la de pacientes en ventilacin
mecnica, es sustancial: 21% en un trabajo sobre 2.466 pacientes con
NIH postoperatoria.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
El diagnstico de neumona suele basarse en la clnica y en la
radiologa. Muchos otros cuadros pueden producir un cuadro similar.
Muchas de las alternativas son entidades relativamente infrecuentes
o incluso raras, razn por la que se precisa una especial atencin para
su diagnstico. Para el diagnstico diferencial hay que tener en
cuenta factores epidemiolgicos, ante cedentes del paciente, factores
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NEUMONAS
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de
riesgo,
caractersticas
del
cuadro
clnico
y
posibles
manifestaciones extrapulmonares. Hay que valorar la posible
exposicin a sustancias y gases txicos, a antgenos orgnicos o
inorgnicos, profesional o no, y a frmacos o drogas.
Entidades muy frecuentes en la prctica clnica, como el embolismo
pulmonar, el edema pulmonar o el sndrome de distrs respiratorio
del adulto, pueden plantear, en funcin de su presentacin,
problemas de diagnstico diferencial con la neumona. Por ltimo, se
harn algunas consideraciones sobre la neumona que no responde al
tratamiento, pues con frecuencia se debe a otras patologas
infecciosas o no infecciosas.
Neumona organizada criptogentica
La neumona organizada criptogentica o bronquiolitis obliterante con
neumona organizada puede darse de forma aislada, idioptica, o
asociada a otros procesos como conectivopatas, frmacos, inhalacin
de gases txicos o antgenos, radiacin, trasplantes de mdula sea y
de rganos slidos, enfermedades hematolgicas y neoplasias
slidas, enfermedades tiroideas o postinfecciosa.
Se caracteriza por un cuadro subagudo de tos escasamente
productiva, disnea, fiebre o febrcula y adelgazamiento; puede haber
un cuadro pseudogripal previo. En la exploracin lo ms caracterstico
son los estertores crepitantes y, en la analtica sangunea, elevacin
de reactantes de fase aguda como la VSG, y leucocitosis moderada.
Es frecuente la hipoxemia. Lo ms caracterstico en la radiografa
torcica son los infiltrados alveolares bilaterales de carcter
parcheado y no segmentario aunque pueden ser localizados. A veces
tienen un carcter migratorio.
La histologa caracterstica son yemas de tejido de granulacin que
rellenan y ocupan la luz de los bronquolos terminales y respiratorios
y se extienden por los conductos alveolares y alvolos respetando la
arquitectura. Su diferenciacin con la NAC puede ser imposible
inicialmente. El diagnstico se basa en el cuadro clnico-radiolgico,
biopsia pulmonar transbronquial con una histologa compatible y que
descarte otros procesos, y con la respuesta a esteroides.
La recurrencia es frecuente, en un tercio o ms de pacientes.
Alveolitis alrgica extrnseca
Tambin llamada neumonitis por hipersensibilidad, se desencadena
por antgenos orgnicos, protenas de microbios, hongos, plantas o
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NEUMONAS
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animales, o por compuestos qumicos inorgnicos u orgnicos que

provocan una inflamacin linfocitaria de la va area perifrica y el
tejido intersticial circundante. Suele darse en un ambiente de
ocupacin agrcola, textil, escayolistas, cuidadores de aves o contacto
con loros o periquitos, aunque cada vez es ms frecuente la
exposicin domiciliaria.
La forma aguda es la que ms se confunde con una neumona. Se
presenta a las pocas horas de la exposicin con disnea, tos, fiebre,
mialgias, leucocitosis y otros reactantes de fase aguda. Tras la
retirada de la exposicin la clnica cesa en poco tiempo. Da un
infiltrado radiolgico micronodular bilateral, inespecfico, que puede
no apreciarse en la radiografa simple. La TC con cortes finos y alta
resolucin es mucho ms sensible y muestra un patrn parcheado de
vidrio deslustrado y un infiltrado micronodular y reticular, con
frecuencia de distribucin peribronquiolar. En cortes en espiracin
puede demostrarse un patrn parcheado de atrapamiento areo por
la bronquiolitis asociada. La exposicin repetida da formas subagudas
y crnicas que pueden desembocar en fibrosis pulmonar irreversible.
El diagnstico se basa en el antecedente de la exposicin, que
requiere un interrogatorio dirigido, la clnica, las alteraciones
funcionales y radiolgicas, y es apoyado al demostrar sensibilizacin
a los antgenos causales (pruebas cutneas, precipitinas e IgE
especficas). La presencia de precipitinas slo indica exposicin. La
fibrobroncoscopia es til en el diagnstico.
El lavado broncoalveolar (LBA) muestra linfocitosis con predominio de
CD8. La biopsia pulmonar transbronquial demuestra infiltrado
peribronquiolar e intersticial por linfocitos y otras clulas
mononucleares, y granulomas sarcoideos ocasionales. La provocacin
es raramente necesaria y debe hacerse en un entorno hospitalario. Lo
fundamental en el tratamiento es evitar el antgeno causal. En la
forma aguda se usa una pauta corta de esteroides.
Neumona eosinoflica crnica
La clnica de presentacin es subaguda, de semanas o meses de
duracin, con tos escasamente productiva, fiebre o febrcula, disnea y
adelgazamiento. Con frecuencia hay antecedente de asma. En dos
tercios de los pacientes hay eosinofilia de leve a moderada en sangre
y aumento de IgE; hay tambin eosinofilia en esputo en ms de la
mitad de los pacientes.

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NEUMONAS
David Gancino

Los hallazgos radiolgicos son variables; lo ms caracterstico (60%)

son infiltrados alveolares bilaterales, no segmentarios, de distribucin
perifrica (en el tercio externo) y predominio en lbulos superiores. A
veces adopta la forma del negativo del edema agudo pulmonar, que
no es especfico de este cuadro. El LBA muestra eosinofilia,
generalmente prominente (ms del 20%).
La histologa tpica se caracteriza por un infiltrado inflamatorio rico
en eosinfilos, linfocitos y ocasionales abscesos eosinoflicos. El
diagnstico se establece por la conjuncin de los datos clnicoradiolgicos, eosinofilia en sangre y en el lavado, exclusin de otras
causas de eosinofilia y la respuesta al tratamiento esteroideo,
tpicamente muy rpida. Cuadros similares se han asociado a
frmacos como nitrofurantona, anticomiciales, antidepresivos,
citotxicos, betabloqueantes o inhibidores del enzima convertidor de
angiotensina.
Neumona eosinoflica aguda
Es una enfermedad de presentacin aguda, generalmente menos de
7 das pero puede ser de hasta un mes, caracterizada por fiebre alta,
tos seca, mialgias y, de forma inconstante, dolor pleurtico y disnea.
La insuficiencia respiratoria es prominente, de instauracin tambin
aguda y con frecuencia precisan ventilacin mecnica. Puede haber
eosinofilia en esputo. No cursa con eosinofilia perifrica inicial o es
leve, sino con leucocitosis y neutrofilia. En la radiografa hay un
infiltrado difuso que puede ser intersticial inicialmente y que progresa
a formas alveolares o mixtas. Son frecuentes las lneas B de Kerley
que, en ausencia de cardiomegalia pueden ser una clave para el
diagnstico. Puede haber derrame pleural bilateral, visible sobre todo
en la TC. La toracocentesis demostrar un exudado con eosinofilia. El
LBA demuestra de forma caracterstica eosinofilia importante (mayor
del 25% de las clulas recuperadas) e incremento de linfocitos y
neutrfilos. El diagnstico se establece en base al cuadro clnico,
eosinofilia en el LBA y descartar otras causas de eosinofilia pulmonar,
toxicidad pulmonar por frmacos o drogas e infeccin.
El tratamiento se basa en los esteroides, aunque puede haber
resolucin espontnea y no hay recurrencias.
Otros sndromes pulmonares eosinoflicos
La aspergilosis broncopulmonar alrgica (ABPA) est causada por
hipersensibilidad a Aspergillus fumigatus u otros hongos. Para el
diagnstico se han establecido criterios, bsicamente consistentes en
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NEUMONAS
David Gancino

la presencia de asma, bronquiectasias centrales (80% de los casos),

eosinofilia, infiltrados pulmonares, incremento de IgE total y datos de
hipersensibilidad al hongo, mediante reaccin cutnea tarda y
demostracin de IgE e IgG especficas a Aspergillus. El diagnstico
diferencial con la neumona se establece sobre todo en el estadio
agudo o en las exacerbaciones, en que aparecen los infiltrados
pulmonares, asociados generalmente a signos de prdida de
volumen; duran semanas y se resuelven espontneamente o con
tratamiento esteroideo. Hay dos cuadros muy relacionados con la
ABPA y que entran en el diagnstico diferencial de la NAC: los
impactos mucoides (generalmente una manifestacin de ABPA) y
ciertos casos de granulamotosis broncocntrica. Muchos parsitos
pueden dar infiltrados pulmonares con eosinofilia. Los ms frecuentes
son Strongyloides stercolaris, Ascaris, Ancylostoma duodenale,
Toxocara y Paragonimus westermani. Los parsitos llegan al pulmn
por va hematgena, tras el paso de las larvas a la sangre a travs de
la pared intestinal, produciendo tos, dolor torcico o disnea, febrcula,
eosinofilia intensa, rashcutneo en ocasiones, e infiltrados
pulmonares transitorios, momento en el que se plantea el diagnstico
diferencial con la NAC.
Toxicidad pulmonar por frmacos
Muchos frmacos y drogas pueden producir infiltrados pulmonares.
Las principales lesiones histolgicas pueden agruparse en dao
alveolar difuso, neumona intersticial no especfica, neumona
organizada, neumona eosinoflica, fibrosis, hemorragia pulmonar,
vasculitis, bronquiolitis obliterante, hipertensin pulmonar o
enfermedad venooclusiva.
Producen cuadros de presentacin e intensidad variables,
generalmente con infiltrados bilaterales, desde un patrn intersticial
difuso hasta consolidaciones mltiples. La TC es ms til para ver
reas de vidrio deslustrado, consolidaciones o ndulos. Puede haber
otras lesiones, como adenopatas (frecuente con hidantonas) o
derrame pleural (nitrofurantona). El diagnstico requiere un alto
ndice de sospecha para relacionar el cuadro con el frmaco; la
histologa y pruebas de laboratorio son inespecficas.
Dos cuadros merecen mencin especial por su carcter epidmico de
enormes proporciones, tratados inicialmente como neumonas: el
sndrome de aceite txico en que afect a ms de 20.000 personas en
Espaa y el sndrome de mialgia-eosinofilia asociado a un preparado
de L-triptfano.
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NEUMONAS
David Gancino

Patologa pulmonar por radiacin

Hay una forma precoz de neumonitis por radiacin, generalmente
dentro de los tres primeros meses, con tos, disnea, fiebre de bajo
grado e infiltrado alveolar, con frecuencia limitado a la zona de
radiacin. Otra presentacin es como bronquiolitis obliterante con
neumona organizada, que puede aparecer en cualquier localizacin,
incluso de forma migratoria. La forma tarda es una forma de fibrosis
pulmonar secundaria.
Afectacin pulmonar neoplsica
El carcinoma bronquioloalveolar se manifiesta como infiltrados
alveolares y es la entidad que ms puede confundirse con una
neumona. Ocasionalmente tambin puede haber confusin con la
linfangitis carcinomatosa o con un carcinoma broncognico central
asociado a atelectasia o a condensacin distal. Hay que tenerlo en
cuenta en las neumonas de lenta resolucin. La infiltracin pulmonar
por leucemia o linfoma, el linfoma pulmonar primario, la
granulomatosis linfomatoide y los infiltrados linfoides benignos, como
el pseudolinfoma o la neumonitis intersticial linfoide, pueden cursar
con infiltrados alveolares y malinterpretarse como neumona.

Patologa pulmonar por aspiracin, inhalacin y neumona lipoidea

La aspiracin importante de material gstrico produce un cuadro de
distrs. Si no hay sobreinfeccin, los infiltrados se resuelven
rpidamente. La inhalacin de gases o txicos, si alcanzan la pequea
va area, tambin producen edema e infiltrado pulmonar.
Generalmente es evidente esta exposicin pero puede pasar
inadvertida si hay un tiempo de latencia entre la exposicin y la
clnica, y si los gases no son irritantes de va area superior, como el
fosgeno.
La neumona lipoidea se debe a la aspiracin recurrente de material
oleoso, como el que hay en ciertos laxantes orales y en gotas nasales.
Suele aparecer en personas de edad avanzada o con problemas de
deglucin. Da pocos sntomas pero a veces se presenta de forma
aguda, con leucocitosis.
Cursa con infiltrado alveolar en zonas declives del pulmn; la TC
puede demostrar densidad grasa en el infiltrado y pueden
demostrarse macrfagos cargados de grasa en el LBA, til para su
diagnstico en el contexto apropiado.
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NEUMONAS
David Gancino

Enfermedades pulmonares intersticiales

Ocasionalmente, la patologa intersticial crnica se presenta de forma
en que su diferenciacin con la neumona es difcil, bien por no haber
sido diagnosticada antes, bien por coincidir con una exacerbacin,
bien por ser difcil, ante una clnica infecciosa, discriminar la
presencia de un nuevo infiltrado en el contexto de la patologa
pulmonar previa del paciente.
Es el caso de la fibrosis pulmonar idioptica y su grupo, amiloidosis,
afectacin pulmonar en enfermedad inflamatoria intestinal o la
afectacin pulmonar en conectivopatas, bien como enfermedad
intersticial o como neumona organizada, hemorragia alveolar o
neumonitis lpica. La proteinosis alveolar es una enfermedad muy
infrecuente caracterizada por tos, disnea e infiltrados difusos; con
frecuencia hay adenopatas hiliares y lneas de Kerley.
Se debe a la ocupacin alveolar por material proteinceo PAS
positivo. Puede ser idioptica o asociada a neoplasias hematolgicas
y a exposicin a txicos y minerales. La sarcoidosis puede cursar con
infiltrados de apariencia alveolar por confluencia de lesiones
granulomatosas.
Atelectasias pulmonares
Las atelectasias, de causa obstructiva en relacin a patologa
endobronquial, como tumores benignos o malignos, cuerpos extraos,
secreciones o cogulos, o atelectasias perifricas, si se asocian a
clnica infecciosa aguda puede ser difcil diferenciarlas de una
neumona. Esta entidad es muy importante en la neumona
nosocomial, sobre todo en pacientes ventilados, donde las
atelectasias son frecuentes.
Infecciones especficas
Muchas infecciones que afectan al pulmn y que no se incluyen en el
concepto de neumona pueden plantear el diagnstico diferencial con
la neumona. Es el caso de la tuberculosis o de la aspergilosis entre
un gran nmero de patologas pulmonares por hongos, parsitos,
virus o bacterias.
Diagnstico diferencial de la neumona intrahospitalaria
En este contexto y, sobre todo, en la neumona asociada a
ventilacin, la especificidad del cuadro clnico y radiolgico es menor,
pues con frecuencia se deben a otras causas. As, son frecuentes
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NEUMONAS
David Gancino

atelectasias, insuficiencia cardiaca o edema por sobrecarga hdrica,

embolismo pulmonar, infecciones extrapulmonares como las de senos
paranasales, de orina o las asociadas a catter, distrs respiratorio,
derrame pleural, aspiracin o toxicidad pulmonar por frmacos. Se
recomienda intentar el diagnstico microbiolgico tanto para dirigir el
tratamiento como para el diagnstico nosolgico.
Diagnstico diferencial de la neumona en inmunodeprimidos
En estos pacientes y, segn la causa de la inmunodepresin, hasta
un 25 a 50% de los infiltrados pulmonares no son de causa infecciosa.
Algunas entidades son especficas de una patologa, como el rechazo
pulmonar del trasplante de pulmn, la enfermedad injerto contra
husped, la hemorragia alveolar o la neumona idioptica del
trasplante de mdula sea o la leucostasis y la infiltracin pulmonar
leucmica de las leucemias. Las causas infecciosas de los infiltrados
abarcan un espectro muy amplio, que condiciona un tratamiento
emprico diferente y una bsqueda etiolgica ms agresiva.
Neumonas de lenta resolucin, neumonas crnicas y neumonas
recurrentes
Es imprescindible un seguimiento estrecho de la neumona hasta la
curacin, an ms si el diagnstico fue sindrmico, que permita
nueva evaluacin diagnstica y teraputica en caso de mala
evolucin. La fiebre suele mejorar en 2-4 das, la leucocitosis y otros
reactantes de fase aguda revierten a partir del tercer o cuarto da
pero la resolucin radiolgica es ms lenta; a las dos semanas se ha
normalizado en un 50-60% y a las ocho semanas en el 85-90%.
Una alteracin radiolgica persistente debe hacer sospechar
patologa subyacente estructural, como neoplasias obstructivas o
bronquiectasias. Se considera mala evolucin la persistencia o
progresin de las manifestaciones clnicas, radiolgicas o biolgicas
secundarias a la neumona e identifica a un grupo de mayor
mortalidad. La causa ms frecuente es infecciosa, bien persistencia
del patgeno inicial bien neumona nosocomial sobre impuesta,
aunque deben valorarse causas no infecciosas.
Hay numerosos factores asociados a mala evolucin: la mayor edad
del paciente, la comorbilidad severa o la mayor gravedad de la
neumona: mayor puntuacin de Fine, mayor extensin radiolgica,
derrame pleural o cavitacin, bacteriemia y ciertas etiologas (S.
aureus, P. aeruginosa, L. pneumophila o BGN). Tambin el retraso en
el inicio del tratamiento o el tratamiento ineficaz.
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NEUMONAS
David Gancino

Y, por supuesto, que no se trate de una neumona. Neumona crnica

es la que presenta un infiltrado persistente junto a sintomatologa
persistente o progresiva ms de un mes. Cuando la causa es
bacteriana, los grmenes ms frecuentes son H. influenzae(46%),
Streptococcus alfa-hemoltico (22%), P. aeruginosa (10%), S.
aureus(9%) y es menos frecuente el S. pneumoniae(4%).
Es frecuente la patologa pulmonar subyacente, sobre todo
enfermedad pulmonar obstructiva crnica, neoplasias y otras
alteraciones estructurales broncopulmonares. Tambin cursan as
infecciones por micobacterias, hongos (Aspergillus o, en reas
endmicas, Coccidioides, Blastomyceso histoplasma) o por grmenes
como Nocardia, Actinomyces, Rhodococcus equi o anaerobios, y
muchas de las entidades no infecciosas descritas antes. La
fibrobroncoscopia es muy rentable para descartar factores
subyacentes y otras etiologas, infecciosas o no.
Neumona recurrente es cuando reaparece tras una resolucin
completa del episodio previo. Cuando la causa es infecciosa suele
haber
una
causa
subyacente,
como
bronquitis
crnica,
bronquiectasias, insuficiencia cardiaca, diabetes mellitus, etilismo
crnico, insuficiencia renal, sinusitis crnica, neoplasia maligna,
alteraciones de la conciencia o de la deglucin o inmunosupresin(5).
La recurrencia en una misma localizacin apoya la existencia de
lesiones en los bronquios que drenan esa zona. Los infiltrados
recurrentes, sobre todo si no hay causa predisponente de neumona,
pueden deberse a patologa inflamatoria no infecciosa, como
infiltrados
pulmonares
eosinfilos,
neumona
organizada
criptogentica o alveolitis alrgica extrnseca.

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NEUMONAS
David Gancino

Captulo III
CONCLUSIONES Y DISCUCIONES
Conclusiones.

En el conocimiento de las causas y los trastornos del desarrollo de la

tiroides podemos concluir de acuerdo a lo investigado que las hormonas
tiroideas son fundamentales en la embriognesis

maduracin fetal,

estas enfermedades producidas se pueden evitar. De all la deteccin

temprana adecuada de anormalidades en esta glndula, que si son
tratadas a tiempo y de manera adecuadamente. Los pacientes con

desordenes de la tiroides pueden llevar una vida normal y activa.

La glndula tiroides es el primer rgano en formarse a las 22 semanas

de vida y esta conformada por dos lbulos ( derecho e izquierdo)

La principal funcin de la glndula es la produccin de a hormona
tiroxina la cual interviene en la regulacin metabolismo del organismo.

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NEUMONAS
David Gancino

El termino hipertiroidismo se refiere a cualquier condicin en al cual

existe demasiada hormona tiroidea en el organismo o que la glndula se

encuentra en un estado de hiperactividad.

Las hormonas tiroideas ayudan al cuero a utilizar energa, mantener la
temperatura corporal y a que el cerebro, el corazn, los msculos y otros

rganos funcionen normalmente.

La hormona tiroidea controla el ritmo de todo lo procesos en el cuerpo
llamados metabolismo, por lo que si existe un exceso de produccin de

esta hormona todas las funciones en el cuerpo tienden ah acelerarse.

El diagnostico de hipertiroidismo ser confirmado con pruebas de
laboratorio que miden la cantidad de hormonas tiroideas ( tiroxina (T4),
Triyodotironina (T3) y hormona estimulante de la tiroides (TSH) ) en la

sangre.
Las
drogas

aproximadamente un 5% de los pacientes que las toman.

El hipertiroidismo puede ser curado en forma permanente removiendo

quirrgicamente la mayor aparte de si glndula tiroides.

Los betabloqueantes son agentes que obstruyen la accin de la

hormona tiroidea en el cuerpo.

El hipertiroidismo generalmente comienza lentamente y sus primeros

antitiroideas

causan

reacciones

alrgicas

en

sntomas pueden confundirse con nerviosismo debido al estrs.

Recomendaciones.

A las personas que han sufrido la extraccin de la glndula Tiroides se

debe tener en cuenta que la falta de yodo en el organismo es
sumamente perjudicial por lo que se debe administrar un sustitutivo

adecuado para la produccin del yodo orgnico.

La investigacin debe ser realizada de forma ordenada para que la

informacin sea expuesta de forma de fcil comprensin par el lector.

El hipertiroidismo debe ser considerado una enfermedad de riesgo si se
trata de pacientes con otras deficiencias que afecten su metabolismo.

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NEUMONAS
David Gancino

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WEIL, P. A. (2010). Harper Bioqumica Ilustrada. Mexico D.F.:
McGRAW - HILL INTERAMERICANA EDITORES, S.A.

Anexos
En la figura 1 se representa un algoritmo de clasificacin de las
neumonas.

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