NORMAL POSPARTO anatmicas y fisiolgicas CAMBIOS

Temblando - posparto escalofros (escalofros, rigidez post-parto) se

observan en 25 a 50 por ciento de las mujeres despus de los partos
normales [4,5]. Temblando por lo general comienza de 1 a 30 minutos
despus de la entrega y tiene una duracin de 2 a 60 minutos. La
patognesis de escalofros postparto no est clara; Se han propuesto varios
mecanismos incluyendo la hemorragia materno-fetal, micro-amnitico
mbolos, bacteriemia, la reaccin termognica materna a un desequilibrio
trmico sbita debido a la separacin de la placenta, descenso de la
temperatura corporal despus de la mano de obra, y una etiologa
relacionada con la anestesia. No se necesita tratamiento aparte de la
atencin de apoyo (por ejemplo, una manta caliente). Escalofros
relacionados con la anestesia puede ser tratada farmacolgicamente. (Ver
"Los efectos adversos de la analgesia neuroaxial y anestesia para la
obstetricia", seccin "temblor".)

Uterino involucin - Inmediatamente despus de la expulsin de la placenta,

el tero comienza a involucionar (es decir, el contrato). La retraccin del
miometrio es una caracterstica nica del msculo uterino que le permite
mantener su longitud acortada siguiente contracciones sucesivas. La
contraccin de los haces musculares del miometrio entrelazado contrae los
vasos intramiometriales e impide el flujo de sangre, que es el principal
mecanismo de la prevencin de la hemorragia. Adems, los grandes vasos
en el thrombose sitio placentario, que es un mecanismo hemosttico
secundario para la prevencin de la prdida de sangre en este sitio.

En el examen, el fondo debe ser no dolorosa, firme y ms globular que en su

estado de embarazo. Un tero blando, pantanosa en presencia de sangrado
vaginal abundante sugiere contraccin inadecuada del tero (es decir, la
atona). El diagnstico de sangrado abundante se basa principalmente en el
juicio de los proveedores de atencin. Normalmente hemorragia implica un
grado de hemorragia que amenaza con causar, o est asociado con, la
inestabilidad hemodinmica. (Ver "Descripcin general de la hemorragia
post-parto".)

El fondo uterino se encuentra cerca del ombligo dentro de las 24 horas

despus del parto, a medio camino entre la snfisis del pubis y el ombligo
dentro de una semana despus del parto, no es palpable abdominal en dos
semanas despus del parto, y alcanza su tamao normal no embarazada de
seis a ocho semanas despus del parto. Este proceso se ve afectado por la
paridad y tipo de parto (el tero es ligeramente mayor en mujeres
multparas y despus del parto por cesrea), y por la lactancia materna (el
tero es ligeramente menor en las mujeres que estn amamantando) [6].
Aunque realizada de forma rutinaria, no hay evidencia de que la evaluacin
del tamao del tero en el periodo postnatal temprano es predictivo de

complicaciones [7,8]. El peso del tero se reduce de aproximadamente 1000

gramos inmediatamente despus del parto a 60 gramos de seis a ocho
semanas posteriores.

Loquios - La porcin basal de la decidua permanece despus separa la

placenta. Este decidua se divide en dos capas: la capa superficial se elimina
y la capa profunda regenera nueva endometrio, que cubre toda la cavidad
endometrial por el da despus del parto 16a [9]. Cambio normal de la
sangre y la decidua se conoce como loquios rubra (rojo, marrn rojo), y dura
los primeros das despus del parto. El flujo vaginal se vuelve cada vez ms
lquida, llamada serosa loquios (marrn rosceo), que tiene una duracin de
dos a tres semanas. En ltima instancia, la descarga se vuelve de color
blanco amarillento, el alba loquios. Microscpicamente, lochia consta de
exudado seroso, eritrocitos, leucocitos, decidua, las clulas epiteliales, y las
bacterias.

El volumen total de la secrecin loquial posparto es de 200 a 500 ml ms de

una duracin media de poco ms de un mes [10]. Curiosamente, hasta el 15
por ciento de las mujeres siguen pasar loquios durante seis a ocho semanas,
el momento de la visita posparto estndar [11]. La duracin de lochia no
parece estar relacionada con la lactancia o con el uso de estrgeno o
progesterona que contiene solamente los anticonceptivos, pero las mujeres
con ditesis hemorrgica puede ser propenso a una mayor duracin de
pasar lochia [12].

La ecografa del tero involutiva - El conocimiento de las caractersticas del

tero normal despus del parto es til cuando el tero despus del parto es
proyectado durante la evaluacin de las complicaciones posparto.

Un estudio prospectivo, longitudinal realizado exmenes de ultrasonido de

serie en 42 mujeres con partos vaginales sin complicaciones plazo en das
posparto 1, 3, 7, 14, 28 y 56 [13]. El tero fue de lo ms a menudo vaco en
el puerperio inmediato (das 1 y 3); fluido y los residuos fueron vistos en
toda la cavidad en la parte media del puerperio (da 14); y el fallecido
puerperio (das 28 y 56) se caracteriza por una cavidad vaca, que apareci
como una delgada lnea blanca. Gas endometrial fue ocasionalmente
visualiz. El gas tambin puede ser visualizado en la cavidad uterina
despus del parto por cesrea o despus de la evacuacin manual de la
placenta [14].

Otro estudio de 40 mujeres sometidas a exmenes de ultrasonido de 48

horas despus del parto vaginal anotaron 16 tena material ecognico en el
tero y este hallazgo no se asoci con la cantidad o duracin del sangrado
[15]. Esto sugiere que la presencia de material ecognico no necesita
cambiar la gestin clnica en los pacientes que no tienen sangrado

abundante o signos de infeccin uterina. Otros han hecho observaciones

similares [15-17]. Sin embargo, una masa ecognica podra representar
productos de la concepcin retenidos y se asocia con un mayor riesgo de
hemorragia posparto (foto 1) [18].

Cuello uterino - Despus del parto, el cuello del tero es suave y holgada y
hay pequeas laceraciones en los mrgenes de los orificio externo, que
sigue siendo dilatada. Los contratos de crvix lentamente, permaneciendo
dos a tres centmetros de dilatacin durante los primeros das despus del
parto, y menos de 1 centmetro de dilatacin en una semana. El orificio
externo no recupera su forma pregravid; el pequeo suave abertura circular,
y regular de la nuligestas se convierte en un gran, transversal, hendidura
estrellado despus del parto (foto 2). Histolgicamente, el cuello del tero
no vuelve a la lnea de base para un mximo de tres a cuatro meses
despus del parto [19].

Vagina y la vulva - La vagina es espacioso y suave inmediatamente despus

del parto. Se contrae lentamente, pero no a su tamao nulligravid;
rugosidades se restauran en la tercera semana como edema y desaparecen
vascularizacin. El himen se sustituye por varias etiquetas de tejido llamada
hymenales carnculas (myrtiformes). Fascial estiramiento y trauma durante
el parto resultado en la relajacin de los msculos plvicos, que no puede
volver al estado pregravid. (Consulte "trastornos del suelo plvico asociado
con el embarazo y el parto".)

La pared abdominal - La pared abdominal es posparto laxa pero recupera la

mayora, si no todos, de su tono muscular normal durante varias semanas;
sin embargo, distasis de rectos puede persistir. Las secuelas a largo plazo
puede incluir dolor de espalda, molestias abdominales y problemas
cosmticos. Gestin de la distasis de rectos posparto es discutido por
separado. (Ver "Descripcin general de las hernias de la pared abdominal",
seccin "La distasis del recto '.)

Las hormonas reproductivas - La desaparicin de la subunidad beta de la

gonadotropina corinica humana (hCG) posparto sigue una curva
biexponencial [20,21]. En un estudio, el tiempo medio de eliminacin fue de
12 das en las mujeres embarazadas que se sometieron a histerectoma
periparto [22]. Los valores de HCG normalmente vuelven a niveles normales
no embarazadas de dos a cuatro semanas despus del parto plazo, pero
puede tomar ms tiempo [20]. La preocupacin ms grave en las mujeres
con el aumento de los niveles de hCG despus del parto es la enfermedad
trofoblstica gestacional. (Consulte "gestacional enfermedad trofoblstica:
Epidemiologa, manifestaciones clnicas y el diagnstico"., Seccin
"gonadotropina corinica humana)

Las gonadotropinas y esteroides sexuales se encuentran en niveles bajos

para los primeros dos o tres semanas despus del parto. En los estudios que
utilizan niveles pregnandiol urinario para medir la ovulacin en las mujeres
no lactantes, la rentabilidad media de la menstruacin despus del parto
vari de 45 a 64 das despus del parto y el tiempo medio hasta la
ovulacin vari de 45 a 94 das, pero se produjo tan pronto como 25 das
despus del parto [23 ]. El setenta por ciento de las mujeres se menstruar
por la semana despus del parto 12 y de 20 a 71 por ciento de las primeras
menstruaciones son precedidas de la ovulacin, que es potencialmente
frtil.

Las mujeres que amamantan tienen un retraso en la reanudacin de la

ovulacin posparto. Esto se cree que es debido a la inhibicin inducida por
prolactina de pulstil liberadora de gonadotropina liberacin de la hormona
del hipotlamo.

Pechos - Cambios en los pechos de las mujeres lactantes y no lactantes y las

cuestiones relacionadas con la lactancia materna se analizan por separado.
(Ver "El desarrollo del seno y morfologa" y "Fisiologa de la lactancia" y "La
iniciacin de la lactancia materna".)

Piel y el cabello

Estras, si est presente, se desvanecen de rojo a plateado, pero son

permanentes. (Ver "La piel, el cabello, las uas y las membranas mucosas
durante el embarazo", seccin "gravdica estras '.)
La piel abdominal puede permanecer laxa si haba extensa ruptura de las
fibras elsticas.
El cloasma resuelve en el perodo post-parto, aunque la fecha exacta no
se conoce.
Durante el embarazo, hay un aumento en el porcentaje de "crecimiento" o
cabello angeno con relacin a la de "reposo" o telogen cabello. Esta
relacin se invierte en el puerperio. Efluvio telgeno es la prdida de cabello
comnmente observado entre uno y cinco meses despus del parto. Esto
suele ser autolimitada con la restauracin de los patrones normales de pelo
por 6 a 15 meses despus del parto. (Ver "La piel, el cabello, las uas y las
membranas mucosas durante el embarazo", seccin "Melasma" y "La piel, el
cabello, las uas y las membranas mucosas durante el embarazo", apartado
de 'Hair'.)

La prdida de peso - La prdida de peso media de salida del feto, la

placenta y el lquido amnitico es de 13 libras. La contraccin del tero y la

prdida de fluido loquial y el exceso de fluido intra y extra-celular conduce a

una prdida adicional de 5 a 15 libras durante el puerperio. (Ver "La
nutricin en el embarazo", seccin "peso posparto cambia '.)

Otros sistemas de rganos - cambios fisiolgicos posparto de otros sistemas

de rganos se analizan por separado:

(Consulte "cambios del tracto respiratorio durante el embarazo".)

(Consulte "fisiologa del tracto renal y urinario en el embarazo normal".)
(Consulte "adaptacin tracto gastrointestinal materna con el embarazo".)
(Vea "cambios musculoesquelticos y dolor durante el embarazo".)
(Consulte "adaptaciones cardiovasculares y hemodinmicos maternos al
embarazo".)
(Vea "cambios hematolgicos en el embarazo".)
(Consulte "endocrina materna y la adaptacin metablica con el
embarazo".)

PROCEDIMIENTOS DE RUTINA - Proporcionar apoyo y consuelo durante el

perodo post-parto ayuda a inculcar un sentido de confianza en las nuevas
madres y tambin pueden ayudar a fomentar una relacin madre-hijo sano.
La consistencia de la informacin proporcionada a la nueva madre por el
personal del hospital puede ayudar con esta confianza. El padre debe ser
animado a participar en el cuidado del recin nacido, no slo para
proporcionar apoyo adicional para la madre, sino tambin para fomentar su
relacin con el nuevo beb.

Alojamiento conjunto - las tendencias actuales en los centros de atencin de

maternidad incluyen el fomento de alojamiento conjunto del beb con la
madre durante su hospitalizacin despus del parto; a menudo el padre del
beb es capaz de permanecer en la habitacin, tambin. Tanto el
alojamiento conjunto y la lactancia a demanda se han asociado con la
mejora de las tasas de continuacin de lactancia [24-26]. Esto se ilustra en
un meta-anlisis que incluye 18 estudios que encontraron alojamiento
conjunto, lactancia orientacin en el contexto de alojamiento conjunto, y
alimentacin infantil en la demanda tuvo un efecto positivo sobre la
lactancia materna en mujeres primparas [25].

Monitoreo materno - Temperatura, presin arterial, la frecuencia cardaca y

la frecuencia respiratoria se registran a intervalos frecuentes. La madre se
examina la evidencia de la atona uterina, sangrado vaginal excesivo (ver

'involucin uterina' ms arriba), y los signos de hemorragia interna (tabla 1).

Despus de un parto vaginal, hemorragia interna puede ser causada por un
buque lacerado con sangrado dentro de un hematoma plvico, o una
ruptura del tero. (Consulte la seccin "Gestin de hematomas ocasionados
como consecuencia de la entrega obsttrica".). Despus de un parto por
cesrea, hemorragia interna puede ser debido a la hemorragia de
laceraciones o incisiones quirrgicas. (Consulte la seccin "Gestin de la
hemorragia postparto en el parto por cesrea", seccin "hemorragia uterina
postoperatoria".)

Adems, se debe controlar si hay signos de una vejiga sobre-distensin

(distensin de la vejiga es palpable abdominal) o disnea / dolor pleural, lo
que podra estar relacionado con una embolia pulmonar. (Ver "Anulacin de
dificultad y retencin urinaria" a continuacin y "Prevencin de la trombosis
venosa 'a continuacin.)

El perineo se debe observar si hay signos de edema, dolor, secrecin

purulenta, o dehiscencia. (Ver "La episiotoma ruptura 'a continuacin.)

Cuidado perineal - Hay una escasez de informacin basada en la evidencia

con respecto al cuidado del perineo despus del parto [27]. Los
ablandadores de heces y laxantes, segn sea necesario, son probablemente
til hasta que la curacin perineal es casi completa, especialmente en
mujeres con un esfnter anal interrumpido. (Vea "Reparacin de la
episiotoma y laceraciones perineales asociados con el parto".) La buena
higiene perineal y la elevacin de los pies de la cama si hay edema perineal
tambin puede ser til. Ejercicios de los msculos plvicos pueden ser de
ayuda en el fortalecimiento de los msculos del suelo plvico. (Consulte
"trastornos del suelo plvico asociado con el embarazo y el parto", seccin
"ejercicios de los msculos del suelo plvico profilcticos '.)

La lactancia materna - Lactancia Materna se discute en detalle por

separado. (Ver "beneficios para beb de la lactancia materna" y "materna y
los beneficios econmicos de la lactancia materna" y "La lactancia materna:
la educacin de los padres y el apoyo" y "Fisiologa de la lactancia" y "La
iniciacin de la lactancia materna" y "La nutricin materna durante la
lactancia" y "El impacto de la la lactancia materna en el desarrollo de la
enfermedad alrgica ".)

Las pruebas de laboratorio - La evaluacin de rutina de la hemoglobina

posparto es probablemente injustificado en el paciente sin complicaciones,
estable [28-30]. Determinacin de la hemoglobina despus del parto es
prudente en situaciones como la anemia de pre-entrega y hemorragia. Del
mismo modo, la determinacin del recuento de glbulos blancos no es
predictiva de la inminencia de la infeccin ya leucocitosis tan alto como

15.000 clulas / microlitro se presenta con frecuencia en pacientes postparto [31,32]. Evaluacin de laboratorio debe reservarse para los pacientes
en los que hay una sospecha clnica de infeccin. (Consulte "endometritis
posparto" y "cambios hematolgicos en el embarazo", seccin "Los glbulos
blancos '.)

Prevencin de la trombosis venosa - El tromboembolismo venoso es 21 a 84

veces ms comn en mujeres despus del parto que en mujeres no
embarazadas [33]. Es ms comn en cada da despus del parto en
comparacin con cada da antes del parto, y ms comn despus de una
cesrea que despus de un parto vaginal [34]. El riesgo ms alto se
encuentra en la primera dos semanas despus del parto, y luego disminuye
gradualmente a los niveles basales cerca de la mayora de las mujeres en
los prximos cuatro semanas [33]. Eventos tromboemblicos son la principal
causa de mortalidad materna directa en muchos pases desarrollados. La
profilaxis se recomienda para mujeres con alto riesgo de sufrir un evento
tromboemblico, como los que tienen cualquier tipo de trombofilia. Las
indicaciones para la tromboprofilaxis despus del parto y los regmenes de
medicamentos son revisados por separado. (Consulte "trombosis venosa
profunda y la embolia pulmonar en el embarazo: Epidemiologa, patogenia y
el diagnstico" y "La trombosis venosa profunda y la embolia pulmonar en el
embarazo: Prevencin" y "La trombosis venosa profunda y la embolia
pulmonar en el embarazo: Tratamiento".)

Inmunizacin

De rutina - Indicaciones y procedimientos para la vacunacin de las mujeres

despus del parto son similares a los descritos para la poblacin general.
Ambas vacunas inactivadas y en vivo (excepto vacuna de la viruela) pueden
administrarse a madres lactantes. Mujeres despus del parto deben recibir
todas las vacunas recomendadas que no podan ser o no fueron
administrados durante el embarazo (por ejemplo, el sarampin / paperas /
rubola [MMR]; la varicela, ttanos vacuna tos ferina acelular difteria
[Tdap]). La inmunizacin posparto se discute en detalle por separado. (Ver
"Las vacunas durante el embarazo", seccin "inmunizacin posparto '.)

Otros miembros de la familia en la casa del recin nacido tambin deben

tener actualizados inmunizaciones. (Ver "inmunizaciones estndar para
nios y adolescentes" y "Acercamiento a las vacunas en adultos sanos".)

La inmunoglobulina anti-D - Rh (D) madres seronegativas de Rh (D)

-positivos bebs deben recibir la inmunoglobulina anti-D. (Vase "Prevencin
de Rh (D) aloinmunizacin".)