Anda di halaman 1dari 29

I am a clinical nurse and nurse educator

Blog ini berisikan tentang asuhan keperawatan,isu isu terbaru keperawatan dan kesehatan

DIII Keperawatan Perintis


sumaterabarat, Indonesia
Perawat diruangan Neurologi rumah sakit stroke nasional bukittinggi dan sebagai
dosen tetap di salah satu Prodi Keperawatan di salah satu Stikes di bukittinggi
Lihat profil lengkapku

Rabu, 26 Januari 2011


Asuhan Keperawatan Kista Cephalgia
BAB I

CHEPALGIA

1.1. Konsep Dasar


1.1.1.

Pengertian
Chepalgia adalah nyeri atau sakit sekitar kepala, termasuk nyeri di belakang mata serta
perbatasan antara leher dan kepala bagian belakang. Chepalgia atau sakit kepala adalah salah satu
keluhan fisik paling utama manusia. Sakit kepala pada kenyataannya adalah gejala bukan penyakit dan
dapat menunjukkan penyakit organik (neurologi atau penyakit lain), respon stress, vasodilatasi
(migren), tegangan otot rangka (sakit kepala tegang) atau kombinasi respon tersebut. (Smeltzer &
Bare, 2002)
Chefalgia atau sakit kepala adalah salah satu keluhan fisik paling utama manusia. Sakit kepala
pada kenyataannya adalah gejala bukan penyakit dan dapat menunjukkan penyakit organik (neurologi

atau penyakit lain), respon stress, vasodilatasi (migren), tegangan otot rangka (sakit kepala tegang)
atau kombinasi respon tersebut. (Brunner & Suddart, 2002)
Chepalgia Kronik mengacu pada sakit kepala yang terjadi lebih dari 15 hari dalam sebulan dalam beberapa kasus bahkan setiap hari - selama tiga bulan atau lebih. (Silberstein, 2005)

1.1.2.

Klasifikasi
Klasifikasi sakit kepala yang paling baru dikeluarkan oleh Headache Classification Cimitte of
the International Headache Society sebagai berikut:

1.1.2.1. Migren (dengan atau tanpa aura)


1.1.2.2. Sakit kepala tegang
1.1.2.3. Sakit kepala klaster dan hemikrania paroksismal.
1.1.2.4. Berbagai sakit kepala yang dikaitkan dengan lesi struktural.
1.1.2.5. Sakit kepala dikaitkan dengan trauma kepala.
1.1.2.6.

Sakit

kepala

dihubungkan

dengan

gangguan

vaskuler

(mis.

Perdarahan

subarakhnoid).
1.1.2.7. Sakit kepala dihuungkan dengan gangguan intrakranial non vaskuler (mis. Tumor otak).
1.1.2.8. Sakit kepala dihubungkan dengan penggunaan zat kimia tau putus obat.
1.1.2.9. Sakit kepala dihubungkan dengan infeksi non sefalik.
1.1.2.10. Sakit kepala yang dihubungkan dengan gangguan metabolik (hipoglikemia).
1.1.2.11. Sakit kepala atau nyeri wajah yang dihubungkan dengan gangguan kepala, leher atau struktur
sekitar kepala ( mis. Glaukoma akut).
1.1.2.12.
Kranial (nyeri menetap berasal dari saraf kranial)

Neuralgia

1.1.3.

Anatomi Fisiologi
Otak terdapat di rongga tengkorak yang dibungkus oleh selaput otak yang disebut meningen,
otak merupakan jaringan yang paling banyak membutuhkan energy setiap hari.

Gambar 1.1 Gambar Anatomi Pusat Syaraf


Secara structural susunan saraf terbagi atas 2 macam :
1.1.3.1. Susunan saraf sentral
a.

Otak besar (serebrum)


Otak besar terdiri dari dua belahan yang disebut hemisfer yaitu : hemisfer kanan dan hemisfer kiri,
permungkaan otak bertekuk-tekuk yang disebut bilus dan belah diantara dua lekukan tersebut disebut
sulkus, setiap hemisfer serebri dibagian dalam lobus terdiri dari 4 lobus yaitu :

1)

Lobus Frontalis
Mengontrol emosi, kepribadian, penilaian, penaksiran, dan tingkah laku yang dipelajari dari
pengembangan fikiran.

2)

Lobus Perietalis
Merupakan pusat sensori : area ini menerima input sensori mayor seperti rasa nyeri, suhu, sentuhan,
dan fibrasi area yang berhubungan dengan sensori.

3)

Lobus Temporalis
Menerima input dari indera perasa, pendengaran dan penciuman.

4)

Lobus Oksipitalis
Merupakan pusat saraf penglihatan.

b.

Batang otak
Terdiri dari :

1)

Pons
Terletak diantara otak kecil dan diantara otak besar dengan medulla oblingata, pada pons ini terdapat
serat-serat longitudinal yang menghubungkan medulla oblongata denganotak besar, pada pons ini
terdapat saraf keanial V, VI, VII dan VIII.

2)

Medulla Oblongata
Terletak dibawah pons dan diatas medulla spinalis dan medulla oblongata terdapat persilangan
consticospinal (yang membawa ransangan motorik dari otak ke medulla spinalis). Pada medulla
oblongata ini terdapat pusat respiratori dan pusat kardiovaskuler. Jadi fungsi batang otak yaitu
penerima reflek dari susunan dsaraf pusat.

c.

Otak kecil (Cerebelum)


Otak kecil terdapat di bagian belakang otak besar, permungkaan otak kecil juga tidak teratur, juga
mempunyai lekuk diantara bagian, otak kecil juga terdiri dari hemisfer kiri dan kanan secara simetris.
Fungsi dari otak kecil adalah sebagai pusat pengaur keseimbangan tubuh dan tempat koordinasi
kontraksi otot rangka.

1.1.3.2. Susunan saraf tepi (Perifer)


Susunan saraf tepi terdiri dari saraf cranial termasuk sensorik dan motorik serta ganglion, saraf motorik
disarafi oleh beberapa percabangan saraf cranial 12 pasang saraf.
a. N. Olfactorius (Fungsi penciuman)
b. N. Optikus (Fungsi penglihatan)
c. N. Okulomotoris (Kelopak mata dan pergerakan mata)
d. N. Troklearis (pergerakan mata keatas dan kebawah)
e. N. Trigeminus (fungsi mengunyah)
f. N. Abdusen (gerakan mata kearah samping)
g. N. Fasialis (ekspresi muka dan wajah)
h. N. Vestibulokoklear (Pendengaran)
i. N. Glasofaringeal (Menelan)
j. N. Vagus (Menggerakkan pita suara)
k. N. Accesorius (rotasi kepala)
l. N. Hipoglosus (Pergerakan lidah)

( Syaifuddin, 1997 : 125 )

1.1.4.

Etiologi
Sakit kepala sering berkembang dari sejumlah faktor risiko yang umum yaitu :

1.1.4.1. Penggunaan obat yang berlebihan.


Menggunakan terlalu banyak obat dapat menyebabkan otak kesebuah keadaan tereksasi, yang dapat
memicu sakit kepala. Penggunaan obat yang berlebihan dapat menyebabkan rebound sakit kepala
(tambah parah setiap diobati).
1.1.4.2.Stres.
Stress adalah pemicu yang paling umum untuk sakit kepala, termasuk sakit kepala kronis. Stress
menyebabkan pembuluh darah di otak mengalami penegangan sehingga menyebabkan sakit kepala.
1.1.4.3.Masalah tidur
Kesulitan tidur merupakan faktor risiko umum untuk sakit kepala. Karena hanya sewaktu istirahat atau
tidur kerja seluruh tubuh termasuk otak dapat beristirahat pula.
1.1.4.4.Kegiatan berlebihan
Kegiatan atau pekerjaan yang berlebihan dapat memicu datangnya sakit kepala, termasuk hubungas
seks. Kegiatan yang berlebihan dapat membuat pembuluh darah di kepala dan leher mengalami
pembengkakan.
1.1.4.5.Kafein.
Sementara kafein telah ditunjukkan untuk meningkatkan efektivitas ketika ditambahkan ke beberapa
obat sakit kepala. Sama seperti obat sakit kepala berlebihan dapat memperburuk gejala sakit kepala,
kafein yang berlebihan juga dapat menciptakan efek rebound (tambah parah setiap kali diobati).
1.1.4.6.Rokok
Rokok merupakan faktor resiko pemicu sakit kepala. Kandungan nikotin dalam rokok dapat membuat
pembuluh darah menyempit.
1.1.4.7.Alkohol

Alkohol menyebabkan peningkatan aliran darah ke otak. Sama seperti rokok, alkohol juga merupakan
faktor risiko umum penyebab sakit kepala.
1.1.4.8.Penyakit atau infeksi
Seperti meningitis (infeksi selaput otak), saraf terjepit di leher, atau bahkan tumor.
(Smeltzer & Bare, 2002)

1.1.5.

Patofisiologi
Sakit kepala timbul sebagai hasil perangsangan terhadap bagian-bagian diwilayah kepala dan
leher yang peka terhadap nyeri. Bangunan-bangunan ekstrakranial yang peka nyeri ialah otot-otot
okspital, temporal dan frontal, kulit kepala, arteri-arteri subkutis dan periostium. Tulang tengkorak
sendiri tidak peka nyeri. Bangunan-bangunan intrakranial yang peka nyeri terdiri dari meninges,
terutama dura basalis dan meninges yang mendindingi sinus venosus serta arteri-arteri besar pada
basis otak. Sebagian besar dari jaringan otak sendiri tidak peka nyeri.
Perangsangan terhadap bagian-bagian itu dapat berupa:

1.1.5.1.

Infeksi selaput otak : meningitis, ensefalitis.

1.1.5.2.

Iritasi kimiawi terhadap selaput otak seperti pada perdarahan subdural atau setelah dilakukan pneumo
atau zat kontras ensefalografi.

1.1.5.3.

Vasodilatasi arteri intrakranial akibat keadaan toksik (seperti pada infeksi umum, intoksikasi alkohol,
intoksikasi CO, reaksi alergik), gangguan metabolik (seperti hipoksemia, hipoglikemia dan hiperkapnia),
pemakaian obat vasodilatasi, keadaan paska contusio serebri, insufisiensi serebrovasculer akut).

1.1.5.4.

Gangguan pembuluh darah ekstrakranial, misalnya vasodilatasi ( migren dan cluster headache) dan
radang (arteritis temporalis).

1.1.5.5.

Gangguan terhadap otot-otot yang mempunyai hubungan dengan kepala, seperti pada spondiloartrosis
deformans servikalis.

1.1.5.6.

Penjalaran nyeri (reffererd pain) dari daerah mata (glaukoma, iritis), sinus (sinusitis), baseol kranii ( ca.
Nasofaring), gigi geligi (pulpitis dan molar III yang mendesak gigi) dan daerah leher (spondiloartritis
deforman servikalis).

1.1.5.7.

Ketegangan otot kepala, leher bahu sebagai manifestasi psikoorganik pada keadaan depresi dan
stress.
(Sylvia G. Price, 1997)

1.1.6.

WOC

Penggunaan obat yang berlebihan, stress, masalah tidur,


kegiatan berlebihan, kafein, rokok, alkohol penyakit atau infeksi

Terjadi peransangan bagian-bagian

wilayah kepala dan leher, berupa :

Infeksi selaput otak :

Peregangan
I

meningitisensefalitis

ritasi
kimia
wi
terha
dap
selap
ut
otak

selaput otak akibat


proses desak ruang
entrakranial

Vaso
dilata
si
arteri
intrac
ranial
akiba
t
toksi
k

Gang
guan
pemb
uluh
dara
h
ekstr
a

Gang
guan
terhd
ap
otototot
yang
berhu
bung
an
deng

sepe
rti
pada
pend
arah
an
subd
ural

crani
al

an
kepal
a

MK : Kurang
pengetahuan

Gangguan

Penj
alara
n
nyeri

CHEP
ALGIA

metabolik
Keru
saka
n
fungs
i
neur
on

Vaso
dilata
si
MK : Gangguan rasa
nyaman nyeri kronik

Hipoksemia

Nyeri berat
Hipoglikemi

Hemiparise kiri/

hemiparise kanan
MK : Perubahan perfusi serebral

MK : Koping
individual tidak
efektif

Mempunyai kerentanan
terhadap sisi kontraleral
shg kemungkinan terjatuh
kesisi berlawanan

1.1.7. Manifestasi Klinis


MK : Gangguan
mobilitas fisik
MK : Devisit
perawatan diri

1.1.7.1. Migren
Migren adalah gejala kompleks yang mempunyai karakteristik pada
waktu tertentu dan serangan sakit kepala berat yang terjadi berulang-ulang.

Penyebab migren tidak diketahui jelas, tetapi ini dapat disebabkan oleh gangguan vaskuler primer yang
biasanya banyak terjadi pada wanita dan mempunyai kecenderungan kuat dalam keluarga. Tanda dan
gejala adanya migren pada serebral merupakan hasil dari derajat iskhemia kortikal yang bervariasi.
Serangan dimulai dengan vasokonstriksi arteri kulit kepala dan pembuluh darah retina dan serebral.
Pembuluh darah intra dan ekstrakranial mengalami dilatasi, yang menyebabkan nyeri dan
ketidaknyamanan.
Migren klasik dapat dibagi menjadi tiga fase, yaitu:
o

Fase aura.
Berlangsung lebih kurang 30 menit, dan dapat memberikan kesempatan bagi pasien untuk
menentukan obat yang digunakan untuk mencegah serangan yang dalam. Gejala dari periode ini
adalah gangguan penglihatan ( silau ), kesemutan, perasaan gatal pada wajah dan tangan, sedikit
lemah pada ekstremitas dan pusing.
Periode aura ini berhubungan dengan vasokonstriksi tanpa nyeri yang diawali dengan perubahan
fisiologi awal. Aliran darah serebral berkurang, dengan kehilangan autoregulasi laanjut dan kerusakan
responsivitas CO2.

Fase sakit kepala


Fase sakit kepala berdenyut yang berat dan menjadikan tidak mampu yang dihungkan dengan
fotofobia, mual dan muntah. Durasi keadaan ini bervariasi, beberapa jam dalam satu hari atau
beberapa hari.

Fase pemulihan
Periode kontraksi otot leher dan kulit kepala yang dihubungkan dengan sakit otot dan ketegangan lokal.
Kelelahan biasanya terjadi, dan pasien dapat tidur untuk waktu yang panjang.
1.1.7.2. Cluster Headache
Cluster Headache adalah bentuk sakit kepala vaskuler lainnya yang sering terjadi pada pria.
Serangan datang dalam bentuk yang menumpuk atau berkelompok, dengan nyeri yang menyiksa
didaerah mata dan menyebar kedaerah wajah dan temporal. Nyeri diikuti mata berair dan sumbatan
hidung. Serangan berakhir dari 15 menit sampai 2 jam yang menguat dan menurun kekuatannya.
Tipe sakit kepala ini dikaitkan dengan dilatasi didaerah dan sekitar arteri ekstrakranualis, yang
ditimbulkan oleh alkohol, nitrit, vasodilator dan histamin. Sakit kepala ini berespon terhadap
klorpromazin.

1.1.7.3. Tension Headache


Stress fisik dan emosional dapat menyebabkan kontraksi pada otot-otot leher dan kulit kepala,
yang

menyebabkan

sakit

kepala

karena

tegang.

Karakteristik dari sakit kepala ini perasaan ada tekanan pada dahi, pelipis, atau belakang leher. Hal ini
sering tergambar sebagai beban berat yang menutupi kepala.
Sakit kepala ini cenderung kronik daripada berat. Pasien membutuhkan ketenangan hati, dan biasanya
keadaan ini merupakan ketakutan yang tidak terucapkan. Bantuan simtomatik mungkin diberikan untuk
memanaskan pada lokasi, memijat, analgetik, antidepresan dan obat relaksan otot.

1.1.8.

Pemerikasaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan adalah :


1.1.8.1.Pemeriksaan diagnostik
a. CT Scan
Menjadi mudah dijangkau sebagai cara yang mudah dan aman
untuk menemukan abnormalitas pada susunan saraf pusat.
b. MRI Scan
Dengan tujuan mendeteksi kondisi patologi otak dan medula
spinalis dengan menggunakan tehnik scanning dengan kekuatan magnet untuk membuat bayangan
struktur tubuh.
c. Pungsi lumbal
Dengan mengambil cairan serebrospinalis untuk pemeriksaan. Hal ini tidak dilakukan bila diketahui
terjadi peningkatan tekanan intrakranial dan tumor otak, karena penurunan tekanan yang mendadak
akibat pengambilan CSF.
1.1.8.2.Pemeriksaan labor
a. Gula darah pada penderita chepalgia biasanya meningkat
b. Hematokrit dan hemoglobin pada penderita chepalgia menurun
c. Hitung leukosit biasanya meningkat
d. Kolesterol pada penderita chepalgia biasanya meningkat
e. Ureum pada penderita chepalgia biasanya meningkat
d. Kretinin biasanya menurun
e. Trombosit pada chepalgia biasanya menurun
f. Urine
1.1.9.

Penatalaksanaan

1.1.9.3. Penatalaksanaan keperawatan


a.

Teliti keluhan intensitas dan karakteristik nyeri,mis : (berat, berdenyut, lokasinya, lamanya)

b.

Kontrol tekanan tanda-tanda vital

c.

Observasi adanya tanda-tanda nyeri non verbal, mis: ekspresi wajah, gelisah.

d.

Kontrol skala nyeri

e.

Berikan kompres hangat dan masase daerah kepala/leher apabila klien dapat mentoleransi sentuhan.

f.

Ajarkan teknik relaksasi untuk mengontrol rasa nyeri

g.

Kontrol keseimbangan cairan elektrolit mencakup pemberian nutrisi dan perhitungan input dan output
cairan yang adekuat, termasuk dalam hal ini pengawasan BAK dan BAB.

1.1.9.4. Penatalaksanaan medic


a.

Menjaga kesimbangan cairan dan elektrolit

b.

Memberikan obat analgetik nyeri :


1). Aspirin
2.) Asetaminofen
3). Ibuprofen

c.

Memberikan obat profilaksis, yang digunakan untuk mencegah sakit kepala :


1). Tizanidine
2). Fluoxetine
3). Amitriptyline
4). topiramate

1.1.10. Komplikasi
Komplikasi yang dapat terjadi pada pasien dengan chepalgia meliputi :
1.1.9.1. Cidera serebrovaskuler / Stroke
1.1.9.2. Infeksi intrakranial
1.1.9.3. Trauma kranioserebral
1.1.9.4. Cemas
1.1.9.5. Gangguan tidur
1.1.9.6. Depresi
1.1.9.7. Masalah fisik dan psikologis lainnya.

1.2.

Asuhan Keperawatan Teoritis


1.2.1. Pengkajian
1.2.1.1.Identitas Klien
Meliputi nama, umur, alamat, pekerjaan, agama, jenis kelamin, status perkawinan, no MR, penanggung
jawab.
Keluhan utama
Klien merasa sakit kepala hebat, kesadaran menurun.
1.2.1.2.Riwayat kesehatan

a.

Riwayat kesehatan sekarang


Biasanya klien merasakan nyeri kepala yang hebat yang terjad berulang-ulang, gangguan penglihatan,
sedikit lemah pada ekstremitasm dan pusing.

b.

Riwayat kesehatan dahulu.


Biasanya klien mempunyai riwayat hipertensi, depresi.

c.

Riwayat kesehatan keluarga


Biasanya ada keluarga yang mengalami penyakit ini dan hipertensi.
1.2.1.3.Pemeriksaan GCS
1). Membuka mata
Membuka spontan

:4

Terhadap suara

:3

Terhadap nyeri

:2

Tidak ada respon

:1

2). Respon verbal


Orientasi

:5

Bingung

:4

Kata tidak tepat

:3

Suara tidak jelas

:2

Tidak ada respon

:1

3). Respon motorik


Menuruti perintah

:6

Menunjukkan nyeri

:5

Hindari nyeri

:4

Fleksi

:3

Ekstensi

:2

Tidak ada respon

:1

1.2.1.4.Skala nyeri
Kaji derajat nyeri dari 1 sampai 10
1.2.1.5.Kekuatan otot
0 : Tidak ada kontraksi sama sekali
1 : Terdapat sedikit kontraksi
2 : Terdapat gerakan tanpa perlawanan
3 : Bergerak melawan gravitasi tapi tidak bias melawan penahan
4 : Bergerak dengan kelemahan terhadap tahanan sedang
5 : Bergerak melawan gaya gravitasi dengan penahan penuh
1.2.1.6. Data psikologis
Klien tidak dapat mengungkapkan perasaannya karena merasa cemas.

1.2.1.7. Aktifitas sehari-hari


a.

Istirahat
Gejala : letih, lelah, ketegangan mata, lemah, sakit kepala yang hebat saat perubahan postur tubuh,
kerja, atau karena perubahan cuaca.

b.

Sirkulasi
Gejala : riwayat hipertensi.
Tanda : hipertensi, denyutan vaskuler, missal : daerah temporal, pucat, wajah tampak kemerahan.

c.

Integritas ego
Gejala : factor-faktor stress emosional, perasaan ketidakmampuan, keputusasaan, ketidak berdayaan,
depresi.
Tanda : kekuatiran, ansietas, peka ransang selama sakit kepala.

d.

Nutrisi
Gejala : makan makanan yang tinggi kandungan vasoaktifnya, missalnya : kafein, coklat, alcohol,
anggur, daging, MSG, makanan berlemak. Mual/muntah, anoreksia (selama nyeri), penurunan berat
badan.

e.

Neurosensori
Gejala : pening, disorientasi (selama sakit kepala), tidak mampu berkonsentrasi, stroke, trauma, infeksi
intracranial. Aura : visual, alfaktorius, tinnitus, perubahan visual, sensitive terhadap cahaya.
Tanda : perubahan dalam pola bicar/proses piker, nudah terangsang, peka terhadap stimulus,
penurunan reflex tendon dalam.

f.

Nyeri atau kenyamanan


Gejala : mungkin dimulai dari pada sekeliling mata atau menyebar kedua mata, tiba-tiba, tidak
berdenyut, wajah kemerahan, hidung tersumbat, mungkin menjalar kedaerah leher.
Tanda : nyeri, kemerahan, pucat pada daerah wajah, gelisah, otot-otot daerah leher menegang,
menangis.

g.

Keamanan
Gejala : riwayat alergi/reaksi alergi.
Tanda : demam, gangguan berjalan.

1.2.2. Diagnosa keperawatan


Kemungkinan diagnosa yang muncul :
1.

Nyeri kronik b.d stress dan ketegangan, iritasi/tekanan saraf, vasospasme, peningkatan tekanan
intrakranial.

2.

Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan keterlibatan neuromaskuler : kelemahan, paralisis


spatis d/d ketidakmampuan bergerak kerusakan koordinasi : keterbatasan rentang gerak, penurunan
kekuatan/control otot.

3.

Devisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik, kehilangan control/koordinasi otot.

4.

Ansietas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakit.

5.

Koping individual tak efektif b.d situasi krisis, kerentanan personal, sistem pendukung tidak adequat,
kelebihan beban kerja, ketidakadequatan relaksasi, metode koping tidak adequat, nyeri berat, ancaman
berlebihan pada diri sendiri.

6.

Perubahan perfusi serebral berhubungan dengan gangguan aliran darah obstruksi, hemoragi :
vasspasme serebral, edema serebral, d/d perubahan tingkat keasadaran, perubahan dalam respon
motorik atau sensori : gelisah, defisit sensori, bahasa, intelektual dan emosi, perubahan tanda-tanda
vital.
(Marylin E. Doengoes, 2002)

1.2.3.

Intervensi
No.
DX
1

Diagnosa

Nyeri kronik b.d


stess
dan
ketegangan,
iritasi/tekanan
saraf,
vasospasme,
peningkatan
tekanan
intrakranial

Tujuan / Kriteria
Hasil
Nyeri
hilang,1.
dengan kriteria :
Tanda vital normal
Ekpresi wajah
rileks
Dapat beristirahat
Keluhan nyeri
hilang
/
terkontrolnya rasa2.
sakit

Intervensi

Rasional

Pastikan durasi masalah,1.


siapa
yang
telah
dikonsulkan, dan obat atau
terapi apa yang telah
digunakan

Memudahkan pilihan intervensi


yang
sesuai.
Membantu
mengidentifikasi
yang
kemungkinan terlupakan tidak
dicoba atau gagal dalam
membantu masalah masa lalu

2.

Nyeri merupakan keluhan


Teliti keluhan nyeri, subjektif dan harus dijelaskan
catat
itensitasnya klien g untuk mengetahui
derajat, karakteristik dan lokasi
(dengan skala 0-10),
nyeri

karakteristiknya (misal :
berat,
berdenyut,
konstan)
lokasinya,
lamanya, faktor yang
memperburuk
atau
meredakan.
3.

Catat
kemungkinan
3.
patofisiologi yang khas
misalnya
otak/meningeal/infeksi
sinus, trauma servikal,
hipertensi, atau trauma

Pemahaman terhadap keadaan


penyakit yang mendasarinya
membantu dalam pemilihan
intervensi yang sesuai

4.
Merupakan indicator atau
4. Observasi adanya tandaderajat tidak langsung yang
tanda nyeri non verbal,
dialami klien
misalnya : ekspresi wajah,
gelisah
Factor yang berpengaruh
Kaji/hubungkan5.
factor/emosi dari keadaan terhadap keberadaan/persepsi
nyeri tersebut
orang
6.
Dapat diperberat karena
persepsi pasien nyeri tidak
6. Evaluasi perilaku nyeri
dipercaya atau karena pasien
pasien mempercayai orang
terdekat/
pemberi
asuhan
5.

mengabaikan nyeri.
7. Pasien dapat menarik diri dari
7. Kaji derajat pengambilan keterlibatannya dengan oaring
langkah yang keliru secara lain/kegiatan tertentu sebagai
pribadi dari pasien, seperti akibat dari nyeri tersebut
mengisolasi diri.
8. Pengetahuan tentang bagaiman
8.
Diskusikan dinamika factor-faktor ini mempengaruhi
fisiologis
dari sakit kepala dapat membantu
dalam mengatasinya
ketegangan/ansietas
dengan
terdekat

pasien/orng
9.

Pengenalan
segera
meningkatkan intervensi dini dan
9. Intruksikan pasien untuk dapat menurunkan beratnya
melaporkan nyeri dengan serangan
segera jika nyeri tiba
10. Menurunkan stimulasi yang
yang
dapat
10. Anjurkan untuk istirahat berlebihan
pada ruangan yang tenang mengurangi sakit kepala
11. Berikan kompres dingin11. Meningkatkan sara nyaman
dengan menurunkan vasoliditasi
pada kepala

12. Meningkatkan rasa nyaman,


12. Berikan kompres hangat menghilangkan ketegangan, dan
dan
masase
daerah meningkatkan relaksasi otot
kepala/leher apabila klien
dapat
mentoleransi
sentuhan
Gangguan
Mobilitas
fisik 1.
Kaji
kemampuan1. Mengidentifikasi kekuatan yang
mobilitas
fisik membaik, dengan fungsional, luas gangguan dapat memberikan informasi
kriteria :
sejak awal klasifikasi 0-4
terhadap usaha perkembangan
berhubungan
2. Ubah posisi setiap 2 jam 2. Menurunkan resiko iskemik
dengan
jaringan
dan
mencegah
- Mempertahankan
keterlibatan
dekubitus
posisi optimal yang

neuromaskuler :
kelemahan,
paralisis spatis
d/d
ketidakmampuan
bergerak

berhubungan
dengan
adanya 3. Lakukan rentang gerak3.
Meminimalkan atropi otot
kontraktur
mencegah kontraktur
aktif atau pasif
Mempertahankan
kekuatan
fungsi 4. Tinggikan kepala dan4. Meningkatkan aliran balik vena
tubuh
dan membantu mencegah

tangan
kerusakan
5.
koordinasi
: Mendemonstrasika
n teknik perilaku 5. Anjurkan klien untuk
keterbatasan
pergerakan
rentang
gerak, melakukan aktifitas membantu
ekstremitas yang sehat
penurunan
kekuatan/control
otot.
3

Kurangnya
perawatan
berhubungan
dengan

diri
fisik, -

kelemahan
kehilangan
control/koordinasi
otot.

odema
Memberikan respon yang baik
jika daerah yang sakit tidak
menjadi lebih terganggu dan
memerlukan dorongan serta
latihan aktif

Perawatan
diri1. Kaji kemampuan dan1.
terpenuhi, dengan kekuatan
otot
untuk
criteria :
kebutuhan sehari-hari
Klien tampak rapi
2.
Klien tidak berbau 2. Hindari bantuan aktifitas
dimana
klien
dapat
melakukannya,
tetapi
berikan bantuan sesuai
kebutuhan

Untuk mengklasifikasi atau


merencanakan pertolongan atau
bantuan kebutuhan pasien
Untuk mencegah rasa takut dan
terganggu serta mempercepat
masa pemulihan. Adalah penting
bagi klien untuk melakukan
sebanyak mungkin untuk diri
sendiri untuk mempertahankan
harga
3. Menjaga kebersihan klien

3.

Bantu klien untuk


perawatan diri seperti
mandi, gosok gigi, dan4.
cuci mulut
4. Berikan umpan balik yang
positif untuk semua usaha
yang
dilakukan
dan
5.
keberhasilan
5.

Ansietas
Rasa
berhubungan
hilang,
dengan kurangnya criteria :

Meningkatkan perasaan dan


makna
diri,
meningkatkan
kemandirian dan mendorong
klien untuk berusaha secara
continu
Mungkin mengalami gangguan
saraf kandung kemih, tidak
dapat
mengatakan
kebutuhannya
pada
fase
pemulihan akut.

Kaji kemampuan klien


untuk
berkomunikasi
tentang
kebutuhannya
untuk menghindari atau
kemampuan
menggunakan
urinal,
bedpan
6. Memberikan bantuan yang
6. Kolaborasi dengan ahli
mantap untuk mengembangkan
fisioterapi/ahli
terapi
rencana
terapi
dan
okupasi
mengidentifikasi kebutuhan alat
penyokong khusus
cemas1. Kaji kemampuan klien 1. Untuk mengetahui sejauh mana
dengan atau keluarga tentang pengetahuan klien atau keluarga
sejauh
mana tentang penyakit

pengetahuan
tentang penyakit

- Klien dan keluarga pengetahuannya tentang


penyakit
mengetahui
Berikan penyuluhan 2. Agar klien atau keluarga
informasi tentang2.
mengenai
informasi mengetahui informasi tentang
penyakit
tentang penyakit yang penyakit
diderita klien
3. Kaji kembali pengetahuan 3. Mengetahui sejauh mana
klien
atau
keluarga pengetahuan klien atau keluarga
tentang penyakit setelah ttg penyakit setelah diberikan
diberikan penyuluhan
penyuluhan
4. Tanyakan apakah klien
atau keluarga sudah tidak 4. Mengidentifikasi apakah rasa
merasa cemas lagi
cemas klien atau keluarga sudah

Koping individual
tak
efektif
berhubungan
dengan
situasikrisis, kerentanan
personal, sistem
pendukung tidak
adekuat, kelebihanbeban
kerja,
ketidakadekuatan
relaksasi, metodekoping
tidak
adekuat,
nyeri
berat,
ancaman
berlebihan
pada
diri sendiri

Koping individual1.
menjadi efektif,
Dengan kriteria :
Mengidentifikasi
perilaku
koping
yang tak efektif dan
akibatnya.
2.
Mengkaji sutuasi
saat ini dengan
akurat.
Mengungkapkan
kesadaran tentang
kemampuan
3.
koping
yang
dimiliki.

Diskusikan mengenai1.
metode koping, seperti
pemakaian
alkohol,
kebiasaan merokok, pola
makan, stratergi relaksasi.
Dekati pasien dengan2.
ramah
dan
penuh
perhatian.
Ambil
keuntungan dari kegiatan
yang dapat diajrkan

teratasi atau belum


Tingkah laku mal adaptif
mungkin
digunakan
untuk
mengatasi nyeri yang menetap
atau mungkin berperan dalam
berlanjutnya nyeri tersebut.
Menemukan
kebutuhan
psikologis
yang
akan
meningkatkan harga diri dan
meningkatkan
kesempatan
untuk belajar cara-cara baru
dalam mengatasi keadaan

Bantu pasien dalam


memahami
perubahan3. Pasien mungkin menganggap
pada konsep citra tubuh
dirinya sebagai seseorang yang
mengalami sakit kepala dan
mulai melihat dirinya sebagai
seseorang
yang
tidak
mengalami sakit kepala
4. Sarankan pasien untuk
4. Pasien mampu mengenali
mengekspresikan
perasaannya yang berhubungan
perasaannya
dan
dengan nyeri yang terjadi.
diskusikan
mengenai
Pasien mungkin frustasi dengan
bagaiman sakit kepala itu
kejadian
sakit
kepala
mengganggu kerja dan
/penanganan dan pengaturan
kesenangan dari hidup ini.
yang perlu dibuat dalam gaya
hidupnya

5.

Perubahan perfusi
serebral
berhubungan
dengan gangguan
aliran
darahobstruksi, hemoragi
:
vasspasme
serebral, edema
serebral.
-

Perfusi
jaringan1.
otak
kembali
normal.
Dengan kriteria :
Mempertahankan
tingkat kesadaran,
fungsi
kognitif
snsorik/motorik 2.
membaik.

Mendemonstrasika
n TTV stabil dan
tidak
ada3.
peningkatan TIK.
Tidak terjadi
kekambuhan
deficit.
4.

5.

Berikan
informasi
mengenai penyebab sakit5. Pemahaman terhadap informasi
kepala, penanganan dan ini dapat membantu pasien
hasil yang diharapkan
dalam menemukan pilihan,
belajar mengatasi msalh dan
mendapatkan satu sensasi dari
pengendalian atas keadaan
yang meningkatkan harga diri.
Tentukan factor-faktor1.
Dengan mengkaji dapat
yang berhubungan dengan mepengaruhi
penetapan
keadaan,
penyebab intervenasi, dapat melakukan
khusus selama penurunan pemantauan terhadap TIK
perfusi
serebral
dan
potensial
terjadinya
peningkatan TIK
Monitor status neurologis2.
Mengetahui kecenderungan
sesering mungkin dan tingkat kesadaran dan potensial
bandingkan
dengan peningkatan
TIK
dan
keadaan normalnya atau mengetahui lokasi, luas, dan
standar
kemajuan.
Monitor Vital sign seperti
adanya
hipertensi/hipotensi,
3. Dengan memonitor segala
frekuensi
dan
irama
penyimpangan dapat terdeteksi
jantung, catat pola dan
secara dini .
irama pernafasan
Tindakan aliran vena dari
kepala
dengan
mempertahankan bagian
Dengan mempertahankan
kepala tempat tidur tetap4.
tinggi tanpa fleksi leher kepala tempat tidur tetap tinggi,
tidak
terjadi
atau rotasi kepala yang diharapkan
peningkatan TIK
berlebihan
Cegah konstifasi

5. Dengan mempetahankan kepala


tempat tidur tetap tinggi
diharapkan
tidak
terjadi
peningkatan TIK

1.2.4.

Implementasi
Setelah rencana keperawatan disusun selanjutnya ditetapkan dalam tindakan yang nyata untuk
mencapai hasil yang diharapkan. Tindakan diberikan kepada pasien chepalgia berdasarkan prioritas
yang muncul dengan cara mengatasi masalah yang mendeteksi terjadinya komplan.

1.2.5.

Evaluasi
Evaluasi merupakan hasil dari keperawatan yang telah ditentukan, dengan mengadakan penilaian baik
terhadap proses maupun terhadap hasil.

Anda mungkin juga menyukai