6.

APRAXIAS
1. Regulacin motora
En su sentido ms amplio el trmino motor comprende todas las formas de respuesta activa
que emite el organismo, tanto el movimiento producido por la contraccin muscular como la
actividad secretora que realizan las glndulas. Los movimientos que realiza la musculatura
esqueltica reciben la denominacin de actividad motora somtica, mientras que la actividad
motora visceral se realiza a travs del sistema nervioso vegetativo e incluye la musculatura lisa,
la cardaca y la secrecin glandular.
La actividad motora somtica comprende tanto el movimiento voluntario en s mismo como
los sistemas cerebrales que garantizan su adecuada coordinacin. El control de la actividad
motora voluntaria est representado por el sistema nervioso piramidal, que es el encargado de la
realizacin de los actos motores que se inician de un modo consciente y deliberado. El sistema
extrapiramidal es responsable del control y ajuste de los movimientos inconscientes y
automticos.

1.1. Sistema piramidal

La actividad motora est regulada por la accin coordinada del sistema piramidal (SP) y el
sistema Extrapiramidal (SEP)
El sistema piramidal es el responsable de los movimientos voluntarios y engloba todas las
fibras de naturaleza motora que tienen su origen en la corteza cerebral. La mayor parte de sus
fibras se origina en la Circunvolucin Prerrolndica, (rea 4 de Brodmann), correspondientes a
la corteza motora primaria del lbulo frontal.
Las fibras piramidales inician su trayectoria descendente a travs de la sustancia blanca
subcortical agrupadas en tres haces: cpsula interna, cpsula externa y cpsula extrema,
estableciendo conexiones con los ncleos grises del interior cerebral (putamen y caudado),
troncoencfalo y mdula espinal.
Los haces nerviosos que transportan fibras motoras continan su trayectoria descendente
fuera del cerebro formando agrupaciones de fibras eferentes que finalizan en el tronco cerebral
y en la mdula espinal. Dichos haces reciben la denominacin de tractos corticopontinos,
corticobulbares y corticoespinalesdependiendo del lugar donde finalizan.
1

Los tractos corticopontinos y los tractos corticobulbares finalizan su trayecto en el tronco

cerebral y contienen fibras que son responsables de realizar la inervacin de los msculos de la
cara.
En el bulbo raqudeo se cruzan el 90% de los axones del sistema piramidal, formando el haz
corticoespinal lateral, mientras que el 10% restante desciende por el mismo lado a travs del
tracto corticoespinal anterior.
El trayecto descendente de las fibras piramidales contina a lo largo de la mdula espinal,
donde el tracto corticoespinal lateral se sita en la columna blanca externa, formando las
pirmides bulbares, mientras que el tracto corticoespinal anterior se sita en la columna blanca
ventral de la mdula espinal.
En todos los niveles medulares algunos de los tractos corticoespinales laterales y anteriores
penetran en la sustancia gris interna. Las neuronas que controlan los movimientos finos de los
dedos establecen sinapsis directamente con las neuronas motoras inferiores, pero la mayor parte
de los axones interactan indirectamente con las neuronas situadas en el asta anterior de la
mdula a travs de una o ms neuronas internunciales.
Finalmente las fibras motoras corticoespinales que llegan a la mdula alcanzarn los
diferentes centros eferentes del tronco y las extremidades, ejecutando las distintas rdenes
motoras voluntarias.
El trayecto que forman las vas motoras piramidales est formado por dos tipos de neuronas
motoras: superiores e inferiores.

1.1.1. Neuronas motoras superiores

Estn situadas en la corteza motora primaria del lbulo frontal y sus prolongaciones axnicas
finalizan en el tronco cerebral y la mdula espinal.
Una lesin que se produzca por encima de la zona donde se produce su decusacin afectar a
la neurona motora superior, produciendo parlisis en los msculos del lado opuesto del cuerpo,
debido a que los tractos corticoespinales se cruzan antes de alcanzar las neuronas motoras
inferiores.
La lesin de la neurona motora superior suele producir signo de Babinski positivo: si se
excita la parte externa de la planta del pie desde el taln hacia los dedos, stos se estiran en
abanico y el dedo gordo se extiende, mientras que un adulto normal responder encogiendo los
dedos en flexin plantar.

1.1.2. Neuronas motoras inferiores

Son aquellas neuronas situadas en las astas anteriores de la sustancia gris medular y tambin en
los ncleos de los pares craneales motores que inervan la musculatura estriada, que son: motor
ocular comn (III), pattico (IV), trigmino (V), motor ocular externo (VI), facial (VII),
hipogloso, (VIII), glosofarngeo (IX), vago (X) y accesorio espinal (XI).
Si la lesin de los axones se produce por debajo de la decusacin se vern afectados los
msculos del mismo lado, causando parlisis de tipo espstico.

Sistema piramidal
2

o
o
o

o
o

Conjunto de centros y fibras nerviosas que inician las actividades motoras

voluntarias
Tambin llamado corticoespinal, se inicia en la corteza motora primaria del rea
frontal y finaliza en la sustancia gris de las astas anteriores de la mdula espinal
Inicio de la va corticoespinal en las neuronas piramidales gigantes de Betz,
situadas en la capa V del crtex motor primario (reas 4 de Brodmann) Van por
las pirmides del bulbo.
De cada 100 fibras del trazo corticoespinal 95% son frontales. El resto alcanza
el haz piramidal desde fibras parietales y fibras occipitotemporales
Recorrido
Corteza motora subcrtex Tlamo Tronco Cerebral Mdula
espinal
SNP
Los haces de fibras que circulan por la sustancia blanca atraviesan la
cpsula interna.
El haz corticoespinal mantiene conexin con los Ganglios Basales
Circuito basal-talmico-cortical)
El haz corticoespinal mantiene conexin con el tlamo
Circuito basal-talmico-cortical
La va piramidal corticoespinal contina a travs del tronco cerebral y
la mdula espinal
La decusacin de las fibras piramidales se produce en el rea
bulboprotuberancial
Las fibras del sistema piramidal recorren las pirmides del bulbo
raqudeo (90% contralaterales).
Fibras decusadas: Haz piramidal cruzado 90% haz
corticoespinal lateral
Fibras no cruzadas 10% Haz piramidal directo. Haz
corticoespinal ventral
Los nervios craneales motores inervan los movimientos de la cara y la
cabeza
Acceden al tronco cerebral y se incorporan al haz corticoespinal
Sistema nervioso piramidal finalizacin en mdula espinal
Ara anterior o ventral haces corticoespinales
Tramos del SN Piramidal
Primera motoneurona
Neurona motora superior
Se inicia en la corteza motora primaria y finaliza en el tronco
cerebral o en la mdula espinal.
La lesin de la 1 neurona motora superior en el cortex o en el
trayecto hasta la 2 neurona motora, antes de la decusacin,
produce parlisis contralateral
Segunda motoneurona
Situada en el tronco cerebral o en las astas anteriores a la
mdula espinal
Control motor de los nervioso craneales
Control de los movimientos corporales
Lesiones de la 2 neurona motora situada en las astas anteriores
en la mdula espinal produce parlisis ipsilateral
3

Espstica hipertona, rigidez

Flcida no hay tono
o Parlisis ipsilateral perifrica generalmente es espstica
Conexiones entre la 2

1.2. Sistema extrapiramidal

La ejecucin de los movimientos involuntarios y los automatismos motores est regulada por el
sistema extrapiramidal que a diferencia del sistema piramidal no se inicia en la corteza
cerebral sino en diversas estructuras situadas en el interior del cerebro. Aqu se originan las
fibras nerviosas que se conectan con las neuronas motoras inferiores.
Recibe el nombre de sistema extrapiramidal porque sus tractos nerviosos no atraviesan por
las pirmides del bulbo raqudeo. El sistema extrapiramidal regula actividades como marcha,
postura, tono muscular, nivel de alerta y conductas instintivas como miccin, defecacin y
cpula, estando formado por cinco tractos nerviosos:

1.2.1. Tracto rubroespinal

Se inicia en el ncleo rojo del mesencfalo y decusa inmediatamente finalizando en la zona
media de la mdula espinal.

1.2.2. Tracto tectoespinal

Tambin tiene un origen mesenceflico y tras decusarse finaliza en la regin cervical y en la
regin dorsal. Es responsable del control de giro de la cabeza ante estmulos auditivos o
visuales.

1.2.3. Tracto vestibuloespinal

Se inicia en el ncleo vestibular externo, denominado Ncleo de Deiters, situado en la parte
anterior del bulbo raqudeo y desciende sin cruzarse, controlando los msculos que regulan la
postura y el equilibrio.

1.2.4. Tracto retculo-espinal

Se origina en los ncleos de la formacin reticular situados en la protuberancia y se encarga de
regular los movimientos automticos de la locomocin.

1.2.5. Tracto olivoespinal

Se origina en el ncleo olivar inferior y es responsable de la coordinacin de los movimientos
de la cabeza, el cuello y los miembros superiores del lado opuesto del cuerpo.
Numerosas estructuras enceflicas colaboran con el sistema extrapiramidal facilitando el
ajuste fluido de los movimientos: ganglios basales, subtlamo, ncleo rojo, ncleo de Deiters,
sustancia negra del tronco cerebral y cerebelo.
La lesin del sistema extrapiramidal no provoca parlisis, aunque produce distintas
alteraciones psicomotoras como corea, balismo, tics, temblores o ataxia.

Sistema extrapiramidal
4

o
o
o

Motricidad automtica. No da la orden de movimientos. Es un sistema

regulador de los movimientos
Conjunto de centros y haces nerviosos que regulan la precisin de los actos
motores, especialmente los que se realizan de un modo automtico.
Movimientos automticos relacionados con:
Marcha
Tono muscular
Postura
Nivel de alerta
Movimientos voluntarios automatizados: caminar, montar en bicicleta,
correr, nadar, subir escaleras
Conductas instintivas: alimentacin, miccin, defecacin y cpula
Caractersticas
Tiene su origine fuera de la corteza cerebral
Modula y supervisa la actividad del sistema piramidal
Sus fibras no atraviesan las piramidal bulbares
Componentes
Ganglios basales interconectados con tlamo, cortex cerebral y
sustancia negra
Tlamo los ncleos talmicos ventrales (ncleos motores) regulan
los movimientos
Subtlamo los ncleos de Luys
Sirve para evitar movimientos hipertnicos
Lesin no produce parlisis pero s desrdenes motores
como la corea
Ncleos extrapiramidales del tronco cerebral
Sustancia negra
o Alteracin dopaminrgica
o Prkinson
Involucin en la sustancia negra
Ncleo rojo
Ncleo de deiters
Ncleo olivar
Cerebelo: Interconectado con: sistema vestibular, visin, audicin
cinestesia, sistema reticular.
Mdula espinal
Final de la va extrapiramidal
Control de esfnteres

1.3. Procesamiento motor:

El proceso de realizacin de cualquier actividad motora se realiza del siguiente modo:
El rea prefrontal toma la decisin de iniciar el movimiento, ya que es aqu donde se sita la
actividad volitiva y motivacional para la realizacin de cualquier conducta voluntaria, mediante
las Funciones Ejecutivas.
La corteza premotora, situada entre el rea prefrontal y la corteza motora primaria, es
responsable de programar las secuencias de movimientos necesarios. Mediante sus dos
componentes, el rea motora suplementaria y el rea premotora situadas respectivamente en
5

la superficie interna y externa del lbulo frontal, disea el patrn motor adecuado para la
correcta ejecucin de cada movimiento. Sus lesiones pueden producir trastornos aprxicos.
La corteza de asociacin parieto-temporo-occipital proporciona la representacin sensorial
de los movimientos, transmitiendo la informacin al lbulo frontal para que ste pueda realizar
de forma precisa el programa motor. En caso contrario se puede producir una desorganizacin
de la actividad motriz, de tipo aprxico. Por ejemplo, el manejo del teclado del ordenador es una
actividad motora secuenciada que se programa desde la corteza premotora, pero es necesaria
una adecuada organizacin visual, espacial y temporal para que cada uno de los movimientos se
realice sobre la tecla correspondiente.
Una vez que est correctamente diseado el patrn de movimientos, la corteza motora
primaria, que se sita inmediatamente por delante de la Cisura de Rolando (rea 4), se encarga
de iniciar la actividad motriz. Aqu se localiza el Homnculo Motor de Penfield, que contiene
una representacin de los rganos eferentes del organismo. Dicho Homnculo no es
proporcional al tamao de los rganos motores, ya que determinadas reas como los labios o el
dedo ndice tienen una mayor superficie de representacin en el cerebro, porque la cantidad y
calidad de movimientos que realizamos con ellos es ms fina y precisa que los que realizamos
mediante otras zonas del cuerpo como el tronco.
En su recorrido hasta las zonas efectoras, adems de los haces fibrosos que atraviesan el
tronco cerebral y la mdula espinal, intervienen los ganglios basales, el tlamo y el cerebelo,
facilitando el ajuste fluido de los movimientos. En cierta medida, la actividad de estas reas,
permite a la corteza cerebral desentenderse de la ejecucin precisa de los movimientos
delegando en estas estructuras dichas competencias.
Si se produce alguna lesin en el crtex premotor, el movimiento estar preservado, ya que
no existe conexin directa con las fibras corticoespinales que transmiten las rdenes motoras.
Sin embargo, las lesiones de la corteza premotora y las de la corteza asociativa
parietotemporooccipital pueden provocar apraxias, es decir, desorganizacin de los programas
simblicos de ejecucin motora.
La lesin de las reas motoras primarias produce parlisis contralateral de mayor o menor
gravedad, que suele afectar ms a los rganos distales que a los proximales.
La lesin de los ganglios basales altera el control de los movimientos produciendo trastornos
como balismo o atetosis.
Las lesiones cerebelosas provocarn ataxia, mientras que las de la mdula espinal y el tronco
cerebral pueden producir parlisis

Procesamiento motor
o Inicio de la actividad motora voluntaria en rea prefrontal (intencionalidad
motora)
o Programacin de las secuencias motoras en el crtex premotor (rea premotora
+ rea motora suplementaria)
Distincin entre la funcin de la parte externa la corteza premotora
externa est ms activa cuando los estmulos guan externamente las
secuencias motoras
o Programacin de las secuencias motoras
6

La corteza premotora externa est ms implicada en el aprendizaje

motor explcito (consciente). Aprendizaje de una nueva tarea motora.
El rea motora suplementaria est ms activa cuando se realizan
secuencias internas de los movimientos
La corteza motora suplenetaria est ms activa en el aprendizaje motor
implcito
Pero el director de orquesta es el neocerebelo
Crtex parieto-temporo-occitipal (Representacin sensorial de los
movimientos)
Es el mapa. Luego el rea prefrontal coge el mapa el rea motor
convierte en motor lo que es sensorial
Corteza motora primaria (fascculo corticoespinal) Ejecuta rdenes motoras.
rea 4 de Broddman
Hacen el diseo del plan. Una lesin en el rea cuatro produce parlisis
La corteza motora primaria alberga el homnculo motor de Penfield
(rea 4)
Si hay una lesin de la corteza motora primaria y de la 1
motoneurona (antes de la decusacin en el tronco cerebral),
produce parlisis contralateral ms acusada en reas distales
(mano>brazo).
o Quedara un movimientos tosco, grueso pero palatra el
movimiento fino
Dos personas tienen un mismo problema distinto resultado.
o Depende de la gentica
Ganglios basales y tlamo
Modulan, regulan y ajustan movimientos
Determina la amplitud y direccin de los movimientos
Su lesin no produce parlisis ni apraxia
Produce prdida de fluidez, coordinacin, tasa
Tronco cerebral
Regulacin, integracin y ajuste de movimientos
Su lesin produce dficit motores locales (cara, cuello)
Produce trastornos en la inervacin de nervios motores
No hay cruce es ipsilateral
Mdula espinal
Transmisin y ajuste de los movimientos a travs de la va
corticoespinal y de las fibras del sistema extrapiramidal
Su lesin produce parlisis
A partir de C3 pentaplegia
Cerebelo
Regulacin del tono, coordinacin, fluidez y equilibrio
Elabora programas neurales para el control de movimientos habilidosos
repetidos y rpidos que llegan a ser automticos.
Archicerebelo ms antiguo
Su lesin produce efectos ipsilaterales
Su lesin produce ataxia
No parlisis
Habla escandida habla lenta como borrachera
Apraxia o hemiapraxia
o Hemiaprxia en el lado preservado

Trastornos motores no aprxicos

o Parlisis
Plejia o hemiplejia
Paresia o hemiparesia
Displejia
Triplejia
Cuadriplejia, tetraplejia
Paraplejia
Monoplejia
Brown-seguard
Superman
Inervar otra vez mover la mdula espinal
o Esclerosis lateral amiotrfica
o Esclerosis mltiple
o Por lesiones del sistema extrapiramidal
Corea
Atetosis
Balismo
Ataxia
Temblores
Tics
Parkinsonismo
Distona

2. Apraxias
2.1. Concepto
Las praxias son acciones motoras coordinadas que se realizan para la consecucin de un fin. Al
tratarse de movimientos complejos que previamente se han aprendido, es imprescindible la
puesta en juego de diferentes procesos: en primer lugar es necesaria la recepcin del programa
de informacin sensorial, seguida del establecimiento de un plan general que incluya las
operaciones lgicas y finalizando con los programas de inervacin motora. En toda praxia se
pueden distinguir dos componentes, que son el sistema conceptual y el sistema de produccin.
El trmino apraxia fue introducido por Steinhal en 1871, tras observar que ciertos afsicos
eran incapaces de realizar movimientos a una orden dada, aunque espontneamente podan
realizarlos. Leipmann, un discpulo de Wernicke, fue el pionero en el estudio de las apraxias a
partir del ao 1900, afirmando que se producan como consecuencia de la desconexin entre las
reas sensoriales y motoras, tras producirse lesiones en el hemisferio izquierdo o en el cuerpo
calloso.
Las apraxias se pueden producir como consecuencia de lesiones del crtex asociativo o de
otras estructuras intracerebrales como el cuerpo calloso o el tlamo. Inicialmente se pensaba que
las lesiones del lbulo parietal eran las principales responsables de las apraxias, ya que la lesin
del rea 40, implicada en los movimientos complejos, impeda la transmisin de rdenes a las
reas motoras del lbulo frontal. Determinadas lesiones del lbulo parietal impiden la
secuenciacin de los movimientos ya que la representacin sensorial de las rdenes motoras se
8

transmite de un modo deficiente al lbulo frontal, encargado de la puesta en marcha del

programa motor.
La apraxia se puede definir como la incapacidad para realizar movimientos voluntarios
previamente aprendidos, en presencia de una adecuada funcin motora y sensitiva, buena
comprensin, motivacin y atencin.
Son trastornos de la actividad gestual que afectan a los movimientos adaptados a un fin o a la
capacidad para la manipulacin real o por mmica de objetos, que no se explica por lesin
motora o sensitiva, ni tampoco por alteracin intelectual. Las apraxias son, por tanto, un
trastorno en la capacidad de integracin sensoriomotora que slo se presenta en las reas de
asociacin cerebrales. La presencia de un trastorno aprxico puede justificar que una persona
sea incapaz de sacar la lengua cuando se le pide que lo haga, aunque pocos minutos ms tarde lo
pueda hacer de manera espontnea.

2.1.1. Etiopatogenia y caractersticas de las apraxias

El trastorno en la ejecucin motora puede afectar a:

Realizacin de movimientos ante una orden dada leve

Imitacin de movimientos realizados por el interlocutor moderado
Manipulacin de objetos grave

Etiopatogenia

ACV
o Ictus primera causa
TCE
Tumores
Demencia
Otras causas (infecciones, intoxicaciones )

Principales caractersticas de las apraxias:

Afectan a la ejecucin de movimientos que estaban previamente aprendidos por el

sujeto.
No debe existir parlisis, paresia o ataxia como causa primaria de la dificultad motora.
No debe existir dficit intelectual que justifique la incapacidad para ejecutar el
movimiento.
Ausencia de trastorno atencional, confusional o delirante.
Ausencia de trastornos sensoriales que justifiquen el dficit motor.
El sujeto fracasa cuando se le pide que imite o realice un movimiento intencional, pero
puede estar conservada la actividad motora cuando la realiza de modo espontneo.
Pueden estar afectada la ejecucin del movimiento intencional, la imitacin o la
respuesta a las rdenes motoras
o Mas grave cuando no eres capa un movimiento con un martillo, destornillador,
pintalabios la imitacin es ms leve
Puedan presentarse aisladas o en el contexto de un sndrome afaso-apracto-agnsico
Pueden estar asociadas a un sndrome afasoapractoagnsico, siendo frecuentes en la
afasia y en otros cuadros como demencia cortical o traumatismo craneoenceflico.
9

Si afectan al lado opuesto de la lesin se denominan hemiapraxias, aunque puede estar

afectada la ejecucin en ambos lados.

2.1.2. Componentes de las praxias

a) El sistema conceptual
El sistema conceptual se refiere al conocimiento sobre la utilizacin y el funcionamiento de
objetos, utensilios y herramientas. Es el encargado de realizar el programa motor. Implica el
conocimiento del objeto y de sus funciones, la descontextualizacin de la acciny el
conocimiento de la organizacin de las secuencias motoras. La alteracin del sistema conceptual
provoca apraxia ideatoria.

Sistema conceptual elabora el plan de accin

o Disea la actividad motora
Conocimiento de los aspectos funcionales del objeto
Organizacin de los movimientos dentro de una secuencia
Planificacin del movimiento
Relacionado ms con el lbulo parietal (LPI>LPD)

b) El sistema de produccin
Es responsable de llevar a cabo el programa motor y se encarga de almacenar y realizar de la
representacin sensoriomotora (espacial y temporal) necesaria para poder ejecutar la actividad
motriz. Incluye los programas de accin de las habilidades motoras, as como de los
mecanismos para trasladar estos programas a la actividad motora. La alteracin en el sistema de
produccin provoca apraxia ideomotora.

Sistema de produccin ejecuta el programa motor

Programa las secuencias motoras
o Lleva a cabo el programa motor
o Almacena la representacin motora necesaria para ejecutar la actividad motora
o Ejecucin
Relacionado con el lbulo frontal

reas implicadas:

Crtex asociativo
o Lbulo parietal > occipital/temporal
Circunvolucin angular izquierda 39
Circunvolucin supramarginal izquierda 40
Almacn sensorial de las representaciones motoras adquiridas
o Lbulo frontal
Corteza premotora
Decodifica las representaciones de los movimientos y los
transforma en patrones inervatorios (mover)
Organiza la secuencia temporal de los movimientos
Estructuras subcorticales
o Estructuras subcorticales
10

Ganglios basales
Integran informacin cortical
La proyectan sobre la corteza a travs del tlamo
Facilitan el ajuste fluido de los movimientos
Corteza frontal est ms activa al inicio del aprendizaje de
nuevas habilidades motoras y los ganglios basales no hacen
nada. Cuando el aprendizaje ya se ha hecho, mayor
protagonismo a medida que se sistematiza una habilidad
motora.
Cuerpo calloso
Conexiones
Cortico-talmicas
Crtico-basales
Fascculos intrahemisfricos

3. Clasificacin
No hay un consenso universal

3.1. Ideomotora (ideocintica)

Fue descrita inicialmente por Hugo Leipmann, siendo una modalidad de apraxia que afecta a la
realizacin de gestos simples aunque est preservada la capacidad para manipular objetos y
herramientas reales. Por esta razn, las apraxias ideomotoras pueden ser infradiagnosticadas o
pasar desapercibidas, a pesar de que son relativamente frecuentes despus de que un paciente
haya sufrido accidentes vasculares cerebrales o traumatismos craneoenceflicos.
La apraxia ideomotora afecta a la realizacin propositiva de movimientos simples,
ejecutados deliberadamente y fuera de contexto, sin que existan dficit sensitivos o motores ni
deterioro cognitivo. Si se le propone al paciente que imite gestos sin significado, como hacer
dos aros entrelazados con el pulgar y el ndice o colocar el pulgar y el ndice de la mano derecha
en el odo izquierdo, fracasar en su intento, siendo habitual que la imitacin de gestos se
acompae de movimientos incorrectos, llamados parapraxias o por perseveraciones o tentativas
de autocorreccin. En ocasiones se utiliza el propio cuerpo como si fuera una herramienta o los
dedos como si fueran tijeras. A pesar de la incapacidad para imitar gestos, es posible que de
modo espontneo el sujeto sea capaz de realizar la misma actividad que fue incapaz de realizar a
una orden dada.
En las apraxias ideomotoras el sistema conceptual est preservado, pero se encuentra
alterado el programa de produccin, por lo que existe un fracaso en la transmisin de mensajes
hacia el rea motora en el lbulo frontal. Pueden estar causadas por lesiones parietales del
hemisferio izquierdo, el rea motora suplementaria del lbulo frontal o por lesiones del cuerpo
calloso. Existen dos modalidades de apraxias por lesin del lbulo frontal: apraxias dinmicas,
caractersticas del sndrome prefrontal y apraxias ideomotoras propiamente dichas, causadas por
lesiones del crtex asociativo motor. Las apraxias unilaterales se presentan en el lado no
hemipljico, formando parte de la Afasia de Broca. Las apraxias bilaterales estn causadas por
lesiones parietales y de la circunvolucin supramarginal. En general las lesiones del hemisferio
11

izquierdo provocan apraxias ideomotoras de mayor gravedad que las homlogas del hemisferio
derecho. Se observan preferentemente en las extremidades superiores donde la actividad gestual
es ms rica en la especie humana, siendo ms frecuentes y de menor gravedad que las apraxias
ideatorias.
Algunos autores se refieren a las apraxias de disociacin, que son la incapacidad para la
ejecucin del acto motor a la orden verbal, estando preservada la capacidad de imitacin de
gestos o la utilizacin real de objetos. Se cree que la localizacin de esta modalidad de apraxia
ideomotora se sita en el giro angular del lbulo parietal.

Ideomotora (ideocintica)
o Incapacidad para la ejecucin de gesto simple mediante rdenes o mediante
imitacin falla lo simple
o Existe dficit en la ejecucin del movimiento pero no en su conceptualizacin
(sistema conceptual > sistema de produccin
Falla la produccin motora, el sujeto mantiene la idea el sistema conceptual
esta preservado pero peor el de produccin.
o Deterioro de la actividad praxias en las apraxias ideomotoras
Mejor preservado el uso real de objetos y herramientas
Deterioro intermedio en la imitacin de gestos
Mayor deterioro en la ejecucin de rdenes motoras
Utilizacin>Imitacin>Ejecucin de rdenes
12

o
o
o
o
o
o
o

Inicialmente descrita por Liepmann

Menor gravedad que la ideatoria
Est preservado el sistema conceptual
Est alterado el sistema de produccin
Tendencia a la perseveracin de movimientos
Frecuentes parapraxias
reas ms frecuentemente implicadas en la apraxia ideomotora
Lesiones en HI>HD
Lesiones frontales (corteza premotora)
Lesiones parietales (circunvolucin supramarginal)
Lesiones del cuerpo calloso

3.2. Apraxia ideatoria

Las apraxias ideatorias se definen como la incapacidad para la manipulacin de objetos y
herramientas previamente conocidos por el sujeto. Se caracterizan por la incapacidad para
ejecutar una serie de gestos propositivos secuenciados dirigidos a un fin, como consecuencia de
la prdida del plan de accin. La seleccin de algunos patrones parciales puede ser adecuada,
pero hay fracaso en la consecucin del objetivo final.
Tienen mayor gravedad que las apraxias ideomotoras, ya que afectan a la manipulacin de
mquinas y herramientas y tambin a la ejecucin de movimientos complejos. El sujeto suprime
elementos, altera secuencias o utiliza los objetos de manera inadecuada. Un paciente con
apraxia ideatoria sera incapaz de llenar la pipa, encenderla y fumarla, aunque sea fumador
habitual.
El deterioro motor en este tipo de apraxias est causado por la seleccin incorrecta y la
conceptualizacin indebida del uso de objetos o de sus utilidades. Supone un trastorno en la
realizacin de movimientos complejos que requieren manipulacin real de objetos, por lo que
implican el fracaso en la ejecucin de la correcta secuenciacin que requiere la accin para
utilizar los objetos o alcanzar un objetivo propuesto.
En las apraxias ideatorias est alterado el sistema conceptual, lo que implica una mayor
incapacidad para la realizacin de movimientos complejos as como su mayor gravedad en
comparacin con las apraxias ideomotoras.
Las apraxias ideatorias estn causadas por lesiones parieto-temporales izquierdassiendo
habitual su presencia en fases avanzadas de las demencias corticales.
Ideatoria

Incapacidad para la realizacin de actos motores complejos

Incapacidad para la correcta manipulacin de objetos y herramientas previamente
conocidos por el sujeto
Pueden imitarse gestos simples, pero no las secuencias motoras complejas
Fracaso en la secuenciacin de los movimientos necesarios para utilizar objetos
correctamente por alteracin del sistema conceptual
La alteracin radica en el orden de representacin y programacin del acto: se suprimen
secuencias motoras intermedias, se sustituyen los movimientos (paraprxias) o se altera
el orden de las mismas.
Ejemplo:
13

Al solicitar al sujeto que encienda una vela con una cerilla:

Aproximar la cerilla a la vela sin haberla encendido previamente.
Intentar encender la vela en lugar de la cerilla
Estn causadas por:
o Causadas por lesiones parieto-temporales HI
o Lesiones extensas del hemisferio izquierdo
o Lesiones del cuerpo calloso
o Habituales en fases avanzadas de demencia
o

3.3. Apraxia constructiva

Tambin se denomina apraxia visoconstructiva y consiste en la incapacidad para reproducir
dibujos o ensamblar piezas bidimensionales o tridimensionales, impidiendo la realizacin de
tareas como maquetas, diseo de planos, construccin con cubos o la copia de un dibujo simple.
Suponen, por tanto, la dificultad para reproducir dibujos que antes se realizaban sin dificultad.
En las demencias esta modalidad de apraxia suele ser uno de los primeros indicadores del
deterioro cognitivo y es comn su presencia en cuadros de alteracin cerebral difusa.
Las apraxias constructivas se producen por lesiones de las zonas de asociacin parietales
derechas o izquierdas. Existen diversos factores causantes de apraxias constructivas, siendo los
ms importantes: traumatismos craneoenceflicos, demencias, accidentes vasculares y tumores.
Existe un patrn de asimetra cortical ya que la lesin del hemisferio derecho puede producir
representaciones grficas ms pequeas que el dibujo a copiar (micrografa), mientras que las
del hemisferio izquierdo producen o bien macrografa o al menos no existe micrografa.
Como el hemisferio derecho suele ser el hemisferio dominante para la representacin
espacial, sus lesiones provocarn ms trastornos en la estructura perceptiva, ya que se pierde la
configuracin grfica. Los lesionados del hemisferio izquierdo, por el contrario, suelen realizar
reproducciones grficas ms prolijas, con ms detalles y tendencia a la minuciosidad. Las
lesiones bilaterales producen una mayor gravedad de apraxia constructiva y en estos casos la
copia de dibujos suele ser imposible.
Constructiva

Incapacidad para reproducir figuras bidimensionales o tridimensionales

o Figura compleja de rey
Causada por lesiones parietales derechas > izquierdas. Producidas por ACV, TCE,
demenciales, tumores Denominada tambin apraxia viso-constructiva.
o Demencia subcortical ms famosa Parkinson
Afecta a la capacidad para reproducir:
o Dibujos, Benton, Rey, Bender
Dibujos de figuras geomtricas como un cuadrado, un rombo
Rombo madurez para inicial la lectoescritura.
o Diseo de planos
o Maquetas
o Construcciones geomtricas
o Construcciones con cubos (Kohs).
Mayor gravedad las causadas por lesin bihemisfrica. Intermedia en lesiones del HD y
menos grave en lesiones del hemisferio izquierdo.
Lesiones HD
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o Micrografa
o Prdida de la configuracin perceptiva
o Mayor alteracin
Lesiones HI
o Macrografa
o Reproduccin ms prolija y detallista

3.4. Apraxia del vestir

Es la incapacidad para vestirse uno mismo de un modo autnomo, formando parte del sndrome
de heminegligencia o de otros cuadros, especialmente demencias. El paciente no sabe orientarse
con la ropa, siendo incapaz de secuenciar el orden y vistindose de forma torpe y desmaada.
Las apraxias del vestir estn causadas por lesiones posteriores parieto-occipitales del
hemisferio derecho y suelen estar presentes en las fases avanzadas de la enfermedad de
Alzheimer. Tambin es frecuente que se presenten en asociacin con las apraxias constructivas.
Apraxia del vestir

Dificultad para secuenciar ordenadamente la colocacin de las prendas de vestir

Frecuentemente en el sndrome de heminegligencia hay prdida del conocimiento del
cuerpo en el lado izquierdo y sera frecuente que ignoren.
Causada por lesiones parieto-occipitales del HD
Asociada a las apraxia constructiva
Habitual en fase avanzadas de Alzheimer

3.5. Apraxia de la marcha

Consiste en la incapacidad para caminar, a pesar de que el sujeto sea capaz de hacerlo de
manera espontnea. El trastorno se caracteriza por la tendencia a la retropulsin, siendo en todos
los casos la marcha muy rudimentaria.
Generalmente la apraxia de la marcha est causada por la lesin cerebral grave de tipo
demenciante o tumoral, lesiones frontales o hidrocefalia. Aunque en la enfermedad de Parkinson
no existe apraxia de la marcha, propiamente dicha, es difcil en ocasiones realizar un
diagnstico diferencial cuando se producen lesiones corticales y subcorticales conjuntamente.
Apraxia de la marcha

Incapacidad para efectuar la marcha de manera coordinada.

o No siempre esta alterada la capacidad para realizar la actividad motora.
Bastante caracterstico de la enfermedad de Parkinson
o (Se pueden hacer espontneamente)
Tendencia a la retropropulsin
Marcha magntica (se quedan adheridos al suelo)
Causada por lesiones frontales, tumores hidrocefalia, demencia

3.6. Apraxia bucofacial

Tambin recibe la denominacin de apraxia oral o bucofonatoria y es la incapacidad para
realizar movimientos voluntarios de cara, labios, lengua u rganos fonatorios, impidiendo
15

realizar gestos como soplar, sacar la lengua o ensear los dientes. Como en otras modalidades
de apraxia, la apraxia bucofacial slo se presenta cuando se le pide al sujeto que realice una
orden dada, pero puede persistir la capacidad de realizar el movimiento de un modo espontneo.
Est causada por lesiones del oprculo frontal y la nsula anterior o por lesiones parietales.
En la Afasia de Broca, las apraxias bucofonatorias acompaan el dficit de lenguaje y en estos
casos el sujeto no slo muestra dificultades para la articulacin (disartria), sino tambin
dificultades para la realizacin de estos gestos bucofaciales.
Apraxia bucofacial

Incapacidad para realizar movimientos voluntarios de cara labios o lengua:

o Soplar, lanzar un beso, inflar las mejillas, sacar la lengua.
Causada por lesiones del oprculo frontal/nsula anterior/ lbulo parietal

3.7. Apraxia ptica

Se caracteriza por la apraxia ocular que impide la realizacin de movimientos de bsqueda
visual en movimientos guiados por la mano, siendo la consecuencia de lesiones parietales
bilaterales.
Ataxia ptica/Apraxia oculomotora

Apraxia ocular en los movimientos de la bsqueda que afecta los movimientos guiados
por la mano.
Causada por lesiones bilaterales de las reas parieto-occipitales

3.8. Apraxia callosa

Es una forma de hemiapraxia producida por callosotoma. Afecta a la mano izquierda
impidiendo la ejecucin de actividades motoras mediante orden verbal, ya que la ausencia de
cuerpo calloso le impide al hemisferio izquierdo transmitir al derecho las rdenes adecuadas
para que mueva la mano izquierda. Los sntomas de la apraxia callosa se han estudiado con
mayor detenimiento en el Captulo dedicado a las asimetras cerebrales.
Apraxia callosa

Causada por comisurotoma callosa completa

Produce hemiapraxia ideomotora unilateral izquierda en el hemicuerpo izquierdo bajo
rdenes verbales.
El HI no puede transmitir rdenes verbales al HD, por lo que la mano izquierda se ve
incapaz de responder a las rdenes motoras.
Los gestos de la vida diaria no estn afectados
o La informacin entra por dos lados

3.9. Apraxia cruzada

Se aplica cuando las lesiones cerebrales se presentan de modo contralateral al esperado

HI = funciones viso-espaciales
HD = funciones verbales
16

3.10. Apraxia conceptual

Capacidad para ejecutar secuencialmente los movimientos que pertenecen a una situacin u
objeto. Conocimiento conceptual < programacin de secuencias motoras
Cuando se le pide al paciente que se cepille los dientes, realiza el movimiento de una
maquinilla de afeitar. Cuando se le pide al paciente que utilice el martillo lo hace como si fuera
una sierra.

3.11. Apraxia del habla

Incapacidad para programar la secuenciacin de la musculatura del habla (boca, lengua,

labios, faringe)
La persona no logra adoptar posiciones correctas para articular sonidos con el aparato
fonador.
Acompaa a las afasias no fluidas (broca, transcortical motora)
Esta es patrimonio de las afasias perisilvianas que afectan ms al lado izquierdo que al
derecho.
La apraxia del habla est causada por dao del oprculo frontal y la nsula

4. Evaluacin de las apraxias

Gestos intransitivos
o Imitacin de gestos sin significado
Gestos transitivos
o Gestos que tienen una finalidad
o Simulacin de manejo de herramientas
o Manipulacin con objetos y herramientas reales
Se deben evaluar
o Imitacin de gestos intransitivos
o Imitacin de gestos transitivos
o Reproduccin simblica del uso de objetos o herramientas
o Utilizacin de objetos o herramientas reales.

Para evaluar la ideomotoras

Imitar gestos simples (intransitivos)

o Cerrar los puos
o Hacer dos aros entrelazados con los dedos
o Simular el uso del martillo
o Simular que se fuma un cigarrillo

Para evaluar las ideatorias

Meter un papel en un sobre

Utilizacin de herramientas
Utilizacin de objetos comunes
Encender una vela con una cerilla

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Conceptuales

Comprobar que no se confunde en la utilizacin de herramientas

Para evaluar las constructivas

Bidimensionales (dibujo)
o Tests visoperceptivos: bicicleta, Bender, Benton, Figura compleja de Rey
Tridimensionales (construccin)
o Construccin con bloque, cubos de Kohs).

De la marcha

Observar cmo camina el sujeto

Pedirle que inicie la marcha

Del vestir

Observacin directa (vestir, desvestir)

Bucofaciales

Imitar gestos bucofaciales

o Silbar
o Olisquear
o Absorber
o Sacar la lengua
o Soplar una vela
o Inflar los carrillos

Del habla

Articular palabras en voz alta

Disartria problemas para pronunciar palabras, est alterada la produccin).

ptica

Seguimiento visual de objetos.

5. Trastornos motores no aprxicos

5.1. Trastornos extrapiramidales
Las lesiones que se producen en el sistema extrapiramidal no causan parlisis, aunque
interfieren de modo variable la ejecucin de los movimientos, provocando diversas patologas,
que se caracterizan por la prdida de fluidez y eficacia de las actividades motrices.

5.1.1. Corea
La palabra corea significa baile en griego, porque se trata de un trastorno que se manifiesta
por la presencia de movimientos involuntarios de las extremidades, que se realizan de modo
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rpido, breve y no repetitivo. En apariencia este tipo de movimientos parsitos estn bien
realizados y parecen fluir de un msculo a otro, persistiendo durante el sueo. Pueden ser
generalizados a bien limitarse a una parte del cuerpo.
La corea est causada por lesin de los ganglios basales, siendo la enfermedad de Huntington
el paradigma de los trastornos coricos. Se trata de una patologa hereditaria dominante causada
por anomalas en el Cromosoma 4.
Sus sntomas se empiezan a presentar en edades intermedias de la vida y se caracterizan por
la presencia de espasmos musculares y los cambios de personalidad acompaados con deterioro
de la memoria, trastornos de lenguaje, inestabilidad en la marcha y trastornos de la deglucin.
El dficit cognitivo es progresivo porque adems de la lesin de los ganglios basales, se produce
un deterioro de la corteza cerebral. En los casos en que la corea es congnita se asocia a
parlisis cerebral o a deficiencia mental, aunque si se presenta en la edad adulta, la inteligencia
puede estar preservada.

5.1.2. Atetosis
Literalmente atetosis significa sin posicin fija y sus sntomas se parecen a los de la corea,
pero los movimientos resultantes son ms toscos, lentos y contorsionados. El trastorno se
manifiesta por series de movimientos involuntarios, contorsionados, lentos, irregulares y sin
solucin de continuidad. Los movimientos distales en las extremidades son ms frecuentes que
los proximales. La presencia de atetosis dificulta tanto la coordinacin como la realizacin
correcta de los actos motores voluntarios, pudiendo ser un sntoma de la distona. La causa se
debe a una lesin congnita o adquirida de los ganglios basales o de ciertos ncleos talmicos.
La atetosis se considera una patologa motora de gravedad intermedia entre la corea y la
distona, siendo frecuente en la parlisis cerebral infantil. En la coreoatetosis se dan
conjuntamente los movimientos coreicos y atetsicos, caracterizndose por la existencia de
sacudidas y movimientos o trastornos atetsicos.

5.1.3. Balismo
Es una alteracin motriz que cursa con hipotona muscular y movimientos hemilaterales de
amplio crculo, parecidos a los que se realizan al lanzar una piedra. El balismo se manifiesta por
los movimientos bruscos y violentos de las extremidades, afectando ms a las extremidades
superiores que a las inferiores, siendo ms frecuente en la edad adulta.
La lesin causante se localiza en los cuerpos de Louis situados en el subtlamo. Al igual que
la corea, el balismo puede manifestarse en ambas extremidades superiores de modo simultaneo
o ms frecuentemente afectar a una sola (hemicorea o hemibalismo).

5.1.4. Ataxia
Literalmente ataxia significa sin orden y se trata de un trastorno caracterizado por la falta de
coordinacin o irregularidades en la accin muscular como consecuencia de lesin cerebelosa,
con efectos motores en el mismo lado de la lesin. La ataxia produce movimientos anormales
que incluyen dificultad en el grado, rango, direccin, secuenciacin y coordinacin de la
actividad motriz. La ataxia se caracteriza por:

19

a) Descomposicin de los movimientos en sus partes, existiendo dificultad para realizar

las secuencias de una actividad motora de un modo fluido. El paciente tiende a
segmentar involuntariamente cada una de las secuencias que intervienen en la
realizacin de cualquier acto motor.
b) Dismetra o incapacidad para medir la distancia de las acciones musculares. El paciente
se ve incapaz de regular la direccionalidad de las conductas motoras. Un ejemplo de
dismetra cerebelosa es la incapacidad para tocar alternativamente el dedo con la nariz.
c) Disdiadococinesia: es la incapacidad para realizar movimientos simultneos o
alternativos con ambas extremidades, como por ejemplo rotacin de muecas o
movimientos de disociacin digital, consistentes en tocar sucesivamente cada uno de los
dedos de la mano con el dedo pulgar.
d) Temblores de intencin.

5.1.5. Temblores
Son descargas motoras de breve duracin causadas por lesin del cerebelo o de los ganglios
basales, existiendo varias modalidades:
Temblor de reposo, tambin llamado postural, parkinsoniano o esttico. Las oscilaciones
afectan especialmente a los msculos distales y aparecen en situaciones de reposo con una
frecuencia de 4 a 10 ciclos por segundo. Suelen desaparecer cuando se inicia un movimiento
voluntario y estn estrechamente ligados a la enfermedad de Parkinson.
Temblor esencial: es un tipo de temblor postural que aparece cuando los msculos entran en
accin para mantener o mover una extremidad. Es un trastorno benigno aunque pocas veces
incapacitante, que no se asocia a la enfermedad de Parkinson aunque puede manifestarse como
un sntoma aislado, como consecuencia de lesin de los ganglios basales.
De intencin: los movimientos tienen una frecuencia de 4-10 descargas por segundo y estn
ausentes en situacin de reposo, manifestndose solamente cuando el sujeto manifiesta una
actividad motora intencional. Los temblores de intencin son caractersticos de las lesiones
cerebelosas, formando parte del cuadro atxico.

5.1.6. Tics
Son sacudidas motoras involuntarias sbitas, episdicas, reiteradas o estereotipadas que se
asemejan a movimientos propositivos, pero sin que exista intencionalidad real. Su frecuencia
aumenta ante situaciones de mayor tensin emocional y pueden persistir durante el sueo. Los
tics pueden afectar a la cara, cuello, tronco, hombros o extremidades, implicando a un grupo de
msculos de extensin variable. Tambin pueden existir tics respiratorios, lingsticos o de
deglucin. La patologa ms representativa es la enfermedad de Gilles de la Tourette, cuyos
sntomas ms significativos son los siguientes:
a)
b)
c)
d)
e)

Presencia de numerosos tics guturales y vocales.

Manierismos complejos, con posturas corporales extraas.
Conductas obsesivo-compulsivas.
Trastornos de la atencin con hiperactividad.
Coprolalia consistente en la emisin involuntaria de palabras malsonantes de una forma
repetitiva.
f) Copropraxia, o realizacin de gestos obscenos.
g) Ecopraxia o tendencia a la imitacin de gestos realizados previamente por otra persona.
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5.1.7. Parkinsonismo
Se trata de un trastorno causado por lesin de los ganglios basales que produce temblores,
hipocinesia, bradicinesia e inestabilidad postural. El parkinsonismo hace referencia a trastornos
similares a la enfermedad de Parkinson pero excluyendo esta patologa y est producido por un
dficit de dopamina en el cuerpo estriado.
Puede ser de naturaleza idioptica o inducido por encefalitis, traumatismo craneoenceflico,
abuso de sustancias, efectos secundarios de psicofrmacos o arterioesclerosis.

5.1.8. Distona
Se caracteriza por la presencia de contracciones lentas e involuntarias mantenidas en los
msculos, produciendo posturas forzadas y anmalas asociadas al aumento del tono muscular.
El paciente distnico presenta posturas distorsionadas intermitentes en miembros, cuello y
tronco.
Es un trastorno producido por dficit de dopamina o de GABA en los ganglios basales,
especialmente en el putamen.
La distona puede ser idioptica o sintomtica, como consecuencia de infecciones
ointoxicaciones, siendo stas ltimas de mayor gravedad, ya que se acompaan de ms
alteraciones neurolgicas. Puede presentarse como una entidad aislada o formando parte de
otras enfermedades. Cuando es un trastorno aislado, tiene varias modalidades:
a) Blefaroespasmo, caracterizado por la incapacidad para abrir los ojos voluntariamente.
b) Distona manual, tambin llamada grafoespasmo o calambre del escribiente. Se trata de
un cuadro de rigidez que afecta a la posicin de la mano impidiendo la escritura normal
ya que se asocia a dolores musculares.
c) Distona segmentaria, que puede afectar a una extremidad aisladamente o al cuello.

5.2. Trastornos piramidales

La lesin en las neuronas de la va motora piramidal que regula el control de los movimientos
voluntarios produce parlisis y puede originarse en el cerebro, el tronco cerebral o la mdula
espinal, con manifestaciones en el lado opuesto o en el mismo lado del cuerpo.
La parlisis implica prdida total o parcial del movimiento o de la sensacin de una parte del
cuerpo. Puede ser permanente cuando se lesionan las neuronas motoras inferiores, y temporal
despus de producirse una lesin en la corteza motora. Todos los movimientos voluntarios
exigen la integridad de al menos las conexiones entre dos neuronas. La primera, situada en el
nivel cortical (neurona motora superior) y otra efectora situada en las astas anteriores de la
mdula (neurona motora inferior). Tambin es necesaria la integridad de las conexiones de esta
ltima neurona con los msculos, para producir el movimiento.
Cualquier lesin en el trayecto motor que parte de la corteza cerebral y finaliza en los
msculos inervados puede producir parlisis motora, bien espstica o de tipo flcido.
Si se lesiona la neurona motora superior o sus conexiones con la neurona situada en las astas
anteriores de la mdula espinal, se producir parlisis espstica en el lado opuesto del cuerpo,

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caracterizada por la incapacidad de los msculos inervados por la neurona motora inferior para
contraerse de modo voluntario, hacindolo de modo exagerado e hipertnico.
Si, por el contrario, se lesionan las neuronas motoras situadas por debajo de la decusacin de
fibras motoras en el tronco cerebral, se vern afectados los msculos del mismo lado del cuerpo,
causando parlisis ipsilateral de tipo espstico. Cuando la lesin afecta a la neurona situada en
el asta anterior de la mdula o a sus conexiones con los msculos efectores se produce parlisis
flcida de tipo perifrico, y en este caso los msculos no pueden contraerse voluntariamente,
perdindose el tono muscular (hipotona).

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