Masculino de 75 aos, ocupacin licenciado en derecho, residente de la Ciudad de Mxico.
Antecedentes heredofamiliares: padre finado con antecedentes de hipertensin arterial sistmica. Madre portadora de diabetes Mellitus tipo2. Antecedentes personales no patolgicos: habita en casa propia con todos los servicios de urbanizacin, sin datos de hacinamiento, zoonosis negativa. Grupo y rH 0 positivo. Antecedentes personales Patolgicos: Diabetes Mellitus tipo 2 de larga evolucin en tratamiento con insulina NPH refiere mal apego al tratamiento, Hipertensin Arterial Sistmica de 10 aos de diagnstico en tratamiento con captopril 10 mg cada 24 horas, alcoholismo ocasional desde los 20 aos en ocasiones llegando a la embriaguez, tabaquismo positivo desde los 19 aos refiere consumir dos cajetillas de forma diaria. Alergias, cirugas, fracturas y transfusiones interrogadas y negadas. PADECIMIENTO ACTUAL: Inicio hace 4 meses con cambios de coloracin del primer dedo del pie izquierdo acompaado de dolor en la pantorrilla al caminar 3 cuadras, por lo cual acude a facultativo. SIGNOS VITALES FC: 85 lpm FR: 18 rpm, TA: 150/90, temp 37.5, Talla 1.70 metros, Peso: 90kg EXPLORACIN FSICA: Paciente con edad cronolgica mayor a la referida, se observa marcha claudicante, con presencia de dolor al caminar, en regular estado de hidratacin de mucosas y tegumentos, cardiovascular sin compromisos, abdomen adiposo a expensas de panculo adiposo, normoperistalsico, sin dolor a la palpacin profunda, no hay datos de irritacin peritoneal, extremidades inferiores, Miembro inferior izquierdo: ausencia de vello en tercio distal de pierna, atrofia de piel, brillante, necrosis seca del primer dedo del pie izquierdo, uas engrosadas, presencia de disminucin de la temperatura por debajo de la rodilla, pulsos femorales grado 2, pulsos distales ausentes. ITB D 0.6, ITB I 0.09, Llenado capilar de 5 segundos TERMINOLOGA DEL CUESTIONARIO Factores de riesgo: Se refiere a los antecedentes y caractersticas del paciente que se asocia a determinada patologa y que su presencia aumenta la probabilidad de desarrollarse. Datos a favor: presencia de datos clnicos que forman parte o son base para el diagnstico de cierta enfermedad. Compatible: Se refiere al hecho de que los elementos de un caso clnico concuerdan con la entidad nosolgica propuesta como diagnostico. til: Se refiere al procedimiento o examen de laboratorio o gabinete o medida de diagnostico que presenta ms beneficios (precisin diagnstica) que perjuicios (molestias innecesarias efectos nocivos) en la situacin clnica descrita. Adecuado: Se refiere a la indicacin que emite el mdico en el tiempo y que traduce en beneficio para el diagnstico y tratamiento que son las ms efectivas en la situacin clnica descrita, con escasos efectos indeseables y claros beneficios inmediatos o potenciales.
Seguimiento: Hace referencia a ciertos procedimientos o medidas pertinentes para la
vigilancia y control del paciente descrito a corto, mediano y largo plazo. Indicaciones: a continuacin encontrar una serie de afirmaciones o aseveraciones que exploran el acontecer del paciente. Cada una de stas afirmaciones van seguidas de enunciados referentes al caso que pueden ser falso, verdadero o no s. F Si considera que la aseveracin es FALSA. V Si considera que la afirmacin es CIERTA. NS Si considera que la informacin no se conoce. Cada respuesta correcta le sumar un punto, cada respuesta incorrecta le restar un punto, si no est totalmente seguro, se puede optar por la respuesta no s ns que no suma o resta puntos. Son FACTORES DE RIESGO en este caso para el desarrollo de problemas circulatorios Edad reportada Antecedente de Diabetes Mellitus Tabaquismo activo Su lugar de residencia Antecedente de has reportado IMC del paciente
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Son DATOS A FAVOR para el diagnstico Insuficiencia Arterial
Claudicacin Pesantez Trofismo de pie Calambres musculares nocturnos Temperatura Edema Vespertino Llenado capilar
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Son DATOS A FAVOR para el diagnstico Insuficiencia Venosa
Claudicacin Pesantez Trofismo de pie Calambres musculares nocturnos Temperatura Edema Vespertino Llenado capilar
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Son DATOS COMPATIBLES en este caso
Insuficiencia Venosa Profunda Insuficiencia Arterial perifrica Fibromialgia Obesidad grado 2
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Son estudios TILES para el diagnstico de la enfermedad:
Radiografa de miembros plvicos USG doppler Tomografa axial computarizada.
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Es ADECUADO las siguientes medidas de manejo para el paciente.
Cilostazol 100 mg cada 12 horas. V Pentoxifilina 400 mg cada 8 horas cido acetilsalicilico 150 mg cada 24 V horas Clopidogrel 100 mg cada 24 horas Pravastatina 30 mg cada 8 horas Elevacin de miembros plvicos a 75 grados. Suspensin de hbito tabquico V Aplicar compresas de agua caliente Uso de medias de compresin Evitar humo de tabaco V
Son medidas de SEGUIMIENTO en este caso:
No asistir al trabajo 7 das Cita en 10 das en su UMF Envo a segundo nivel de atencin Control de peso Uso de calzado especial