INTRODUO

E
DEFINIES
PERIMENOPAUSA E MENOPAUSA

- CLIMATRIO,

O climatrio pode ser definido como uma fase da evoluo biolgica feminina em
que ocorre a transio da mulher do perodo reprodutivo (ovulatrio) para o noreprodutivo. Essa fase caracterizada por alteraes menstruais, fenmenos
vasomotores, alteraes fsicas, sseas, cardiovasculares e psicolgicas que podem afetar
a qualidade de vida, e no apresenta limites definidos de tempo de ocorrncia, sendo
varivel para cada mulher.
A perimenopausa, ou mais atualmente chamada de perodo de transio
menopausal, definida pelo incio dos sintomas climatricos at 12 meses aps o trmino
das menstruaes.
A menopausa definida como trmino permanente das menstruaes e tem por
conveno um diagnstico retrospectivo, caracterizado por amenorreia por mais de 12
meses. Geralmente ocorre entre os 40 e 51 anos de idade, sendo antes disso
caracterizada como menopausa prematura, e aps 52 anos (ou 55 anos para alguns),
tardia.
A transio menopausal dura em mdia cerca de 4 anos, podendo variar de 0 a 10
anos. Toda sintomatologia e fisiologia dessa fase decorrem da insuficincia hormonal
ovariana progressiva, culminando com sua falncia.
Tabela 1: Caractersticas da transio menopausal
Transio menopausal
Perimenopausa (at 1 ano
Caractersticas
Pr-menopausa aps parada dos ciclos)
Durao
Varivel
Varivel
Ciclos menstruais
Regulares
Irregular
FSH
Normal
Normal ou elevado
Sintomas
Alteraes
menstruais;
principais
Ausente
sintomas vasomotores

Ps-menopausa
Precoce
Tardia
4 anos
Varivel
Ausente
Elevado
Sintomas
vasomotores;
atrofia geniturinria

ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA DO CLIMATRIO

Mudanas Hormonais
O mecanismo fisiopatolgico do climatrio inicia-se com a atresia folicular que evolui
durante toda a vida da mulher, chegando ao seu estgio final com a menopausa. Na
perimenopausa, a mulher possui em mdia cerca de 1.000 folculos que gradativamente
perdem sua funo. Passam a responder inadequadamente ao estmulo hormonal
hipofisrio e a produzir menor quantidade de inibina em razo do menor nmero e pior
qualidade dos folculos recrutados. A hipfise responde a esse processo aumentando a
produo de FSH. Altera-se concomitantemente o pico de LH e, dessa forma, ocorre a
anovulao. Aumenta-se, a posteriori, o nvel circulante de LH numa tentativa
compensatria de luteinizar os folculos no-rotos. Os nveis de progestagnio caem, uma
vez que no h ovulao e formao de corpo lteo. Estrognio e testosterona,
produzidos, respectivamente, pelas clulas foliculares e tecais, diminuem em uma fase um
pouco mais tardia.
Durante o menacme, o estradiol o principal estrognio produzido, tanto em
quantidade quanto em potncia; a estrona est presente em quantidade significativa,
porm menos potente que o estradiol. Aps a menopausa, os nveis de estradiol caem
em 90%, sendo a estrona ento o hormnio dominante. A estrona produzida a partir da
converso da androstenediona adrenal pela aromatase, presente sobretudo no tecido
adiposo perifrico. J a testosterona tem um decrscimo de 30% em sua produo,
entretanto continua a ser produzida pelo estroma ovariano, sob influncia do LH. A
progestagnio, que no menacme tinha sua produo no corpo lteo ovariano aps a
ovulao, na menopausa passa a ter nveis muito diminudos, sendo produzida apenas
pela adrenal.

Essa queda hormonal progressiva responsvel pelas manifestaes clnicas nos

tecidos que possuem receptores para esses hormnios levando a alteraes: menstruais,
vasomotoras, neurognicas, psicognicas, metablicas (ssea e lipdica), mamrias,
urogenitais, urinrias, osteomusculares e tegumentares (pele e anexos).
Figura 1: Alteraes hormonais na peri e na ps-menopausa, concentrao srica
aproximada de estradiol, FSH e LH. H aumento sbito do FSH, seguido pelo
aumento do LH e queda do estradiol.
FSH/LH (IU/L)

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Alteraes Teciduais
Entre os diversos tecidos, alguns sofrem influncia importante dos hormnios,
desenvolvendo, portanto, mudanas significativas na menopausa, como os seguintes:
1. Endomtrio: no ciclo menstrual normal, a progestagnio atua no endomtrio tornando-o maduro e
secretor. Inicialmente, no climatrio, em razo dos ciclos anovulatrios, o estmulo estrognico pode
ser prolongado sem a contraposio da progestagnio (no h formao do corpo lteo sem
ovulao), levando a sangramentos mais profusos. Com a evoluo natural e maior falncia
ovariana, a produo estrognica tambm decai, levando amenorreia ou at sangramentos por
atrofia endometrial.
2. Epitlio geniturinrio: o estrognio matura o epitlio vaginal, torna-o mais enrugado, com maior
produo glicognica e consequente pH cido vaginal. O hipoestrogenismo resulta em atrofia do
epitlio vulvovaginal e urogenital, com consequente alterao do pH vaginal, facilitando ocorrncia
de vulvovaginites.
3. Sistema nervoso central e simptico: as ondas de calor ocorrem por disfuno do centro
termorregulatrio pela falta de estrognio em nvel hipotalmico. Alteraes nos nveis de dopamina,
norepinefrina e serotonina tambm contribuem para a gnese dos sintomas vasomotores, incluindo
sintomas como palpitao e ansiedade. Ocorrem em torno de 50% das mulheres na perimenopausa
e em at 85% na ps-menopausa, persistindo por 5 anos em 50% das mulheres e por mais de 15
anos em 10% delas. A alterao da libido tem fatores complexos, entre eles fadiga e estresse, atrofia
geniturinria, diminuio dos nveis de testosterona, disfuno sexual, depresso, baixa autoestima,
entre outros. Outros sintomas comuns so insnia, sono entrecortado, irritabilidade, ansiedade,
alterao de humor, labilidade emocional, depresso, dificuldade de concentrao e memorizao. O
estrognio aumenta a sntese de neurotransmissores, principalmente a serotonina, podendo
melhorar o estado emocional e os distrbios do sono.
4. Ossos: o estrognio suprime a reabsoro ssea. Com a menopausa, a reabsoro excede a
produo ssea, levando a perda anual de 3 a 5% da massa ssea nos primeiros anos, podendo
continuar com taxas de perda de 1 a 2% ao ano.
5. Sistema cardiovascular: o estrognio tem impacto favorvel no perfil lipdico (aumento do HDL e
diminuio do colesterol total e LDL), aumento dos nveis de prostaciclinas e xido ntrico

(vasodilatadores e inibidores da agregao plaquetria), vasodilatao por mecanismos

independentes do endotlio (diminui os nveis de ECA e renina), inotropismo positivo no corao,
diminuio da resistncia insulnica, atividade antioxidante, ao pr-fibrinlise, inibio do
crescimento e migrao do msculo liso vascular (impede o espessamento da ntima vascular),
proteo para leses endoteliais, inibe a transformao dos macrfagos em clulas espumosas,
reduz os nveis de homocistena. Com a menopausa, esses efeitos esto diminudos, aumentando o
risco cardiovascular, entretanto sem melhora com a TRH.
6. Fatores de coagulao: a menopausa leva a aumento dos fatores de coagulao VII, VIII, PAI- 1 e
fibrinognio, entretanto tambm leva a aumento de alguns fatores anticoagulantes, como
antitrombina III e protena C-ativada. Permanece ainda em estudo qual o efeito final dessas
alteraes no perfil de coagulao na paciente menopausada.
7. Pele: ocorre diminuio da produo de colgeno, com consequente afilamento e secura da pele.

ACHADOS CLNICOS - SINTOMAS DA MENOPAUSA E

CLIMATRIO
Os sinais e sintomas da menopausa apresentados pela mulher climatrica so
decorrentes da deprivao hormonal, e apresentam intensidade varivel para cada
paciente, que pode estar relacionada a fatores biolgicos, condio da transio hormonal
(abrupta ou gradativa) e a fatores socioculturais. As principais manifestaes da sndrome
climatrica podem ser divididas em:
1. Neurognicas: ondas de calor (fogachos), sudorese, calafrios, insnia, palpitaes, cefaleia,
tonturas, parestesias.
2. Distrbios menstruais: sangramento uterino disfuncional (menorragia, metrorragia, hipermenorreia,
amenorreia).
3. Psquicas: depresso, ansiedade, irritabilidade.
4. Sistmicas: osteoporose, aterosclerose, alterao no metabolismo lipdico (queda do HDL e
elevao do LDL-colesterol).
5. Urogenitais: vulvovaginite atrfica, prurido vulvar, sndrome uretral (disria, frequncia, urgncia e
noctria sem infeco por micro-organismo), incontinncia urinria de esforo.
6. Sexuais: diminuio da libido, secura vaginal, dispareunia, sangramento ps-coital, corrimento
vaginal.
7. Osteomusculares: artralgia, mialgia.
8. Dermatolgicas: atrofia epidrmica.

O diagnstico de climatrio eminentemente clnico, associando-se faixa etria da

paciente, alteraes menstruais e outros sintomas da deprivao hormonal. Porm, para
avaliar a sintomatologia, a necessidade de tratamento e seu acompanhamento, foram
criados alguns ndices que permitem avaliar, com certa praticidade, a intensidade da
sndrome climatrica.
Na avaliao da intensidade da sndrome do climatrio, til o emprego de ndices
baseados na sintomatologia. Os ndices mais utilizados so o de Hauser e o de
Kupperman, os nmeros obtidos servem para caracterizar objetivamente o quadro clnico e
sua evoluo com o tratamento, quando prescrito. Para a obteno do ndice de Hauser, a
paciente deve dar notas de 0 a 10 para cada um dos sintomas listados, sendo 0 =
ausncia do sintoma e 10 = sintoma muito exacerbado. Ao final, somam-se todas as notas
e divide-se por 10. Considera-se o ndice elevado quando acima de 7, a diminuio do
ndice ao longo do tratamento um marcador de boa resposta teraputica. O ndice de
Hauser encontra-se sumarizado na Tabela 2.
Tabela 2: Sintomas do climatrio e ndice de Hauser
Sintoma
Fenmenos vasomotores
Palpitao cardaca

Nota (0 a 10)

Insnia
Depresso
Irritabilidade
Queixas urinrias
Concentrao e memria
Diminuio da libido
Secura vaginal
Queixas locomotoras
TOTAL

/10

A obteno do ndice de Kupperman mais complexa e consiste em atribuir graus

de intensidade aos sintomas listados, da seguinte forma: ausente (0), leve (1), moderado
(2) e grave (3). Cada sintoma tem um coeficiente de importncia, sendo 4 para sintomas
vasomotores, 2 para insnia, parestesia e nervosismo e 1 para melancolia, vertigem,
astenia, artralgia, cefaleia, palpitao e formigamento. Devem-se multiplicar os
coeficientes de intensidade e importncia de cada sintoma e som-los posteriormente.
Classificam-se os casos como:
leves: ndice < 20;
moderados: ndice entre 20 e 34;
graves: ndice > 34.
A Tabela 3 sumariza o ndice de Kupperman.
Tabela 3: ndice menopusico de Kupperman
Sintoma
Intensidade x coeficiente de importncia
Ausente
Leve
Moderado
Sintomas vasomotores
0
4
8
Parestesia
0
2
4
Nervosismo
0
2
4
Insnia
0
2
4
Melancolia
0
1
2
Vertigem
0
1
2
Astenia
0
1
2
Artralgia
0
1
2
Cefaleia
0
1
2
Palpitao
0
1
2
Formigamento
0
1
2
TOTAL

Parcial
Grave
12
6
6
6
3
3
3
3
3
3
3

Na maioria das mulheres, a irregularidade menstrual o principal sintoma relatado.

Como decorrente de flutuao hormonal, em sua grande parte pode ser tratada
clinicamente. Entretanto, outros sintomas climatricos podem ser confundidos com outras
doenas ou menosprezados pela paciente, devendo-se perguntar ativamente.
Outras alteraes que podem passar despercebidas nesse perodo, mas que no
apresentam importncia menor, incluem: diminuio da acuidade visual, perda relativa de
olfato e paladar, diminuio da acuidade auditiva, ressecamento cutneo e anemia.

EXAMES COMPLEMENTARES
A avaliao inicial da paciente deve incluir anamnese e exame fsico detalhado, no
se focando apenas na histria ginecolgica. Os exames complementares solicitados nesse
perodo tm funo preventiva (preveno secundria), e alguns podem auxiliar o

diagnstico em casos atpicos. A seguir so descritos os exames que devem ser

solicitados e suas finalidades.
Dosagens hormonais: FSH, LH, progestagnio e estradiol. O primeiro hormnio a
apresentar aumento significativo nos seus nveis circulantes o FSH, pela baixa resposta
dos ovrios para manter o mesmo nvel circulante inicial de estrognio. A seguir, eleva-se
o LH e, por ltimo, o estrognio comea a cair. Essas dosagens devem ser reservadas
para casos de dvidas diagnsticas.
Beta-HCG: crucial na avaliao de pacientes em amenorreia que tm potencial,
apesar de pequeno, de engravidar.
Glicemia de jejum: triagem para diabetes, mais incidente nessa faixa etria.
Hemograma completo: avaliao de anemia, que pode ser clinicamente
assintomtica.
Perfil lipdico: aqui devem ser pedidas as fraes de colesterol e triglicrides,
importantes na avaliao do risco de doenas cardiovasculares e decises teraputicas.
Colpocitologia onctica: utilizada no screening do cncer de colo uterino, na
menopausa pode ser avaliado tambm o ndice de maturao celular, que se encontra
diminudo (aumento de clulas parabasais) pelo hipoestrogenismo.
Colposcopia e vulvoscopia: importante na avaliao de queixas vulvovaginais e,
quando h alterao da colpocitologia onctica, podem ser utilizados tambm para guiar
bipsias.
Mamografia bilateral: fundamental na preveno secundria do cncer de mama;
entre os 40 e 50 anos de idade, deve ser realizada bianualmente e, aps os 50 anos,
anualmente. Deve ser realizada obrigatoriamente naquelas mulheres passveis de TRH.
Ultrassonografia plvica e transvaginal: realizada para avaliar patologias uterinas
e ovarianas, e, principalmente nesse perodo, avaliar a espessura endometrial na triagem
do carcinoma endometrial. Na presena de espessamento endometrial (> 5 mm), a
propedutica deve se estender com o teste da progestagnio, histeroscopia (visualizao
do endomtrio) e coleta de material endometrial por meio de aspirao ou bipsia dirigida.
Pesquisa de sangue oculto nas fezes: rastreamento para o cncer colorretal.
Densitometria ssea: importante na avaliao, em longo prazo, da massa ssea e
da influncia sofrida pelo hipoestrogenismo, permitindo deteco e tratamento precoces da
osteopenia grave e osteoporose, impedindo a ocorrncia de complicaes mais graves
como fraturas patolgicas; obrigatria para pacientes com fatores de risco (ingesta
inadequada de clcio, dieta rica em fosfatos, uso prolongado de corticoides ou heparina,
hiperparatireoidismo, insuficincia renal crnica, alcoolismo, sedentarismo, entre outros)
para osteoporose. Convm solicit-la no diagnstico de menopausa e 2 anos aps, a fim
de estabelecer o padro de perda ssea da paciente.
TSH, T4 livre: importantes na avaliao do hipotireoidismo, que tem sua incidncia
aumentada nessa faixa etria e pode apresentar sintomas muito parecidos com os da
menopausa.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Em razo do enorme nmero de sinais e sintomas que a crise climatrica pode
apresentar, a lista de diagnsticos diferenciais pode se tornar grande (Tabela 4), porm o
mdico que se depara com uma paciente previamente hgida, em idade compatvel e
apresentando sinais de insuficincia estrognica deve ter como principal diagnstico a
transio para a menopausa. Esse processo fisiolgico e por isso mesmo apresenta
maior incidncia populacional do que qualquer diagnstico diferencial. Alm disso, a
associao de to diferentes sintomas sugere fortemente o diagnstico de climatrio
(ondas de calor, disfunes menstruais, alteraes psquicas, urinrias e sexuais, alm de
outros).
Ondas de calor: podem representar doenas como hipertireoidismo, no entanto
elas so constantes e acompanhadas de sudorese; feocromocitoma, acompanhadas de

cefaleia pulstil, palidez cutnea e elevao da PA; disfuno lmbica, com graus
variados de ansiedade e depresso; e hipertenso.
Alteraes menstruais: os principais a serem pesquisados so os de maior
incidncia, divididos em doenas benignas como miomatose uterina, plipos
intracavitrios ou cervicais, gestao, endometriose e MIPA, e as patologias malignas
como cncer do trato reprodutivo (cervical, endometrial e anexial), hiperplasia
endometrial e mola. Alm dessas, na anamnese e no exame fsico devem ser excludas
medicaes que podem alterar o ciclo menstrual (tranquilizantes, antidepressivos e
anticoagulantes), DIU e TRH.
Alteraes urogenitais: a presena de corrimento vaginal, ardncia vulvar e
dispareunia levam a investigao de DST e vulvovaginites; sintomas caractersticos de
cistite e com cultura urinria permanentemente negativa so caractersticos de cistite nobacteriana e, por fim, queixas de perdas urinrias devem ter seu diagnstico final aps
exame urodinmico.
A paciente que se apresenta com critrios para depresso, ansiedade e outras
sndromes psiquitricas devem ser avaliadas pelo especialista.
Tabela 4: Diagnstico diferencial da sndrome climatrica
Sintoma
Diagnstico diferencial
Testes diagnsticos
Anamnese e excluso de outras
Transio menopausal
causas patolgicas
Miomatose uterina

USG plvica/TV

Plipos endometriais

USG plvica/TV, histeroscopia

Adenomiose

USG plvica/TV
Anamnese, USG plvica/TV, CA125
Exame fsico, Gram e culturas de
secreo vaginal

Endometriose
Infeco vaginal

Alteraes menstruais

Gestao
Carcinomas do trato reprodutivo e
leses precursoras

Beta-HCG

Distrbios de coagulao

Anamnese, testes de coagulao

Hipotireoidismo

TSH, T4 livre

Medicaes

Suspender uso

TRH
Hipertireoidismo

Suspender uso
TSH, T4 livre
Dosagens de catecolaminas livres,
metanefrinas
Excluso de outras causas
Medidas seriadas de PA, Holter
Tomografia
computadorizada,
ressonncia magntica
Tomografia
computadorizada,
ressonncia magntica
Exame clnico, sorologias
Exame clnico, Gram e cultura de
secreo vaginal
Urina I e urocultura
Teste urodinmico
Teste urodinmico
Avaliao psiquitrica

Feocromocitoma
Disfuno lmbica
Hipertenso arterial
Tumor de adrenal
Ondas de calor

Alteraes urogenitais
Sintomas psiquitricos

Tumor intracraniano
DST
Vulvovaginites
Cistite
Incontinncia urinria de esforo
Hiperatividade do detrusor
Depresso

USG plvica/TV, CCO, bipsias

Distrbios de ansiedade
Sndrome do pnico

TRATAMENTO HORMONAL (TH) DO CLIMATRIO

Viso Global
O tratamento hormonal do climatrio e menopausa teve incio na dcada de 1940,
com a finalidade de tratar as ondas de calor. Na mesma poca, as anlises
epidemiolgicas mostravam baixa incidncia de doenas cardiovasculares (DCV) em
mulheres antes da menopausa, o que levou crena de que os estrognios eram os
responsveis pela proteo cardiovascular das mulheres na menacme. A partir dessa
hiptese, foram realizados estudos para verificar a relao entre estrognios e proteo
cardiovascular. Os primeiros estudos utilizavam altas doses de estrognio e foram
interrompidos por aumento significativo de eventos coronarianos e adenocarcinoma de
endomtrio, no grupo tratado.
Posteriormente, estudos observacionais, com doses menores de estrognio,
evidenciaram um efeito cardioprotetor da TH, e a questo do cncer de endomtrio foi
solucionada com a associao de progestagnio TH de mulheres com tero.
Para encerrar a questo, a indstria farmacutica props a realizao de um grande estudo duplo-cego
placebo-controlado. Teve incio, ento, em 1993, o maior ensaio clnico controlado e randomizado sobre TH,
denominado Womens Health Iniciative (WHI).
O WHI foi constitudo de dois braos, um deles com mulheres na ps-menopausa e tero intacto (G1) e
o outro com mulheres na ps-menopausa e histerectomizadas (G2). O estudo foi desenhado com o objetivo
primrio de avaliar e comparar as incidncias e taxas de mortalidade das DCV e cncer de mama invasivo nos
grupos tratado e placebo.
Esse estudo foi interrompido em 2001 para o G1 em razo do aumento, pequeno, mas acima da faixa de
segurana preestabelecida, no risco relativo de cncer de mama invasivo. No houve reduo, e sim um leve
aumento, na incidncia das DCV. Entretanto, foi o primeiro estudo a mostrar concretamente a diminuio no
risco de fratura de fmur em usurias da TH. Esses e os demais eventos avaliados no WHI, para o G1,
encontram-se sumarizados na Tabela 5.
Tabela 5: Risco relativo dos eventos avaliados no WHI
Estrognios
e
progestagnios associados
Diferena
absoluta de
Tipo de evento
Evento
RR (95% CI)
risco
TVP
2,07 (1,49-2,87) 13
Embolia pulmonar
2,13 (1,39-3,25) 8
Doena
cardiovascular
1,24 (1,00-1,54) 7
AVCI
1,44 (1,09-1,90) 8
Cncer de mama
1,24 (1,01-1,54) 8
Adverso/neutro
Demncia
2,05 (1,21-3,48) 23
Cncer colorretal
0,56 (0,38-0,81) 6
Fraturas
0,76 (0,69-0,85) 44
Benfico/neutro
Mortalidade
0,98 (0,82-1,18) 1

Estrognios exclusivo
Diferena
absoluta de
RR (95% CI)
risco
1,47 (1,04-2,08) 6
1,34 (0,87-2,08) 11
0,91 (0,75-1,12)
1,39 (1,10-1,77)
0,77 (0,59-1,01)
1,49 (0,83-2,66)
1,08 (0,75-1,55)
0,70 (0,63-0,79)
1,04 (0,88-1,22)

5
12
7
12
1
56
3

Na avaliao das causas de morte com o uso de TH em comparao ao placebo, no houve diferena
estatstica. Porm, o WHI concluiu que os riscos excederam os benefcios, tanto no esquema combinado quanto
no de estrognio isolado, e que a TH no deve ser iniciada ou mantida com o objetivo de preveno de DC.
A interpretao de seus resultados, no entanto, gera conflitos at hoje; para alguns especialistas, o
resultado foi comprometido em razo da populao analisada, dos tipos de hormnios utilizados e da via de
administrao, sem ter havido individualizao teraputica. No grupo analisado, a idade mdia foi 63,2 anos,
35% eram hipertensas, 50% eram tabagistas prvias ou atuais e tinham IMC compatvel com
sobrepeso/obesidade.
O consenso que vigora na atualidade sobre a TH de que ela deve ser iniciada apenas para o alvio da
sintomatologia climatrica, com a menor dose que seja eficaz e durante o menor tempo possvel, no devendo
ser indicada para preveno primria ou secundria da DC ou outras aes preventivas em longo prazo.
Em contrapartida, pelos riscos da TH serem atribudos s caractersticas das mulheres selecionadas, do
seu incio em relao ao tempo de menopausa, do tipo e dose hormonal e da via de administrao utilizados,
muitos especialistas discordam dessa posio e defendem que a TH depende da individualizao teraputica,
da manuteno dos objetivos para os quais ela foi iniciada, dos efeitos adversos no seu seguimento e das
preferncias de cada mulher para iniciar/continuar ou no o tratamento aps ter sido suficientemente informada.

Antes de iniciar a TH, deve-se avaliar amplamente a paciente candidata a essa teraputica, a fim de se
diagnosticarem eventos que a contraindiquem. Inicialmente, devemos solicitar mamografia, ultrassonografia
transvaginal (avaliao do eco endometrial para excluir hiperplasia endometrial e cncer de endomtrio),
colpocitologia onctica, funes heptica e renal, perfil lipdico e glicemia.

Indicaes de tratamento da menopausa

A indicao atual para a terapia hormonal do climatrio consiste em sintomatologia
climatrica aguda. Os sintomas climatricos, que podem ser tratados com a
hormonioterapia, esto sumarizados a seguir.
Irregularidade menstrual: ocorre em grande parte das mulheres climatricas e
decorrente de ciclos anovulatrios crnicos. Recomenda-se a prescrio cclica de
progestagnios; o acetato de medroxiprogestagnio deve ser utilizado se o objetivo
apenas regularizar o ciclo, porm, se houver necessidade conjunta de diminuir o fluxo
menstrual, deve-se preferir o acetato de norestisterona.
Sintomas vasomotores/neuroendcrinos: a estrogenioterapia o tratamento de
escolha, trazendo alvio em poucos dias. Pequenas doses so suficientes na maioria dos
casos.
Sintomas neuropsquicos: o estrognio aumenta a sntese de neurotransmissores,
principalmente a serotonina, e pode melhorar o estado emocional e os distrbios do sono.
Devem-se utilizar doses maiores desse hormnio e, de preferncia, por via transdrmica,
que mantm nveis de estradiol mais constantes.
Atrofia urogenital: a estrogenioterapia alivia os sintomas urinrios e vulvovaginais,
porm isoladamente no capaz de corrigir os prolapsos genitais; interroga-se o seu
efeito preventivo sobre esses prolapsos.
Atrofia da pele e anexos: a estrogenioterapia pode impedir a reduo e at
restaurar parte do colgeno da pele, aumentar a reteno drmica de gua e a
vascularizao da pele, melhorando a sua qualidade. No deve ser introduzida com essa
finalidade em pacientes sem outros sintomas que justifiquem a TH.
Diminuio da sexualidade: a estrogenioterapia isolada s adequada quando a
alterao da libido decorrente apenas das alteraes vulvovaginais. O andrognio o
responsvel pela libido, pelas fantasias sexuais e pelo autoerotismo. Esses esteroides
podem ser usados de maneira combinada e por via sistmica ou local.
Osteoporose: a estrogenioterapia a melhor forma de prevenir a osteoporose psmenopusica e consiste na forma de tratamento da doena j estabelecida que obtm
maior ganho de massa ssea em menor tempo. Seu uso est associado diminuio no
risco de fraturas de fmur e vrtebras. Porm, no o tratamento de escolha para
mulheres sem sintomas neuroendcrinos, visto que h rpida perda ssea aps a sua
suspenso e, em longo prazo, a teraputica no-hormonal apresenta resultados
semelhantes TH.
A Tabela 6 sintetiza os sintomas mais comuns no climatrio e exemplifica formas de
tratamento hormonal, com nomes comerciais e forma de administrao de alguns
medicamentos.
Tabela 6: Tratamento hormonal dos sintomas climatricos
Sintomas
Tratamento
Acetato de medroxiprogestagnio (AMP) 5 a 10 mg/dia, 10 dias/ms ou
Acetato de noretisterona (NETA) 0,5 a 1 mg/dia, 10 dias/ms ou
Irregularidade
Valerato de estradiol 2 mg + levonorgestrel 0,25 mg 1 vez/dia cclico
menstrual
(21 dias/7 dias)
Sintomas vasomotores; Estrognios conjugados 0,3 a 1,25 mg/dia VO contnuo ou cclico (21
sintomas
dias/7 dias) +
neuropsquicos;
Amp 2,5 a 5 mg/dia VO contnuo ou cclico (10 dias/ms-10 dias/3
osteoporose;
meses) ou
diminuio
da Adesivo transdrmico de 17-betaestradiol 25 a 100 mcg liberados/dia +

NETA 140 a 250 mcg liberados/dia trocar a cada 3 dias contnuo ou

cclico ou
Estradiol gel 50 mcg/sach ou dose 50 a 150 mcg/dia contnuo ou
Tibolona 1,25 a 2,5 mg/dia VO contnuo
Undecanoato de testosterona 40 mg/dia VO ou
Diminuio
da Metiltestosterona 1,25 a 5 mg/dia VO ou
sexualidade
Propionato de testosterona 2% na regio do clitris 3 a 4 vezes/semana
Creme vaginal de estrognios conjugados 0,625 mg por aplicao 1
vez/dia
Creme vaginal de estriol 1 mg por aplicao 1 vez/dia, 2 a 7dias/semana
ou
Creme ou cpsula vaginal de promestrieno 10 mg por aplicao 1
vez/dia, 2 a 7 dias/semana
* associao de progestagnio apenas para mulheres com tero; ** estrognio isolado
apenas para mulheres histerectomizadas.
sexualidade

Contraindicaes ao uso de terapia hormonal

Absolutas
Doena tromboemblica aguda.
Doena heptica severa ativa.
Cncer de mama ou de endomtrio recentes.
Sangramento vaginal de etiologia desconhecida.
Porfiria.

Relativas
Tromboembolismo venoso prvio: o uso de TH deve ser individualizado,
avaliando-se os fatores de risco associados ao evento anterior e os riscos/benefcios da
TH para cada paciente. Eventos relacionados a trauma, cirurgia e imobilizao tm chance
de recorrncia pequena (1 a 6%) e a TH pode ser utilizada, preferencialmente por uma via
no-oral. Eventos relacionados a hormnios, como gestao e uso de anticoncepcional
oral (ACO), aumentam o risco de recorrncia, devendo-se, portanto, proceder pesquisa
de trombofilias congnitas ou adquiridas; se esta for negativa, pode-se utilizar a TH. J em
outros eventos, como os relacionados a histrico familiar de eventos tromboemblicos
recorrentes em parentes com menos de 40 anos, fatores locais de atividade semelhantes
ao evento anterior (dor, edema e deficincia de recanalizao) e evento anterior idioptico
com menos de 3 meses de evoluo, o risco de recorrncia alto e a TH deve ser evitada.
Doena coronariana (DC) estabelecida: visto que dois grandes estudos
multicntricos, o HERS e o WHI, demonstraram aumento do nmero de eventos
coronarianos, principalmente no 1 ano de uso, a TH considerada uma contraindicao
relativa para pacientes com DC estabelecida. Estudos tm mostrado que os estrognios,
de modo dose-dependente, tm efeitos pr-inflamatrios e pr-trombticos na placa
ateromatosa, provocando a sua desestabilizao.
HAS: os estrognios naturais promovem vasodilatao perifrica e diminuem a PA,
porm os estrognios sintticos, como o etinilestradiol e, em alguns casos, os conjugados
equinos, podem aumentar a PA por estimular o sistema renina-angiotensina-aldosterona,
visto que so administrados por via oral. Os progestagnios, principalmente os derivados
da nortestosterona, podem levar ao aumento da PA. A TH contraindicada em casos de
hipertenso severa (maligna) ou HAS sem controle com tratamento medicamentoso. A via
no-oral sempre de escolha para essas pacientes, pois no h a primeira passagem
heptica e consequente aumento na sntese de angiotensinognio.
Diabete melito: o estrognio melhora a resistncia insulnica, diminui a produo
heptica de glicose e estimula a produo de insulina das clulas beta do pncreas. No
entanto, esses efeitos so dose-dependentes, e doses maiores, diferentes das utilizadas
na TH, podem ter efeito oposto. O progestagnio, principalmente os derivados da
nortestosterona, aumenta a resistncia perifrica insulnica, e a TH combinada pode ser

contraindicada para pacientes diabticas. Pacientes com vasculopatia diabtica tm

contraindicao para o uso de estrognio e/ou progestagnios.
Endometriose: embora a endometriose seja uma doena hormnio-dependente, na
maioria dos casos no h piora com as doses utilizadas na TH. Devem-se pesar riscos e
benefcios individualmente, utilizando-se com mais liberdade a TH para pacientes com
endometriose leve a moderada, porm a TH no contraindicada mesmo em casos de
endometriose severa; deve-se apenas utilizar as menores doses, pelo menor tempo
possvel, e monitorar sinais de reativao da doena, com dor plvica e dispareunia.
Doena das vias biliares: o estrognio oral aumenta a excreo biliar de colesterol,
levando ao aumento da sua concentrao na bile e formao de cristais de colesterol
insolveis. Estudos mostram que o risco de colescitectomia aumenta com a dose e a
durao do tratamento. Pacientes com doena das vias biliares podem utilizar a TH,
preferencialmente pela via no-oral.
LES: o estrognio inibe a resposta imunolgica celular e estimula o plo humoral, o que teoricamente
pioraria o LES, porm as baixas doses utilizadas na TH parecem no afetar a evoluo da doena. A TH pode
ser iniciada nos casos de LES sem atividade clnica, com exceo para os casos com anticorpo antifosfolpide,
nefrite e antecedente de tromboembolismo.
Melanoma: aproximadamente 50% dos melanomas possuem receptores para esteroides, porm a TH
no tem influenciado negativamente a sobrevida de pacientes com antecedente de melanoma. A teraputica
deve ser individualizada, conforme a espessura do tumor e o tempo livre de doena. Para tumores com mais de
1,5 mm de espessura, deve-se aguardar pelo menos 2 anos livre da doena para introduzir-se a TH; nos casos
de tumor in situ ou com espessura menor que 1,5 mm, a TH pode ser utilizada sem tempo de latncia.
Antecedente de cncer de endomtrio e mama: no existem dados de estudos clnicos randomizados
que dem segurana para a TH nessas pacientes; entretanto, os dados disponveis de estudos retrospectivos e
caso-controle mostram que a TH diminui a taxa de recorrncia e de mortalidade em relao a no-usurias. A
TH pode ser utilizada nessas pacientes apenas em curto prazo e com as menores doses possveis, apenas para
tratamento de sintomas vasomotores e, aps falha de todas as teraputicas alternativas, deve-se informar a
paciente sobre risco e benefcios, e o seu consentimento fundamental. Alguns critrios adotados incluem:
paciente com antecedente de cncer endometrial em estdio I (FIGO) e receptor esteroide negativo ou estdio I
(FIGO) com receptor esteroide positivo, porm com ausncia de invaso miometrial, linfonodos negativos e
lavado peritoneal negativo. Devem-se utilizar esquemas combinados contnuos com dose de progestagnio
maior que o habitual, e o tempo livre de doena deve ser no mnimo de 2 anos. Para pacientes com
antecedente de cncer de mama, a TH pode ser aventada apenas para casos com linfonodos negativos e
receptores esteroides negativos, e aps 2 a 3 anos livres de doena. Deve-se lembrar que a TH no deve ser a
primeira escolha para tratamento dos sintomas climatricos em parentes de 1 grau de pacientes com cncer de
mama antes dos 50 anos. O uso de fitoestrognios nessa populao especfica parece ser seguro, mas os
dados de literatura ainda so escassos, com poucas pacientes e pouco tempo de seguimento.

Vias de Administrao, Tipos de Hormnio e Doses

A via de administrao, a dose e o tipo de hormnio a ser utilizados dependem da
sintomatologia a ser tratada e da individualizao para cada paciente, a fim de evitarem-se
efeitos adversos.
Estrognios
Os estrognios podem ser utilizados por via oral, nasal, vaginal, transdrmica
(adesivos ou gel), intramuscular e por implantes subcutneos. A via oral a mais utilizada,
por ser de fcil administrao e menor custo relativo, porm tambm a via mais
associada a efeitos adversos. Esses efeitos se devem primeira passagem heptica do
hormnio e sua consequente metabolizao; dentre eles, destacam-se: aumento da
sntese de triglicrides, aumento dos nveis plasmticos de renina e angiotensinognio,
aumento da homocisteinemia e aumento da excreo biliar de colesterol, cursando com
possvel aumento nos nveis pressricos, maior suscetibilidade para eventos
tromboemblicos, hipertrigliceridemia e exacerbao das doenas biliares. Outro fato
decorrente da metabolizao heptica a transformao do estradiol em estrona, um
estrognio menos potente, o que pode levar necessidade de doses maiores desse
hormnio. A via oral indicada para TH em pacientes com dislipidemia, sem
hipertrigliceridemia, visto que produz melhora do perfil lipdico, aumentando o nvel de HDL
circulante e diminuindo o de LDL. Essa via deve ser evitada para pacientes com HAS, DM,
hipertrigliceridemia, antecedente de eventos tromboemblicos e doena biliar. a via de
escolha para doenas hormnio-dependentes, como endometriose e mioma, visto que leva
predominncia de nveis sricos de estrona.

As vias no-orais no apresentam os efeitos adversos da primeira passagem

heptica e devem ser evitadas apenas nos casos de antecedente de doena hormniodependente; excluindo-se essas doenas, essas vias devem sempre ser preferidas em
relao via oral.
A via vaginal a mais adequada para os casos de atrofia urogenital. H cremes
vaginais disponveis no mercado que tm pouca ou nenhuma absoro sistmica,
utilizados apenas para melhora de sintomas locais, como a secura vaginal, e que podem
ser utilizados por pacientes com contraindicao ao uso de TH. As vias e respectivas
doses correspondentes encontram-se sumarizadas na Tabela 7.
As doses de equivalncia de acordo com o tipo de estrognio e sua atividade so:
estrognios equinos conjugados 0,625 mg; estradiol 1 mg; estradiol transdrmico
0,05 mg; etinilestradiol 5 a 10 mcg.
Tabela 7: Doses da teraputica estrognica e vias de administrao
Via
Hormnio
Dose
Estrognios conjugados
0,3 a 0,45 a 0,625 a 1,25 mg/dia
17-beta-estradiol micronizado
1 a 2 mg/dia
Hemissuccinato de estradiol
1,5 mg/dia
Oral
Valerato de estradiol
1 a 2 mg/dia
Estradiol
25 a 50 a 100 mcg/dia
Transdrmica
17-beta-estradiol
25 a 50 a 100 mcg/dia
Nasal
Estradiol
150 a 300 mcg/dia
Estrognios conjugados
0,3 a 0,652 a 1,25 mg/dia
Estriol
1 a 2 mg/dia
Vaginal
Promestrieno
10 mg/dia
Benzoato de estradiol
5 a 10 mg/ms
Intramuscular
Hexaidrobenzoato
5 a 10 mg/ms
Subcutnea
Estradiol
25 mg/6 meses
Progestagnios
A utilizao desses hormnios s justificada para o caso de mulheres com tero
ou com antecedente de endometriose e cncer de endomtrio. Pode ser utilizada de modo
contnuo ou cclico, podendo, nesse caso, ser espaado por at 3 meses. A adio de
progestagnio TH pode influenciar negativamente o perfil lipdico, lipoproteico e glicdico,
alm dos mecanismos de resistncia vascular. Devem ser utilizados na dose mnima para
a proteo endometrial; devem ser o mais fisiolgico possvel e o intervalo de
administrao deve ser espaado em pacientes diabticas. Os progestagnios podem ser
administrados por via oral, transdrmica, intrauterina e vaginal. Os progestagnios mais
utilizados e as respectivas doses e vias de administrao encontram-se sumarizados
naTabela 8.
Tabela 8: Progestagnios, doses e vias de administrao
Via
Tipo
Acetato de medroxiprogestagnio
Acetato de ciproterona
Noretisterona
Acetato de noretisterona
Diidrogesterona
Trimegestrona
Oral
Progestagnio micronizada
Transdrmica
Acetato de noretisterona
Vaginal
Progestagnio micronizada
Intrauterina
DIU de levonorgestrel

Dose
1,5 a 2,5 a 5 a 10 mg/dia
1 a 2 mg/dia
0,35 mg/dia
0,35 a 0,5 a 0,7 a 1 mg/dia
5 a 10 mg/dia
0,5 mg/dia
100 a 200 a 300 mg/dia
140 a 170 a 250 mcg/dia
100 a 200 a 300 mg/dia
10 a 15 mcg/dia

Acetato de medroxiprogestagnio forma

depot

Intramuscular

50 mg/ms

Andrognios
Os andrognios podem ser administrados de maneira concomitante aos estrognios
e apresentam efeito sobre a libido, a massa ssea e a fadiga. Os mais utilizados so:
metiltestosterona, undecanoato de testosterona e propionato de testosterona. Seu uso
contraindicado em pacientes com dislipidemia e em diabticas.
Tabela 9: Andrognios, doses e vias de administrao
Via
Tipo
Dose
Undecanoato de testosterona
40 mg/dia
Oral
Metiltestosterona
1,25 a 2,5 mg/dia
Intramuscular
Decanoato de nandrolona
25 ou 50 mg/ms
Gel a 1%, aplicar na regio do clitris 3 a 4
Tpico
Propionato de testosterona
vezes/semana
Tibolona
A tibolona um derivado progestagnico que, aps sua metabolizao, forma 3
metablitos, com funes estrognica, progestagnica e andrognica. eficiente no alvio
dos sintomas climatricos e apresenta efeito positivo na libido e ganho de massa ssea.
S disponvel comercialmente para uso via oral, nas dosagens de 1,25 e 2,5 mg.
Fitoestrognios
Os fitoestrognios so substncias derivadas de plantas e que tm atividades
biolgicas semelhantes s dos estrognios. Existem trs principais classes de
fitoestrognios: isoflavonas, coumestanos e liganos. A potncia biolgica dos
fitoestrognios varivel e muito inferior aos estrognios naturais ou sintticos. Em
testes de bioequivalncia, a potncia mxima dos fitoestrognios aproximadamente
5.000 vezes inferior do estradiol. Existem estudos mostrando que a teraputica com
fitoestrognio melhora os sintomas vasomotores em at 25% das pacientes, porcentagem
semelhante obtida com placebo. Novos estudos, randomizados e com grande nmero de
pacientes, devem ser realizados a fim de testar a efetividade dos fitoestrognios no
tratamento de sintomas vasomotores, bem como seu efeito em longo prazo nas mamas e
nos ossos.
Alguns
fitoestrognios
so
comercializados
na
forma
de
comprimidos,
como: Cimicifuga racemosa(Clifemin, Amenolan) e Trifolium pratense (Climadil), administrados na dose de 1
cp/dia.
Tabela 10: Vias de administrao da TH, indicaes e contraindicaes
Via
de
Hormnio
administrao
Indicao da via

Oral

Estrognio

Transdrmica,
intramuscular, nasal
Vaginal
Oral, transdrmica,
intramuscular

Progestagnio

Vaginal
Intrauterina

Andrognio

Oral, intramuscular
Tpica

Tibolona
Fitoestrognios

Oral
Oral

Dislipidemia sem aumento de

TG, endometriose, mioma
Aumento de TG, HAS, DM leve,
doena tromboemblica, doena
biliar
Atrofia urogenital
Via
indiferente,
uso
para
proteo endometrial
Menores efeitos de alterao do
humor
Pouco efeito sistmico
Via indiferente, osteoporose
severa, alterao de libido
Alterao de libido
Osteopenia discreta, alterao
de libido
Sintomas climatricos leves

Contraindicao da via
Aumento de TG, HAS, DM leve,
doena tromboemblica, doena
biliar
Dislipidemia sem aumento de TG,
endometriose, mioma
Ausente

DM descompensado
DM descompensado, dislipidemia
Ausente
*
*

* No se aplica, via nica de administrao.

Esquemas de terapia hormonal

Os esquemas de TH podem variar em composio, tipo e tempo de uso, de acordo com o que segue:
Simples contnuo: estrognio ou progestagnio de forma contnua. O estrognio contnuo indicado
em mulheres sintomticas sem tero; j o progestagnio de forma contnua isolada indicado nas
doenas hormnio-dependentes, como endometriose e mioma.
Simples cclico: estrognio ou progestagnio de forma cclica. O uso de progestagnio cclico est
indicado nos casos de climatrio inicial, com alteraes menstruais em razo de ciclos anovulatrios.
J o estrognio cclico isolado menos utilizado, somente em pacientes sem tero.
Combinado contnuo: uso de estrognio e progestagnio em associao contnua, com doses fixas
durante todo o perodo. Indicado para pacientes que desejam ficar em amenorreia, pois essa ocorre
em at 90% dos casos com tal esquema.
Combinado cclico contnuo: uso de estrognio continuamente e progestagnio por 10 a 12 dias no
ms, leva a sangramento menstrual geralmente aps trmino do uso do progestagnio.
Combinado cclico sequencial: uso de estrognio por 21 a 24 dias e progestagnio nos ltimos 10 a
12 dias no ms, com perodo de repouso sem hormnio geralmente por uma semana, leva a
sangramento menstrual geralmente aps trmino do uso do progestagnio.
A escolha dos esquemas deve ser individualizada de acordo com as caractersticas da paciente e desejo
de manter ou evitar a menstruao.

TRATAMENTO NO-HORMONAL DA MENOPAUSA E

CLIMATRIO
O tratamento no-hormonal do climatrio pode ser utilizado para alvio dos sintomas
vasomotores, neuroendcrinos e neuropsquicos, assim como no tratamento e na
preveno da osteoporose. Sintomas crnicos, como atrofia urogenital, atrofia da pele e
diminuio da libido, no possuem alternativa teraputica no-hormonal eficaz.
Sintoma

Vasomotor

Neuropsiquitrico

Medicao

Doses

Cinarizina

25 a 75
mg/dia

Veraliprida
Ciclofenila

100 mg/dia
1 cp/dia

Clonidina

150 a 200
mg/dia

Fluoxetina

20 a 60
mg/dia

Venlafaxina

75 a 150
mg/dia

Benzodiazepnicos

Varivel

Efeitos colaterais
Sonolncia,
distrbios
gastrintestinais,
cefaleia, boca seca
Aumento de peso,
sedao,
galactorreia,
discinesias

Contraindicaes
Doena
de
Parkinson,ingesto
concomitante
de
lcool

Boca
seca,
hipotenso postural,
cansao, vertigem
Sintomas
autonmicos (boca
seca,
sudorese,
calafrios), alteraes
gastrintestinais,
anorexia, distrbios
do sono
Tontura, boca seca,
alteraes do sono,
sintomas
gastrintestinais,
alteraes
do
orgasmo
Sedao,
relaxamento
muscular,
ataxia,

BAV tipo II ou III,

bradicardias,
depresso

Feocromocitoma,
hiperprolactinemia

Uso concomitante
de IMAO

Uso concomitante
de IMAO

Miastenia grave

confuso
mental,
depresso, alteraes
gastrintestinais

Urogenital

Gis lubrificantes
base de gua

De acordo
com
necessidade

Alendronato
sdio

10 mg/dia
ou
70
mg/semana

Risedronato

Osteoporose

Raloxifeno

de

35
mg/semana

60 a 120
mg/dia

Ausentes
Gastrintestinais, dor
abdminal, dispepsia,
dores
musculoesquelticas,
cefaleia
Nuseas, dispepsia,
dores
musculoesquelticas
Piora das ondas de
calor,
efeitos
gastrintestinais,
sangramento
e
descargas vaginais

Ausentes
lcera
gstrica
ativa,
hipocalcemia,
deficinica
de
vitamina D
Hipocalcemia,
insuficincia renal
Antecedente
de
TVP,
colestase,
insuficincia renal
ou heptica

CONCLUSES
O climatrio uma fase de evoluo biolgica feminina com transio do perodo reprodutivo para o
no-reprodutivo; caracteriza-se clinicamente por alteraes menstruais, fenmenos vasomotores,
alteraes fsicas, sseas, cardiovasculares e psicolgicas, decorrentes do hipoestrogenismo.
O diagnstico da sndrome climatrica eminentemente clnico.
Os exames complementares de screening so indicados em todos os casos para preveno
secundria de algumas doenas mais incidentes nessa faixa etria. Outros exames complementares
e de diagnstico diferencial devem ser realizados somente nos casos de dvida diagnstica.
O tratamento deve ser individualizado de acordo com os sintomas, caractersticas e desejos da
paciente. Inicialmente, deve-se tentar a teraputica no-hormonal, evitando-se os riscos da TH. Nos
casos de refratariedade ao tratamento no-hormonal, pode-se usar a TH como segunda linha
teraputica, nas menores doses e tempo possveis para melhora dos sintomas.
A TH no deve ser iniciada para preveno primria ou secundria de doenas.

Amenorria: se secundria e BHCG negativo, se faz teste com medroxiprogesterona 10mg ao

dia por 7 a 10 dias. Se menstruar quer dizer que h anovulao, ou seja, no h ovulao que
leva o corpo lteo a produzir progesterona. A principal causa de anovulao SOP. Em
extremos de idade pode ser fisiolgico. J se teste negativo, provavelmente no h estrognio
suficiente para proliferar endomtrio na primeira fase do ciclo. Se da ento estrognios
conjugados 0,625mg por 14 dias, e aps mantn-se os estrognios e adiciona-se
medroxiprogesterona 10mg, por 14 dias. Pode-se usar anticoncepcional tambm. Se mesmo
assim a paciente no menstruar, a causa anatmica no mesntrua poruqe h obstruo,
endomtrio prolifera com estrognio e desaba com a privao de progesterona se no
sangrar h obstruo geralmente sinquias uterinas, ps curetagem principalmente (sd. De
Asherman). Outra causa anatmica rara TB plvica. Nesse caso se encaminha para
histeroscopia e correo da sinquia. E menstruar com estrgeno e progesterona h
hipogonadismo deficincia de E + P para verificar dosar LH e FSH. Se elevados
hipergonadotrfico problema ovariano falncia ovariana precoce se menos de 40 anos,
deve-se investigar a causa. Se baixo central, hipogonadotrfico. Nesse caso o problema ou
hipotlamo ou hipfise.No hipergonadotrfico h a falncia ovariana pecoce principalmente
jovens pesquisar causas genticas e pedir caritipo, que so as principais causas Sd. De
Turner (ovrio em fita, pescoo alado, baixa implantao dos cabelos e baixa estatura, rim em
ferradura, coarctao da aorta e encurtamento do 4 e 5 metacarpos). No hipergonadotrfico
deve-se diferenciar entre hipotlamo e hipfise se dosa Lh e FSH e aps se d GnRH e dosase novamente. Se elevar Lh e FSH a causa hipotalmica. Se no elevar hipofisria. Causas
hipotalmicas principais so pacientes que realizam muito exerccio, que atravs da liberao
de endorfinas bloqueia a liberao de GnRH. Anorexia e bulimia tambm so causas de
alteraes hipotlmicas, pelo aumento do cortisol. Causas hipofisrias so o hipotireoidismo,

hiperprolactinemia e Sd. De Sheehan. TSH aumentado bloqueia a produo de LH e FSH, alm

da hiperprolactinemia.
SOP: A causa mais comum de hiperandrogenismo nas mulheres. Pacientes com muito tecido
adiposo, tem bastante cnverso perifrica de estradiol em estrona tem hiperestrogenismo
pelo aumento da converso perifrica. Se tiver mais estrona do que o normal, haver feedback
negativo sobre o FSH e positivo sobre o LH. O folculo ento ir pelo estmulo do LH converter
colesterol em andrognio androstenediona e testosterona (que pelo FSH seriam convertidos
em estradiol). Porm o FSH esta suprimido pelo hiperestrogenismo, e ir ter excesso de
andrognios causar hiperandroenismo as custas do ovrio. Boa parte desses andrognios
ser convertido no tecido adiposo em estrona, que ir aumentar LH e diminui FSH,
aumentando ainda mais a produo de andrognios. Hirsutismo a apresentao mais comum
desse hiperandrogenismo. O LH cronicamente alto, pelo feedback da estrona, no far pico, e
mulher no ir ovular. Os folculos iro crescer pouco e produziro pouco estrognio (por
pouco FSH), e tero vrios folculos grandes no ovulados ovrios policsticos. A somente a
fase proliferativa, porm no h ovulao e no h produo de progesterona endomtrio
ir proliferar muito, ficar hiperplsico, com aumento do risco de Ca de endomtrio. Pacientes
com SOP tero a tradicional realo LH/FSH 2:1. Atualmente no necessrio essa relao. A
obesidade causar resistncia a insulina, com hiperinsulinismo, que insulina age
sinrgicamente com o LH na clula da teca, produzindo andrognios. Existe uma protena
produzida pelo fgado SHBG protena ligadora dos esterides sexuais. Ela se liga a
testosterona, e inativa a mesma diminui a frao livre da testosterona. Pacientes com SOP
tem diminuio da produo heptica da SHBG aumento ainda mais da frao livre da
testosterona. Pacientes tero ou amenorria ou oligomenorria (menstrua poucas vezes no
ano, com ciclos menstruais muito longos cerca de 40 dias cada ciclo). Pode ter
hiperandrogenismo, com acne, hirsutismo e alopcia andrognica. Escala de Ferriman
quantifica pelos do corpo da mulher. Normal at 8. 60 a 70% das pacientes so obesas, cistos
ovarianos, infertilidade por fator ovulatrio. 30% possuem hiperprolactinemia. Acantose
nigricans pela hiperinsuliniemia.

Hiperandrogenismo se escala de Ferriman maior que 8. Exame laboratorial somente se dvida.

Melhorar o perfil metablico, com dieta e exerccio fsico por vezes resolve a SOP e mulher
volta a ciclar. Pode-se dar progesterona de 14 em 14 dias, para ciclar. ACO com ciproterona
Diane, artemides e selene. Espironolactona diminui os sintomas de hiperandrogenismo da
paciente. Metformina melhora o perfil metablico na SOP, e pode fazer a mulher voltar a
ovular especialmente se paciente obesa. O citrato de clomifeno um indutor da ovulao para

as mulheres que querem engravidar, assim como metformina.

DMG = DM gestacional. A principal das conseqncias que devem ter cudiado na SOP a
hiperplasia endometrial com risco de cncer.