TRAUMATISMO ENCEFALOCRANEANO

DEFINICIN:
Es la lesin de cuero cabelludo, cara, crneo o cerebro, causado por un cambio brusco de
energa cintica.
Es un conjunto de signos y sntomas neurolgicos tempranos o tardos que se producen a
consecuencia de un impacto en el cual el cerebro es golpeado contra una masa dura que
es el crneo.
Se denomina traumatismo encfalocraneano (TEC) a cualquier impacto sbito o golpe
en la cabeza que afecta el cuero cabelludo, la bveda craneana o su contenido, con
prdida de conciencia o sin ella.
EPIDEMIOLOGA: Cada ao, a las salas de urgencias de los Estados Unidos ingresan
600.000 nios para valoracin de TEC; de stos 250.000 quedan hospitalizados para
tratamiento y observacin adicional4. La tasa de admisin para nios que tienen dichas
lesiones es 1.5 2 veces ms alta que para la poblacin adulta en general, siendo mayor
en nios de corta edad, lo que tal vez indica la mayor preocupacin que tienen los padres
acerca de lesiones relativamente menores en lactantes y preescolares.
La mortalidad por TEC se estima en 10 por cada 100.000 habitantes; a diferencia de los
adultos, la mayora de los TEC en nios son leves; de 250.000 hospitalizados cada ao
slo 10 presentan signos neurolgicos anormales.
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Segn datos del Instituto Nacional de Medicina Legal de Colombia, ms de 40.000
personas fallecieron como consecuencia de un trauma de crneo, y de stos el 70% tiene
como causas el homicidio y un poco ms del 15% los accidentes de trnsito. De los
pacientes peditricos que consultan por trauma a un servicio de urgencia, 70% presenta
algn grado de TEC.6 Esta incidencia se origina en gran mayora en cadas desde
terrazas, bicicletas, desde su propia altura, por clavados en piscinas y charcos, accidentes
de trnsito, actos de violencia y el sndrome del maltrato infantil en lactantes o
preescolares.
De las estadsticas de morbilidad de METROSALUD en 2001, el TEC ocupa el lugar 18 de
consulta ms frecuente en urgencias. De 3.891 casos en la poblacin general el 52% lo
ocupa la poblacin peditrica (2049 casos) siendo mayor en nios que en nias en una
proporcin de 1,2:1.7.
FISIOPATOLOGA
Por la complejidad del cerebro en su estructura y sus mecanismos intrnsecos, es
susceptible a varias formas de dao fisiolgico o mecnico. Existen dos tipos de lesiones
que determinan la extensin del dao, su gravedad y secuelas:
1. La lesin cerebral primaria sobreviene como resultado de un dao mecnico directo
infringido durante el trauma por fuerzas de traslacin o rotacin.
Consiste en el dao directo de clulas nerviosas, parnquima cerebral o vasos
sanguneos. Su gravedad depende del tipo y cantidad de energa transmitida.
Se subdivide segn el mecanismo del golpe en:
a. Lesiones difusas: Se producen por un fenmeno de aceleracin-desaceleracin que
establece en el cerebro fuerzas de arrancamiento o de traslacin que alteran ampliamente

la funcin, lo que genera conmocin, edema y lesin axonal. En lactantes puede

producirse distorsin grave del crneo debido a la apertura de suturas y a la elasticidad
relativa de la caja craneal, esta se puede trasmitir a las meninges, vasos corticales y
cerebro, lo que explica la elevada incidencia de hematomas, lesiones tentoriales, durales
y desgarros.
b. Lesiones focales: Se presentan como consecuencia de movimientos de rotacin del
cerebro dentro del crneo, al recibir una fuerza lineal que ocasiona deformacin y
cavitacin del mismo. La deformacin origina laceraciones en el cerebro que pueden
ocurrir en el sitio del golpe o a distancia (contragolpe).
De acuerdo con la intensidad pueden producir contusin, laceracin, fracturas, diversos
tipos de hemorragia y hematomas. Los sntomas se relacionan con el tamao y la
localizacin de la lesin.
2. Las lesiones secundarias se originan a partir de procesos que aumentan los efectos
de la lesin primaria, como son los fenmenos de desequilibrio metablico como hipoxia,
hipercapnia, alteraciones en la presin arterial, infeccin o aumento de la presin
intracraneal y degradacin de la funcin neuronal.
La hipoxia se presenta inmediatamente despus del golpe y es el resultado de la falta de
oxgeno o apnea, lo cual puede aumentar por obstruccin de la va area, por fractura o
luxacin del cuello y trax. La hipoxia produce isquemia con lesin celular y edema
citotxico que genera aumento de la presin intracraneana, alterndose la presin de
perfusin sangunea cerebral; asimismo hay congestin vascular en el sitio del golpe que
da lugar a vasodilatacin y fuga de lquidos por los capilares lo que produce edema de
origen vascular. La hipoxia y la isquemia se prolongan con hemorragia y choque
hipovolmico con hipotensin arterial, produciendo aumento de la presin intracraneana lo
que causa menor perfusin cerebral con aumento de edemas y mayor dao a la neurona.
El edema cerebral es la causa ms frecuente de muerte en los enfermos con TEC, pues
compromete la oxigenacin y el aporte de glucosa a las neuronas.
CLASIFICACIN DEL TEC: La clasificacin del TEC se realiza a travs de la Escala de
Coma de Glasgow, que consta de tres caractersticas observadas:
Apertura ocular, respuesta verbal y respuesta motora en cada grupo de edad. La
sumatoria de 1315 indica un traumatismo cerebral leve, 912 traumatismo craneal
moderado y menor de 8, traumatismo craneal grave.
APERTURA OCULAR
0 1 ao
4 espontnea
3 tras estmulos verbales
2 tras estmulos dolorosos
1 respuesta nula
RESPUESTA MOTORA
0 1 ao
5 localiza el dolor
4 retirada en flexin
3 flexin anmala ( decorticacin)
2 extensin ( descerebracin)
1 respuesta nula

1 ao
4 espontneo
3 a los gritos
2 tras estmulos dolorosos
1 respuesta nula
1 ao
6 obedece rdenes
5 localiza el dolor
4 retirada en flexin
3 flexin anmala ( decorticacin)
2 extensin ( descerebracin)

1 respuesta nula
RESPUESTA VERBAL
0 2 aos
5 llora normalmente,
sonre, se arrulla
4 llora
3
llanto/chillido
inadecuado
2 gruido
1 respuesta nula

0 5 aos
5 palabras y frases
adecuadas
4 palabras inadecuadas
3 llora/chilla
2 grue
1 respuesta nula

5 aos
5 orientado
4 desorientado conversa
con el examinador
3 palabras inapropiadas
2 sonidos incompatibles
1 respuesta nula

TRATAMIENTO MDICO
Inicialmente no est dirigido al manejo del TEC sino a condiciones que amenazan la vida.
El nio es muy vulnerable al choque hipovolmico, de aqu la importancia en la aplicacin
del ABCD.
Est demostrado que todo choque, al generar hipoxia, empeora la lesin cerebral; en esta
medida se debe garantizar una va area permeable. Los pacientes con TEC
frecuentemente presentan apnea en los minutos iniciales del trauma, que adems de
hipoxia puede producir atelectasias, alteraciones severas en la relacin
ventilacin/perfusin y neumonas.
Un cerebro lesionado es sensible a la hipoxia; entonces un mantenimiento de la va area
permeable y administracin de oxgeno suplementario para mantener una respiracin
regular son fundamentales al iniciar el tratamiento.
Para TEC severo se requiere intubacin orotraqueal, pues la hipercapnia (aumento del
gas carbnico) que acompaa la hipoventilacin, puede ocasionar vasodilatacin con
aumento de la presin intracraneal (PIC).
Medidas generales:

Examen fsico al ingresar el paciente

Mantener la cabeza elevada a 35 del plano horizontal y en posicin neutra
Mantener normotrmico al paciente
Administracin de lquidos endovenosos tipo cristaloides
Disminuir la presin intracraneana
Controlar la osmolaridad sangunea
Prevencin o manejo de las convulsiones

Hematoma Subdural Crnico

El hematoma subdural crnico (HSDC) ocurre
por lo general en los ancianos, con una edad
promedio de 63 aos aproximadamente
(excepcin: colecciones subdurales de la
infancia). El trauma craneoenceflico se
identifica en menos del 50% (algunas veces
debido a un trauma trivial). Otros factores de
riesgo:
Abuso del alcohol, convulsiones, derivaciones
de LCR, coagulopatas (incluyendo terapia
anticoagulante), y pacientes con riesgo de
cadas (ej. pacientes con hemiplejia secundario
a un ECV previo), los HSDCs son bilaterales en
20-25% de los casos.
El grosor del hematoma tiende a ser mayor en
pacientes ancianos debido al decremento del
peso del cerebro y al aumento del espacio
subdural que ocurre con la edad.

Patofisiologa
Muchos de los HSDC comienzan probablemente como un hematoma subdural agudo.
La sangre dentro del espacio subdural evoca una respuesta inflamatoria. En cuestin de
das, los fibroblastos invaden el cogulo, y forman neomenbranas en la superficie interna
(cortical) y externa (dural). Seguido por un crecimiento interno de neocapilares, fibrinlisis
enzimtica y licuefaccin del cogulo de sangre. Los productos de la degeneracin de la
fibrina son reincorporados dentro de los nuevos cogulos e inhiben la hemostasia. El
curso de HSDC est determinado por el balance de la efusin del plasma y/o el
resangrado de las neomembranas por una mano, y la reabsorcin de fluido en la otra.
Presentacin
Los pacientes pueden presentarse con sntomas menores como cefalea, confusin,
dificultades del habla (ej. dificultades para encontrar la palabra correcta o impedimento del
lenguaje, usualmente con lesiones del hemisferio dominante), o sntomas similares a los
del ataque isqumico transitorio. O pueden desarrollar grados variantes de coma,
hemiplejia, o convulsiones (focales, o menos frecuente, generalizadas). A menudo, el
diagnstico puede ser inesperado antes de observar los estudios de imagen. Se han
publicado sistemas de clasificacin clnica, pero no son ampliamente usados.
Tratamiento
1) Profilaxis anticonvulsiva: usada por algunos. Un bolo completo con fenitona (17mg/kg
IV de forma lenta) y seguido de 100 mg IV cada 8 horas de forma lenta.
Puede ser seguro descontinuar despus de una semana o si no ha habido convulsiones.
Si aparecen convulsiones tardas con o sin el uso anterior de frmacos anticonvulsivantes,
una terapia a largo trmino es requerida. Algunos sienten que la incidencia de los efectos
secundarios de los frmacos anticonvulsivantes se aproxima a la incidencia de
convulsiones y por lo tanto no recomiendan la terapia profilctica con anticonvulsivantes.
2) Coagulopatas (y la anticoagulacin iatrognica) deben ser revertidas.
3) El drenaje quirrgico del hematoma est indicado:
a. Lesiones sintomticas: incluyendo dficit focal, cambios en el estado mental...
b. O hematomas subdurales con una longitud mxima mayor de 1 cm.

Consideraciones Quirrgicas
Opciones Quirrgicas
Aun no hay un acuerdo uniforme sobre el mejor mtodo para tratar un HSDC. Para los
detalles de las tcnicas (trpanos, con o sin uso de drenaje subdural...) ver abajo.
1. Colocar dos trpanos e irrigar a travs y mediante con agua salina tibia hasta que el
lquido salga claro.
2. Un solo trpano grande con irrigacin y aspiracin: ver abajo.
3. Un solo trpano para drenado con colocacin de vlvula de drenaje subdural, durante
24-48 horas (se remover hasta que la emisin se vuelva insignificante)

4. Craneotoma con barrena de 2-4 mm (twist drill): ver abajo (ntese que un trpano
pequeo sin drenaje subdural tiene alta tasa de recurrencia que con los trpanos ms
grandes).
5. La craniectoma convencional con escisin de la membrana subdural (puede ser
necesaria en casos donde recurre persistentemente a pesar de los procedimientos,
posiblemente debido a una filtracin de la membrana subdural). Sigue siendo una tcnica
vlida y segura. No se debe hacer algn intento de remover la membrana profunda
adherida a la superficie del cerebro.
Las tcnicas que promueven el drenado contino despus del procedimiento inmediato y
por lo tanto pueden reducir el fluido residual y prevenir la reacumulacin:
1. Uso de una vlvula subdural: (ver abajo).
2. Uso de un trpano generoso debajo del musculo temporal: (ver abajo)
3. Mantener el paciente en cama y con la cabeza horizontal (solo una almohada est
permitida) con sobre hidratacin moderada por 24-48 horas postoperatorias (o si es usada
una vlvula, hasta 24-48 horas despus de que es removida). Puede promover la
expansin del cerebro y la expulsin del lquido subdural residual.
4. Algunos abogan por una infusin lumbar subaracnoidea continua cuando el cerebro
fracasa en expandirse; sin embargo, hay posibles complicaciones.
Craneotoma con Barrena twist drill para Hematomas Subdurales Crnicos
Este mtodo est pensado para descomprimir el cerebro de manera lenta y evita los
presuntos cambios rpidos de presin que ocurren despus de otros mtodos, lo cual
puede estar asociado con complicaciones como hemorragia intraparenquimatosa
(intracerebral). Puede ser incluso llevada a cabo al lado de la cama del paciente con
anestesia local.
Un catter ventricular es insertado en el espacio subdural, y se drena a una bolsa de
ventriculostoma estndar que se debe mantener 20 cm debajo del nivel del sitio de la
craneotoma. El paciente se mantiene en decbito. Las TCs seriadas permiten ver el
drenaje adecuado. El catter es removido cuando al menos 20% de la coleccin es
drenada y cuando el paciente muestra signos de mejora, lo cual ocurre en un lapso de
1-7 das (promedio de 2.1 das).
Trpanos para Hematoma Subdural Crnico
Para prevenir recurrencias, el uso de pequeos
trpanos (sin una vlvula de drenado subdural) no
es recomendado. Se debe hacer una
craniectoma subdural generosa (ms de 2.5 cm
de dimetro es recomendada), y una coagulacin
bipolar es usada para encoger los bordes de la
dura y la membrana subdural hasta la longitud
completa de la abertura sea (no trate de separar
esas dos capas porque puede promover el
sangrado). Esto permite el drenaje continuo de
fluido dentro del msculo temporal. Una pieza de
Gelfoam puede ser colocada sobre la abertura
para ayudar a prevenir que la sangre fresca
supure en la abertura.

Vlvula de Drenaje Subdural

El uso de una vlvula de drenaje subdural est asociado con un decremento de un 19% a
10% en la necesidad de repetir la ciruga. Si un drenaje subdural es usado, un sistema de
drenaje cerrado est recomendado. Pueden ocurrir dificultados con catteres de
ventriculostoma porque los orificios son pequeos y estn restringidos a la regin de la
punta (as diseado para evitar conectar el plexo coroideo cuando es insertado en los
ventrculos cuando se pretende usar como una derivacin de LCR), especialmente con
liquido aceitoso denso (de manera positiva, el drenaje lento puede ser deseable). La
bolsa de drenaje se mantiene aproximadamente de 50-80 cmdebajo del nivel de la
cabeza.
Postquirrgico, el paciente se mantiene en decbito. Se pueden dar antibiticos
profilcticos hasta alrededor de 24-48 horas despus del retiro del drenaje, en ese tiempo
el respaldo de la cama puede ser gradualmente elevado. La TC antes de la remocin del
drenaje (o justo despus de la remocin) puede ser de utilidad para establecer una lnea
base para comparaciones posteriores en caso de deterioro.
Hay un reporte de caso de administracin de uroquinasa a travs de la vlvula de drenaje
subdural para tratar la reacumulacin de cogulos seguido de evacuacin.
Resultado
Hay mejora clnica cuando la presin subdural es reducida cercana al cero, lo cual
usualmente ocurre despus de que alrededor del 20% de la coleccin es removida.
Los pacientes que tienen alta presin del lquido subdural tienden a tener una expansin
cerebral y una mejora clnica ms rpida que los pacientes con presin baja.
Las colecciones de fluido subdural residual despus del tratamiento son comunes, pero la
mejora clnica no requiere de una resolucin de la coleccin de fluido en la TC.
Las TCs muestran fluido persistente en 78% de los casos en da 10 postquirrgico, y un
15% despus de 40 das, y puede tomar ms de 6 meses para la resolucin completa.
Recomendacin: No tratar la coleccin de fluido persistente mostrada en la TC
(especialmente antes de 20 das postquirrgicos) a menos que incremente de tamao en
la TC o si el paciente no muestra mejora o se deteriora.
El 76% de 114 pacientes fueron satisfactoriamente tratados con un procedimiento de una
sola vlvula de drenaje usando la craneotoma con barrena twist drill con un catter
subdural, y 90% con uno o dos procedimientos. Estas estadsticas son ligeramente
mejores que con la sola craneotoma con barrena twist drill con aspirado (ej. sin drenaje).
Complicaciones del Tratamiento Quirrgico
Aunque esas colecciones a menudo parecen inocuas, complicaciones graves pueden
ocurrir, e incluyen:
1. Convulsiones (incluyendo estatus epilptico intratable).
2. Hemorragia intracerebral (HIC): ocurre en 0.7-5%. Muy devastador en este escenario:
un tercio de esos pacientes muere y otro tercio queda gravemente discapacitado.
3. Fracaso del cerebro en reexpanderse y/o reacumulacin de lquido subdural
4. Neumocfalo a tensin
5. Empiema subdural: tambin puede ocurrir con hematomas subdurales sin tratamiento.
En 60% de los pacientes mayores de 75 aos de edad (y no en pacientes menores de

75), la rpida descompresin est asociada con hiperemia en la corteza inmediatamente

debajo del hematoma, lo cual puede estar relacionado con lascomplicaciones de HIC o
convulsiones. Todas las complicaciones son ms comunes en los ancianos o en los
pacientes debilitados.
La mortalidad global con tratamiento quirrgico para HSDC es de 0-8%. En un estudio de
104 pacientes tratados en su mayora con craneotoma, la mortalidad fue alrededor de
4%, de los cuales todos ocurrieron en pacientes mayores de 60 aos de edad y fueron
causa de una enfermedad acompaante. En otro gran estudio personal se report una
mortalidad de 0.5%. El empeoramiento del estado neurolgico posterior al drenaje ocurre
en alrededor del 4%.