Oftalmologa (Ciruga 3)

9/04/13
Clase numero 3

Trauma ocular
El trauma ocular es una de las principales causas de prdida visual en el
mundo, dejando miles de personas visualmente incapacitadas. Afecta
mayoritariamente a las personas jvenes menos de 25 aos y de sexo
masculino, estadsticamente se ha visto que produce una incapacidad visual
y de tipo permanente.
Etiologa del Trauma
Agentes Mecnicos; en base de estos agente se basa la clasificacin
de trauma ocular.
Agentes Fsicos
Agentes Qumicos

Trauma de la rbita
Puede afectar entonces el continente donde se ve lo que son las fracturas.
Tenemos las fracturas a nivel de la orbita:
a) Blow-out: Fractura del piso de la rbita, es la ms frecuente y se
produce por compresin. Efecto de contragolpe, y esa energa que se
produce con el contragolpe es decir cuando el tejido regresa a su
posicin normal produce que se estalle el piso de la orbita. Es una
paciente que va a llegar con una hendidura palpebral disminuida se
va a ver un ojo enoftalmico (metido el ojo), va a tener limitacin de la
elevacin es decir limitacin de la supraduccin, se le dice al paciente
mire hacia arriba y el ojo no traumatizado ve que eleva normalmente
y el otro no se eleva se queda all. Hay anestesia en la zona
infrorbitaria, debido a que el nervio infraorbitario pasa por el piso de
la orbita y se este se fractura el nervio se lesiona, si se palpa la
superficie se tiene crepitacin.
b) Fx de la pared medial: Vamos a tener enfisema subcutaneo,
crepitante a la palpacin, y epistaxis.
c) Fx del techo de la rbita: Esto se ve bsicamente cuando son fractura
de crneo, hay una irradiacin del traumatismo hacia la parte anterior
y se ve la fractura del techo, tenemos el sndrome de vrtice
orbitario; aqu vamos a tener hemorragia que pueden llenar ese
espacio y el paciente puede cursar con prostosis (el ojo protuido hacia
adelante) y va haber una compresin del nervio ptico; son paciente
que se deben atender puesto que si se prolonga la compresin del
nervio ptico el paciente puede perder la visin.

d) Fx del Reborde Orbitario : Son francamente difciles porque es

bastante resistente pero debe producirse un trauma directo sobre el
area para que se produzca la fracura.

Fracturas Tipo Le Fort:

Tipo 1,2,3. Es importante porque a partir del Le Fort 2 hay fractura del piso
de la orbita.
Le Fort Tipo 1: Va a haber un trazado de fractura tipo horizontal, solo a
nivel del maxilar superior, parte superior de los alveolos dentales, solo
Afecta:
Seno Maxilar
Septm Nasal
Hueso Palatino
Apfisis Pterigoides del Esfenoides hacia la parte mas posterior.
La sintomatologa del paciente no va a repercutir sobre el globo ocular,
va haber una afectacin de la movilidad de la porcin dentaria alveolar
del maxilar, es decir, el paciente siempre va a tener la boca abierta, no
la cierra porque le duele, desviacin de la lnea maxilar de un lado. No
tiene ni equimosis ni edemas periorbitarios, gran edema en el labio
superior, no vamos a tener el caracterstico signo del mapache; este
signo del mapache lo vamos a ver en las Fx tipo 2

Le Fort tipo 2:
Signo del mapache: se ve equimosis periorbitario o periocular de los dos
lados y el traumatismo generalmente es la frente; se ve en accidentes

automovilstico que el px pega la frente al volante o al parabrisas es

frecuente en estos casos.
El Le Fort 2 entonces va tener la misma fractura tipo 1 el mismo trazo,
adems de eso vamos a tener que los huesos propios nasales se van a
fracturar, tambin la parte del septum hacia abajo, la pared medial de la
orbita atrs, el reborde infraorbitario y el Arco zigomtico-maxilar tambien
va estar fracturado. Es un paciente que adems de tener la caracterstica
del mapache que es lo que se llama Equmosis bilateral periorbitaria y
subconjuntival, tambin el paciente va a tener Deformacin notoria de la
nariz, Aplastamiento y alargamiento de la cara, dificultad para cerrar la boca
y la mordida va a estar dificultada y en estos casos hay compromiso ocular
en estos pacientes. Hay compromiso ocular porque varios huesos de la
rbita estn comprometidos en la fractura.
No hay movilidad de malares ni arcos zigomticos

Le Fort tipo 3:
Es la ms aparatosas, es lo que se llama la Disyuncin crneo facial por que
no solo vamos a tener el trazo de fractura de los anteriores tipo Le fort 1 y 2
sino que tambin va a tener un tercer trazo de fractura que me va a
lesionar toda la estructura posterior y techo de la orbita. Entonces vamos a
tener:
Afectacin de la sutura nasofrontal
Afectacin de la pared medial de la rbita hasta la hendidura orbitaria
superior e inferior, asi como tambin afectacin de;
La pared lateral de la rbita,
La sutura cigomaticofrontal y cigomatico-temporal,

Hacia atrs Las apfisis pterigoides del esfenoides.

Vamos a tener una disyuncin de toda la cara, se toca todos los huesos de
la cara y todos tienen movilidad. En estos casos lo mas importante es el
soporte de vida del paciente, puesto que pueden hacer asfixia por que la
lengua se va hacia atrs y por tanto hay que vigilar el paciente el ABC,
respiracin, circulacin etc. Y despus se evalua la parte oftalmolgica.
Se va a tener adems:
Gran edema de la cara, que impide separar los prpados
Anestesia de las mejillas por afectacin del nervio infraorbitario.
Desplazamiento y movilidad arcos zigomticos y malar.
Movilidad de toda la cara.
Obstruccin de vas respiratorias, por descenso del maxilar; Rinorrea.

Trauma de Anexos
Adems de la fractura de la rbita esto puedo ocasionar daos en las
estructuras anexas, como:
Parpados donde puede haber hematomas, esfinsema por fractura, aire,
ptosis palpebral es decir cada del parpado que puede ser de tipo mecnica
hay un peso por ejemplo un hematoma, un TU, de tipo miogenica es que
despega el elevador del parpado superior no funciona, y neurogena es
cuando el nervio esta lesionado y el parpado no funciona por eso.
Vamos a tener heridas que la podemos clasificar;
Clasificacin de las Heridas:
Espesor: y esta a su vez se clasifican en;
Parcial
Total; atraviesa toda la superficie.

Forma:
Incisas; es la que se hace con ciruga
Contusa; por aplastamiento
Arrancamiento; se producen por los perros
Orientacin:
Horizontales
Verticales
Cantos.

Herida por arrancamiento por un perro:

Herida cortante:

Herida del canto interno y lesin de la via lagrimal:

Trauma ocular a nivel del ojo

Kuhn realizo una clasificacin Para permitir un mejor abordaje del
traumatismo ocular y propone una terminologa especfica con la finalidad
de estandarizar la denominacin de las lesiones y todos hablemos el mismo
idioma, los mismo parmetros para atender a un px en cualquier parte del
mundo.

La clasificacin se basa en el mecanismo que produce las lesiones;

Mecanismo de la
lesin

Globo
cerrado

Contusin

Laceracin
lamelar

Globo
abierto

CE
superficial

Lesin
penetrante

Que significa un globo cerrado?

Laceracin

Lesin
perforante

Ruptura

CEIO

Tiene q ver con la pared ocular llamese esclera o cornea (superficies rigidas)
eso es lo que me le da la forma y la resistencia al ojo, si digo que tengo una
herida en el ojo que me hace un globo cerrado o un globo abierto, si es
globo cerrado no debe estar comprometida la pared ocular en todo su
espesor.

Globo cerrado: se subdivide en;

Contusiones: toda aquellas lesiones producto de un objeto contuso pero que
no me lleva a una herida de la pared ocular
Laceracin lameral: es toda aquella lesin producida por un objeto cortante
objeto cortante pero lo que hace es levantar una lamela, es decir no esta
comprometida la pared ocular en todo su espesor no esta lesionada, solo
una lamela una pequea parte, se levanta un pedacito de esclera ejemplo.
Cuerpo extrao superficial: es cualquier sustancia o cuerpo extrao que se
localiza que se localice en la parte superficial del ojo, que se le localice por
ejemplo sobre la esclera.

Globo Abierto:
Siempre va a existir una herida que comprometa el espesor total de la
pared, lo que varia es si es laceracin o es ruptura.
La laceracin es con un objeto cortante. Mientras la ruptura es con un
objeto contuso, con suficiente fuerza para romper el globo ocular.
Cuando hablamos de laceracin puede ser lesin penetrante o perforante.
Penetrante solo hay herida de entrada y en la perforante hay una herida de
entrada y otra de salida por ejemplo en los proyectiles que van a alta
velocidad que atraviesan una pared y salen por la otra.
Cuerpo extrao intraocular
Atraviesa la pared ocular y se queda dentro del globo ocular.
Esto es de acuerdo al mecanismo.
Parmetros para evaluar el trauma ocular
1. Pero es importante tener el grado de la lesin q siempre va a ser
evaluado segn la agudeza visual inicial que se le hace al paciente
por lo tanto este examen es fundamental y es principal parmetro de
pronostico visual.
2. Establecimiento de la zona de lesin. Se divide en
a.

Zona 1. Tienen mejor pronostico que el

Relacionada con cornea central, paracentral o perifrica

resto.

b. Zona 2 5 ml por fuera d la cornea involucra limbo y parte de la

esclera
c. Zona 3 por detrs de zona 2
En estas zonas 2 y 3 es ms grave porque afecta tejidos q son mas difciles
de tratar como coroides y retina. La zona se cataloga por la de salida no la
de entrada.
Cuando hay trauma contuso sin herida puede producir subluxacin de
cristalino, hemorragia en cmara anterior, desprendimiento de retina, etc.
No solo las lesiones abiertas so graves las contusas tambin pueden serlo.
Cuando es un trauma contuso es por un objeto romo y puede ser en el lugar
del impacto o por mecanismo de contragolpe.
Contusin: Traumatismo cerrado del globo ocular causado por un objeto
romo; la lesin puede ocurrir en el sitio de la lesin o en un sitio a distancia,
secundario a cambios en la configuracin del globo.
Trauma ocular segmento anterior
Lesiones Conjuntivales:

Hiposfagma: hemorragia subconjuntical

Desgarros

Cuerpos extraos.

Lesiones Corneales:

Desepitelizacin

CES.

Lesiones del Iris:

Hifema sangre en cmara anterior

Iridodialisis ruptura del iris

Iritis inflamacin del iris

Midriasis y Miosis por infamacin de los musculos del iris

Recesin angular.

Lesiones del Cristalino: Luxacin, Catarata

Trauma ocular segmento posterior
Lesiones Retinianas: Hemorragias, Edema perifrico, Edema Central (BerlinConmocin), Desgarros, Desprendimiento, Retinopata de Purstcher.

Lesiones Vitreas: Desprendimiento, Hemorragia.

Lesiones Coroideas: Rupturas, Hemorragias.
Lesiones del Nervio ptico: Avulsin, Rupturas, Hematomas.
Ejemplos batazo, puetazo
Globo Abierto
Hay alteracin en la integridad de la pared ocular y se asocian
frecuentemente con prdida del contenido intraocular en el momento de la
lesin, o en cualquier momento en que aumente la presin en el globo
ocular daado, importante que no se haga iatrogenia al tratar de limpiar la
herida, que el paciente no puje, no tosa, evitar maniobra vasalva. Colocar
laxante, no levantar peso no agacharse.
Se afectan tejidos de manera directa, por la herida como tal e indirecta, por
inflamacin, infeccin o cicatrizacin que puede inducir a la perdida del ojo
aun luego de lesin inicial.
Cuando el iris sale no debe intentar meterlo, se debe explicar las
precauciones al paciente que se nombraron, se debe colocar un parche y
referir al especialista. No colocar colirios porque muchos de estos son
txicos intraoculares.

Los factores claves de pronstico visual. Pregunta de

examen:
La agudeza visual inicial OJO LO MAS IMPORTANTE
La ubicacin y extensin de las lesiones
El tipo de herida
La extensin del dao
La presencia de complicaciones
Cuando es por esquirla metalica se debe retirar rpidamente el cuerpo
extrao por ciruga con carcter de urgencia, no se va a retirar con lavado.
Irididialisis el iris cae se ven 2 pupilas
Hifema:
a) Grado 1. Hemorragia cmara anterior en un 25%
b) Grado 2 50%
c) Grado 3 75%

d) Grado 4 toda la cmara llena de sangre, importante xq la sangre

degenera y se transforma en hemosiderina toxica para cornea y se
tie de verde y la cornea se daa, es importante hacer un lavado
para evitar secuelas.
Evaluacin del paciente con trauma.

Anamnesis cuidadosa.

Determinacin de AV.

Examen externo.

Evaluacin de los MO.

Fondo de ojo. Si es posible

Tratamiento.

Si hay herida ocluir, explicar al paciente las precauciones,

colocar toxoide tetnico si no lo tiene, referir.

Cuerpo extrao es muy frecuente en soldadores viaja a alta velocidad

y produce una quemadura, no se usa lavado sino q debe referirse, se
anestesia con tropicamida.

Tcnica para evertir el parpado con un hisopo: paciente se le

dice que mire hacia abajo, se sujetan las pestaas y se coloca
un hisopo sobre el tarso y se evierte el parpado. El cuerpo
extrao suele alojarse en el parpado si no esta es probable q
haya dejado una laceracin al salir y esa sea la molestia del
paciente. Se le coloca antibitico lubricante y se manda a su
casa.

NOTA LA PARTE DE QUEMADURAS QUIMICAS A CONTINUACION NO SE DIO

EN CLASES QUEDO PARA EL MARTES PERO PARA Q VAYAN ESTUDIANDO SE
ANEXO ESTE MATERIAL COMO GUIA.
Quemaduras Qumicas
Mecanismos
Alcalis:
Penetra con rapidez, son ms graves.
Saponifica los lpidos corneales y se une a mucoproteinas y colgeno
del estroma.
Aumenta el pH de la CA, lesiona Cristalino, vea.

 Complicaciones a largo plazo

Mecanismos
cido:
Penetra con < rapidez, son menos graves.
Precipitan las protenas hsticas, que coagulan y forman una barrera
que limita su penetracin .

La lesin se Limita a los prpados, conjuntiva y crnea

Tratamiento
Inmediato (Urgencia):
Irrigacin copiosa
Valoracin de la gravedad de la lesin
Limpieza de los fondos de saco
Posterior
Corticoesteroides, Vitamina C, Inhibidores de la colagenasa, Lubricacin,
Lentes de contacto, Cirugas.