1.1.

Definisi
Flap adalah suatu unit jaringan yang dipindahkan dari satu area (donor
site) ke area yang lain (recipient site) dengan masih mempertahankan sistem
aliran darahnya sendiri.
1.2. Sejarah flap
Klasifikasi flap didasarkan pada paradigma yang terus berkembang selama
ditemukannya kegunaan baru dan flap-flap baru. Laporan yang paling awal
tentang sebuah facial flap (the midline forehead flap) ditemukan dalam sebuah
kitab suci agama Hindu, Sushruta Samhita, pada tahun 600bce. Perkembangan
flap sebagian besar terabaikan atau diturunkan kepada mereka yang bukan berasal
dari keturunan pendeta Hindu pada periode antara kemunculan kepercayaan
Budha di India sampai dengan abad ke-16. Pada tahun 1500-an, Tagliacozzi
menyempurnakan arm-pedicled

technique untuk

rekonstruksi

nasal

yang

kemudian dikenal sebagai metode Italia. Metode Hindu tersebut diperkenalkan

kepada komunitas masyarakat yang berbahasa Inggris dengan sebutan B.L
dalam sebuah surat yang dikirimkan kepada Gentlemans Magazine di London
pada tahun 1794. Ini melahirkan sebuah era baru dan disinyalir sebagai kelahiran
kembali bedah rekonstruksi. Pada tahun 1863, John Wood melaporkan pertama
kali tindakan groin flap untuk menangani deformitas pada tangan akibat luka
bakar yang berat pada anak wanita usia 8 tahun. Tiga dekade kemudian, seorang
ahli bedah Italia, Ignio Tansini (1892), pertama kali memperkenalkan tindakan
latissimus dorsi flap untuk merekonstruksi defek mammae yang telah
dilakukan radical removal cancer. Flap kulit pada awalnya hanya berupa flap
kulit dan jaringan lemak subkutan, namun saat ini hal tersebut berkembang hingga
termasuk fasia, otot, tulang, serabut saraf, omentum dan jaringan lain. Flap kulit
dapat diambil dalam berbagai cara dan bentuk dalam rangka menutup defek
jaringan yang ada pada daerah resipien. Flap kulit digunakan sebagai penutup
luka saat kemampuan vaskuler dari dasar luka dianggap tidak mencukupi
kebutuhan yang diperlukan pada skin graft.
1.3. Indikasi Dilakukan Flap Kulit
0

Terdapat beberapa indikasi absolut untuk dilakukan flap pada pembedahan

rekonstruksi. Diantara adalah terdapat terdapatnya defek yang menyebabkan
tulang, pembuluh darah, jaringan otak, persendian atau implant nonbiologi yang
terpapar kepada dunia luar. Flap juga diperlukan pada preasure sore dimana
terdapat tulang yang terekspose. Pada kondisi ini penutupan luka secara langsung
tidak direkomendasikan karena memberikan tekanan pada luka akibat penonjolan
tulang yang dapat menghambat penyembuhan luka.
1.4. Klasifikasi Flap Kulit
Skin flap dapat diklasifikasikan berdasarkan :
1) Anatomi vaskularisasinya
2) Metoda penggunaannya
3) Komponen jaringannya
1) Klasifikasi Berdasarkan Anatomi Vaskularisasinya
a. Axial pattern flap
b. Neurocutaneus flap
c. Musculocutaneus flap
2) Klasifikasi Berdasarkan Metode Penggunaannya
a. Free flap

Ukurannya bervariasi

Termasuk di dalamnya kulit, otot, fascia dan tulang

Benar-benar dilepaskan dari aliran darah asalnya

Membutuhkan anastomose secara mikrosurgikal

b. Peninsular flap

Ditandai dengan adanya pedikel kutaneus bisa di proksimal maupun

distal

Digunakan sebagai rotasional flap

Terbatas dalam kemampuannya menutup defek.

c. Island flap
Ditandai dengan adanya vaskular pedikel
Pedikel terdiri dari arteri, sebagian vena comitantes dikelilingi oleh
jaringan seluler.
3) Klasifikasi Berdasarkan Komponen Jaringannya
a. Fascial flap, termasuk didalamnya fascia dalam dan lapisan tipis
subkutaneus sebagai pelindung jaringan suprafascial plexiform.
b. Subcutaneus flap, dilakukan diseksi antara lapisan subdermal dan
suprafascial. Merupakan
vaskularisasi dengan pola axial.
c. Cutaneus flap, lapisan diseksi di atas permukaan fascia superficial atau
aponeurosis
muscular (contoh groin flap atau scapular flap).
d. Fasciocutaneus flap, di angkat secara en bloc termasuk di dalamnya
kulit, jaringan
subkutaneus dan fascia dalam. Diklasifikasikan menjadi tipe a-d.
Klasifikasi Fasciocutaneus Flap
Tipe A (gambar 1)

Gambar 1.
Pembuluh darah multipel masuk ke dalam bagian dasar dari flap
Aksis panjang dari flap paralel dengan arah dari jaringan pembuluh darah
Flap dapat diangkat sebagai peninsular flap atau island flap
Tipe B (gambar 2)

Gambar 2.
Flap berdasarkan pada satu fasciocutaneus perforator
Flap dapat di angkat sebagai island flap atau peninsular flap
Tipe C (gambar 3)

Gambar 3. Flap mendapat aliran darah dari multiple small perforator dari
sepanjang pedikel kulit.
Tipe D (gambar 4)

Gambar 4.
Aliran darah fasciocutaneus perforator dari kulit dan otot serta tulang yang
berdekatan.
1.5. Anatomi Aliran Darah Flap
Berdasarkan Masquelet, terdapat hubungan antara tipe dari vaskularisasi kulit dan
tipe dari aliran darah yang membedakan flap.
1) Vaskularisasi langsung
a. The long course arteries (contoh groin flap)
Merupakan dasar dari flap dengan aksial vaskularisari, contoh groin flap.
Arteri ini menembus fascia dalam secara obliq kemudian mengikuti
jalannya di dalam jaringan subkutis bagian dalam (gambar 5).

Gambar 5.
4

b. The neurocutaneus arteries (pada lower limb)

Merupakan dasar dari flap neurocutaneus yang dapat di angkat tanpa
khawatir terganggu fungsi sensasinya. Flap ini terbatas jumlahnya pada
ekstremitas bawah (gambar 6).

Gambar 6. The neurocutaneous arteries

c. The interstitial arteries (contoh Chinese forearm flap)
Terdiri dari jaringan ikat longgar yang menjadi dasar dari flap (disebut
meso) (gambar 7).

Gambar 7. The interstitial arteries

2) Indirect vascularization
Merupakan dasar dari flap muskulokutaneus. Aliran darah berasal dari arteri
otot yang secara transversal menembus fascia dan didistribusikan ke kulit
(gambar 8).

Gambar 8. Indirect vaskularisation

1.6. Groin Flap
Groin flap merupakan flap yang mudah digunakan dan reliable. Pertama
kali digambarkan oleh Mc Gregor dan Jackson pada tahun 1972 dan ini menjadi
sumber utama flap untuk menutup defek pada tangan.
Groin flap merupakan fasiokutan flap tipe A yang berasal dari arteri
sirkumflexa superfisialis. Wilayah kulitnya terdiri dari bagian atas paha, bagian
bawah abdomen dan bagian iliaka. Di mana kulit di daerah tersebut dipersarafi
oleh Thorakalis 12 dari nervus kutaneus lateralis. Flap ini utamanya digunakan
sebagai flap rotasi yang digunakan untuk menutup dinding abdomen dan
perineum. Flap ini juga sering digunakan untuk rekonstruksi ektremitas atas dan
diindikasikan pada defek jaringan lunak akibat kerusakan atau devitalisasi
jaringan lunak pada tangan, pergelangan tangan, dan distal lengan bawah. Dapat
juga digunakan sebagai flap bebas untuk menutup defek yang luas. Flap kulit
tersebut biasanya berukuran di atas 25 x 10 cm. Di mana pedikelnya berasal dari
arteri femoralis yang melalui kanalis femoralis.
Groin flap ini memiliki tumpukan jaringan yang minimum dengan warna
kulit dan tekstur yang baik, ini menyediakan ukuran lebar dan panjang dalam
jumlah yang cukup, yang mana biasanya cukup untuk memperbaiki permukaan
bagian dorsal atau palmar dari tangan. Tangan dapat ditempatkan pada posisi yang
nyaman tanpa membuat ketidaknyamanan pada shoulder, elbow, maupun wrist
joint. Defek pada daerah donor dapat di tutup secara primer tanpa memberikan
morbiditas yang berarti pada pasien. Groin flap digunakan pada kondisi terjadi
ekspose jaringan tulang dan atau tendon akibat berbagai jenis trauma ( crush
injury, luka tembak, luka bakar ) yang tidak dapat di tutup dengan menggunakan
graft. Flap ini juga dapat digunakan pada operasi elektif seperti pada kontraktur,
6

hipertropik skar, atau pada carpal tunnel syndrome yang rekuren. Pada kasus
trauma, groin flap digunakan untuk delayed primary coverage. Flap dilakukan
bila lokasi resipien di anggap bersih dan sehat, apabila hal tersebut belum
tercapai, maka harus dilakukan debridement serial hingga lokasi resipien
dinyatakan sehat dan bebas kontaminasi mikroba. Secara umum, sebagian besar
penulis menyatakan memilih untuk menutup luka secara delayed primary
closure dalam rentang waktu 48 hingga 72 jam post trauma. Beberapa berusaha
melakukan flap dalam rentang waktu yang lebih singkat (dalam 24 hingga 48 jam
post trauma) namun hal ini memberikan tingkat resiko terjadinya infeksi dan
dehisensi yang lebih tinggi.
Kerugian besar flap ini adalah membutuhkan dua langkah pembedahan
sebagaimana pedicle flap yang lain dan pedikel dari flap berdekatan dengan
genitalia eksterna sehingga memiliki potensi untuk terjadinya infeksi.
Terdapat beberapa kontraindikasi untuk dilakukan groin flap, diantaranya
adalah pasien yang tidak kooperatif dengan prosedur pembedahan atau pasien
yang tidak dapat mentoleransi kondisi tangan terikat dengan inguinal selama 2
hingga 3 minggu. Pasien usia tua di anggap bukan kandidat yang sesuai untuk
dilakukan prosedur ini karena resiko adanya kekakuan sendi bahu dan siku,
namun hal ini tidak terbukti dari beberapa penelitian yang menyatakan bahwa
orang tua mampu mentoleransi prosedur ini tanpa adanya komplikasi tersebut bila
dibandingkan usia muda. Pasien perokok aktif juga perlu di perhatikan pada
prosedur flap, karena adanya resiko nekrosis marginal pada flap. Riwayat
pembedahan sebelumnya pada area ingunal juga perlu di perhatikan. Riwayat
diseksi limphonodi pada area ini merupakan kontraindikasi dilakukannya flap ini
karena di anggap tidak aman.

Gambar 9
1.7. Prosedur Operasi
Yang harus diperhatikan pada persiapan operasi penggunaan flap pada
kasus trauma akut adalah preparasi luka. Harus dilakukan tindakan reparasi yang
diperlukan pada fase akut seperti, reduksi dan fiksasi fraktur, repair tendon,
pembuluh darah dan serabut saraf.

Debridemen penting dilakukan untuk

meminimalisasi resiko infeksi setelah daerah luka di tutup dengan flap.

Debridemen luka mungkin perlu dilakukan beberapa kali dalam ruang operasi
sebelum dilakukan penutupan dengan flap untuk menjamin bahwa daerah luka
memiliki kondisi yang optimal untuk dilakukan flap.
Pasien dalam posisi supine. Ukur luas daerah resipien dan simulasikan di
daerah donor. Jika menginginkan suatu flap yang panjang, suatu bahan pengisi
yang

lembut

dapat

diletakkan

dibawah hip

ispilateral untuk

membantu

memudahkan eksposure aspek lateral dari flap. Otot Sartorius, ligamentum

inguinal dan puncak dari iliaka semuanya dapat diidentifikasi dan ditandai untuk
menentukan desain flap. Saat mendesain penting untuk mengetahui posisi anatomi
arteri. Suatu pensil doppler dapat digunakan untuk menandai lokasi arteri pedikel,
biasanya lebih kurang seukuran lebar jari dibawah ligamentum inguinal. Lebar

maksimum desain ditandai dengan menjepit kulit untuk menilai potensial

tegangan dari penutupan setelah flap selesai.

Gambar 10. Aksis flap selebar jari dibawah ligamentum inguinal

Gambar 11. Insisi superior dan Medial dibuat sampai fasia dalam

Diseksi flap dapat di mulai dari medial atau lateral, pilihan yang cenderung
banyak dilakukan adalah insisi superior dan di elevasi dari aspek distal superior ke

arah permulaan medial dari flap. Insisi sampai fasia dalam dan diseksi di mulai di
atas dari fasia dalam, mengidentifikasi dan ligasi vasa perforantes sebagai satu
kesatuan yang berjalan di bagian medial.
Pada level spina iliaka anterior superior (SIAS), interval antara tensor fasia
lata dan otot Sartorius dapat di identifikasi. Selain itu nervus kutaneus femoralis
lateralis dari paha di identifikasi yang keluar dari fasia dalam masuk ke jaringan
subkutaneus ke arah inferior, tergantung arah dari nervus, ia mungkin perlu
dipotong.
Otot Sartorius merupakan suatu landmark pada diseksi. Ketika aspek
lateral dari otot di identifikasi, fasia otot di insisi sepanjang aspek lateral. Flap di
elevasi dan diteruskan ke dalam sampai ke fasia otot. Berlanjut di sebelah medial,
vasa iliaka sirkumfleksa superfisial menjadi terlihat pada bidang atas kepala
Sartorius menuju fasia otot. Pada saat berlangsung insisi, insisi kulit dapat
diteruskan ke inferior dan medial untuk mengurangi tegangan dan tanpa takut
akan transecting pedikel. Setiap cabang yang ke otot di ligasi. Pada aspek medial
Sartorius, serut fasial yang mengelilingi pedikel di insisi, arteri dan vena
dibebaskan sampai kepermulaan mereka.

Gambar 12. Fasia di atas sartorius di ikut sertakan dan di elevasi

10

Gambar 13. Flap dilepaskan dari pedikel

Flap digerakkan pada pedikel vaskuler. Arteri dapat muncul langsung dari
vasa femoralis atau dari badan induk vasa yang menyuplai SCIA atau DCIA.
Arteri dapat juga keluar dari suatu badan bersama yang memberikan SIEA. Vena
akan muncul dari vena saphena atau dari suatu cabang akhir (branch off) dari vena
femoralis superfisial.
Area

donor

harus

di

tutup

terlebih

dahulu

setelah

sedikit undermining superfisial sampai ke fasia dalam., hal ini dilakukan karena
penutupan defek donor akan sulit dilakukan setelah flap terpasang pada daerah
resipien. Lapisan di tutup lapis demi lapis di atas drain suction, dan mungkin
perlu ditambahkan sedikit fleksi pada sendi panggul jika memperlihatkan
tegangan yang berlebihan sehingga penutupan luka akan lebih mudah. Agar tidak
terjadi tensi atau tarikan jahitan, paha baru diekstensikan setelah beberapa hari
post operasi.
Kemudian dilakukan penutupan pada basis flap sebelum insersi flap.
Penutupan bagian basis ini bertujuan untuk mengurangi daerah yang terekspose di
bawah flap, hal ini mempermudah perawatan luka pasca operasi. Penutupan ini
dilakukan dengan melakukan penjahitan bagian superior dan inferior flap hingga
membentuk sebagai sebuah silinder. Perlu diperhatikan saat dilakukan penjahitan
agar tidak terjadi gangguan vaskuler bagian distal flap.
Kemudian, flap di pasang di daerah resipien yang sebelumnya telah
dipastikan mempunyai kondisi optimal untuk di pasang flap.

11

Gambar

13. 1) Pengukuran
luas daerah resipien, 2) Penutupan luka inguinal,

3) Pembuatan tubbing pada donor, 4) Pemasangan flap pada daerah resipien

1.8. Keuntungan
1) Tempat donor dapat di tutup secara primer (sampai lebar 10 cm)
2) Tempat donor tersembunyi dengan baik
3) Dimensi besar
4) Tidak mengandung rambut
1.9. Kerugian
1) Pedikel arteri pendek
2) Anatomi arteri bervariasi
3) Diameter arteri kecil (0,8 sampai dengan 1,8 cm)
4) Tebal, terutama bagian medial
5) Membutuhkan dua langkah pembedahan
6) Pedikel dari flap dekat dengan genitalia eksterna sehingga berisiko infeksi

12