RESPUESTAS
PREGUNTAS
Se alimenta solo o con ayuda?
Cuntas veces come durante el da?
Tiene algn horario especfico de comidas?
RESPUESTAS
Le
brinda
alimentos
entre
las
comidas
algn
problema
al
masticar
los
alimentos?
Ha perdido el apetito?
Ha notado la disminucin o aumento de peso
durante el ltimo ao?
Toma
alguna
vitamina
adicional
su
alimentacin normal?
Le es fcil deglutir los alimentos?
Tiene nausea o vomito durante o despus de las
comidas?
Ha notado si ciertos alimentos le provocan
nausea o vmito y cules son estos?
PREGUNTAS
Sufre de estreimiento?
Cuntas veces al da defeca y cules son las
caractersticas?
Ha utilizado algn tipo de medicamento
para normalizar el proceso de eliminacin
fecal?
Ha notado que el nio presenta dolor al
orinar o defecar?
RESPUESTAS
PREGUNTAS
RESPUESTAS
Si ( )
No (
Si ( )
No (
Si ( )
No (
Si ( )
No (
PREGUNTAS
Durante el da cuantas horas duerme?
Le es difcil conciliar el sueo durante la
noche?
Cules son los periodos de sueo durante el
da?
Durante todo el da se siente cansado o sin
nimos de realizar alguna actividad?
RESPUESTAS
PREGUNTAS
RESPUESTAS
PREGUNTAS
RESPUESTAS
en
las
piernas
como
edema
No (
PREGUNTAS
RESPUESTAS
desaparecieron
las
molestias?
En su hogar existen mascotas que tengan
contacto directo con l beb?
En su hogar hay alguna persona que fume o
beba alcohol con frecuencia?
Tiene alergias algn tipo de alimento?
PREGUNTAS
RESPUESTAS
reacciona
cuando
alguien
PREGUNTAS
RESPUESTAS
algunas
prcticas
religiosas?
Cules?
Piensa que los valores son importantes para
vivir?
Tiene miedo a morir?
Usted se encomienda a alguien para mejorar
la salud de su bebe salud?
2.1
Conciliar
sueo
2.2
Permanecer
dormido
el
1-2 d/s
3 d/s
4-5 d/s
6-7 d/s
2,3
2.4
2.5
Excesiva somnolencia
5 Ms de 2 veces antes
6. Eficiencia del sueo (horas dormidas/horas en cama) Por trmino medio, Cuntas
horas ha dormido cada noche? ______ Cuntas horas ha permanecido habitualmente
en la cama? ______
1 91 100%
2 81 90%
3 71 80%
4 61 70%
5 60% o menos
7. Cuntos das a la semana ha estado preocupado/a o ha notado cansancio o
disminucin en su funcionamiento socio-laboral por no haber dormido bien la noche
anterior?
1 Ningn da
2 1 2 das/semana
3 3 das/semana
4 4 5 das/semana
5 6 7 das/semana
8. Cuntos das a la semana se ha sentido demasiado somnoliento, llegando a dormirse
durante el da o durmiendo ms de lo habitual por la noche?
1 Ningn da
2 1 2 das/semana
3 3 das/semana
4 4 5 das/semana
5 6 7 das/semana
9. Si se ha sentido con demasiado sueo durante el da o ha tenido perodos de sueo
diurno Cuntos das a la semana ha estado preocupado o ha notado disminucin en su
funcionamiento socio-laboral por ese motivo?
1 Ningn da
2 1 2 das/semana
3 3 das/semana
4 4 5 das/semana
5 6 7 das/semana
10. Cuntos das a la semana ha tenido (o le han dicho que ha tenido) .....?
(Informacin clnica)
ninguno
1-2 d/s
3 d/s
4-5 d/s
6-7 d/s
1 Ningn da
2 1 2 das/semana
3 3 das/semana
4 4 5 das/semana
5 6 7 das/semana
Si ha utilizado alguna ayuda para dormir (pastillas, hierbas, aparatos, etc), describir
CATEGORIAS
Satisfaccion subjetiva
ITEMS
del Item 1
PUNTOS
sueo
Insomno
Hiperinsomnio
6, 7
Items 2-5, 8, 9
Puntuacion total